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CAPITOLO 41
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SANGUINAMENTI VAGINALI
Vena Ricketts
Il fattore più importante nella valutazione del sanguinamento vaginale in ogni
donna in età riproduttiva è lo stato di gravidanza. L’anamnesi da sola non è sufficiente a determinare lo stato di gravidanza; alcune pazienti possono non esserne
a conoscenza o negare di essere in gravidanza. Un test di gravidanza su urine o
sangue è obbligatorio in ogni caso (i test di gravidanza qualitativi su urine sono di
solito molto accurati come screening di gravidanza). Il sanguinamento vaginale è
un sintomo importante sia di gravidanze intra- che extrauterine e dovrebbe richiedere una rapida ed ulteriore valutazione.
Ad eccezione delle normali mestruazioni, le cause di sanguinamento vaginale
nelle non gravide ricadono in due grandi categorie: lesioni anatomiche e squilibri
ormonali (di estrogeni e/o progesterone). I tumori ginecologici sono una delle cause
potenziali di sanguinamento vaginale, in particolare in donne dopo la menopausa.
Sebbene il sanguinamento in donne non gravide può a volte essere severo e causare
una compromissione emodinamica, la maggior parte di queste pazienti è stabile e
può essere rinviata ad un follow-up ginecologico dopo la valutazione nel DEA.
COMPLICANZE DI UNA GRAVIDANZA PRECOCE
GRAVIDANZA ECTOPICA
La più importante diagnosi da escludere in una donna gravida con sanguinamento vaginale è la gravidanza extrauterina (GEU). Nonostante una riduzione del 90%
della mortalità correlata ai migliori metodi diagnostici e di gestione, la gravidanza
extrauterina resta la causa principale di morte legata alla gravidanza nel 1° trimestre. Negli Stati Uniti, così come in Italia, l’incidenza di gravidanza extrauterina
è tuttora in aumento. Tale diagnosi deve essere presa in considerazione in ogni
donna fertile che si presenta con dolore pelvico, sanguinamento vaginale o sincope con test di gravidanza positivo. Sebbene siano stati identificati dei fattori di
rischio per gravidanza extrauterina (che includono precedenti GEU, precedenti
interventi addominali, legatura delle tube, patologia tubarica, fecondazione in vitro ed una storia di malattia infiammatoria pelvica), nella metà delle pazienti con
GEU non sono stati identificati fattori di rischio. Una gravidanza eterotopica (in
cui coesistono sia una gravidanza intrauterina che extrauterina) si verifica in circa
1 su 4.000 pazienti.
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SINTOMI
• Dolore addominale o pelvico ++++
• Il sanguinamento vaginale ++++ è di solito presente ma è minimo nella maggior parte dei casi
• Amenorrea +++
• Vertigini +++, sincope ++
• Nausea e vomito ++
• Asintomatico ++
• Variazione dell’epitelio vaginale +
• Il dolore alla spalla può essere indicativo di GEU con sangue nella cavità peritoneale.
SEGNI
• Dolenzia addominale e pelvica ++++
• Dolenzia annessiale ++++
• Massa annessiale +++. A volte una GEU può essere riscontrata sul lato opposto
di una massa annessiale palpabile (20%). Questo reperto è dovuto alla presenza di un corpo luteo.
• Aumento delle dimensioni uterine ++
• Modifiche ortostatiche del polso e della pressione arteriosa
• Febbre +
• Compromissione emodinamica se si è avuta rottura
ITER DIAGNOSTICO
• Test di gravidanza su urine +++++ (la maggior parte dei campioni è altamente
sensibile anche nelle primissime fasi della gravidanza).
• Dosaggio quantitativo di βHCG nel siero; se una donna in età fertile si presenta
con dolore pelvico, sanguinamento vaginale o altri sintomi che possano far
pensare ad una GEU ed un test di gravidanza positivo, è necessario effettuare
anche un dosaggio quantitativo delle βHCG sieriche ed effettuare un’ecografia
della pelvi.
• Ecografia pelvica; l’ecografia transvaginale è da preferire nel 1° trimestre per la
sua migliore visualizzazione delle strutture della prima fase della gravidanza
rispetto all’ecografica transaddominale.
