CHIRURGIA PLASTICA DI RIMODELLAMENTO IN ESITI DELLA

CHIRURGIA PLASTICA DI
RIMODELLAMENTO IN ESITI
DELLA GRANDE OBESITÀ
Relatore: Dott.ssa Liah Moalem
S.C.D.O. di Chirurgia Plastica - Azienda Ospedaliero-Universitaria
Maggiore della Carità, Novara. Direttore: Dott. Giovanni Verna
TIPOLOGIA DEL PAZIENTE
Dietologia
Medico
curante
Altri reparti
Chirurgia
plastica
Autodiagnosi
Post chirurgia
bariatrica
CHIRURGIA BARIATRICA
INTRODUZIONE
 Notevole calo ponderale mantenuto nel tempo
 Miglioramento o scomparsa delle comorbilità
 Migliore qualità di vita
 Riduzione dei costi sociali
CHIRURGIA BARIATRICA
INTRODUZIONE
Equipe multidisciplinare
Chirurgo
Diabetologo
Psicologo
Paziente
Endocrinologo
Anestesista
Gastroenterologo
Radiologo
CHIRURGIA BARIATRICA
INTRODUZIONE
Sweet eaters
Binge eating
disorder (BED)
CHIRURGIA BARIATRICA
INTRODUZIONE
Binge eating
disorder (BED)
Sweet eaters
RESTRITTIVO
BMI >50
MALASSORBITIVO
PALLONE
INTRAGASTRICO
RESTRITTIVO
CHIRURGIA BARIATRICA
INTRODUZIONE
Indicazioni
BMI > 40 ( BMI 35-40 + comorbidità)
Compliance del paziente
Età 18-60 anni
Fallimento di un corretto trattamento medico
Controindicazioni
Paziente incapace a sottoporsi al prolungato follow-up
Disordini psicotici
Alcolismo e tossicodipendenza
Malattie correlate a ridotta speranza di vita
Paziente inabile a prendere cura di se stesso o senza adeguato
supporto famigliare
Gravidanza (anche prevista nei successivi 2 anni)
CHIRURGIA BARIATRICA
INTRODUZIONE
Interventi restrittivi
Malassorbitivi
 Gastroplastiche verticali
 Bendaggi gastrici
 Diversione Bilio-Pancreatica
 Bypass Gastrico
CHIRURGIA BARIATRICA
COMPLICANZE
Intra-operatorie
Post-operatorie tardive
 Emorragia
 Perforazione
 Occlusione intestinale
 Laparocele
 Complicanze neurologiche
Post-operatorie precoci






Trombo embolia venosa
Embolia polmonare
Insufficienza respiratoria
Fistola gastrica / intestinale
Infezione
Rischio di mortalità 0.1-1%
CHIRURGIA BARIATRICA
COMPLICANZE
IMPORTANTE:
 Per ottenere i maggiori vantaggi con il minor rischio di complicanze
sono necessari periodici controlli clinici e nutrizionali.
 Integrazioni vitaminiche e minerali
 Un importante calo di peso comporta quasi sempre un
rilassamento dei tessuti cutanei che determina modificazioni
dell’aspetto fisico.
 Alcuni interventi chirurgici per la terapia dell’obesità sono reversibili,
anche se solo funzionalmente (ripristino totale della capacità di
mangiare e/o assorbire il cibo), per mezzo di un nuovo intervento
chirurgico
 Altri invece alterano definitivamente l’anatomia del paziente
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI RESTRITTIVI
Gastroplastiche verticali
1. Gastroplastica verticale (30%)
Consiste nella creazione di una piccola "tasca" gastrica
che comunica con il resto dello stomaco tramite uno
stretto orifizio (neopiloro).
Tecnica : Laparotomica / Laparoscopica
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI RESTRITTIVI
1.Gastroplastica verticale (30%)
Vantaggi





