Domanda di utilizzo palestre anno 2016-2017 Il s

Al Sig. Sindaco del Comune di GRANTORTO
Via Roma 18
35010 GRANTORTO PD
Oggetto: Domanda di utilizzo palestre anno 2016-2017
Il sottoscritto
Codice Fiscale
nato a
il
e residente in
Via
in qualità di:
Presidente
Legale Rappresentante dell’Associazione “
“
referente (solo per i gruppi amatoriali o spontanei) :
Società Sportiva affiliata alla federazione CONI
Federazione Sportiva
Società Sportiva affiliata a Ente di Promozione del lo Sport
Gruppo spontaneo di Cittadini
Gruppo Amatoriale
Soggetto avente finalità di lucro
Altro
C.F./Partita IVA
n.
con sede legale in
fax n°
, e-mail
Via/piazza
n.
, recapito postale
telefono/cellulare
inoltra domanda per la concessione per l’anno 2016-2017 dell’utilizzo della struttura
PALESTRA SCUOLA MEDIA
PALAZZETTO A. PAVAN
ORARIO
Giorno
data
Lunedì
dalle
alle
Martedì
dalle
alle
Mercoledì
dalle
alle
Giovedì
dalle
alle
Venerdì
dalle
alle
Sabato
dalle
alle
Domenica
dalle
Lo scrivente dichiara:
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
Consapevole della decadenza del beneficio acquisito, nel caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi dall’art. 75 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
alle
-
che tutti gli atleti che utilizzeranno la palestra saranno regolarmente coperti da polizza assicurativa in
-
che il numero massimo degli atleti che frequenteranno la palestra è pari a
-
conformità a quanto stabilito dalla Federazione/Ente di Promozione Sportiva di appartenenza;
di cui residenti a Grantorto
che non è previsto l’accesso al pubblico durante lo svolgimento dell’attività sportiva ordinaria e che per
eventuali eventi per cui si prevede l’accesso al pubblico si provvederà a richiedere ed acquisire tutte le
necessarie autorizzazioni;
-
che è previsto l’accesso al pubblico
si impegna, sotto la propria responsabilità, nell’ipotesi di accoglimento della richiesta:
•
•
ad usufruire dell’impianto nei giorni e nelle ore previste nell’autorizzazione;
comunicare tempestivamente al Comune l’eventuale minore utilizzazione dell’impianto rispetto alle ore
autorizzate, mediante comunicazione formale, adeguatamente motivata, da inoltrare anticipatamente,
•
•
ad assumere a proprio carico le spese per la pulizia delle attrezzature utilizzate
ad usare la palestra, le attrezzature ed i servizi ivi esistenti con la massima cura e diligenza, in modo da
restituirli, alla scadenza della concessione, nello stato di perfetta efficienza, di non introdurre attrezzature se
non espressamente autorizzate dal Comune;
•
a riconsegnare la palestra e le attrezzature funzionanti al termine di ciascun periodo d’uso, a sistemare al
termine delle esercitazioni le attrezzature usate nell’ordine in cui si trovavano all’inizio delle stesse e
a non installare attrezzi fissi, a non utilizzare dispositivi propri non autorizzati o sistemare impianti che
riducano la disponibilità di spazi nelle strutture concesse;
•
a segnalare tempestivamente al comune ogni danno che si possa verificare alle persone e/o alle strutture ed
agli attrezzi loro assegnati;
•
a sottoporre i propri atleti a specifica visita medica al fine di accertare l'idoneità fisico-sanitaria degli stessi
ad esercitare l'attività delle singole discipline sportive;
•
ad usare la palestra comunale esclusivamente per gli scopi indicati nell’atto di concessione e a non concedere
a terzi, ad alcun titolo e per nessun motivo, l'uso dello stesso impianto e delle attrezzature annesse e
l’accesso ai locali non ricompresi nel suddetto atto;
•
a non apportare trasformazioni, modifiche o migliorie alla palestra concessa senza il consenso scritto del
Comune di Grantorto;
•
a richiedere ed acquisire preventivamente, in caso dello svolgimento di attività aperte al pubblico, tutte le
•
l’accesso alla palestra dovrà avvenire esclusivamente a piedi. Qualsiasi mezzo di trasporto dovrà essere
necessarie autorizzazioni allo svolgimento delle iniziative.
parcheggiato esternamente alla recinzione degli impianti sportivi sulle apposite aree a tal fine destinate. Nel
caso speciale (una tantum) si dovesse accedere alla palestra con mezzi di trasporto, l’amministrazione
rilascerà apposito e specifico nulla osta. L’amministrazione comunale non risponde a danni a persone e/o
cose a seguito dell’inottemperanza alla presente disposizione.
•
di accettare che l’amministrazione possa per proprie esigenze disdire la concessione anche ad assegnazione
avvenuta in modo temporaneo o definitivo
•
di assumere la diretta e personale responsabilità di ogni fatto contrario alla legge che si dovesse verificare a
causa delle attività svolte nonché per il risarcimento immediato di eventuali danni provocati alle strutture, alle
attrezzature o da terzi.
•
l’amministrazione si riserva ogni diritto di controllo. L’inottemperanza alle disposizioni può determinare
irrevocabilmente la decadenza della concessione in uso della palestra.
•
dichiara altresì di aver letto ogni parte del presente documento oltre alla direttiva per l’utilizzo delle palestra
approvata con delibera di Giunta Comunale n. 82 del 30/07/2015 e ss.mm.ii.
Grantorto li,
Il Presidente/Legale Rappresentante
clausole speciali
Il sottoscritto Legale Rappresentante con la solleva il Comune di GRANTORTO, quale proprietario delle palestre,
da ogni responsabilità per danni a persone e cose, anche di terzi, che possano verificarsi durante l’utilizzo
dell’impianto e connessi allo svolgimento assumendosi la piena responsabilità di tutti i danni che possano
eventualmente essere arrecati, anche da parte di terzi, alla palestra, agli accessori e alle pertinenze, obbligandosi
al risarcimento di tutti i danni derivati dall’uso della struttura;
Il sottoscritto Legale Rappresentante con la presente si impegna a presenziare ogni attività con personale
appositamente autorizzato all’uso del defibrillatore
Si impegna di trasmettere quanto prima l’elenco delle persone/atleti che fanno parte del gruppo sportivo
indicando la rispettiva residenza. (in mancanza di tale elenco il comune applicherà la tariffa massima)
Grantorto li,
Il Presidente/Legale Rappresentante