• Ematocrito, emoglobina o emocromo.
• Test Rh; tutte le gravide che hanno sanguinamento vaginale dovrebbero conoscere il loro stato Rh, e coloro che sono Rh negative dovrebbero essere trattate
con immunoglobuline Rh0(D) per via intramuscolare (MICRhoGAM 50 µg se
<13 settimane di gravidanza e RhoGAM 300 µg se >13 settimane).
• È indicato determinare il gruppo sanguigno e le prove di compatibilità per
trasfusione.
• Il livello sierico di progesterone non fornisce ulteriori informazioni importanti
sul piano clinico.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Le pazienti instabili con GEU richiedono un intervento urgente. L’ipotensione,
la tachicardia, una lenta caduta dell’ematocrito, un addome acuto e l’evidenza
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ecografica di liquido endoperitoneale sono tutte indicazioni alla chirurgia. La gestione in DEA di tali pazienti dovrebbe essere breve, focalizzata alla stabilizzazione della paziente (ABC, monitoraggio, 2 grossi cateteri venosi, rianimazione con
fluidi) e ad ottenere i necessari esami di laboratorio.
Per le pazienti stabili, bisogna valutare i risultati dell’ecografia transvaginale e del dosaggio sierico delle βHCG. L’ecografia di solito fornisce informazioni sulla localizzazione della gravidanza, sull’età gestazionale, e sulla vitalità del
feto come indicato dalla presenza o assenza di attività cardiaca fetale. Un utero
vuoto in una donna con un test di gravidanza positivo suggerisce una GEU ma
è anche compatibile con una primissima fase della gravidanza (<3 settimane di
età gestazionale) e con un aborto completo. Grazie alle innovazioni tecnologiche
nell’identificazione ecografica di una camera gestazionale intrauterina, può essere
effettuata la diagnosi di una gravidanza intrauterina (GIU) ad un livello di βHCG
tanto basso quanto quello compreso tra 1.200 e 1.500 mIU/ml. Questo livello deve
essere stabilito come soglia di determinazione. Per pazienti stabili con un livello
di βHCG più basso di questo e senza evidenza di GIU o GEU all’ecografia, dovrebbe essere preso in considerazione un follow-up ostetrico per via ambulatoriale
con un ulteriore dosaggio delle βHCG dopo 2 giorni. La diagnosi di GEU è generalmente effettuata in pazienti con un livello di βHCG al di sotto della soglia di
determinazione con evidenza ecografica di GEU o in quelle pazienti con un livello
di βHCG al di sopra di tale soglia senza segni ecografici di GIU. È da notare come,
raramente, una gestazione gemellare in fase iniziale può determinare livelli di βHCG sopra la zona di discriminazione ma non mostrare ancora segni distintivi di
GIU all’ecografia. La gestione della GEU può essere chirurgica (laparotomia laparoscopia), medica (methotrexate), o conservativa. È consigliabile una consulenza
ostetrico/ginecologica.
Le gravide che presentano sanguinamento vaginale e che sono Rh negative dovrebbero ricevere le immunoglobuline Rh0(D) per via intramuscolare (MICRhoGAM 50 µg se <13 settimane di gravidanza e RhoGAM 300 µg se >13 settimane).
BIBLIOGRAFIA
Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA: Diagnostic accuracy of ultrasound above and below
the βhCG discriminatory zone, Obstet Gynecoll 94:583, 1998.
Buster JE, Pisarsk MD: Medical management of ectopic pregnancy, Clin Obstet Gynecol
42:23, 1999.
Cacciatore B, Stenman UH, Ylostalo P: Diagnosis of ectopic pregnancy: vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum βhCG levels and ultrasonograph findings, Br J Obstet Gynaecoll 97:904, 1994.
Carson SA, Buster JE: Ectopic pregnancy, N Engl J Med
d 329:1174, 1993.
Cohen MA, Sauer MV: Expectant management of ectopic pregnancy, Clin Obstet Gynecol
42:48, 1999.
Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BW, et al: Randomized trial of systemic methotrexate vs. laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy, Lancett 350:774, 1997.