Semplice da eseguire in mani esperte
No alterazione meccanismi della digestione
Rischio operatorio limitato
Riduzione media del 50-60% dell’eccesso di peso preoperatorio
Scarse complicazioni ed assenza di rischio di carenze metaboliche e
nutrizionali a distanza
Svantaggi
 Rischio di fallimento sulla perdita di peso sin dalle fasi iniziali oppure
rischio di recupero di peso negli anni successivi: dipende dalla
compliance del paziente
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI RESTRITTIVI
1.Gastroplastica verticale (30%)
Effetti collaterali e complicanze
 Vomito (indotto dall’alimentazione / stenosi piloro) e MRGE
 Cedimento della sutura
 Dilatazione progressiva della tasca gastrica
Controindicazioni
 BMI> 50
 Scarsa compliance
 Disordini maggiori del comportamento alimentare: bulimia “nervosa”
e Sweet eaters
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI RESTRITTIVI
Gastroplastiche verticali
2. Sleeve Gastrectomy
Consiste nell’asportazione laparoscopica di un
tratto verticale di stomaco in modo da rimpicciolire
il contenitore gastrico e ridurre l’interesse per il
cibo.
Vantaggi
 Elevata risoluzione del diabete mellito tipo II
 Non associata al malassorbimento e dumping
syndrome
 Tratto gastro-enterico rimane esplorabile
 Disinteresse per il cibo
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI RESTRITTIVI
2. Sleeve Gastrectomy
Controindicazioni
 Scarsa compliance
 Precedenti interventi gastrici
Svantaggi
 Non reversibile
Effetti collaterali e complicanze
 Vomito e MRGE
 Dilatazione meccanica
 Casi fallimentari - può essere aggiunto meccanismo malassorbitivo
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI RESTRITTIVI
Bendaggi gastrici
Il bendaggio gastrico attualmente più utilizzato è il Bendaggio Gastrico
Regolabile, solitamente posizionato con tecnica laparoscopica. Consiste
nella creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto
dello stomaco tramite uno stretto orifizio.
Vantaggi
 Non comporta asportazione o sezione di
organi
 Anatomicamente reversibile
 Possibilità di regolazione dell’anello
 Paziente non “soffre la fame”
 Mortalità operatoria più bassa (0.05%-0.3%
nelle varie casistiche)
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI RESTRITTIVI
Bendaggi gastrici
Effetti collaterali e complicanze






Vomito e MRGE
Dilatazione della tasca gastrica
Scivolamento verso l’alto della parete gastrica
Erosione della parete dello stomaco
Infezione del serbatoio
Rottura del tubicino
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-60%
dell’eccesso di peso pre-operatorio
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI MALASSORBITIVI
Diversione Biliopancreatica (BDP)
Resezione gastrica distale, colecistectomia e la
diversione biliopancreatica vera e propria (creazione di
un doppio condotto intestinale che ritardi l’incontro fra
cibo e succhi digestivi).
Vantaggi
 Ridotto assorbimento degli alimenti, specialmente
grassi e farinacee
 Alimentazione “quasi” libera
 Indicato per i “superobesi” e binge eaters
 Pochi mesi dopo l’intervento, il 98% dei soggetti
affetti da diabete di tipo II e il 100% degli
ipercolesterolemici hanno valori normali di
glicemia e colesterolo
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI MALASSORBITIVI
Diversione Bilo-Pancreatica (BDP)
Effetti collaterali e complicanze
 4% - complicanze chirurgiche immediate
 Tardive: ulcera (3%), occlusione intestinale (1%) e laparocele (10%)
 Follow-up nutrizionale per evitare: anemia (5%), osteoporosi (6%),
carenze vitaminiche (4%), malnutrizione proteica episodica (1%),
malnutrizione proteica ricorrente (1%)
Svantaggi
 Supplementazioni orali di calcio, ferro e vitamine per tutta la vita
 Introito di zuccheri semplici può influire negativamente sulla
riduzione del peso
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI MALASSORBITIVI
By pass Gastrico
L’intervento consiste nella creazione di una ”piccola tasca gastrica”
(volume di 15-20 ml) alla quale viene anastomizzata un ‘ansa
intestinale, “saltando” (bypass) lo stomaco, il duodeno ed il primo tratto
dell’intestino tenue.
Vantaggi
 riduzione dell’introito alimentare (effetto
restrittivo)
 precoce senso di sazietà
Svantaggi
 dumping syndrome
 parziale “malassorbimento” dei grassi e
vitamine
 cavità gastrica non più esplorabile
CHIRURGIA BARIATRICA
INTERVENTI MALASSORBITIVI
By pass Gastrico
Complicanze precoci (prima dei 30 giorni)





