Modello 1 domanda rilascio accredit
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Modello 1 domanda rilascio accredit
ALLEGATO 1 ALLEGATO 1 Contenuto A. Istruzioni per l’uso della modulistica B. Modulistica : Modello 1 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ambulatoriale Modello 2 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata residenziale Modello 3 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ricovero ospedaliero Modello 4 domanda rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ambulatoriale Modello 5 domanda rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata residenziale Modello 6 domanda rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ricovero ospedaliero Modello 1 attestazione possesso requisiti esercizio struttura sanitaria pubblica Modello 2 domanda di rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria pubblica C. Tabelle (Allegato E del Regolamento n. 61/2010) 1 A- ISTRUZIONI PER L’USO DELLA MODULISTICA STRUTTURE SANITARIE PRIVATE Tipologia La modulistica a disposizione delle strutture sanitarie private con riferimento all’accreditamento istituzionale è la seguente: modello 1 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ambulatoriale; modello 2 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata residenziale; modello 3 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ricovero ospedaliero; modello 4 rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ambulatoriale; modello 5 rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata residenziale; modello 6 rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ricovero ospedaliero; Invio Le domande possono essere inviate: per posta, a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno o consegnate a mano nel qual caso verrà rilasciata ricevuta, all’indirizzo indicato in capo alla modulistica stessa; per posta elettronica con le modalità previste al seguente indirizzo https://servizisicuri.e.toscana.it/apaci/ . Nel caso di domanda inviata per posta elettronica al posto della marca da bollo, nell’apposito riquadro, riportarne il numero identificativo. Le strutture sanitarie già accreditate, se interessate al rinnovo dell’accreditamento presentano istanza entro e non oltre il 31 marzo 2012. E’ possibile la richiesta di rilascio di accreditamento in ampliamento contestualmente alla richiesta di rinnovo di accreditamento. Utilizzo delle tabelle requisiti accreditamento Nel caso di: • strutture di ricovero ospedaliero con raggruppamento per strutture organizzative funzionali la dichiarazione sostitutiva del possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo delle tabelle requisiti del successivo punto C, dalla n° 1 alla n° 11, scelte in relazione all’area di raggruppamento autorizzata. Laddove non previsto il raggruppamento la dichiarazione sostitutiva avviene attraverso l’utilizzo della tabella n° 12 del successivo punto C contenente i requisiti per strutture residenziali e semiresidenziali e ambulatori privati; • strutture residenziali e semiresidenziali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 del successivo punto C relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera R; • strutture ambulatoriali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 del successivo punto C relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera A. 2 Le opzioni di risposta per ogni singolo requisito sono affermativa (si) o negativa (no). Laddove il contenuto del requisito non è inerente alla struttura organizzativa funzionale oggetto di accreditamento è possibile utilizzare l’opzione non pertinente (n.p.); tale evenienza sarà approfondita in sede di successiva verifica a campione. Laddove gli indicatori che misurano il requisito siano tutti non disponibili è possibile utilizzare l’opzione non disponibile (n.d.); nel caso in cui invece anche un solo indicatore che misura il requisito sia disponibile deve essere data risposta affermativa o negativa. Tale opzione è attuabile quando la fonte dati è esterna all’organizzazione. La determinazione del calcolo del possesso dei requisiti di accreditamento, necessari per ogni singola struttura organizzativa funzionale ai fini dell’accreditamento istituzionale, non tiene conto dei requisiti la cui attestazione è non pertinente e/o non disponibile. Laddove la fonte del dato per il calcolo dell’indicatore è esterna si utilizza l’ultimo dato disponibile. Nel caso la fonte del dato sia un monitoraggio interno e l’arco temporale di riferimento non sia indicato, tale arco per la rilevazione dell’indicatore è di un mese dell’anno 2011, a scelta discrezionale della struttura organizzativa funzionale, escluso agosto. In relazione alla prima dichiarazione sostitutiva da presentare ogni qualvolta lo standard di riferimento per un indicatore è “miglioramento rispetto se stessi” è da intendersi come “raccolta del dato”. Solo successivamente il dato iniziale diventerà il riferimento sul quale misurare il miglioramento rispetto se stessi. Laddove la fonte dati fa riferimento alla cartella clinica l’utilizzo del termine è da intendersi in maniera estensiva includendo tutta la documentazione clinico-sanitaria a disposizione. La dimissione ospedaliera è da intendersi come fine della prestazione o chiusura del caso per i servizi territoriali, a seconda dell’oggetto. Qualora l’indicatore preveda come fonte del dato: Centro GRC, OTT, ISPO, Sistema di valutazione delle performance-MeS, è da intendersi come “ monitoraggio interno”. Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile. Sito web Tutta la modulistica è reperibile nelle pagine del sito della Regione toscana sotto la sezione “Salute”, in approfondimenti “Sistema Sanitario della Toscana”, all’interno di procedure “Autorizzazione e Accreditamento” . Sullo stesso sito è a disposizione per ciascun percorso uno strumento informatico (file excel) da utilizzare per l’elaborazione degli indicatori necessari ai fini della dichiarazione sostitutiva. STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE Tipologia 3 La modulistica a disposizione per le strutture sanitarie pubbliche si distingue: • per l’ordine temporale di utilizzo : fase di prima applicazione e fase a regime • per l’oggetto dell’attestazione: requisiti di esercizio e requisiti di accreditamento. Fase di prima applicazione In fase di prima applicazione la modulistica è la seguente: modello 1 attestazione possesso requisiti esercizio struttura sanitaria pubblica, modello 2 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria pubblica. Attestazione requisiti esercizio Per ogni edificio il Direttore generale descrive le attività sanitarie erogate al suo interno indicando: le tipologie di regime di erogazione delle prestazioni sanitarie (come da tabella 1 del modello di attestazione) le discipline (come da tabella 2 del modello di attestazione) le attività svolte per ciascuna disciplina (come da tabella 3 del modello di attestazione) le liste di autovalutazione (di cui all’Allegato 1 del presente decreto). Per le discipline/attività accreditate ai sensi della LR 8/99 dopo il 1° gennaio 2007, purchè senza prescrizioni, riportare nella colonna “Liste autovalutazione” gli estremi del decreto. Durante la fase di prima applicazione in caso di nuova attività è possibile l’attestazione del possesso dei soli requisiti di esercizio specifici purchè i restanti vengano attestati nel rispetto dei tempi previsti dall’art. 28 del Regolamento n. 61/R 2010. L’attestazione del possesso dei requisiti di esercizio riguarda anche l’attività di libera professione intramoenia. Attestazione requisisti accreditamento L’Azienda sanitaria pubblica richiede l’accreditamento istituzionale per tutte le strutture organizzative funzionali interessate da uno o più percorsi di area clinico assistenziale. E’ possibile richiedere l’accreditamento per singola struttura organizzativa funzionale utilizzando lo stesso modello. In quest’ultimo caso ogni richiesta dovrà essere corredata di marca bollo. Le Aziende sanitarie pubbliche attestano il possesso dei requisiti di accreditamento per le strutture organizzative funzionali utilizzando le tabelle dei requisiti, dalla n° 1 alla n° 11, in relazione alle tipologie prevalenti di attività erogate. Le opzioni di risposta per ogni singolo requisito sono affermativa (si) o negativa (no). Laddove il contenuto del requisito non è inerente alla struttura organizzativa funzionale oggetto di accreditamento è possibile utilizzare l’opzione non pertinente (n.p.); tale evenienza sarà approfondita in sede di successiva verifica a campione. Laddove gli indicatori che misurano il requisito siano tutti non disponibili è possibile utilizzare l’opzione non disponibile (n.d.); nel caso in cui invece anche un solo indicatore che misura il requisito sia disponibile deve essere data risposta affermativa o negativa. Tale opzione è attuabile quando la fonte dati è esterna all’organizzazione. 4 La determinazione del calcolo del possesso dei requisiti di accreditamento, necessari per ogni singola struttura organizzativa funzionale ai fini dell’accreditamento istituzionale, non tiene conto dei requisiti la cui attestazione è non pertinente e/o non disponibile. Laddove la fonte del dato per il calcolo dell’indicatore è esterna si utilizza l’ultimo dato disponibile. Nel caso la fonte del dato sia un monitoraggio interno e l’arco temporale di riferimento non sia indicato, tale arco per la rilevazione dell’indicatore è di un mese dell’anno 2011, a scelta discrezionale della struttura organizzativa funzionale, escluso agosto. In relazione alla fase transitoria ogni qualvolta lo standard di riferimento per un indicatore è “miglioramento rispetto se stessi” è da intendersi come “raccolta del dato”. Solo successivamente il dato iniziale diventerà il riferimento sul quale misurare il miglioramento rispetto se stessi. Laddove la fonte dati fa riferimento alla cartella clinica l’utilizzo del termine è da intendersi in maniera estensiva includendo tutta la documentazione clinico-sanitaria a disposizione. La dimissione ospedaliera è da intendersi come fine della prestazione o chiusura del caso per i servizi territoriali, a seconda dell’oggetto. Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile. Allegati Per la determinazione della percentuale di edifici e di strutture organizzative funzionali oggetto di attestazione e ai fini del rilascio dell’accreditamento istituzionale dell’intera Azienda il Direttore generale contestualmente al primo invio, trasmette: • • • il numero totale degli edifici o il numero totale della superficie degli stessi espresso in metri quadri (mq), il numero totale delle strutture organizzative funzionali interessate da uno o più percorsi di area clinico assistenziale, l’organigramma, facendo riferimento al documento relativo al censimento delle strutture aziendali già richiesto e messo a disposizione del Centro GRC, in coerenza con quanto stabilito dal proprio Statuto aziendale (art. 50 LR 40/2005). In caso di difformità rispetto ai requisiti di esercizio previsti il piano di intervento (art. 16 L.R. 51/09) è inviato unitamente all’attestazione relativa all’edificio individuato. E’ possibile un documento aziendale finale. Sito web Al sito della Regione toscana, alla sezione “Salute”, in approfondimenti “Sistema Sanitario della Toscana”, all’interno di procedure “Autorizzazione e Accreditamento” sono reperibili i seguenti file scaricabili: 1. modello attestazione del possesso dei requisiti di esercizio 2. liste di autovalutazione ai fini dell’attestazione del possesso dei requisiti di esercizio 5 3. modello domanda di rilascio dell’accreditamento istituzionale 4. tabelle percorsi area clinico assistenziale ai fini dell’attestazione del possesso dei requisiti di accreditamento. Sullo stesso sito è a disposizione per ciascun percorso uno strumento informatico (file excel) da utilizzare per l’elaborazione degli indicatori necessari ai fini della dichiarazione sostitutiva. Invio Le domande possono essere inviate: per posta, a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno o consegnate a mano nel qual caso verrà rilasciata ricevuta, all’indirizzo indicato in capo alla modulistica stessa; per posta elettronica certificata al seguente indirizzo: [email protected]. Qualora venga utilizzata la modalità di PEC si deve procedere con l’invio PEC, con firma digitale, in formato pdf : - del modello 1 attestazione possesso requisiti di esercizio firmato e delle liste di autovalutazione compilate - del modello 2 domanda di rilascio accreditamento istituzionale firmato e delle tabelle per l’attestazione dei requisiti di accreditamento compilate. Nel caso di domanda di accreditamento inviata per posta elettronica al posto della marca da bollo, nell’apposito riquadro, riportarne il numero identificativo. Giorno indice La rilevazione degli indicatori la cui fonte dati è la revisione delle cartelle o la documentazione clinica viene effettuata in un giorno indice su un campione rappresentativo calcolato sulla base dei volumi di attività dell'organizzazione in oggetto e su alcuni criteri statistici di base. Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il servizio sanitario regionale. Le date individuate come giorno indice sono le seguenti: - 27 maggio 2011 per le strutture organizzative funzionali che presentano domanda di accreditamento entro giugno; - 29 luglio 2011 per le strutture organizzative funzionali che presentano domanda di accreditamento entro settembre; - 7 ottobre 2011 per le strutture organizzative funzionali che presentano domanda di accreditamento entro dicembre. Il campione deve essere rappresentativo dell’attività della struttura che attesta l’accreditamento e viene calcolato sulla base dei volumi di attività della stessa. Nel caso in cui il campione di cartelle individuato fosse maggiore del numero di dimessi del giorno indice, si considerano i dimessi dei giorni precedenti al giorno indice fino a raggiungere il numero richiesto dal campione. All’interno della struttura organizzativa funzionale, il campione deve essere ripartito per unità operativa in maniera proporzionale al volume di attività delle u.o. nella struttura Per le strutture ospedaliere, si considerano i dimessi in ricovero ordinario e in day-surgery e i ricoverati in day-hospital medico; per le aree funzionali che non effettuano dimissioni ma solo trasferimenti (ad es. l’area critica) si considerano i ricoverati. 6 Per il percorso di cure primarie, si fa riferimento ai dimessi o ricoverati dagli ospedali di comunità, se presenti sul territorio. Per l’attività di riabilitazione extraospedaliera, si fa riferimento ai ricoverati o che ricevono una prestazione. Per le strutture residenziali e semiresidenziali, si fa riferimento ai ricoverati. Per le strutture ambulatoriali, si fa riferimento agli utenti che hanno ricevuto una prestazione Per le strutture con <2.000 dimessi/ricoverati/utenti l’anno il campione è pari al 5% dei dimessi Per le strutture con >2.000 dimessi/ricoverati/utenti l’anno il campione è pari al 3% dei dimessi, con un minimo di 100 cartelle e un massimo di 200 cartelle. E’ facoltativo aumentare il campione oltre le 200 cartelle. Nel caso in cui il campione di cartelle individuato come oggetto di revisione fosse maggiore del numero di dimessi del giorno indice individuato, si considerano i dimessi dei giorni precedenti al giorno indice fino a raggiungere il numero richiesto dal campione. SPECIFICHE AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO M2 -Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo” . Lo standard è il 35%. M3 -Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. Lo standard è il 35%. M4 - Si considerano come fornitori esterni tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, … Per ogni struttura organizzativa funzionale sono da definire quelli che sono i fornitori esterni critici e rilevanti per l’organizzazione. M7 - Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. Lo standard è il 35%. 