Kaplan BC, Dart RG, Moskos M, et al: Ectopic pregnancy: prospective study with improved
diagnostic accuracy, Am Emerg Med
d 28:10, 1996.
Lau S, Tulandi T: Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic
pregnancy, Fertil Sterill 72:207, 1999.
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1SANGUINAMENTI VAGINALI
ABORTO SPONTANEO (MINACCIA D’ABORTO,
INCOMPLETO/INEVITABILE, COMPLETO, MANCATO E SETTICO)
Il sanguinamento vaginale si presenta al 3° trimestre nel 25-40% delle gravidanze
e l’aborto spontaneo o miscarriage si verifica nel 5-15% delle gravidanze diagnosticate. La maggior parte delle gravidanze che superano il 3° trimestre giungono a
termine. L’aborto spontaneo è un processo che è descritto in 3 o 4 stadi (minaccia,
incompleto/inevitabile, completo). Gli aborti mancati e settici sono complicanze
di tale processo. L’anamnesi deve tener conto dell’ultima mestruazione, la stima
dell’età gestazionale, la presenza ed il decorso della sintomatologia (sanguinamento, dolore addominale o pelvico, febbre), ed i risultati della prima ecografia,
se presente. La GEU è solitamente da porre in diagnosi differenziale a meno che la
prima ecografia non abbia già documentato la presenza di camera gestazionale in
sede, anche se una gravidanza eterotopica resta comunque possibile.
Minaccia d’aborto
Ogni grado di sanguinamento vaginale senza passaggio di tessuto ed un canale
cervicale chiuso nelle primissime fasi di una gravidanza intrauterina (<20 settimane) è definita minaccia d’aborto.
SINTOMI
• Sanguinamento vaginale +++++, può essere minimo (macchie) fino a grave, a
volte. Possono essere presenti coaguli, ma non tessuto
• Dolore addominale o pelvico, può irradiarsi alla schiena o al perineo
SEGNI
• Canale cervicale chiuso
• Dolenzia associata a contrazioni uterine e cervicali possono essere presenti ma
un loro aumento è più da riferire ad una GEU o ad un aborto settico
• Il battito cardiaco fetale può essere presente
ITER DIAGNOSTICO
• Test di gravidanza positivo +++++; se positivo, dovrebbe essere inviato un dosaggio delle βHCG sieriche.
• L’esame urine è frequentemente effettuato perché le infezioni del tratto urinario sono ritenute una frequente causa di aborto spontaneo.
• Emoglobina, ematocrito o emocromo se si deve escludere un’emorragia.
• Dosaggio del fattore Rh.
• Se l’esame pelvico rileva materiale che potrebbe appartenere al prodotto del
concepimento, inviare il tessuto al laboratorio per l’identificazione (è richiesto
il consenso). Quello che appare essere all’esame visivo il prodotto del concepimento può veramente essere una gravidanza molare o una reazione deciduale
associata ad una GEU.
• Ecografia pelvica, preferibilmente transvaginale. Indicazioni: eventualità di
GEU (più frequente ed importante indicazione), dolore o sanguinamento da
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moderato a severo, canale cervicale aperto, dolenzia e contrazioni cervicali, discrepanza tra volume uterino atteso (basato sull’ultima mestruazione) e quello
reale, massa pelvica, e discrepanza tra livelli di βHCG attesi e rilevati.
• Gruppo sanguigno e prove di compatibilità per la trasfusione se clinicamente
indicato.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Nella maggior parte dei casi dopo aver effettuato una valutazione per una potenziale GEU, le donne con diagnosi di minaccia d’aborto possono essere inviate dall’ostetrico/ginecologo per il follow-up come pazienti esterne. Per pazienti in cui
una GEU non può essere completamente diagnosticata perché le βHCG sono al di
sotto della soglia di determinazione, il follow-up dovrebbe essere organizzato in 2
giorni per valutare la risoluzione della sintomatologia e assicurare un appropriato
aumento delle βHCG.
Aborto incompleto/inevitabile
Un aborto incompleto/inevitabile è definito come una gravidanza di <20 settimane con dilatazione della cervice senza espulsione del prodotto del concepimento.