Fistola 2-7%
Embolia polmonare 0,2-1%
Infezione ferita 8% (tecnica convenzionale)
Emorragia intestinale 0,8-4,4%
Insufficienza respiratoria 1-4%
Complicanze Tardive




Ernia ferita chirurgica 12-15% (tecnica convenzionale)
Occlusione intestinale 1-3% (più frequente in laparoscopia)
Stenosi dell’anastomosi 3-7%
Anemia da carenza di ferro e/o vitamina B12 e/o acido folico 15-33%
(*)
 Osteoporosi da carenza di calcio 8-10% (*)
 Ulcera 1-16%
* nel caso di Bypass distali e di mancata assunzione di “integratori”
DIETOLOGIA
INTRODUZIONE
Ruolo del Dietologo
Inquadramento nutrizionale pre-operatorio
Educazione nutrizionale post-operatoria
Follow up
Esclusione di forme secondarie ad endocrinopatie:
 Disfunzioni tiroidee
 Ipercorticosurrenalismo (sindrome di Cushing)
 Disfunzioni ipofisarie (iperprolattinemie) e deficit ormoni ipofisari e in
primo luogo deficit del GH
 Ovaio policistico
DIETOLOGIA
INTRODUZIONE
Determinazione del profilo di rischio metabolico
 Alterazioni del metabolismo glucosio-insulina (glicemia, Hb
glicosilata, insulina)
 Rischio di epatopatie metaboliche
 Dislipidemie
 Stato nutrizionale e obesità sarcopenica
DIETOLOGIA
INTRODUZIONE
Che cos’è la sindrome metabolica?
La sindrome metabolica è la presenza simultanea
nello stesso individuo di più fattori di rischio senza
che questi si manifestino in modo eclatante.
 Pressione arteriosa
 Glicemia
 Trigliceridi / colesterolo HDL
È una malattia che, se trascurata, aumenta X10
volte la probabilità di sviluppare diabete e X3 il
rischio di morte cardiovascolare.
DIETOLOGIA
INTRODUZIONE
Che cos’è la sindrome metabolica?
Autore
Definizione
Vague J 1956
Sindrome dell’obesità androide
Avogaro et al 1966
Sindrome plurimetabolica
Williams RR 1988
Sindrome dell’ipertensione dislipidemica
Reaven GM 1988
Sindrome X
De Fronzo 1991
Sindrome dell’insulinoresistenza
OMS 1998
Sindrome metabolica
NHANES III-ATP III 2001
Sindrome matabolica
Muggeo M 2001
Sindrome plurimetabolica
ACE Position Statement 2003
Sindrome da insulinoresistenza
DIETOLOGIA
INTRODUZIONE
Che cos’è la sindrome metabolica?
International Diabetes Federation (IDF):
Obesità addominale definita dalla circonferenza vita >94cm per gli
uomini e >80cm per la donna
Più almeno due dei seguenti fattori:
 elevati valori di TG: >150mg/dL (1.7mmol/L) o specifici trattamenti
per questa dislipidemia
 ridotti valori di colesterolo HDL: <40mg/dL (0.9mmol/L) nell’uomo e
<50 mg/dL (1.1mmol/L) nella donna o trattamento
 pressione arteriosa elevata: >130/85 o trattamento per diagnosi di
ipertensione
 elevata glicemia a digiuno: >100mg/dL (5.6mmol/L) o diagnosi di
diabete tipo 2 (per valori border-line è fortemente raccomandato
OGTT ma non è necessario per definire la presenza della sindrome)
DIETOLOGIA
VALUTAZIONE DEL SOVRAPPESO
1. Indice di massa corporea BMI
valore numerico ottenuto dal rapporto tra il peso espresso in Kg e
l'altezza espressa in m al quadrato:
B.M.I.= Kg / m²
Classificazione
BMI (kg./M.2)
Rischio di morbilità
Sottopeso
< 18.5
Normale
Normopeso
18.5 - 24.9
Normale
Sovrappeso
25.0 - 29.9
Poco aumentato
Obesità di classe I
30.0 - 34.9
Moderato
Obesità di classe II
35.0 - 39.9
Severo
Obesità di classe III
BMI > 40
Molto severo
DIETOLOGIA
VALUTAZIONE DEL SOVRAPPESO
1. Indice di massa corporea BMI
Svantaggi
 Non discrimina tra massa grassa e massa magra
 Non applicabile in: gravidanza, statura bassa , anziani, bambini,
culturisti
DIETOLOGIA
VALUTAZIONE DEL SOVRAPPESO
2. Plicometria
Consente di risalire alla densità corporea e alla determinazione della
massa grassa attraverso la valutazione di diametri, circonferenze e
pliche cutanee.
Punti di repere: pettorale, sottoscapolare, ascellare, soprailiaca,
addominale, tricipite, bicipite, coscia e polpaccio.
Due diversi operatori che testano lo stesso
soggetto possono effettuare misurazioni
differenti anche del 10%.
DIETOLOGIA
VALUTAZIONE DEL SOVRAPPESO
3. Impedenziometria
La rilevazione avviene tramite il passaggio nel corpo di una corrente
elettrica a bassa potenza ed alta frequenza che consente, calcolando i
“liquidi” all’interno dell’organismo, di determinare la composizione
corporea dell’organismo per via indiretta.
Non richiede un alto grado di abilità da parte del
tecnico ed è più confortevole e “privata”rispetto
alla plicometria
DIETOLOGIA
L’OBESITÀ
Condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo
di tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di
salute (OMS).