7 M8 - Nel caso in cui una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente. M10 - I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS-PACS per la radiodiagnostica). M11 *- E’ necessario che ogni struttura organizzativa funzionale definisca quali sono le buone pratiche e le raccomandazioni ministeriali pertinenti per il percorso per cui si accredita. Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile. M12 - Ind. 1 E’ necessario che le occasioni per il lavaggio delle mani siano definite da ogni struttura organizzativa funzionale con un’apposita check-list da utilizzare come strumento per effettuare il monitoraggio interno. Il facsimile di check-list è già disponibile nel relativo quaderno scaricabile dal sito GRC. L’osservazione, svolta da un operatore esterno al reparto, deve essere effettuata nell’arco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo 2 ore ciascuna, in fasce orarie predefinite in cui si osservano almeno cinquanta opportunità di lavaggio. L’osservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive. E’ possibile integrare i dati con un indicatore relativo alla contaminazione cutanea e ambientale. Co-esiste con l’accreditamento istituzionale la modalità che permette ad un struttura organizzativo funzionale, ad una struttura semplice o complessa di sottoporsi su base volontaria alla valutazione secondo quanto proposto dalla delibera regionale 267 del 16/04/2007. Lo standard dell’indicatore 1 per la fase di start up è da considerarsi pari al 40%. Ind. 3 La fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M15 - Ind. 2 Il piano di prevenzione dei rischi può essere parte integrante del piano per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente aziendale. M19 - Il condividere va inteso come coinvolgere. L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M21 - E’ opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per dipartimento. M23 - Ind. 1 I documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi, alla comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, … Ind. 2 L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all’indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali. 8 M25 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M26* - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all’indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali. M27 - La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR M28 - Ind. 1 E’ necessario che i piani formativi in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al paziente. Ind. 2 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all’indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali. Per la fonte considerare come tempo di riferimento i corsi realizzati e da realizzare nell’arco di tempo 2008-2012. M29 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. M30 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M31*- Ind. 1 e Ind. 2 Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Il denominatore è: Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Ind. 3 - Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M. M34 - Per l’elaborazione dell’indicatore fare riferimento alla scheda di calcolo MeS, in particolare si segnala che sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) Inoltre sono esclusi i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria; il requisito infatti non è da considerare per il percorso di salute mentale, che fa riferimento invece al requisito apposito SM 1.3.1 M35 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. Per il percorso materno-infantile fare riferimento all’indagine 2010 alle donne che hanno effettuato il percorso nascita. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all’indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali. Ind. 2 Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento alla domanda ai pazienti “In caso 9 di bisogno si rivolgerebbe ancora a questo Pronto Soccorso?” M36* - E’ necessario dichiarare in ciascun dipartimento quali sono gli strumenti di indirizzo clinico terapeutico assistenziale da monitorare con dei report periodici e il criterio di revisione. Per ciascuno strumento valutarne l’applicazione in cartella clinica e registrare i risultati delle revisioni delle cartelle. Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno. Basso peso molecolare, e non peso molecolare semplice. La tipologia di fonte è: revisione delle cartelle non necessariamente le stesse indicate nel giorno indice. (In questo caso è possibile scegliere cartelle cliniche diverse da quelle individuate per il giorno indice purchè in coerenza con i protocolli richiamati nel requisito). M38 - Ind. 1 Esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. Ind. 2 - L’indicatore è sospeso Ind. 3 - Aggiungere “inaspettate”. L’indicatore diventa dunque “% di morti inaspettate per Arresto Cardiaco Respiratorio”. M39 - Ind. 1 Per i pazienti in pronto soccorso che permangono meno di 12 ore si consideri come standard base 2 registrazioni. M39 - Ind. 5 L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. M40* - Si fa riferimento al grado di autosufficienza del paziente. E’ da considerare opportuna la valutazione delle cartelle infermieristiche o delle cartelle cliniche integrate. M41 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M44 - Ind. 2 L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M47* - Ind. 2 Il denominatore è il numero di cartelle cliniche revisionate. M48 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M49*- Ind. 3 L’indicatore è da intendersi come segue: “% di dimissioni con attivazione ADI”, il numeratore come “N. di dimissioni con attivazione ADI” e il denominatore come “N. dimissioni”. E’ necessario indicare in cartella l’attivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione. M50 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M52 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero 10 ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Ind. 1 - il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti C2.1.2 - Ind. 1 L’indicatore è “% interventi classe di priorità A (tra cui gli oncologici) erogati entro 30 gg dalla prenotazione” e il numeratore “Numero di interventi classe di priorità A erogati entro 30 gg dalla prenotazione”. C3.1.2 – Ind. 2 La fonte è identificabile in SDO e cartelle cliniche (giorno indice) C3.2.2 - Ind. 1 Fare riferimento a tutte le sale operatorie afferenti al Dipartimento. ONC 2.1 - Ind. 2 Lo standard è la raccolta del dato, il 70% è un obiettivo a tendere. La scheda di valutazione va inclusa nella cartella clinica. ONC 2.1.1- Ind. 2 Il denominatore è “Numero pazienti seguiti”. ONC 3.2.1 - Ind. 1 30 gg e non 25 gg, ovvero l’indicatore è “% pazienti che iniziano la chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico” e il numeratore è “Numero pazienti che iniziano la chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico”. Ind. 1 e Ind. 2 La tipologia fonte è: monitoraggio interno. SCREE 2.1 - Ind. 2 Da non considerare perché già presente nel requisito 1.1.2 SCREE 2.2 - Considerare gli standard regionali ovvero: 80% per il mammografico, 70% per il colon retto e 60% per la cervice uterina. SCREE 3 - Ind. 2 Il tempo stabilito è 30 gg, per cui lo standard per la cervice è >90% entro 30 gg dalla data del test. SCREE 4.1 Si fa riferimento al tumore della mammella. ME 1.1.1 - L’indicatore è da intendersi come segue: “% dimissioni con DRG Medico LEA sulle dimissioni con DRG Medico” e il numeratore come “N. dimissioni con DRG Medico LEA e il denominatore N. dimissioni con DRG Medico”. Lo standard è pari a 24,5%. ME 3.1.1 - Non considerare il limite di 70 anni. IC1.1.1 - Esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. IC1.1.2 – Ind. 2 La fonte è la revisione delle cartelle (giorno indice), la % di deceduti per arresto cardiaco è da intendersi arresto cardiaco inatteso. IC2.1 - Ind. 1 Lo standard base 50% Ind. 2 I pazienti di terapia intensiva non rientrano nell’indagine ai ricoverati. MAN 2.2.1 - Ind. 2 Lo standard è il miglioramento rispetto a sé stessi, il 70% è un obiettivo a tendere. 11 MAN 3.2.2 - Ind. 1 % di parti vaginali eligibili realizzati con analgesia. Numeratore: Numero di parti vaginali eligibili realizzati con analgesia. Denominatore: Totale dei parti di cartelle cliniche revisionate. ER 1.1 - Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti con codice rosso e giallo sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al codice colore loro attribuito. ER 1.1.1 - Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti con codice rosso e giallo sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al codice colore loro attribuito. ER 2.1 - La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli indicatori proposti. ER 2.3.1 - La struttura deve condividere la tempistica con le altre strutture interessate (Radiologia, Laboratorio, Traumatologia etc...). ER 3.1 - L’indicatore è da intendersi come segue: “% pazienti con reingresso in PS entro 48 ore per lo stesso motivo di salute del primo accesso rispetto a quelli dimessi a domicilio” e il numeratore come “pazienti con reingresso in PS entro 48 ore per lo stesso motivo di salute del primo accesso”. CP2.1-Si fa riferimento alla revisione dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali. CP2.2 - Si fa riferimento agli indicatori di processo dei moduli della sanità d’iniziativa. CP2.3 - Il requisito è da intendersi come segue: “L’unità funzionale garantisce una gestione efficace dell’ADI in dimissione dall’ospedale” e l’indicatore come “% delle ADI in dimissione dall’ospedale attivate nel tempo predeterminato dall’Azienda”. RIAB 1.2 - Ind. 3 Aggiungere allo standard la nota: non applicabile alle organizzazioni che operano per la disabilità neuropsichica. RIAB 2.1.1.2 - Ind. 1 Lo standard è il 10%. RIAB 2.1.2.2 - Ind. 1 Lo standard è il 10%. RIAB 3.3.1 - Ind. 1 Lo standard è il 10%. N.B. Con nota successiva del dirigente verranno date le specifiche dei requisiti di accreditamento per l’area della salute mentale e delle dipendenze patologiche. 