In passato, l’aborto incompleto ed inevitabile erano classificati come entità separate. Attualmente, tuttavia, sono considerati lo stesso stadio di un aborto spontaneo. Le pazienti tipicamente si presentano con un sanguinamento vaginale più
grave rispetto alla minaccia d’aborto e si può evidenziare il passaggio di tessuto.
L’ecografia transvaginale mostra prodotti fetali ritenuti.
SINTOMI
• Sanguinamento vaginale +++++; coaguli e tessuto possono essere presenti
• Dolore addominale o pelvico, può irradiarsi al dorso o al perineo
SEGNI
• Canale cervicale dilatato
ITER DIAGNOSTICO
• Vedi Minaccia d’aborto.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La maggior parte delle donne che scopre di avere un aborto incompleto espelle
tutti i tessuti fetali e completa il loro aborto senza complicanze. Sebbene negli
anni passati tutte le pazienti con una diagnosi di aborto incompleto ricevessero
una dilatazione e raschiamento, la maggior parte delle pazienti può essere dimessa per un trattamento conservativo dall’ostetrico/ginecologo. Si dovrà consigliare
alle pazienti di ritornare se dovesse presentarsi un sanguinamento significativo o
altri segni/sintomi di perdita di sangue, e di sottoporsi a uno stretto follow-up. La
paziente occasionale che presenta un sanguinamento più severo richiede un’immediata rianimazione con fluidi ed una consulenza ostetrica urgente. Una dilatazione/raschiamento d’urgenza ed una trasfusione ematica sono a volte necessari
per queste pazienti.
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1SANGUINAMENTI VAGINALI
Aborto completo
La diagnosi di aborto completo è fatta quando tutti i prodotti del concepimento
sono passati dall’utero ed il dolore addominale associato a sanguinamento vaginale è cessato.
SINTOMI
• Sanguinamento vaginale +++++; coaguli e tessuto possono essere presenti
• Dolore addominale o pelvico può irradiarsi al dorso o al perineo
SEGNI
• Il sanguinamento vaginale è da minimo a moderato e diminuisce con il tempo
• Il canale cervicale non è dilatato
• Assenza di battito cardiaco fetale
ITER DIAGNOSTICO
Vedi Minaccia d’aborto.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Una diagnosi definitiva di aborto completo in DEA è difficile a meno che non
venga espulso un sacco gestazionale completo o a meno che in una paziente con
una GIU documentata ecograficamente si riscontri un utero vuoto dopo un sanguinamento vaginale. Ciononostante, se un utero è vuoto ecograficamente, non
c’è alcun dubbio di GEU, e la paziente è stabile, non è necessario nessun ulteriore
trattamento in DEA e la paziente può essere rinviata per il follow-up dall’ostetrico/ginecologo. I test di gravidanza devono essere ripetuti per via ordinaria per
essere sicuri che la diagnosi sia corretta (per esempio il test diventa negativo) e
non è presente una gravidanza anormale.
Aborto interno
Un aborto interno si definisce come una morte intrauterina dell’embrione o del
feto prima della 20a settimana con ritenzione del prodotto del concepimento. Un
aborto interno è di solito una diagnosi ecografica, morte intrauterina.
SINTOMI
• Può essere asintomatico
• Sanguinamento vaginale o spotting
• Dolore addominale o pelvico
SEGNI
• Canale cervicale chiuso
• L’utero può essere allargato
• Assenza di battito fetale
ITER DIAGNOSTICO
Vedi Minaccia d’aborto.
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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Sebbene in passato la dilatazione ed il raschiamento fossero effettuati nella maggior parte dei casi di aborto interno, la gestione attualmente è generalmente conservativa. Le pazienti richiedono una precisa precauzione riguardo al sanguinamento e all’infezione come pure richiedono un follow-up ravvicinato da parte
degli ostetrici/ginecologi.
Aborto settico
L’aborto settico è definito come un aborto spontaneo o terapeutico complicato da
un’infezione pelvica. L’incidenza di aborto settico è diminuita notevolmente con
la possibilità di aborti terapeutici praticati da medici in condizioni di sterilità.
