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LINEA GUIDA PER LA VALUTAZIONE E IL
TRATTAMENTO DELL’ANEMIA CRONICA
NELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Dicembre 2005
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Arcispedale S. Maria Nuova
Elenco emissioni / approvazioni
Emissione
Preparato da:
Data:
dicembre 2005
Dott.
Pier
Paolo
Borgatti, Dott.ssa Manghi Iva
Dott.ssa Francesca Cardarelli, (Direttore Sanitario ASMN)
I.P.
Maria Cristina Reggiani,
Dott.ssa Maria Caterina Maconi,
Dott.ssa Cristina Gueli, I.P. Anna
Galassini, Dott. Aurelio Negro,
Dott. Roberto Baricchi, Dott.
Paolo Avanzini, Dott. Mirco
Pinotti, Dr.ssa Debora Formisano
Revisioni
Data
Dicembre 2005
Preparato da:
Autorizzato da:
Autorizzato da:
Firma
Firma
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Arcispedale S. Maria Nuova
INDICE
Componenti del gruppo di lavoro
pag. 4
Obiettivo generale della Linea Guida
pag. 5
Metodologia di lavoro
pag. 5
Valutazione dell’anemia
pag. 6
Strumenti di valutazione dell’anemia
pag. 7
Obiettivo di correzione dell’anemia nei pazienti con IRC
pag. 8
Somministrazione di agenti stimolanti l’eritropoiesi
pag. 8
Utilizzo del ferro
pag. 12
Riferimenti Bibliografici
pag. 14
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COMPONENTI DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE CHE HANNO CONTRIBUITO
ALLA DEFINIZIONE DELLA LINEA GUIDA
Dott. Pier Paolo Borgatti
Direttore S.C. di Nefrologia e Dialisi
Dott.sa Francesca Cardarelli
S.C. di Nefrologia e Dialisi
I.P. Maria Cristina Reggiani
S.C. di Nefrologia e Dialisi
Dott.sa Maria Caterina Maconi
S.C. Laboratorio di Analisi Chimico Cliniche
Dott.sa Cristina Gueli
S.C. di Geriatria
I.P. Anna Galassini
S.C. di Geriatria
Dott. Aurelio Negro
S.C. di Medicina Interna II
Dott. Roberto Baricchi
S.C. di Immunoematologia e Trasfusionale
Dott. Paolo Avanzini
S.C. di Ematologia
Dott. Mirco Pinotti
Direzione Medica di Presidio ASMN
Dr.ssa Debora Formisano
Ufficio Statistica ed Epidemiologia Clinica
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OBIETTIVO GENERALE DELLA LINEA GUIDA
Definire criteri di valutazione e trattamento dell’anemia cronica nell’Insufficienza Renale Cronica
(IRC).
L’anemia è una complicanza molto frequente nell’IRC moderata e avanzata. In particolare, si
sviluppa quando la IRC diventa moderato-avanzata ed è presente nella quasi totalita’dei pazienti
dializzati, la cui prevalenza è di 520 pazienti per milione di abitanti a Reggio Emilia (Registro
Gepadial Reggio Emilia). I pazienti in terapia sostitutiva renale sono circa 1/8 dei pazienti con IRC,
quindi si può stimare che la prevalenza dei pazienti con IRC è di circa 4000 pazienti per milione di
abitanti nella provincia di Reggio Emilia.
L’anemia nell’IRC, se non adeguatamente trattata, può determinare conseguenze negative sulla
qualità della vita ed un aumentato rischio di complicanze cardiache.
Attualmente nell’Azienda Ospedaliera e USL di Reggio Emilia non vi è completa uniformità di
comportamenti nella diagnosi e nel trattamento dell’anemia nell’IRC. Il percorso diagnostico
dell’anemia nella IRC non è sempre corretto e mirato; deve essere infatti razionalizzata la scelta
delle indagini strumentali e di laboratorio alle quali sottoporre i pazienti.
Inoltre la correzione dell’anemia viene scarsamente attuata nei pazienti in fase predialitica, per
insufficiente conoscenza dell’efficacia del trattamento, e, quando intrapresa, viene attuata con
metodiche terapeutiche non sempre adeguate (per es. emotrasfusioni). Anche quando il
trattamento dell’anemia è attuato in fase predialitica, infine, non vi sono ancora percorsi delineati
dei successivi controlli periodici necessari.
