Il ruolo dei test cutanei per allergeni alimentari nella dermatite

Il rapporto tra DA e allergia alimentare è da lungo tempo oggetto di interesse
da parte della comunità scientifica.
Il ruolo dei test cutanei
per allergeni alimentari nella dermatite atopica
[ Pro e contro ]
156
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
Elisabetta Calamelli1
Giampaolo Ricci1
Carlotta Povesi Dascola2
Carlo Caffarelli2
1
UO Pediatria Dipartimento
di Scienze Mediche e Chirurgiche –
AOU Policlinico S.Orsola-Malpighi,
Università di Bologna
2
Clinica Pediatrica Dipartimento
di Medicina Clinica e Sperimentale –
Università di Parma
L
a dermatite atopica (DA)
è una malattia infiammatoria
cronica, multigenica e multifattoriale, comune in età pediatrica. Il
rapporto tra DA e allergia alimentare
è da lungo tempo oggetto di interesse
da parte della comunità scientifica.
È stata frequentemente osservata la
comorbilità della DA con una allergia IgE mediata verso gli alimenti1–6.
Inoltre, le LG suggeriscono che vi
sia un coinvolgimento degli allergeni
alimentari nella patogenesi e nell’induzione delle riacutizzazioni della
DA e che, in un numero limitato di
casi, una dieta priva degli alimenti
allergizzanti in causa può essere utile
nel controllo della DA7, 8. Tuttavia
su questo punto non vi è un accordo
unanime e altri autori9 negano l’ esistenza di tale relazione limitandosi
ad intraprendere le indagini diagnostiche esclusivamente nei soggetti
con DA che hanno anche reazioni
agli alimenti diverse dalla DA. Nella
diagnosi dell’allergia agli alimenti, la
storia clinica può fornire indicazioni
utili in merito all’alimento in causa,
anche se i genitori generalmente tendono a sovrastimarne la frequenza10.
I test cutanei skin prick test (SPT)
e patch test (APT) sono tra le indagini più utilizzate per la rilevazione
della sensibilizzazione agli alimenti,
il cui accertamento definitivo si basa
comunque sul gold standard che è
il test di provocazione orale per alimenti11, 12.
Skin prick test
I
n caso di reazione IgE-media
ta al cibo, gli SPT costituiscono
il primo step del percorso diagno-
stico11, in quanto rappresentano una
metodica a rapida risposta, di semplice esecuzione, non invasiva, meno
costosa rispetto al dosaggio delle IgE
specifiche (IgEs) sieriche. Gli SPT
per alimenti possiedono un elevato
potere predittivo negativo per le reazioni di tipo immediato. Un diametro
del pomfo superiore a determinati
livelli, specifici per ciascun alimento considerato, ha un elevato valore
predittivo positivo per il challenge
alimentare, anche se limitato alla
popolazione studiata13, 14. Essendo la
DA atopica una malattia a patogenesi mista IgE e non IgE-mediata7,
è tuttora controversa l’utilità degli
SPT come strumento diagnostico o
di screening di allergie alimentari nei
bambini con DA13, 15. L’ esecuzione
degli SPT è stata proposta per: accertare gli alimenti che scatenano le
riacutizzazioni della DA e della allergia alimentare IgE-mediata associata
alla DA; identificare i bambini considerati ad alto rischio per le reazioni
cliniche agli alimenti e per le malattie
respiratorie allergiche; diagnosticare
la DA (Tabella 1).
Identificazione
di alimenti che scatenano
esacerbazioni della da
I
n alcuni pazienti con DA è
stato descritto un peggioramento
delle lesioni eczematose dopo l’assunzione di determinati alimenti.
