tireopatie in gravidanza

TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
LEGNAGO 14 DICEMBRE 2011
Dr. P. Vincenzi
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
ADATTAMENTI TIROIDEI IN GRAVIDANZA:
Durante la gravidanza aumentano le richieste
metaboliche:
- aumenta TBG (x2) per aumento sintesi e ridotta
clearance per effetto estrogenico
- stimolazione recettore TSH da parte di HCG
Per mantenere adeguati livelli di fT4 e fT3, la tiroide
aumenta la sua produzione ormonale
Aumento TT4 e TT3 nella 1^ metà della gravidanza, poi
plateau alla 20^ settimana
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
HCG: glicoproteina con subunità alfa in comune con
TSH e subunità beta omologa a TSH, ha debole attività
stimolante sulla tiroide (1 microU HCG 0.0013
microU TSH)
HCG aumenta in gravidanza, fino ad un picco verso 10-12^
settimana, con conseguente aumento di TT4 eTT3, mentre
fT4 e fT3 aumentano lievemente, restando nel range di
normalità
Conseguenza: TSH si riduce fino ai limiti inferiori di norma
(risposta adeguata del feed-back negativo)
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
10-20% delle gravidanze normali hanno un TSH
transitoriamente ridotto o inibito
In 63 donne con HCG >200.000 U/L TSH era <0.2 nel
67%
Nelle donne con HCG >400.000 U/L TSH è soppresso
Più tardi nella gravidanza HCG si riduce e fT4 e fT3 pure
si riducono, con ritorno di TSH nel range di normalità
Questo ipertiroidismo subclinico è solitamente
transitorio ed è da considerare normale
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
Range di riferimento per TSH durante la gravidanza:
1° trimestre: 0.1-2.5
2° trimestre: 0.2-3.0
3° trimestre: 0.3-3.0
Per fT4 non ci sono consensuali valori di normalità in
gravidanza
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
FABBISOGNO DI JODIO IN GRAVIDANZA
È più elevato:
- per mantenere un aumento di produzione di T4
- per mantenere l’eutiroidismo materno
- per mantenere la clearance renale di jodio e per fornire jodio al feto
Un grave carenza jodica riduce la produzione ormonale tiroidea e
riduce il trasferimento placentare di jodio, con alterato sviluppo
fetale
Un importante eccesso di jodio può, invece, bloccare la produzione
ormonale fetale, con ipotiroidismo e gozzo fetale
WHO raccomanda un apporto jodico in gravidanza di 250 mcg/die
(anche durante l’allattamento)
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
FUNZIONE TIROIDEA FETALE
Durante la 10-12^ settimana appare TSH fetale e la tiroide fetale
è capace di concentrare jodio e sintetizzare jodotironine con
piccola produzione di ormoni tiroidei a partire da 18-20^
settimana, poi aumento graduale fino a termine di gravidanza
A termine T3-T4 e TSH differiscono da quelli materni:
TSH è più elevato, fT4 e fT3 sono circa la metà dei valori materni
Subito dopo il parto: notevole aumento di TSH fino a 50-80, poi
si riduce a 10-15 entro 48 ore
fT3 e fT4 rapidamente aumentano a valori lievemente più alti
dell’adulto normale
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
Il 20-50% degli ormoni tiroidei materni passano la placenta
Anche gli anticorpi TBII e TRAb passano la placenta: possibili sia
ipertiroidismo sia ipotiroidismo fetali
Poco TSH passa la placenta
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA
Relativamente raro: 0.1-0.4%
Cause più frequenti:
- M .Basedow (sintomi, esoftalmo, aumento fT3, AbTPO e TRAb,
gozzo+/- nodulare): solitamente diviene meno severo negli
ultimi stadi gravidanza per riduzione dei livelli di TRAb o per
aumento di attività di TBII; eco: aumento di volume della
tiroide con importante aumento di vascolarizzazione
- ipertiroidismo HCG-mediato (solitamente non gozzo, non
aumento fT3): transitorio, fino a metà gravidanza, meno
severo)
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
COMPLICANZE IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA
- aborto spontaneo
- parto prematuro
- basso peso alla nascita
- preeclampsia
- feto morto
- scompenso cardiaco fetale
- aumento ipertensione materna
Molto rari: tempesta tiroidea precipitata da travaglio, infezioni,
parto cesareo.