DESTINATARI
Le presenti linee guida sono indirizzate a tutte le figure professionali che nell’ambito della loro
attività devono affrontare le problematiche dei pazienti affetti da anemia nel corso di IRC.
METODOLOGIA DI LAVORO
Il gruppo di Lavoro Multidisciplinare che ha redatto la Linea Guida è composto da Nefrologi,
Geriatri, Ematologi, Medici di Laboratorio, di Medicina Generale, del Servizio Trasfusionale,
Medico della Direzione Sanitaria e Statistico.
È’ stata condotta ricerca bibliografica su banche dati da gennaio 1998 ad ottobre 2004. In ordine
sono state prima cercate linee guida (SIGN, Clearinghouse, Medline) valutate dal Gruppo
attraverso AGREE; integrate ed aggiornate mediante la consultazione di metanalisi, revisioni
sistematiche e RCT (Medline, OVID, EMBASE).
Le raccomandazioni sono state graduate secondo i seguenti criteri:
A. Evidenza da almeno uno studio controllato, randomizato o quasi-randomizzato o da una
metaanalisi di diversi studi controllati, randomizzati o quasi-randomizzati o una review sistematica
Cochrane.
B. Evidenza da diversi studi ben condotti ma aperti, non controllati, non randomizzati.
C. Opinioni di esperti (reviews) o studi che riportano esperienze cliniche in maniera descrittiva.
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Verrà effettuato un upgrading delle linee guida ogni 3 anni o immediatamente dopo la venuta a
conoscenza di importanti novità scientifiche. I medici del gruppo di lavoro (Dott. Pier Paolo
Borgatti, Dott.ssa Francesca Cardarelli, Dott.ssa Maria Caterina Maconi, Dott.ssa Cristina Gueli,
Dott. Aurelio Negro, Dott. Roberto Baricchi, Dott. Paolo Avanzini) saranno responsabili
dell’upgrading.
MONITORAGGIO DELL’APPLICAZIONE DELLA LINEA GUIDA (AUDIT CLINICO)
Attraverso l’Audit Clinico si vuole verificare l’efficacia della linea guida, il raggiungimento di uno
standard comune nel contesto territoriale per la valutazione e il trattamento dell’anemia cronica nei
pazienti con l’insufficienza renale cronica.
Il percorso di audit prevede una valutazione retrospettiva dei comportamenti diagnosticoterapeutici in un periodo precedente all’applicazione della Linea Guida. Successivamente verrà
effettuata una valutazione prospettica al fine di misurare e valutare i cambiamenti apportati nel
trattamento dell’anemia cronica nei pazienti con l’insufficienza renale cronica rispetto agli standard
prefissati.
I principali indicatori che saranno monitorati nel percorso di audit riguardano:
• l’utilizzo dell’eritropoietina nei pazienti con IRC e non in dialisi
• l’impiego delle trasfusioni nei pazienti con anemia ed IRC
VALUTAZIONE DELL’ANEMIA
DEFINIZIONE DI ANEMIA
Si definisce anemia la diminuzione dei livelli di emoglobina a valori inferiori a 2 deviazioni standard
della media dei livelli di emoglobina della popolazione normale, aggiustato per eta’ e sesso; per
questi valori si dovrebbe iniziare l’approfondimento diagnostico dell’anemia.
Si possono quindi definire anemia le seguenti condizioni:
Hb < 11.5 g/dl nelle donne adulte,
Hb < 13.5 g/dl negli uomini adulti eta’ < 70 anni
Hb < 12.0 g/dl negli uomini adulti eta’ > 70 anni
Hb < 11 g/dl nei due sessi prima della pubertà (1)
Livello di evidenza B
(1) riferimento alle LG italiane dove viene definita anemia la riduzione del 20% della
concentrazione media normale di Hb per età e sesso
QUANDO INIZIARE LA VALUTAZIONE DELL’ANEMIA
Il livello di IRC al quale i pazienti diventano anemici è molto variabile, ma frequentemente si
osserva per valori di filtrato glomerulare <30-40 mL/min, corrispondenti, nell’adulto di taglia media,
a valori di creatininemia >2 mg/dL.