In seguito al challenge alimentare
infatti, alcuni bambini possono manifestare molto rapidamente un rash
pruriginoso, isolato o come parte di
una reazione sistemica1. Altri bambini invece possono presentare una
Pro e contro Il ruolo dei test cutanei per allergeni alimentari nella dermatite atopica
•••
Tabella 1. Vantaggi e svantaggi per l’esecuzione degli skin prick test per alimenti
nei bambini con dermatite atopica15
Possibili benefici
Possibili detrimenti
1.Diagnosi di comorbilità
di allergia alimentare
1. Metodica non standardizzata
2. Possibile identificazione dell’allergene
alimentare implicato nei flares
2. Rischio di incongrue restrizioni dietetiche,
con conseguente possibile perdita di
tolleranza o malnutrizione
3. Predittività delle reazioni avverse
in occasione della 1° assunzione
dell’alimento (es. uovo, arachidi)
3. Test non specifico per la diagnosi di DA
4. Individuazione di bambini a rischio
di sviluppare allergopatie respiratorie
4. Possibile eccessiva medicalizzazione
in caso di malattia lieve
5. Incremento dei costi sanitari
Identificazione di bambini
con allergia alimentare
ige-mediata associata alla da
I
l 40%-90% dei bambini affetti
da DA hanno SPT positivi per
alimenti23. Il 30–60% dei bambini
con DA e IgEs positive per alimenti presenta reazioni immediate al
challenge alimentare, questo è più
frequente nei casi di DA di grado
moderato-severo2, 4, 5, 24 e di esordio
precoce6. Occorre sottolineare che il
riscontro di SPT positivi non implica
necessariamente una reazione clinica
di ipersensibilità immediata. Esso è
irrilevante se non si correla con una
storia clinica suggestiva e confermata
da un test di provocazione orale, che
viene effettuato non solo per evitare
reazioni potenzialmente pericolose,
ma anche per evitare inutili diete di
eliminazione. Il test di provocazione orale non è necessario nel caso
157
sottoporre il paziente ad un challenge
alimentare. Si ritiene accettabile unicamente una dieta di eliminazione breve (non più di 2–3 settimane)
basata sul risultato degli SPT e/o
del dosaggio delle IgE specifiche
e/o delle indicazioni anamnestiche.
Il miglioramento di sintomi cutanei
dopo una dieta di eliminazione è insufficiente per dimostrare il ruolo di
un determinato alimento nelle riacutizzazioni della DA. Il challenge
alimentare rappresenta l’unica metodica di riferimento per la diagnosi7. Quando al challenge non sono
osservate reazioni di tipo immediato,
come rash e prurito anticipatori delle
lesioni eczematose, la somministrazione dell’alimento dovrebbe essere
proseguita per almeno due giorni e la
rivalutazione del paziente dovrebbe
essere effettuata a distanza di 24–48
ore7. La maggior parte dei pazienti
con DA che seguivano diete di eliminazione basate esclusivamente
sulla positività dei SPT non riportano reazioni avverse anafilattiche
alla reintroduzione dell’alimento.
Tuttavia, sono state descritte reazio-
ni anafilattiche alla reintroduzione
dell’alimento escluso a lungo dalla
dieta e che era precedentemente tollerato (ad esempio al latte vaccino),
suggerendo che la stessa dieta potrebbe aver favorito la perdita della
tolleranza8, 22. Ciò implica che, in
tali circostanze, la reintroduzione
dell’alimento deve avvenire in ambiente protetto, nonostante i disagi
per i pazienti e le famiglie e i costi
per la struttura. Un altro problema
estremamente raro, ma che può verificarsi in caso di diete prolungate,
è rappresentato da possibili carenze
nutrizionali, con conseguenti deficit
di crescita e kwashiorkor, quando lo
schema dietetico di questi pazienti
non è monitorato da un dietista18.
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
riacutizzazione di DA dopo 6–48 ore
dal challenge16. Essa può essere preceduta da una reazione acuta (IgEdipendente) nel 45% dei soggetti1,
mentre è isolata nel 12%–19%17 dei
casi suggerendo un meccanismo di
tipo non IgE-mediato. È stato osservato un miglioramento della DA
quando gli alimenti responsabili di
reazioni immediate sono eliminati
dalla dieta18. Nei bambini piccoli sono soprattutto latte e uovo ad essere
implicati, in quelli più grandi e negli
adolescenti con pollinosi potrebbero
essere presi in considerazione gli alimenti implicati nella “pollen-food
syndrome”7. D’altra parte nel considerare il nesso causale tra cibo e DA
occorre tenere presente che alcuni
studi mostrano che l’esito degli SPT
non sempre è utile per prevedere la
comparsa di DA dopo l’assunzione
dell’alimento19 o il miglioramento
delle lesioni cutanee dopo una dieta
di eliminazione8, 20, 21. Questo potrebbe accadere proprio perché è coinvolta una reazione non IgE-mediata.
Nel percorso diagnostico per identificare gli alimenti responsabili delle
reazioni eczematose non è corretto
iniziare diete di eliminazione e protrarle anche per diversi mesi prima di
L’utilità clinica
degli skin prick test (SPT)
nei pazienti con dermatite
atopica (DA) è tuttora
oggetto di grande dibattito.
Pro e contro Il ruolo dei test cutanei per allergeni alimentari nella dermatite atopica
il bambino abbia manifestato una
pregressa reazione anafilattica a un
alimento in associazione alla positività dello SPT.