Eziopatogenesi multifattoriale
Patologia cronica evolutiva e recidivante
Altamente invalidante
Difficile trattamento
Patologie associate
Costi sociali elevatissimi
DIETOLOGIA
L’OBESITÀ
Tendenza all’obesità negli Stati Uniti nella popolazione
adulta
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1990, 1999, 2009
O besity Trends* A m ong U .S. A dults
B R FSS, 19 90, 1 99 5, 20 05
(* B M I  3 0 , or abou t 3 0 lbs overw eigh t for 5 ’4 ” person )
(*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5’4” person)
1995
1990
1999
1990
2005
No Data
<10%
10% –14%
15% –19%
20% –24%
2009
25% –29%
? 30%
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
CDC’s Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS)
25%–29%
?30%
DIETOLOGIA
L’OBESITÀ
Evoluzione dell’obesità nel mondo 2012-2015
2012
2015
(Fonte: Sassi F., Fit not Fat: Obesity
and the Economics of Prevention,
OECD, 2010)
DIETOLOGIA
L’OBESITÀ
Rischio di patologie associate













Ipertensione arteriosa
Affezioni cardiovascolari
Apnee notturne
Diabete mellito tipo II, dislipidemie
Artropatie degenerative
Insufficienza venosa degli arti inferiori
Litiasi biliare
Ernie ombelicali
Incontinenza urinaria
Falsa brevità del pene
Macerazione con intertrigo ed eczemi
Patologie psicologico comportamentali e psichiatriche
Neoplasie
DIETOLOGIA
TIPOLOGIE DI OBESITÀ
Distribuzione del tessuto adiposo
centrale
centrale
periferica
periferica
intermedia
intermedia
distrettuale
distrettuale
distrofica
distrofica
obeso dimagrito
dimagrito
obeso
DIETOLOGIA
TIPOLOGIE DI OBESITÀ
Obesità centrale
Centripeta
Addominale - a mela
Androide
centrale
centrale
Patologie correlate:
Diabete
Ipertensione
Patologie cardiocircolatorie
Aterosclerosi
DIETOLOGIA
TIPOLOGIE DI OBESITÀ
Obesità periferica
Sottocutanea
Gluteo femorale - a pera
Ginoide
periferica
periferica
Patologie correlate:
 Flebopatie agli arti inferiori
 S. di Blount (tibia vara)
 Osteoartriti alle ginocchia
e alle anche
 Intertrigo, micosi nelle
pieghe cutanee
DIETOLOGIA
TIPOLOGIE DI OBESITÀ
Obesità diffusa
intermedia
intermedia
Le obesità intermedie si
collocano tra le obesità
centrali e quelle periferiche e
le loro complicanze sono
correlate alla maggior
prevalenza dell’uno o
dell’altro tipo
DIETOLOGIA
TIPOLOGIE DI OBESITÀ
Obesità distrettuale distrofica
distrettuale
distrettuale
distrofica
distrofica
Paralipodistrofia
semplice
o “iperginoide”
Paralipodistrofia
Lipomatosi
di Launois-Bensaude
o S. di Madelung
DIETOLOGIA
TIPOLOGIE DI OBESITÀ
Obeso fortemente dimagrito
obeso
obesodimagrito
dimagrito
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
INTRODUZIONE
Interventi di chirurgia plastica nel trattamento
dell'obesità









