scheda per il medico e per il paziente N.8

L A
S C H E D A
8
P E R
P A Z I E N T E
A
IL PIEDE DIABETICO causa molti disagi in chi
ne soffre ed è difficile da curare: prevenirlo è
quindi di fondamentale importanza. Il primo e
miglior modo è ottenere un buon controllo della
glicemia, attraverso la dieta e la cura che il medico ha prescritto per il diabete.
Ci sono poi alcune precauzioni utili per evitare la comparsa delle lesioni al piede:
● evitare l’uso di forbici o
di oggetti taglienti per la
cura delle unghie, dei calli o
dei duroni
● usare la lima invece delle forbici, sia quella
classica sia quella elettrica di tipo professionale
● tagliare le unghie come illustrato, né troppo
lunghe né troppo corte, e pulirle con una spazzolina morbida e sapone
● evitare le fonti di calore diretto sul piede, tipo scaldini
per il letto
● lavare ogni giorno i
piedi con acqua tiepida e
sapone, avendo poi cura
TAGLIO CORRETTO
ra i diversi disturbi che colpiscono le persone malate di diabete da molti anni c’è il cosiddetto piede diabetico.
T
CHE COS’E’ Il piede è una delle parti
del corpo più esposta quotidianamente a colpi e sofferenze di ogni genere.
Nei diabetici, col tempo, questi danni
ripetuti possono portare a ferite che
si cicatrizzano lentamente o a infezioni difficili da curare e, in alcuni casi
più gravi, richiedono l’intervento del
chirurgo.
CAUSE
I L
Alla base ci sono due motivi.
Il primo è un ridotto flusso di sangue
negli arti inferiori (soprattutto dal ginocchio al piede), causato dal restringimento delle arterie, uno degli effetti
più comuni del diabete. Il secondo è
lluce ferito
che non guarisce
CHI HA LA GLICEMIAALTA DAANNI DEVE AVERE BUONA
CURAANCHE DELLE ESTREMITA’, PER EVITARE ULCERE
CHE DIVENGONO DIFFICILI DA TRATTARE
COSA FARE
di asciugarli molto bene, soprattutto tra le dita
● mantenerli sempre asciutti e puliti
● usare creme idratanti, per evitare che si formino tagli e ferite nella pelle secca, tranne che
negli spazi tra un dito e l’altro
● non camminare scalzi
● usare scarpe comode a
pianta larga, chiuse, possibilmente in pelle (non
sandali o zoccoli)
● cambiare spesso calze e
scarpe
● fare attenzione alle cuciture interne alle calze (se ci sono, è meglio indossare la calza a
rovescio)
● usare calze di cotone o di lana, non in fibra
sintetica
● se necessario, utilizzare
plantari morbidi che ridistribuiscano il peso sui
piedi mentre si cammina
● evitare l’uso di medicazioni ingombranti o di
cerotti che possono essere irritanti per la pelle
● evitare pediluvi, disinfettanti, tintura di iodio
e alcol perché disidratano i tessuti
● controllare spesso con uno specchio le piante dei piedi
● evitare fumo e alcolici
● mostrare al medico ogni
piccola ferita al piede o alle unghie, anche insignificante
● raccontare al medico
se compare dolore ai piedi, o sensazione di formicolio, se vi sembra di avere una sensibilità diversa tra un piede e l’altro, se camminando per strada dovete fermarvi e attendere
che vi passi il dolore ai polpacci
● in caso di ferita, lavarla con una saponetta
disinfettante, applicarvi un po’ di mercurocromo, coprire con una garza
sterile e un cerotto di carta; infine mostrarla al me dico appena possibile
● non tagliare né bucare
eventuali bolle o vescicole
TROPPO CORTE
la progressiva distruzione dei nervi
che arrivano al piede, che causa una
riduzione della sensibilità (anche di
quella al dolore) e della capacità di
movimento, e che facilita, a sua volta,
la comparsa delle lesioni.
COME SI MANIFESTA Quando il flusso di sangue alla gamba si riduce,
compaiono: crampi al polpaccio o al
piede, che si accentuano camminando e si riducono con il riposo (nelle
forme più gravi il dolore è presente
anche a riposo, e si fa più intenso di
notte), e la sensazione di avere il piede freddo. La pelle del piede è pallida,
fredda, lucida e sottile (il pallore aumenta in posizione sdraiata e quando
si solleva la gamba, che diventa invece rossa o violacea se la si appoggia a
terra). Altri segni che devono far so-
TROPPO LUNGHE
spettare un disturbo della circolazione locale sono la presenza di ulcere
sull’alluce, sul quinto dito, sul tallone
e tra un dito e l’altro. Le ulcere sono
aree in cui al posto della pelle si forma una piaga circondata da un alone
rosso, che tende a infettarsi.
I disturbi che dipendono, invece, dal
danno dei nervi sono: pelle secca, disidratata, con numerosi calli; eventuali cambiamenti della sensibilità; la
riduzione del volume dei muscoli; la
presenza di ulcere circolari sulla pianta dei piedi, profonde talvolta fino alle ossa; il gonfiore di piedi e caviglie.
Le ulcere sono provocate anche da
s o ff e renze apparentemente minime
(per esempio dall’utilizzo di scarpe
strette), da oggetti taglienti (forbici) o
da fonti di calore (scaldini e borse
dell’acqua calda).