Il filrato glomerulare viene misurato con la clearance della creatinina o calcolato con la formula di
Cockcroft-Gault ( filtrato glomerulare = [140 – eta’] x peso , se donna: x 0.85 ).
creatininemia x 72
La valutazione dell’anemia deve essere effettuata nei pazienti con IRC e proseguita
sistematicamente quando Hb <11.5 g/dL nelle donne adulte, quando Hb < 13.5 g/dl negli uomini
adulti eta’ < 70 anni e Hb < 12.0 g/dl negli uomini adulti eta’ > 70 anni, e quando Hb < 11 g/dl nei
due sessi prima della pubertà. Livello di evidenza B
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DIAGNOSI DI ANEMIA SECONDARIA A INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
In assenza di altre cause di anemia, nei soggetti con IRC il deficit relativo di eritropoietina
rappresenta il fattore eziologico più verosimile. Livello di evidenza B
In questa situazione i livelli serici di eritropoietina sono inappropriati al grado di anemia, per cui la
determinazione degli stessi non è utile. Livello di evidenza C
STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELL’ANEMIA
Una valutazione iniziale clinica e laboratoristica dovrebbe essere effettuata in pazienti anemici con
IRC per valutare possibili cause di anemia sovrapposte al deficit relativo di eritropoietina. Livello
di evidenza C.
Indagini di laboratorio di base:
•
•
•
Esame emocromocitometrico, conta dei reticolociti, percentuale emazie ipocromiche,
contenuto reticolocitario di emoglobina
Metabolismo del ferro (ferritinemia, percentuale di saturazione della transferrina –TSAT)
Proteina C reattiva (PCR)
Livello di evidenza B.
In un secondo momento, in base all’interpretazione delle indagini di laboratorio di base, il clinico
può decidere di procedere a ulteriori indagini, quali:
•
Dosaggio sierico della vitamina B12, concentrazioni sieriche e/o intraeritrocitarie dei folati
•
Conta e formula leucocitaria
•
Test per emolisi (aptoglobina, LDH, bilirubina, test di Coombs)
•
Elettroforesi serica e urinaria (quando possibile)
•
Ricerca di sangue occulto nelle feci
•
PTH, alluminiemia
•
Elettroforesi dell’emoglobina e biopsia midollare (casi particolari)
Livello di evidenza B.
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OBIETTIVO DI CORREZIONE DELL’ANEMIA NEI PAZIENTI CON INSUFFICIENZA
RENALE CRONICA
Il livello di Hb da raggiungere e da mantenere come obiettivo minimo della terapia è ≥ 11 g/dl
indipendentemente da eta’ o sesso. Livello di evidenza B
Il limite superiore va definito individualmente su base clinica prendendo in considerazione età,
sesso, attività e condizioni di comorbilità. Livello di evidenza C
Si consiglia, in attesa di ulteriori evidenze, di non superare stabilmente valori di 12 g/dl nei pazienti
con manifesta patologia cardiovascolare.
Non è raccomandabile superare valori di 12 g/dl di Hb, in particolare nei soggetti uremici con:
patologia cardio-vascolare severa sintomatica (classe NYHA > III), a meno che sintomi
severi persistenti (per esempio angina) non indichino diversamente. Livello di evidenza
A
diabete mellito, specialmente in presenza di malattia vascolare periferica concomitante
Livello di evidenza B
anemia falciforme: in questi pazienti è difficile ottenere livelli di Hb superiori a 7-9 g/dl, per
la contemporanea distruzione delle emazia per emolisi. Livello di evidenza B
non vi sono evidenze sul livello di Hb da mantenere nei pazienti affetti da patologia
polmonare condizionante ipossiemia né nei pazienti affetti da talassemia.
I livelli di Hb raccomandati in questa linea guida si riferiscono a pazienti trattati con
eritropoietina e ferro, non con emotrasfusioni. Livello di evidenza C.