Addominoplastica
Torsoplastica
Mastoplastica (pessi, riduttiva, additiva)
Adenomammectomia (ginecomastia)
Dermolipectomia o lifting inguino-crurale
Dermolipectomia o lifting brachiale
Lipoaspirazione
Lifting cervico-facciale
Chirurgia genitale del pene nascosto
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
INTRODUZIONE
Quale intervento eseguire per primo ?
Seguire, possibilmente, le indicazioni del paziente sulla base dei
disturbi, del disagio e della sintomatologia a carico dei distretti corporei
maggiormente colpiti.
Generalmente è opportuno eseguire prima l’addominoplastica e, se
necessaria, la torsoplastica seguita da mastopessi / dermolipectomia
crurale (lifting delle cosce) / lifting brachiale.
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
INTRODUZIONE
Linee guida per la chirurgia ricostruttiva degli ex grandi
obesi
 Non è consigliata prima di un anno dal raggiungimento del peso
ideale
 Viene offerta ai pazienti psicologicamente stabili, consapevoli degli
esiti cicatriziali e delle complicanze
 Controindicata in pazienti con gravi patologie concomitanti
 Il tipo, numero e sequenza degli interventi deve essere programmato
prima di iniziare l’iter
 Disegni preoperatori vanno fatti con paziente in piedi
 Vanno conservati più vasi linfatici e vasi sanguini possibili
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
L’intervento prevede la rimozione della cute in eccesso +/- plicatura
della fascia dei retti con conseguente miglioramento del profilo e
dell’aspetto esterno dell’addome lasciando una cicatrice ben nascosta
e un aspetto naturale all’ombelico.
Indicazioni:
•
•
•
•
Cute flaccida, ridondante
Eccesso di tessuto adiposo
Diastasi dei muscoli retti
Smagliature, deformità data dal precedenti interventi chirurgici
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Definizione dei livelli d’assistenza 29 Novembre 2001
Addome pendulo
Trattamento da effettuarsi
se sono presenti almeno 4
criteri d’inclusione con
criterio 5 BMI vincolante
1. Presenza di laparocele,
ernia o diastasi dei
muscoli retti di grado
elevato
2. Ricorrenza di dermatiti
locali (+ 2 episodi/anno)
3. Resezione prevista 3 (+/0.5)% massa corporea
4. Anamnesi di grande
obesità
5. BMI <30
Addominoplastica +/plastica muscolare
Regime assistenziale DO
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Lassità addominale
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Eccesso di tessuto adiposo
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Diastasi muscoli retti
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Smagliature
Esiti interventi
chirurgici
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Tipo di deformità addominale e tecnica indicata Mataraso (1989)
Categoria Cute
T. Adiposo
Fascia e muscolo
Indicazione
chirurgica
Tipo I
Lassità
minima
Variabile
Flaccidità minima
Liposuzione
Tipo II
Lassità
blanda
Variabile
Blanda lassità addome
inferiore
Miniaddominoplastica
Tipo III
Lassità
media
Variabile
Lassità moderata add
sup e/o inf
Addominoplastica
modificata
Tipo IV
Lassità
severa
Variabile
Lassità significativa
add sup e/o inf
Addominoplastica
+ liposuzione
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Controindicazioni generali all’addominoplastica:






Cicatrici addome superiore – rischio vitalità lembo addominale
Future gravidanze
Aspettative non realistiche
Storia di malattie ematologiche, tromboemboliche e cardiovascolari
Sindrome metabolica
Grande obesità
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Tecnica chirurgica:






Incisione
Scolpimento del lembo - dalla sinfisi pubica al processo xifoideo
Plicatura fascia M. retti
Rimozione cute in eccesso
Riposizionamento ombelico
Sutura a strati
Se necessaria va integrata la liposuzione
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Complicanze







