3 Comuni Nepi Blocco Auto Roma
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3 Comuni Nepi Blocco Auto Roma
AUTOCERTIFICAZIONE PER BLOCCO DEL TRAFFICO Oggetto: 38° Maratonina dei 3 Comuni Data: 22 Gennaio 2017, ore 9.30 La A.S.D. Atletica Nepi, società organizzatrice della manifestazione in oggetto, DI CHI ARA Che la Società: Ha partecipato alla manifestazione sportiva 38° Maratonina dei 3 Comuni, con partenza ed arrivo in Nepi (VT) con i propri atleti, tecnici e dirigenti di seguito in elenco. Nome Conducente: Targa del mezzo: A.S.D. Atletica Nepi N.B. Deroga al blocco della circolazione: veicoli della Associazioni o Società Sportive appartenenti a Federazioni o Enti di Promozione Sportiva affiliate al CONI o altre Federazioni riconosciute ufficialmente utilizzati per manifestazioni che si svolgono nella giornata; manifestazione sportiva alla quale l'iscritto è direttamente impegnato; allegata fotocopia del calendario ufficiale attestante la manifestazione; A.S.D. Atletica Nepi Via delle Mura, 9 01036 – Nepi (VT) www.atleticanepi.com [email protected] Tel. 328 4884306 Fax 0761.557685 P.I va 01625880560 Associazione Sportiva Dilettantistica - Fidal RM 178 G.S. Podistica Preneste SI ? 0 0 Villa dei Gordiani - Roma dal 1985 Via B. Orero, 55 - 00159 ROMA - Tel. 347.5047036 - 392.8040295 - 333.5965353 Iscrizione GARA KM. 22,500 3 COMUNI LOCALITA' NEPI FAX: TEL: e-mail QUOTA ISCRIZIONE N. Nome Cognome 22/01/2017 DEL € € 16,00 176,00 sabato-14-gennaio ENTRO IL SESSO Nato il ANNI CATEG. Tesseramento FIDAL-ACSI Taglia 1 2 3 4 5 6 ANGELELLI ANTONIAZZI CANDIDI SAVOI SIMEONI TIMPERI EGIDIO MARCO MAURO STEFANIA PASQUALINO FERDINANDO M M M F M M 25/08/1955 04/09/1972 23/09/1960 14/01/1968 07/04/1960 24/07/1957 62 45 57 49 57 60 SM60 SM45 SM55 SF45 SM55 SM60 LE015502 LE023276 LE019607 LE004058 LE023275 LA038654 M XL L M L M 7 8 9 TONANZI TRAVAGLINI VALERI LORENZO MAURO LUCIANO M M M 01/07/1973 09/07/1966 01/08/1956 44 51 61 SM40 SM50 SM60 LE015528 LA071605 LF002404 M M M 10 11 12 ZAPATA FATTORINI MARGIOTTA AMPARO NANCY FABRIZIO ORESTE F M M 31/10/1965 20/06/1956 05/09/1962 52 61 55 SF50 SM60 SM55 LE020762 LE001423 LA053808 S L L 13 14 MORONI VIVA ROBERTO DARIA M F 17/08/1953 25/03/1978 64 39 SM60 SF35 LE012438 LE025034 M S 15 16 17 PODDIGHE AGOSTINI DE AMICIS CARLO ALESSANDRO ADAMO M M M 03/06/1967 02/10/1969 14/04/1947 50 48 70 SM50 SM45 SM70 LE019281 LA046500 LA029751 M L L note N.B. - PAGAMENTO CONTESTUALE AL RITIRO PETTORIALI A CURA DELLA SOCIETA' Il sottoscritto dichiara che questa società è affiliata alla F.I.D.A.L. - A.C.S.I. e che i suddetti atleti, alla data della manifestazione, sono in regola con la certificazione medica prevista TAGLIA MAGLIE XS 0 S 2 Associazione Sportiva Dilettantistica M 8 G.S. Podistica Preneste L 6 Il Presidente XL 1 Felice LATTANZI XXL 0 17 mail: [email protected] www.podisticapreneste.it pag. 1 di 1