Test di screening per atopia
I
bambini con uno SPT positivo all’uovo o alle arachidi che non
avevano mai assunto in precedenza questi alimenti sono a rischio di
reazioni immediate anche gravi alla
prima introduzione25, 26, 27. Pertanto,
gli SPT possono essere presi in considerazione soprattutto nei bambini
considerati ad alto rischio (ad esempio
affetti da allergia alimentare25 prima
dell’inserimento dell’alimento nella
dieta. In caso di SPT positivi la prima
somministrazione di uovo o arachide
va condotta in ambiente protetto. I
bambini che sviluppano precocemen-
te IgE per allergeni alimentari hanno
un rischio aumentato di sensibilizzarsi
verso allergeni inalanti nelle epoche
successive28. Inoltre, nei bambini con
DA la positività a un anno di età dello
SPT per l’uovo è associata allo sviluppo di allergopatie respiratorie, come
rino-congiuntivite e asma allergico
all’età di 6 anni29.
Gli spt come strumento
diagnostico per la da
F
ino ad ora non è stato
identificato nessun marker specifico per la diagnosi di DA. La diagnosi infatti si basa principalmente su
una combinazione di caratteristiche
cliniche. Tuttavia, nonostante la positività degli SPT sia annoverata tra
i criteri minori identificati di Hanifin
e Rajka per la diagnosi di DA, non
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
158
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degli SPT sia utile per la diagnosi30,
31
. La sensibilizzazione ad allergeni
alimentari può seguire l’insorgenza
di DA, ma può anche precederla e
predirne l’esordio. Inoltre, non è chiara l’esistenza di una correlazione tra
numero di positività riscontrate allo
SPT e la gravità della DA31, 32. Dati
contrastanti sono stati riportati anche sulla correlazione tra presenza di
sensibilizzazione e persistenza della
malattia, mentre studi longitudinali
hanno dimostrato un’ associazione
tra sensibilizzazione persistente e
severità della DA33.
Patch test
I
patch test servono per evocare
una reazione di tipo ritardato.
Dopo l’applicazione epicutanea di
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Pro e contro Il ruolo dei test cutanei per allergeni alimentari nella dermatite atopica
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•••
Gli SPT consentono
l’identificazione
dei soggetti a rischio
di allergie alimentari
e dell’allergene
potenzialmente scatenante
le riesacerbazioni.
•••
Gli SPT, se eseguiti
da personale non esperto,
possono portare a diete
di eliminazione incongrue,
con conseguenti possibili
carenze nutrizionali,
non escludendo anche
un’eventuale perdita di
tolleranza verso
gli alimenti evitati.
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159
I limiti dei test cutanei
per alimenti
nuti rispetto al dosaggio delle IgE
specifiche sieriche per alimenti. Nel
complesso, un’analisi dei costi/benefici suggerisce che non è consigliabile
effettuare SPT nei bambini con DA
lieve che seguono una dieta libera39.
Gli estratti commerciali utilizzati
per gli SPT per allergeni alimentari
possono non essere standardizzati
per quanto riguarda la potenza o il
quantitativo di proteine o molecole allergeniche maggiori presenti40.
Questo può incidere sulla sensibilità
del test. Gli SPT effettuati con l’alimento fresco sembrano possedere
un’aumentata sensibilità e specificità, in particolare per gli alimenti
di origine vegetale11. Inoltre anche
gli SPT effettuati con le molecole
allergeniche possono incrementare la sensibilità del test. Tuttavia,
gli studi che confrontano la diversa
accuratezza diagnostica degli SPT
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
allergeni, il patch test scatena una
risposte mediata da cellule T. L’esame
immunologico delle biopsie di lesioni
provocate dal patch test mostra inizialmente un modello di citochine
Th2 e dopo 48 ore un modello Th1 come nelle lesioni croniche dell’eczema
atopico34. Nei bambini con eczema atopico è stato evidenziato che la sensibilità, il potere predittivo positivo e
negativo del patch test sono troppo
bassi per poter essere raccomandato
nella pratica clinica quotidiana per la
diagnosi di allergia all’uovo e al latte
vaccino35, 36, 37, 38.