SINTOMI
• Dolore addominale o pelvico
• Febbre
• Sanguinamento vaginale e/o parto
SEGNI
• Il canale cervicale può essere dilatato o chiuso
• Dolenzia ai movimenti uterini e/o cervicali
ITER DIAGNOSTICO
Vedi Minaccia d’aborto.
• Le pazienti in cui si sospetta un aborto settico dovrebbero effettuare una coltura cervicale ed emocolture.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
L’aborto settico è un’emergenza ginecologica che richiede una terapia antibiotica
per via parenterale, l’ospedalizzazione ed una consulenza ostetrico/ginecologica
urgente.
BIBLIOGRAFIA
Coppola PT, Coppola M: Vaginal bleeding in the first 20 weeks of pregnancy, Emerg Med
Clin North Am 21:667, 2003.
Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice, BMJJ 315:32, 1997.
Scott JR: Early pregnancy loss. In Danforth’s obstetrics and gynecology,
y 8 ed. Philadelphia,
1999, Lippincott Williams & Wilkins, pp 143-153.
Turner LM: Vaginal bleeding during pregnancy, Emerg Med Clin North Am 12:45, 1994.
GRAVIDANZA MOLARE
Una gravidanza molare è il risultato di una proliferazione anormale di tessuto
trofoblastico ed una serie di disordini concomitanti, di cui tutti possono generare
da una gravidanza normale, da una GEU, o da un aborto spontaneo. Negli USA
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ed in Europa, la mola idatiforme si verifica in circa una gravidanza su 1.000, più
frequentemente in donne <20 anni o >40 anni. Può essere parziale (tessuto fetale e tessuto trofoblastico) o completa (non tessuto fetale). La mola idatiforme ha
un’alta incidenza di remissione spontanea (80-85%) e la morte è rara. Le complicanze comprendono lo sviluppo di una neoplasia trofoblastica, emorragia e sepsi.
La mola invasiva (corioadenoma destruente) si verifica in 1 su 12.000 gravidanze
ed è una forma progressiva di mola idatiforme che ha invaso il miometrio o altre
strutture.
Sebbene le metastasi siano poco frequenti, la mortalità è più alta che nella mola
idatiforme. Il coriocarcinoma è una neoplasia del trofoblasto che si verifica in 1
su 40.000 gravidanze. La remissione spontantea è rara, le metastasi (polmone, cervello, fegato, rene, intestino) sono frequenti e portano a morte. Circa la metà dei
coriocarcinomi sono preceduti da una mola idatiforme ed un quarto di ciascuna
da un aborto spontaneo ed una gravidanza a termine.
Una diagnosi rapida di gravidanza molare è importante perché un trattamento
precoce è altamente efficace.
SINTOMI
• La gravidanza molare spesso non ha specifiche caratteristiche cliniche per distinguerla da una gravidanza normale nei primi stadi di gestazione
• Sanguinamento vaginale +++++
• Iperemesi +++, può essere grave
• Dolore addominale ++
SEGNI
• Assenza di battito cardiaco fetale +++++
• Sanguinamento vaginale +++; possono essere visibili “cluster a grappolo” di
vescicole idatidee
• L’allargamento uterino può essere sproporzionatamente ampio per l’età gestazionale +++
• Pre-eclampsia in gravidanze al di sotto delle 24 settimane di gestazione ++
• Aumento di volume ovarico a causa di cisti luteiniche ++
• Iperemesi gravidica, che è frequentemente grave e si protrae come una gravidanza normale ++
• Anemia dovuta al sanguinamento vaginale
• Segni di ipertiroidismo + ed emboli polmonari trofoblastici +
ITER DIAGNOSTICO
• Dosaggio quantitativo delle βHCG; livelli abnormemente elevati per giorni con
un continuo aumento.
• L’ecografia è una tecnica di scelta per confermare la diagnosi di gravidanza
molare.
• Valutazione per metastasi (radiografia del torace, da considerare la TC di testa
ed addome).
• Emocromo con piastrine.
• PT/INR e PTT.