SOMMINISTRAZIONE DI AGENTI STIMOLANTI L’ERITROPOIESI
È’ raccomandata la somministrazione di agenti stimolanti l’eritropoiesi (epoetina alfa, epoetina beta
o darbepoetina) a tutti i pazienti con anemia secondaria ad insufficienza renale cronica in terapia
conservativa o sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto), adeguando posologia, via e
ritmo di somministrazione al fine di mantenere nel lungo termine una concentrazione di Hb
prossima all’obiettivo di 11- 12 g/dl e secondo quanto indicato sulla scheda tecnica. Livello di
evidenza A
POSOLOGIA
La posologia è individuale, dipende da diversi fattori, come ad esempio il grado di anemia e la
presenza di copatologie. Livello di evidenza B
Vi è una variabilità di risposta interindividuale di oltre 10 volte per ottenere uno stesso obiettivo di
Hb e non esistono parametri clinici o bioumorali di previsione della posologia necessaria. La
finestra terapeutica è molto ampia, senza effetti tossici per le posologie di epoetina di impiego
clinico fino a 100.000 U/settimana. Livello di evidenza C
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Dopo aver escluso altre cause di anemia, è preferibile iniziare la terapia appena Hb <11 g/dL per
prevenire la patologia da anemia e per ridurre il costo della terapia (la correzione dell’anemia
richiede un incremento di posologia del 20-30% rispetto al mantenimento di Hb 11-12 g/dL).
Livello di evidenza B
L’obiettivo Hb 11-12 g/dL viene raggiunto nella maggioranza dei pazienti con anemia lievemoderata dopo 2 mesi di trattamento con 4.000-10.000 U di epoetina (20-50 mcg darbepoetina
alfa) per settimana. Alcuni pazienti rispondono a posologie aumentate di tre-quattro volte (1200030000U/sett). Obiettivi Hb >12 g/dL richiedono un aumento della posologia dell’ordine di 8.000
U/settimana per ogni ulteriore g/dL. Livello di evidenza B
L’obiettivo Hb 11-12 g/dL viene mantenuto nel 90-95% dei pazienti somministrando 1.000-30.000
U di epoetina (5-150 mcg darbepoetina alfa) per settimana, in presenza di adeguate riserve di
ferro. Posologie superiori definiscono convenzionalmente uno stato di resistenza alla posologia
standard o una patogenesi mista dell’anemia. Livello di evidenza C
Le stesse posologie per kg di peso sono valide nel bambino (25-400 U/kg oppure 0.13-2 mcg/kg).
Livello di evidenza A
Corrispondenza di attività nominale 1 mcg di darbepoetina alfa = 200 U epoetina, almeno fino a
10000 U.
VIA DI SOMMINISTRAZIONE DI AGENTI STIMOLANTI L’ERITROPOIESI
La via di somministrazione deve rispettare le correnti disposizioni ministeriali (via ev per epoetina
alfa, vie ev e sc per epoetina beta e darbepoetina alfa), e seguendo le raccomandazioni per la
conservazione del farmaco. Livello di evidenza A
La scelta della via di somministrazione dovrebbe essere basata sulla risposta individuale, in termini
di costo-efficacia e concordata con il paziente. Livello di evidenza C
Il dosaggio s.c. consente un risparmio della dose del 15-30% della epoetina beta rispetto alla via
endovenosa. Livello di evidenza A
Il dosaggio di darbopoetina alfa per via endovenosa è equivalente a quello s.c. Livello di
evidenza B
In linea generale nei pazienti con IRC non in dialisi epoetina beta dovrebbe essere somministrata
s.c. per ragioni economiche e pratiche; anche la somministrazione di darbepoetina alfa s.c. è
preferibile (Livello di evidenza B). Epoetina alfa non deve essere somministrata s.c. per rischio di
aplasia pura della serie rossa (PRCA) (Livello di evidenza B)
FREQUENZA DI SOMMINISTRAZIONE DI AGENTI STIMOLANTI L’ERITROPOIESI
La frequenza di somministrazione degli agenti stimolanti l’eritropoiesi è influenzata da diversi
fattori, tra cui la dose, la via di somministrazione, la fase del trattamento (correzione o
mantenimento) ed il tipo di agenti stimolanti l’eritropoiesi.
o
Epoetina beta può essere somministrata s.c. tre volte alla settimana nella fase di
correzione e una volta nella fase di mantenimento della terapia. Livello di evidenza C
o
Darbepoetina alfa dovrebbe essere somministrata s.c. una volta alla settimana nella fase di
correzione (Livello di evidenza A) e anche meno frequentemente (ogni 2-4 settimane) in pazienti
selezionati nella fase di mantenimento della terapia (Livello di evidenza C).