Ipertiroidismo subclinico (TSH inibito, fT4 e fT3 normali): non
eventi avversi in gravidanza
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA
Dosare TSH:
se ridotto/inibito: dosare fT4 se normale: dosare fT3
Dosare TRAb ed eseguire ecografia tiroidea
Poi follow-up ormonale ogni 4-6 settimane
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
IPERTIROIDISMO FETALE E NEONATALE
1-5% neonati di donne con M. Basedow sono ipertiroidei per
passaggio transplacentare di TRAb
Segni: aumento frequenza cardiaca fetale (160 b/m), gozzo
fetale, aumento età ossea, scarsa crescita, craniosinostosi, fino a
scompenso cardiaco ed idrope se malattia severa
Dosare TRAb alla 20°-24° settimana: se >3 volte: monitoraggio
stretto del feto con ecografia
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO IN GRAVIDANZA
0.3-0.5%
Se apporto jodico adeguato, la più frequenta causa di
ipotiroidismo in gravidanza è la tiroidite di Hashimoto
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO IN GRAVIDANZA COMPLICANZE:
- ridotta fertilità
- aumento incidenza aborti spontanei 1^ trimestre
- preeclampsia ed ipertensione gestazionale
- distacco di placenta
- aritmie fetali
- parto pretermine (<32^settimana)
- basso peso alla nascita
- aumento parto cesareo
- aumento morbilità e mortalità perinatale
- ridotto sviluppo neuropsicologico e cognitivo
- emorragia post-partum
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Aumento TSH con fT4 normale 2-2.5%
Rischio di parto pretermine
Diagnosi: TSH >2.5 1° trimestre >3.0 2° e 3° trimestre
Dosare fT4
fT4 ai limiti inferiori e TSH normale: non chiari effetti pre- e
perinatali: segnalazioni di ritardo mentale ed alterazioni della
psicomotricità
Molti utilizzano basse dosi di L-T4
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
NECESSARIO SCREENING UNIVERSALE?
ATA suggerisce dosaggio TSH 1° trimestre (se
normalestop, se >2.5 dosare fT4) se donne:
- zone jodocarenti
- segni-sintomi di ipotiroidismo
- anam. fam. e personale per tireopatie e/o anticorpi TPO+
- diabete mellito tipo 1
- obesità patologica (BMI>40)
- infertilità
- anamnesi di aborti o parti pretermine
- età >30 aa
- pregressa irradiazione di testa e collo
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO TERAPIA
Opportuno trattare per assicurare un adeguato IQ del neonato
L-T4 posologia tale da riportare TSH nel range per trimestre
Se la P.te assume già L-T4 pregravidanza, spesso si deve aumentare la
posologia (spesso +50%) per:
- aumento di peso
- aumento TBG
- attivazione desiodasi placentare con aumento clearance T4
- trasferimento T4 al feto
- ridotto assorbimento intestinale per frequente assunzione anche di ferro
e polivitaminici
Dosare TSH ogni 4 settimane, specie se si modifica la posologia di L-T4
Dopo il parto, generalmente si riduce L-T4 alla posologia pregravidanza
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
POSITIVITA’ Ab TPO:
- aumento mortalità perinatale
- aumento peso alla nascita
- aborto spontaneo (x 2-3 volte)
- aumento parto pretermine
Studio su 115 donne TPO+: aborto spontaneo
50% 50 mcg/die L-T4
3.5%
50% no terapia
13.8%
869 donne TPO2.4%
parto pretermine
8.2%
22.4%
2.4%
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
20% donne TPO+ nel prosieguo della gravidanza sviluppano
ipotiroidismo subclinico
Controversia se trattare donne TPO+ (25-50 mcg/die di L-T4)
Suggeriamo di dosare ogni 4 settimane TSH nella prima metà
della gravidanza, almeno 1 volta nel 3° trimestre
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
GOZZO
La ghiandola tiroidea aumenta in aree di carenza jodica (utile
ecografia!)
In gravidanza la clearance renale di jodio aumenta, come aumenta il
passaggio dell’elemento al feto
Conseguenze: netta carenza jodica materna
NODULI
In aree jodocarenti i noduli in gravidanza hanno incidenza di 3-21%
Carcinomi: 12-43%
Dosare TSH-fT4-(TPO)ecografiaFNAC (sicuro!!)
No scintigrafia!