Infezione della ferita chirurgica
Deiscenza della ferita
Ematoma
Echimosi
Sieroma
Diastasi cicatrice
Alterata sensibilità cutanea - parte lat coscia (lesione nervo femorale
cutaneo laterale, 10% - Van Uchelen et al)
 Necrosi cutanea (maggiormente nella tecnica con incisione a T)
 Necrosi parziale/totale ombelico
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Complicanze (continua)
 Non è presente una differenza statisticamente significativa tra i
pazienti che hanno subito precedenti interventi addominali e quelli
che hanno subito soltanto l’addominoplastica
 Il rischio di complicanze nei pazienti obesi è dimostrato essere
elevato (Hensel at al 86%, Vastine et al 80%)
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
ADDOMINOPLASTICA
Torsoplastica
Indicata negli ex obesi in cui è presente ampia lassità cutanea tale da
creare pliche cutanee a livello del torso. Questa tecnica permette la loro
rimozione e il lifting della parte superiore dei glutei.
Non raccomandata in pazienti obesi.
Complicanze
Elevato rischio di sieromi (Aly et al 37%)
Embolia polmonare (Aly et al 9%)
Deiscenza ferita chirurgica
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA






Mastoplastica riduttiva
Mastopessi
Pessi cutanea + protesi
Round block
Liposuzione
Combinazione delle tecniche
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Definizione dei livelli d’assistenza 29 Novembre 2001
Trattamento da effettuarsi in
caso in cui sono presenti 4
dei seguenti criteri con
criterio 6 BMI vincolante
1. Ricorrenza di dermatiti
locali (+ di 2/anno)
2. Massa da asportare
bilateralmente superiore al
2% +/- 0.5 della massa
corporea
3. Distanza giugolo capezzolo
>18 %(+/-2) dell’altezza
4. Anamnesi di “grande
obesità”
5. Alterazione documentata
della statica vertebrale
6. BMI <30
7. Evidenza strumentale di
fibroadenomi multipli
(ecografia)
* Non è incluso l’utilizzo di protesi mammarie
Mastoplastica riduttiva
Mastopessi
Regime DO/DS
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Mastoplastica Riduttiva
Indicazioni
 Mammelle di grosse dimensioni
 Mammelle ptosiche
 Algie cervicali, dorsali alte e spalle
Scopo della chirurgia ricostruttiva





Migliorare la sintomatologia
Riduzione del volume mammario mantenendo vitale il CAC
Riposizionamento del CAC
Creare un profilo mammario migliore e stabile nel tempo
Creare un supporto parenchimale alla mammella per aiutare a
mantenere il risultato a lungo
 Minimizzare più possibile le cicatrici
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Mastoplastica Riduttiva
Tecniche chirurgiche
Lembo Monopeduncolato
Tecnica a peduncolo superiore
Pitanguy
Tecnica a peduncolo inferiore
Skoog
Tecnica a peduncolo mediale
Hall Findlay
Tecnica a peduncolo laterale
Robbins
Round block
Lembo bipeduncolato
Benelli
Tecnica a peduncolo verticale
Mc Kissock
Tecnica a peduncolo orizzontale Strombeck
Lembo centroghiandolare
Tecnica a cicatrice periareolare
Eitner
Mc Indoe
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Mastoplastica Riduttiva
Tecnica chirurgica
Disepidermizzazione del peduncolo areola portante
Incisione cute, sottocute e t. ghiandolare fino alla fascia muscolare
Resezione cute e ghiandola da asportare
Riposizionamento CAC
Riconizzazione e rimodellamento ghiandola residua
Sutura
Esiti cicatriziali
Cicatrice a T rovesciata
Cicatrice a J O L
Cicatrice periareolare
Cicatrice verticale
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Mastoplastica Riduttiva
Tecnica a
peduncolo inferiore
Tecnica a peduncolo
mediale
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Mastoplastica Riduttiva
Complicanze:








Ematoma
Sieroma
Diastasi ferite
Perdita sensibilità CAC
Necrosi CAC
Infezione
Asimmetria
Difficoltà fino all’impossibilità all’allattamento
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Mastopessi
Il termine mastopessi indica “breast lift”, viene utilizzato per le
mammelle ptosiche.
Le tecniche chirurgiche mimano quelle della mastoplastica riduttiva
eccetto la rimozione del tessuto mammario.
In casi necessari va integrata una protesi mammaria
Ptosi mammaria (Regnault)
Pseudoptosi (mammella al di
sotto del solco CAC sup)
1. Capezzolo = solco
2. Capezzolo < solco
3. Capezzolo parte inferiore
contorno mammario
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Pessi +
riduttiva
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Pessi +
protesi
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
MASTOPLASTICA
Pessi +
riduttiva
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
GINECOMASTIA
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
GINECOMASTIA
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING INGUINO CRURALE
Complicanza molto frequente ad un
marcato calo ponderale
I pazienti candidati all’intervento
sono quelli che presentano lassità
cutanea al livello anteriore e interno
coscia.
Secondo Regnault l’intervento non
è indicato in pazienti obesi.
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING INGUINO CRURALE
Indicazioni