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CAPITOLO
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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il trattamento iniziale è focalizzato sulla stabilizzazione della paziente, compresa
la trasfusione e la correzione di una coagulopatia se necessario. Da ottenere una
consulenza ostetrica urgente. Il trattamento successivo dovrebbe prendere in considerazione lo stadio della malattia, l’età della paziente ed il desiderio di fertilità. La
scelta è tra dilatazione e raschiamento ed isterectomia. Successivamente la chemioterapia può essere necessaria. Un monitoraggio esteso delle βHCG è imperativo.
BIBLIOGRAFIA
Freeman RS, Tortolero-Luna G, Pandey DK, et al: Gestational trophoblastic disease, Obstet
Gynecol Clin North Am 23:548, 1996.
McKennett M, Fullerton JT: Vaginal bleeding in pregnancy, Am Fam Physician 53:639, 1995.
Viera AJ, Clenny TL, Shenenberg DW: Vaginal bleeding at 16 weeks, Am Fam Physician
59:649, 1999.
SANGUINAMENTO DEL 3° TRIMESTRE
Un sanguinamento nel 3° trimestre di gravidanza può essere una tra le maggiori
cause di mortalità e morbilità materna e fetale. L’abruptio placentae e la placenta
previa sono le patologie che entrano in diagnosi differenziale. Un po’ di attenzione richiede il potenziale danno del 3° trimestre di gravidanza ed evidenzia che la
paziente può essere più malata di quel che sembra all’inizio.
ABRUPTIO PLACENTAE
L’abruptio placentae è la prematura separazione dell’intera o parziale porzione
di placenta normalmente impiantata in utero. L’abruptio esita in emorragia, che
può a volte essere esterna con sanguinamento in assenza di dolore, delle estremità separate, drenando attraverso la placenta e nella vagina attraverso la cervice.
Alternativamente, può essere associata ad emorragia in cui un sanguinamento
retroplacentare provoca un riempimento ematico dell’utero senza via di uscita.
SINTOMI
• Dolore/crampi addominale e pelvico ++++
• Sanguinamento vaginale nel 3° trimestre ++++
SEGNI
• Utero ipertonico (la paziente non riesce a riposare) e dolenzia ++++
• Sanguinamento vaginale ++++; l’entità del sanguinamento esterno può non
correlare con la gravità dell’abruptio
• Contrazioni uterine dolorose +++
• Dolore dorsale +++
• Distress fetale (tachicardia, bradicardia)
• Travaglio pretermine
• Shock materno con variabile grado di ipotensione e tachicardia
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1SANGUINAMENTI VAGINALI
• Morte uterina
• Ematuria, ecchimosi
ITER DIAGNOSTICO
• Diagnosi è clinica.
• PT/PTT e screening per CID.
• Ematocrito (frequentemente normale) +++.
• Gruppo e prove di compatibilità.
• Test Rh.
• Ecografia, spesso non diagnostica anche nei casi critici +++.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Inserire due cateteri di grosso calibro endovena, ed iniziare la rianimazione con
fluidi se necessario. Monitorare la paziente dal punto di vista cardiaco e fetale.
Richiedere una consulenza ostetrica urgente. Osservare se si fermano le contrazioni, distress fetale, ed un utero rapidamente ingrandito o shock materno. Tutte
le donne Rh negative devono essere trattate con immunoglobuline Rh0(D) per via
intramuscolare (RhoGAM 300 µg). La coagulazione intravascolare disseminata
(CID) è una complicanza frequente (vedi Capitolo 6, Emorragia).
PLACENTA PREVIA
La placenta previa deriva dall’impianto della placenta a livello del canale cervicale. In molti casi, le placente con bassa attaccatura riscontrate nelle prime fasi
della gravidanza “migrano” lontano dal canale cervicale con il proseguire della
gravidanza. A volte, la placenta resta parzialmente o completamente sul canale
cervicale. La placenta previa dovrebbe essere presa in considerazione in tutte le
donne che si presentano con sanguinamento vaginale nel 3° trimestre, ed un’ecografia dovrebbe essere effettuata prima dell’esame pelvico per il teorico rischio di
indurre sanguinamento vaginale.