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
NODULI
Raramente i noduli benigni sono da asportare chirurgicamente in
gravidanza: eventualmente dal 2° trimestre se la crescita è rapida
e/o sono presenti sintomi di tipo compressivo
Se FNAC mostra una lesione follicolare o una neoplasia follicolare
o FNAC indeterminato: follow-up ecografico; eventuale chirurgia
posticipata al post-partum (80-85% benigni)
Sospetto se nodo aumenta di volume o compaiono linfonodi
latero-cervicali
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
CARCINOMA DIFFERENZIATO
Se possibile posticipare intervento al post-partum: non si
modifica l’impatto prognostico
Follow-up ecografico trimestrale
Se dopo 24 settimane il nodo aumenta significativamente di
dimensioni (>50% in volume o +20% due diametri): chirurgia nel
2° trimestre
Se invariato o diagnosi nella seconda metà della gravidanza:
attesa con L-T4 soppressivo (TSH 0.1-1.5)
Se aggressivo con rapido aumento e comparsa di linfonodi L-C
sospetti: chirurgia 2° trimestre
sono più frequenti le complicanze come ipoparatiroidismo,
ipocalcemia, lesioni del n.ricorrente
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
CARCINOMA DIFFERENZIATO
Donne già in follow-up per ca tiroideo (se trattate con radiojosio,
attendere per gravidanza almeno 6 mesi)
Stabilizzare fT4 ed escludere un retrattamento con radiojodio
Se tireoglobulina ed ecografia sono negative: la gravidanza non
modifica il follow-up (non aumento di rischio di recidive)
Se Tg ed ecografia positive: follow-up trimestrale
Mantenere TSH inibito, con fT4 ai limiti superiori del range
TSH e fT4 ogni mese
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
DISTIROIDISMI DEL POST-PARTUM
TIROIDITE POST-PARTUM
Frequenza 1-17% fino al 25% nel diabete mellito tipo 1
Fino al 42% se pregressa tiroidite post-partum
40-60% TPO+ eutiroidee in gravidanza
0-5% in TPO –
Anche donne già in terapia durante la gravidanza con L-T4
Si verifica sia in caso di aborto o parto pretermine sia in caso di
parto normale
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
DUE TIPI DI TIROIDITE POST-PARTUM
TIROIDITE POST-PARTUM:
-transitorio ipertiroidismo seguito da ipotiroidismo
transitorio o definitivo
- transitorio ipotiroidismo seguito da ipotiroidismo definitivo
o ripristino eutiroidismo
ESACERBAZIONE HASHIMOTO: accentuazione della flogosi con
transitorio o permanente aumento di L-T4
M. BASEDOW: nel post-partum insorgenza o recidiva o
peggioramento, anche se in terapia con PTU o MMI
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
TERAPIA IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA
IMPORTANTE MONITORAGGIO STRETTO DELLA PAZIENTE
IPERTIROIDISMO HCG-MEDIATO
Se ipertiroidismo subclinico o lieve: vigile attesa senza terapia
Se iperemesi gravidica: valori di (fT3) e fT4 lievemente elevati:
no terapia, CORREGGERE la disidratazione
DD con M. Basedow: - iperemesi
- assenza di gozzo ed oftalmopatia
- assenza dei sintomi tipici di ipertiroidismo
Se ipertiroidismo oltre il 3° mese: probabilmente non HCG-mediato
IPERTIROIDISMO TROFOBLASTICO: sempre mediato da TSH; raro
per diagnosi precoce di mola
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
IPERTIROIDISMO TERAPIA
Se fT3 e fT4 <1.5 volte: no terapia, solo follow-up (controllo
ormonale ogni 4-6 settimane)
Se fT3 e fT4 >1.5 volte: terapia
Beta-bloccanti: no per lungo tempo (possibili depressione
respiratoria, ritardo di crescita, ipoglicemia, bradicardia)
Minimo dosaggio e per 2-4 settimane
No terapia con radiojodio
Chirurgia: se intolleranza o allergia a tionamidi nel 2°-3°
trimestre
Tionamidi: utilizzare minimo dosaggio che mantenga fT4 ai limiti
superiori, con follow-up ogni 4 settimane
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
Effetti collaterali delle tionamidi
Metimazolo: aplasia cutis, difetti di sviluppo dello scalpo, fistola
tracheo-esofagea, atresia delle coane
Propiltiouracile: molto più rare malformazioni fetali, ma
Possibile danno epatocellulare anche grave nella madre: stop se
AST/ALT >2-3 volte
È opportuno utilizzare PTU nel 1° trimestre e poi sostituirlo con
MMI (20-30 volte più potente di PTU: adeguare la posologia, per
evitare ipotiroidismo!)
Spesso nel 3° trimestre remissione ipertiroidismo: stop terapia
TIREOPATIE IN GRAVIDANZA
Caso clinico
35 aa; nonna mat. operata di SMN; 1 zia mat. Affetta da m. Basedow
2 gravidanze regolari, cicli regolari; non fuma, non potus, non allergie
Anamnesi Pat. Rem negativa
U.M. metà luglio 2011 fine agosto astenia, vomito, cardiopalmo, calo
ponderale di 2 Kg:
12 settembre TSH inibito
29 settembre TPO neg (TRAb: negativo) TSH 0.020 fT4 27.76
Inizio terapia con Propiltioruracile il 6 ottobre (inizio 11^ settimana)
17 ottobre TSH 0.03 fT4 13.95 fT3 4.07: ridotto PTU a 1+1/2cp die
28 ottobre TSH 0.020 fT4 9.74 fT3 3.06: PTU 1-1/2cp a giorni alterni
15.11 TSH 0.070 fT4 6.35 fT3 2.96 stop PTU e controllo esami a 20 giorni