Pro e contro Il ruolo dei test cutanei per allergeni alimentari nella dermatite atopica
•••
eseguiti con estratti commerciali, con
l’alimento fresco o con le componenti
molecolari nei bambini con DA non
sono dirimenti, in quanto dovrebbero
tener conto del fatto che molti pazienti che presentano reazioni allergiche agli alimenti freschi possono
tollerare lo stesso tipo di alimento a
differenti livelli di cottura41. Diverse
spiegazioni possono essere offerte per i limiti legati all’utilizzo dei
patch test35, 36, 37, 38. Una spiegazione
può essere il fatto che i patch test
sono eseguiti in maniera differente
dai gruppi di ricerca da cui è stato
testato. Sono impiegati gli estratti
commerciali piuttosto che l’alimento fresco in quantità comunque non
univoca e coppette di alluminio con
diametri differenti (6,8 e 12 mm)42.
Sono necessari ulteriori studi che
confrontino le diverse metodiche utilizzate per standardizzare la tecnica
e accertarne l’impiego clinico.
Conclusioni
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
160
I
l trattamento cardine della
DA è rappresentato prevalentemente dall’utilizzo di emollienti e
corticosteroidi topici e, meno frequentemente, dalla terapia sistemica. Tuttavia, ci sono evidenze che
in un sottogruppo di pazienti nella
prima infanzia gli alimenti possano scatenare reazioni eczematose a
insorgenza tardiva. L’eliminazione
degli alimenti in causa può portare ‒
in questo ristretto gruppo di casi ‒ a
un miglioramento dei sintomi della DA, ma sempre in combinazione
con un’efficace schema di trattamento topico e, quando necessario, di
terapie farmacologiche. La patogenesi della DA tuttavia, è molto
Considerando
la varietà delle fasi
in cui si manifesta,
la presentazione clinica
della DA dovrebbe essere
il punto di partenza
per guidare il clinico
nella decisione se
effettuare o meno gli SPT.
più complessa per essere ricondotta
unicamente a un’allergia alimentare,
in quanto sia le alterazioni di barriera cutanea che la disregolazione del
sistema immunitario rivestono ruoli
chiave e determinanti nello sviluppo dei differenti endotipi di questa
patologia. I pazienti che rispondono
efficacemente ai trattamenti topici con emollienti e idratanti e con
modeste quantità di corticosteroidi
topici non trovano beneficio da diete di eliminazione, fatta eccezione
per quei casi in cui siano riportate
reazioni allergiche di ipersensibilità
di tipo immediato verso un determinato alimento. Nei bambini con
DA, quindi, gli SPT per gli alimenti
possono essere effettuati per rilevare
una sensibilizzazione IgE-mediata
e stimare il rischio di reazioni immediate dopo la loro assunzione in
particolare per quegli alimenti non
ancora introdotti nella dieta. Una
dieta a breve termine, seguita dalla
reintroduzione dell’alimento secondo uno schema definito e sotto
stretto controllo dello specialista,
dovrebbe essere effettuata nei casi
ove si sospetti l’implicazione di un
allergene alimentare. Una dieta di
eliminazione protratta invece dovrebbe essere prescritta solamente per quegli alimenti che hanno
provocato reazioni avverse durante
il challenge alimentare. Tuttavia
ulteriori studi sono necessari per
chiarire le diverse questioni irrisol-
te e le controversie sulla esecuzione
degli SPT per alimenti nei bambini
con DA, come l’utilità degli SPT
nell’identificazione degli alimenti
che aggravano la patologia, l’accuratezza diagnostica dei test con gli
estratti, l’alimento fresco o con le
componenti allergeniche, oppure
quanto l’evidenza dell’utilità di una
dieta di eliminazione nella prima infanzia possa essere trasposta anche
per altri gruppi di età; infine l’analisi
costo-efficacia dei diversi interventi.
L’esecuzione degli SPT nei bambini con DA può essere di utilità per
identificare o escludere un’allergia alimentare associata e nel riconoscere
quei pazienti con sensibilizzazione
atopica e che richiedono quindi un
follow-up rivolto anche alla diagnosi precoce e alla prevenzione delle
allergopatie respiratorie (Tabella
1). Tuttavia è doveroso rimarcare
che gli SPT non dovrebbero essere
eseguiti ed interpretati da un clinico senza competenze in ambito
allergologico, in quanto una scarsa accuratezza nella pratica clinica
può portare a diete di eliminazione
incongrue e prolungate e potenzialmente pericolose per il paziente,
creando confusione e apprensione
nella famiglia e portando a ulteriori richieste di indagini e visite non
necessarie. Quindi l’appropriatezza
delle indicazioni all’esecuzione degli SPT, ma soprattutto le decisioni successive all’esito dell’indagini,
dovrebbero essere prese da specialisti esperti e guidate dalle evidenze
scientifiche
.
Gli autori
dichiarano
di non avere
nessun conflitto
di interesse.