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VERIFICA DELL’OBIETTIVO EMOGLOBINA
Durante la fase di correzione i livelli di Hb dovrebbero essere monitorati ogni 2-4 settimane.
L’aumento di Hb dovrebbe essere di 1-2 g/dl al mese. L’incremento di meno di 1 g/dl al mese può
indicare la necessità di aumentare la dose settimanale di eritropoietina del 25%-50%. L’incremento
di più di 2 g/dl al mese può indicare la necessità di diminuire la dose settimanale di eritropoietina
del 25%-50%. L’incremento di più di 2,5 g/dl dopo 2 settimane può indicare la necessità di
diminuire la dose settimanale di eritropoietina del 75%. Livello di evidenza C
Verificare la concentrazione di Hb ogni ogni 1-2 mesi nel mantenimento. Livello di evidenza C
Nei pazienti con dose-risposta stabile ed in terapia conservativa sono sufficienti verifiche meno
frequenti (ogni 2-3 mesi). Livello di evidenza C
EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA CON AGENTI STIMOLANTI L’ERITROPOIESI
Gli effetti collaterali della terapia con agenti stimolanti l’eritropoiesi riportati nei primi studi clinici
non sono stati successivamente dimostrati in modo chiaro e definitivo.
Progressione dell’insufficienza renale cronica
La correzione dell’anemia con agenti stimolanti l’eritropoiesi non accelera la progressione dell’IRC.
Livello di evidenza B
Ipertensione arteriosa
In corso del trattamento con agenti stimolanti l’eritropoiesi nei pazienti con IRC si registra la
comparsa di ipertensione nel 23% dei casi.
•
Controllare spesso la pressione arteriosa all’inizio del trattamento con agenti stimolanti
l’eritropoiesi Livello di evidenza C
•
Iniziare il trattamento o adeguare la posologia dei farmaci antiipertensivi Livello di
evidenza C
•
In caso di aumento della pressione arteriosa associata a correzione troppo rapida
dell’anemia ridurre la dose di agenti stimolanti l’eritropoiesi Livello di evidenza B
•
Interrompere il trattamento con agenti stimolanti l’eritropoiesi in caso di ipertensione
refrattaria ad adeguato trattamento farmacologico o comparsa di encefalopatia ipertensiva
Livello di evidenza C
Convulsioni
La somministrazione di agenti stimolanti l’eritropoiesi non è controindicata in presenza di storia
clinica positiva per convulsioni Livello di evidenza C
Non è necessaria una restrizione dell’attività fisica per prevenire la comparsa o l’aumento di
frequenza di convulsioni nei pazienti trattati con agenti stimolanti l’eritropoiesi.
Livello di
evidenza B
Trombosi accesso vascolare
La funzionalità dell’accesso vascolare per emodialisi dovrebbe essere verificata in tutti i pazienti
dializzati. Alcune evidenze indicano un aumento del rischio di trombosi di protesi sintetica, nei
pazienti in emodialisi in trattamento con agenti stimolanti l’eritropoiesi, quando i livelli di Hb sono
normalizzati. Livello di evidenza B
L’accuratezza diagnostica dei marcatori neoplastici CEA ed alfa-fetoproteina può
essere ridotta nei pazienti in emodialisi in trattamento con agenti stimolanti l’eritropoiesi. Livello di
evidenza C.