12 B - MODULISTICA MODELLO 1 DOMANDA RILASCIO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Apporre marca da bollo STRUTTURA SANITARIA PRIVATA AMBULATORIALE Al Presidente della Giunta regionale D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il sottoscritto ___________________________________________________________________________ nato/a a______________________________________provincia_________________il______/____/_____ residente a_______________________________________________provincia______________________ via/piazza_____________________________________________________________n°_______________ codice fiscale __________________________________________________________________________ in qualità di legale rappresentante della società__________________________________________________________________________ con sede legale a _____________________________in via________________________________n°____ in qualità di titolare della/per la struttura sanitaria privata denominata____________________________________________________________________________ ubicata nel comune di___________________________________prov._______ n. tel.________________ in via____________________________________________________________________________n°___ (sede principale) in via____________________________________________________________________________n°___ (altre sedi) CHIEDE L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 1: DISCIPLINE2 SEDE DI EROGAZIONE 3 1 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio 2 3 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni Da non compilare se la sede è unica 1 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 come di seguito elencati: TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE si/no CODICE REQUISITO A1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. (A e R) A2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda (A e R) RA1. Si è predisposto un processo per l'invio dei flussi informativi (solo R) M1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento (A e R) M2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività (A e R) M3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata (A e R) M4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni (A e R) E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana (A e R) L'organizzazione definisce annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali (A e R) Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione (A e R) M5.* RA2. M8. M9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori (A e R) M10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici (A e R) La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza (A e R) M11.* M12. Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani (A e R) M13. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti (solo R) M14. E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili (A e R) M15. RA1.(M18) RA1.(M19) Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta (solo R) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente (solo R) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione (solo R) RA1. (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche (solo R) RA 1.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio (A e R) TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE 2 CODICE RA1.(M23) REQUISITO Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza (A e R) si/no RA1. (M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione (solo R) RA2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. (A e R) RA2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza (A e R) RA2.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza (solo R) RA2.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari (solo R) RA2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento (solo R) RA2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente (solo R) RA2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente (A e R) RA2.(M33) RA2.(M35) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri (solo R) E' garantita la qualità delle prestazioni erogate (A e R) RA2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori (solo R) RA2.(M37) RA2.(M38) RA2.(M39) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati (A e R) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche (solo R) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso (solo R) RA2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc (solo R) RA2.(M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura (solo R) RA2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici (solo R) RA2.(M45) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione (solo R) RA2.(M46) Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale (solo R) RA3.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. (solo R) RA3.