Queste informazioni le sono fornite dal suo medico di fiducia e dalla rivista Occhio Clinico
La scheda della pagina
accanto, da fotocopiare
e distribuire
agli assistiti,
contiene soltanto
informazioni
rigorosamente
documentate
PER VIA DI VASI E NERVI
econdo statistiche americane
dal 5 al 15 per cento di tutti i
diabetici di entrambi i sessi,
dipendenti o no dall’insulina, subisce
almeno una amputazione; una percentuale oscillante tra il 45 e il 70 per
cento di tutte le amputazioni viene
eseguita su diabetici. Alla base del
piede diabetico vi è una patogenesi di
tipo vascolare (piede ischemico) o
neurologica (piede neuropatico). La
sovrapposizione di infezioni (batteriche o micotiche) è frequente in entrambi i casi e costituisce un importante fattore aggravante.
S
GENESI ISCHEMICA
Q u a d ro cl i n i c o I sintomi sono:
claudicatio intermittens, dolore a riposo con esacerbazione notturna, ulcerazioni, gangrena, sensazione di
freddo.
Obiettività Il piede si presenta pallido, freddo, con cute sottile, lucida e
glabra; i polsi periferici sono assenti,
il pallore si accentua in clinostatismo
e si trasforma in colore rosso violaceo in ortostatismo, il tempo di riempimento venoso in posizione declive
si allunga; sul piede sono presenti ulc e re ben delimitate, dolorose, con
alone eritematoso, prive di tessuto
calloso circostante.
Diagnosi strumentale E’ indicata
la misurazione della pressione arteriosa alla caviglia e all’alluce, la flussimetria Doppler degli arti inferiori, la
misurazione transcutanea della PO2, e
l’arteriografia in previsione di un’amputazione. Un indice pressorio caviglia/braccio (normalmente pari a 1)
inferiore a 0,6, così come valori pressori minori di 30 mm Hg misurati all’alluce, depongono per una prognosi
negativa.
GENESI NEUROPATICA
Quadro clinico Ulcere neurotrofiche, neuroartropatia, edema neuropatico, sclerosi di Monckeberg (una degenerazione e calcificazione della tonaca media delle arterie della gamba e
del piede) sono i segni della malattia.
Obiettività Il piede appare di colore
normale, caldo al tatto, con turgore
N. 7 / settembre 1996
ULCERE INTORPIDITE
delle vene del dorso e callosità nei
punti di maggior pressione, con cute
disidratata e ipercheratosica; vi sono
alterazioni della sensibilità termica,
tattile e dolorifica, assenza dei riflessi
patellare e achilleo (quest’ultimo è il
primo a sparire), ipotonia e ipotrofia
dei muscoli del piede e della gamba. Il
paziente riferisce spesso la comparsa
di parestesie e dolori. L’ulcera neurotrofica si presenta generalmente a livello plantare, in corrispondenza della prima e della terza testa metatarsale, al calcagno, negli spazi interdigitali, sul dorso delle dita. E’ circondata
da un alone calloso, ben vascolarizzata, spesso molto profonda. Nella sua
Patogenesi del piede ischemico
vasculopatia
macroangiopatia
microangiopatia
ispessimento della
membrana basale
trombosi
occlusione arteriolare
e capillare
ischemia
ischemia locale
gangrena
evoluzione (callosità, formazione di
bolla sottocutanea, successiva rottura all’esterno, impianto di germi) può
determinare una osteomielite. La neuroartropatia (1 su 800 diabetici), chiamata anche nella sua fase finale piede
a sacco d’ossa (piede piatto, tozzo e
largo, con scomparsa dell’arco plantare), di non chiara patogenesi, consiste in una grave disorganizzazione e
disarticolazione della varie ossa, con
successiva sublussazione, frattura e
riassorbimento minerale. L’ e d e m a
neuropatico, dovuto alla denervazione simpatica, causa la perdita del riflesso venivasomotore e l’aumento
del flusso ematico, con vasodilatazione e apertura di shunts arterovenosi
e incremento della pressione venosa.
Diagnosi strumentale Sono consigliati uno studio completo della sen-
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sibilità, uno studio radiografico del
piede, lo studio dell’appoggio plantare (che oltre alla diagnosi serve anche per la cura e la prevenzione), e la
misurazione della velocità di conduzione nervosa.
TERAPIA
Un buon controllo glicemico e metabolico, insieme alla collaborazione
del paziente, sono fondamentali nella
prevenzione e nella terapia del piede
diabetico. Il diabetico va educato anche con l’aiuto di materiale visivo,
che facilita la memorizzazione delle
manovre consigliate.
E’ opportuno cercare sempre eventuali callosità, protuberanze ossee,
unghie incarnite e lesioni micotiche
interdigitali, e consigliare di proteggere il piede dal freddo con calze di lana. Talvolta è necessario il riposo a
letto dell’arto lesionato, con l’utilizzo
di un archetto per proteggere il piede
dallo sfregamento delle coperte. In
caso di ulcera, va considerata l’indicazione al trattamento insulinico se
questo non è già stato instaurato, soprattutto se si riscontra in presenza
di infezioni.
Se l’ulcera è superficiale e di piccole
dimensioni, si interviene con medicazioni che tengono la lesione detersa.
Se l’ulcera è ricoperta da materiale
necrotico si deve provvedere alla sua
asportazione, per permettere la crescita di tessuto di granulazione.
In caso di infezione batterica si consiglia un trattamento antibiotico per
via generale, dopo aver eseguito un
tampone e l’antibiogramma. Anche gli
antiaggreganti piastrinici possono essere utili.
L’amputazione va presa in considerazione in presenza di necrosi ossea o
tendinea, di infezione non controllabile, di gangrena estesa, di dolore resistente a ogni terapia, senza possibilità di rivascolarizzazione.
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OC / PRESCRIVERE