CENTRO DI RACCOLTA COMUNALE VIA STAZZI, 5 COMO

Modulo: Conferimento.Mezzi.Terzi.CMR.00.COMO.doc
del 21/01/2016
DICHIARAZIONE DI CONFERIMENTO DI RIFUTO DI ORIGINE DOMESTICA CON
MEZZO DI SOCIETA’ TERZA O MEZZO PROPRIO IMMATRICOLATO A TRASPORTO COSE
CENTRO DI RACCOLTA COMUNALE VIA STAZZI, 5 COMO
Io sottoscritto ____________________________________________, residente nel comune di
_______________________________in via/piazza ___________________________________,
identificato
con
documento
_______________________
(patente
rilasciato
o
da
C.I.)
_________________________
numero
____________________________________,
consapevole delle sanzioni penali di cui sono passibile nel caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere,
DICHIARO
□ di essere in regola, alla data odierna, con i pagamenti della tariffa/tassa di igiene urbana ed
in possesso della tessera Ecopass n. ________________;
□ di
essere un privato cittadino che utilizza un mezzo di sua proprietà, targato
____________________ per il trasporto dei seguenti rifiuti prodotti nella mia abitazione e
sue pertinenze:
□ rifiuti ingombranti
□ legno
□ sfalci e potature
□ rifiuti da apparecchiature elettriche ed elettroniche (RAEE)
□ altro ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
□ di essere un privato cittadino che utilizza un mezzo di trasporto di proprietà della società
____________________________________________,targato __________________
che l’ha concesso in uso temporaneo al sottoscritto, per il trasporto occasionale dei seguenti
rifiuti prodotti nella mia abitazione e sue pertinenze::
□ rifiuti ingombranti
□ legno
□ sfalci e potature
□ rifiuti da apparecchiature elettriche ed elettroniche (RAEE)
□ altro ____________________________________________________________
Firma del dichiarante
data ____________
_____________________________
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