SINTOMI
• Può essere asintomatica
• Sanguinamento vaginale nel tardo 2°-3° trimestre ++++, spesso improvviso,
senza dolore e profuso
• Le contrazioni possono verificarsi simultaneamente con il sanguinamento
SEGNI
• Sanguinamento vaginale
• Ipotensione e tachicardia
• L’utero può essere molle e indolente
• Un normale battito cardiaco fetale è spesso presente
ITER DIAGNOSTICO
• L’ecografia è diagnostica +++++.
• Ematocrito.
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• Gruppo e prove di compatibilità.
• Rh test.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Se è in atto un sanguinamento dovrebbero essere intraprese le preparazioni per
una rianimazione con fluidi e sangue e dovrebbe essere richiesta una consulenza
ostetrica. Applicare ossigeno, installare due vie endovenose con aghi di grosso
calibro, e monitorare la paziente sul piano cardiaco e fetale. È importante che il
medico di pronto soccorso non esegua un esame pelvico in DEA in una paziente
con sanguinamento al 3° trimestre. L’esame pelvico dovrebbe essere effettuato da
un’ostetrica in sala operatoria, con il medico preparato per effettuare un parto
cesareo immediato. Le immunoglobuline Rh0(D) (RhoGAM) dovrebbero essere
somministrate alle gravide Rh negative con sanguinamento vaginale.
BIBLIOGRAFIA
Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika CS: Placenta previa: a 22-year analysis, Am J Obstet
Gynecoll 180:1432, 1999.
Nyberg DA, Mack LA, Benedetti TJ, et al: Placental abruption and placental hemorrhage:
y 358:357, 1987.
correlation of sonographic findings with fetal outcome, Radiology
Scott JR: Placenta previa and abruption. In Danforth’s obstetrics and gynecology,
y 8 ed. Philadelphia, 1999, Lippincott Williams & Wilkins, pp 407-418.
PAZIENTI NON GRAVIDE
Le pazienti non gravide con sanguinamento vaginale raramente si presentano in
condizioni di pericolo per la vita e sono generalmente trattate da esterne. I tumori
pelvici (benigni e maligni) possono causare sanguinamento vaginale, e le pazienti
stabili dovrebbero essere riviste a breve e sottoposte a un attento follow-up.
SANGUINAMENTO UTERINO DISFUNZIONALE
La mancata ovulazione è la più frequente causa di sanguinamento uterino disfunzionale, che per definizione non è correlato a patologia organica o anatomica
dell’utero.
SINTOMI
• Sanguinamento vaginale +++++
SEGNI
• Sanguinamento vaginale +++++
• Esame pelvico normale
ITER DIAGNOSTICO
• Test di gravidanza: la gravidanza deve essere esclusa prima di fare tale diagnosi.
• Ematocrito, gruppo e prove di compatibilità se instabile.
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1SANGUINAMENTI VAGINALI
• Biopsia endometriale per diagnosticare un cancro dell’endometrio. Se la paziente è più anziana di 35-40 anni o se è ad alto rischio. Le pazienti possono
generalmente essere rinviate al ginecologo per questa procedura.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il sanguinamento uterino disfunzionale è una diagnosi di esclusione. Per il sanguinamento severo, le pazienti possono richiedere un trattamento ormonale endovena, un raschiamento o, raramente, un’isterectomia. Le pazienti stabili sono generalmente trattate da esterne, con terapia ormonale come medrossiprogesterone
10 mg per os per 7-10 giorni. Le pazienti dovrebbero essere seguite dicendo loro
che avranno un sanguinamento da privazione dopo aver completato la terapia. È
consigliabile un follow-up ginecologico.
BIBLIOGRAFIA
Bayer SR, DeCherney AH: Clinical manifestation and treatment of dysfunctional uterine
bleeding, JAMA 269:1823, 1993.
Choung CJ, Brenner PF: Management of abnormal uterine bleeding, Am J Obstet Gynecol
175:787, 1996.
Wathen PI, Henderson MC, Witz CA: Abnormal uterine bleeding, Med Clin North Am
79:329, 1995.
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