Limitazione ai movimenti e alla deambulazione
Aspetto estetico
Immagine corporea di sé
Rapporti sociali e famigliari
Aspetto psicologico e comportamentale
Problemi alla vestibilità
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING INGUINO CRURALE
Definizione dei livelli d’assistenza 29 Novembre 2001
Lipodistrofia coscie:
Trattamento da effettuarsi
se sono presenti almeno 3
criteri d’inclusione con
criterio 4 BMI vincolante
1. Ricorrenza di dermatiti
locali ( + di 2/anno)
2. Lipodistrofia
pseudocapsulata
(ecografia)
3. Anamnesi di “grande
obesità”
4. BMI <30
Liposuzione
Lifting coscie
Regime DO
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING INGUINO CRURALE
Incisione: verso le grandi labbra, 1 centimetro dalla piega inguinale
Scollamento: da 4-6 cm oltre alla linea d’incisione
Exeresi del tessuto in eccesso
Ancoraggio del lembo (Lookwood) inferiore alla parte profonda della fascia
(Colles)
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING INGUINO CRURALE
Vantaggi
Cicatrice poco visibile
Consente la rimozione della cute in eccesso
Complicanze
Recidiva
Visibilità della cicatrice (tecnica con cicatrice verticale)
“Migrazione” della cicatrice
Infezione – macerazione della cicatrice
Cicatrici ipertrofiche
Orecchie di cane
Asimmetria
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING INGUINO CRURALE
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING INGUINO CRURALE
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING BRACHIALE
Un ulteriore effetto collaterale del forte dimagrimento è la flaccidità ed
eccesso di cute e/o tessuto adiposo a livello delle braccia che si
estende dal gomito all’ascella (bat wings)
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING BRACHIALE
Definizione dei livelli d’assistenza 29 Novembre 2001
Dismorfismo
brachiale:
Trattamento da effettuarsi
se sono presenti almeno 2
criteri d’inclusione con
criterio 3 BMI vincolante
1. Ricorrenza di dermatiti
locali ( + di 2/anno)
2. Limitazione funzionale con
rapporto 1.8 (+/- 0-1) tra
circonferenza braccio ed
avambraccio
3. BMI <30
Liposuzione
Lifting coscie
Regime DO/DS
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING BRACHIALE
 La lipectomia va eseguita
sulla superficie mediale del
braccio
 Va resecata una forma
ellittica o triangolare
 La resezione è superficiale
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING BRACHIALE
Complicanze
Diastasi cicatrice
Infezione
Edema
Echimosi
Parestesie
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING BRACHIALE
CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
LIFTING BRACHIALE
CONCLUSIONI
(Fonti: WHO, 2012; OCSE, Health at a glance 2011; The economic burden of obesity worldwide: a systematic review of the direct
costs of obesity. Withrow D, Alter DA. 2011; Scuola Superiore Sant’Anna, 2009; Cost obesity in France. Emery, Dinet, Lafuma,
Sermet, Khoshnood, Fagnani. 2007; Tackling obesities: future choices, project report. Foresight, 2010; Direct medical cost of
overweight and obesity in the USA: a quantitative systemic review. Tsai, Williamson, Glick. 2010)
CONCLUSIONI
Impatto economico delle malattie correlate all’obesità
(S.I.C.O.B., Società Italiana di Chirurgia dell’obesità, 2008)
 «I costi sanitari annui dell’obesità sono valutabili intorno ai 23 miliardi
di euro, di cui 11 a carico del Servizio Sanitario Nazionale
(ospedalizzazioni per oltre il 60%, diagnostica per oltre il 10%,
farmaci e visite per circa il 15%)»
 «I costi indiretti (morti premature, riduzione della produttività
lavorativa, assenza dal lavoro, sussidi pensionistici, disoccupazione,
ecc.) sono circa il triplo, valutabili nell’ordine di 65 miliardi di euro
annui»
La prevenzione è la cura migliore
GRAZIE