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CONDIZIONI DI INADEGUATA RISPOSTA ALL’ AGENTI STIMOLANTI L’ERITROPOIESI
Acute
La somministrazione di agenti stimolanti l’eritropoiesi non deve essere sospesa durante eventi
acuti anemizzanti. In previsione di eventi anemizzanti gravi e prolungati, aumentare la posologia di
agenti stimolanti l’eritropoiesi del 30%. Livello di evidenza C
Croniche
Sospettare resistenza all’eritropoietina se non si ottiene il livello di Hb desiderato con dosaggi
superiori a 300 U/Kg/settimana (circa 20000 U/settimana) di epoetina o 1.5 mcg/Kg di
Darbepoetina alfa (circa 100 mcg/settimana) o vi è bisogno di tali dosaggi per mantenere il livello
di Hb desiderato. Livello di evidenza B
Le cause più comuni di insufficiente risposta all’eritropoietina sono la carenza marziale, assoluta o
funzionale, e le malattie infiammatorie (LES, artrite reumatoide, sclerodermia, amiloidosi,
sarcoidosi, morbo di Crohn, vasculiti) od infettive. Livello di evidenza B
Successivamente vanno ricercate e, se possibile, trattate altre possibili cause:
•
Mieloma multiplo, mielofibrosi o altre neoplasie
•
Malnutrizione, carenze vitaminiche (vitamina B12, acido folico)
•
Dialisi inadeguata
•
Iperparatiroidismo e intossicazione da alluminio
•
Perdite croniche di sangue
•
Emolisi, emoglobinopatie (alfa e beta talassemia, anemia falciforme)
•
Utilizzo di ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell’angiotensina II, farmaci citotossici,
immunosoppressori
Livello di evidenza B
Aplasia pura della serie rossa
Sospettare aplasia pura della serie rossa se si verifica una rapida riduzione dei livelli di Hb (0.5-1
g/dl/settimana), almeno quattro settimane dopo l’inizio della terapia con agenti stimolanti
l’eritropoiesi (in media 6-18 mesi), o la necessità di emostrasfusioni di 1-2 unità di emazie alla
settimana per mantenere i livelli di Hb, in presenza di normale conta piastrinica e dei globuli
bianchi e una conta reticolocitaria <1000/mm3.
In caso di resistenza all’eritropoietina quindi, dopo esclusione delle condizioni acute e croniche di
inadeguata risposta, è raccomandabile effettuare il conteggio dei reticolociti ed eventualmente il
dosaggio dell’eritropoietina. La conferma dell’aplasia della serie rossa si ottiene con l’aspirato
midollare (pressoché totale scomparsa degli eritroblasti). In presenza di anticorpi anti-eritropoietina
o di sospetto fondato di aplasia pura della serie rossa deve essere evitata la somministrazione di
agenti stimolanti l’eritropoiesi. Livello di evidenza C
A diagnosi confermata si consiglia di considerare l’indicazione a terapie mirate (terapia
immunodepressiva, trapianto renale). Livello di evidenza C
La somministrazione per via s.c. è più immunogena che quella e.v., in particolare per l’epoetina
alfa, la cui somministrazione raccomandata è solamente quella e.v. Livello di evidenza B
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UTILIZZO DEL FERRO
INDICATORI DELLO STATO DEL FERRO
Lo stato del ferro deve essere valutato con la ferritinemia e con gli indici della disponibilità marziale
a livello del midollo: % degli eritrociti ipocromici o contenuto di emoglobina nei reticolociti o, in
alternativa a questi, con la TSAT. Livello di evidenza B
Livelli-obiettivo degli indicatori
Prima di iniziare la terapia con agenti stimolanti l’eritropoiesi e durante la sua prosecuzione
occorre:
•
•
raggiungere e mantenere livelli di ferritina >100 mcg/L e
saturazione della transferrina (TSAT) >20% o una % di eritrociti ipocromici < 6% o
contenuto di emoglobina nei reticolociti > 29 pg/cellula
Livello di evidenza B
Prima di considerare un paziente resistente agli agenti stimolanti l’eritropoiesi dovrebbero essere
raggiunti livelli di:
•
ferritinemia = 300-400 mcg/L
•
di TSAT = 30-40% o eritrociti ipocromici < 2.5 % o contenuto di emoglobina nei reticolociti
di circa 35 pg/cellula
Livello di evidenza B
Non dovrebbero essere stabilmente superate TSAT >50% e ferritina >500 mcg/L. Livello di
evidenza C
FABBISOGNO DI FERRO NEI PAZIENTI CON IRC
Tutti i pazienti anemici che iniziano un trattamento con eritropoietina dovrebbero assumere
supplementi di ferro necessari per raggiungere e/o mantenere una Hb > 11 g/dl. Livello di
evidenza B
Nella fase di induzione della terapia con agenti stimolanti l’eritropoiesi, per ogni aumento atteso di
1 g/dL di Hb sono necessari 150 mg di ferro. Livello di evidenza A
Nella fase di mantenimento della terapia con agenti stimolanti l’eritropoiesi il fabbisogno è minore
(possono essere sufficienti 30 mg/settimana) Livello di evidenza B
MONITORIZZAZIONE DELLO STATO DEL FERRO
•
•
•
•
Determinare TSAT e ferritina e, se possibile, la % degli eritrociti ipocromici ogni mese nella
fase di induzione della terapia con agenti stimolanti l’eritropoiesi ed ogni 2-3 mesi nella fase
di mantenimento Livello di evidenza C
Se si utilizza una dose di ferro ev < 125 mg/settimana non è necessario sospendere la
terapia prima dei controlli ematici Livello di evidenza B
Se si utilizzano dosi di ferro ev di 200-500 o >1000 mg/settimana è necessaria la
sospensione di 1 o 2 settimane, rispettivamente, prima dei controlli ematici . Livello di
evidenza B
Determinare la TSAT sempre alla stessa ora del giorno, per evitare l’effetto delle variazioni
circadiane. Livello di evidenza C
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MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEL FERRO
Terapia marziale per via endovenosa:
o
La via di somministrazione ottimale nei pazienti con insufficienza renale cronica è quella
e.v., poichè il ferro per via orale è poco assorbito nei pazienti uremici. Livello di evidenza
A
o
La dose e.v. ottimale è 25-150 mg/settimana nei primi 6 mesi di terapia con agenti
stimolanti l’eritropoiesi Livello di evidenza B
o
Non superare 30-60 mg/dose con prodotti a base di sali a basso peso molecolare (ferro
gluconato) riservando le dosi maggiori ai pazienti con transferrina >170 mg/dL Livello di
evidenza B
o
diluire in soluzione fisiologica ottenendo una concentrazione finale <1 mg/ml Livello di
evidenza C
o
in attesa di ulteriori dati comparativi, può essere prudente infondere lentamente la
preparazione diluita, a velocità <2 mg/minuto. Livello di evidenza C
Terapia marziale per via orale:
•
somministrare almeno 200 mg/die di ferro elemento Livello di evidenza A
•
assumere ferro 1 ora prima o 2 ore dopo i pasti, a distanza di almeno 30 min da tè o caffè,
di 3-4 ore da chelanti del fosforo, antiacidi e gastroprotettori Livello di evidenza B
•
non utilizzare ferro in formule protette a lenta dismissione Livello di evidenza C
TRATTAMENTO DELL’ANEMIA CON TRASFUSIONI
Evitare, se possible, trasfusioni di emazie nei pazienti con insufficienza renale cronica, soprattutto
in quelli in lista per un trapianto. Livello di evidenza B
La trasfusione di emazie è giustificata solo in caso di acuta perdita ematica (emorragia, chirurgia) o
emolisi, resistenza agli agenti stimolanti l’eritropoiesi, anemia sintomatica e/o associata a fattori di
rischio (angina, insufficienza cardiaca, malattia coronarica, arteriopatia, età avanzata, diabete).
Livello di evidenza C
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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Registro Gepadial Reggio Emilia 2005
2. Registro Regionale Emiliano-Romagnolo dei pazienti uremici in trattamento sostitutivo 2004
3. Triolo G; Italian Society of Nephrology. Guidelines for the treatment of anemia in chronic
renal failure. G Ital Nefrol 2003; 20 suppl 24: S61-82
4. Locatelli F, Aljama P, Barany P et al. Revised European best practice guidelines for the
management of anemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004;
19 suppl 2: ii1-47
5. Nissenson AR, Pereira BJ, Collins AJ, Steinberg EP. Prevalence and characteristics of
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6. Coresh J , Wei GL, McQuillan G et al. Prevalence of high blood pressure and elevated
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Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med 2001; 161: 1207-1216
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