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento (solo R) RA3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.) (solo R) RA3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare (solo R) TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE 3 CODICE REQUISITO RA3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni (solo R) si/no Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione, l'Amministrazione regionale disporrà la decadenza dell’accreditamento rilasciato , ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data………………………….. firma 4 ............................................................ 4 Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 4 MODELLO 2 DOMANDA RILASCIO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Apporre marca da bollo STRUTTURA SANITARIA PRIVATA RESIDENZIALE Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il sottoscritto ___________________________________________________________________________ nato/a a______________________________________provincia_________________il______/____/_____ residente a_______________________________________________provincia______________________ via/piazza_____________________________________________________________n°_______________ codice fiscale __________________________________________________________________________ in qualità di legale rappresentante della società__________________________________________________________________________ con sede legale a _____________________________in via________________________________n°____ della struttura sanitaria privata denominata____________________________________________________________________________ ubicata nel comune di___________________________________ _____prov._______n. tel. ____________ in via____________________________________________________________________________n°___ (sede principale) in via____________________________________________________________________________n°___ (altre sedi) CHIEDE L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime residenziale e semiresidenziale nel seguente presidio: TIPOLOGIA1 1 2 SEDE DI EROGAZIONE 2 Utilizzare le tipologie indicate nella successiva tabella 1 Da non compilare se la sede è unica 1 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera R) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 3: DISCIPLINE4 SEDE DI EROGAZIONE 5 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera A) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione, l'Amministrazione regionale disporrà la decadenza dell’accreditamento rilasciato , ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data………………………….. firma 6…………………………………………. 3 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio 4 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni Da non compilare se la sede è unica 6 Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 5 2 Tabella 1: tipologie di presidi B1.a Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 1 (extraospedaliero) B1.b Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 2 (intraospedaliero) B2.1 Centro o presidio ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale B2.3 Consultorio familiare C1. cl A 1 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 1 C1. cl A 2 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 2 C1. cl B Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe B C1. cl C Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe C - Presidio autonomo di Day Surgery D1.1 a Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo A D1.1 b D1.2 Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo B Presidio di salute mentale: centro diurno psichiatrico D1.3.a Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica terapeutico-riabilitativa D1.3.b Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa ad alta intensità assistenziale D1.3.c Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa a bassa intensità assistenziale D1.4.a Struttura di riabilitazione per tossicodipendenti D1.4.b Struttura educativo assistenziale per tossicodipendenti 3 MODELLO 3 DOMANDA RILASCIO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Apporre marca da bollo STRUTTURA SANITARIA PRIVATA RICOVERO OSPEDALIERO Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il sottoscritto ___________________________________________________________________________ nato/a a______________________________________provincia_________________il______/____/_____ residente a_______________________________________________provincia______________________ via/piazza_____________________________________________________________n°_______________ codice fiscale __________________________________________________________________________ in qualità di legale rappresentante della società__________________________________________________________________________ con sede legale a _____________________________in via________________________________n°____ per la struttura sanitaria privata denominata____________________________________________________________________________ ubicata nel comune di___________________________________ _____prov._______n. tel. ____________ in via____________________________________________________________________________n°___ (sede principale) in via____________________________________________________________________________n°___ (altre sedi) CHIEDE L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e diurno nelle strutture organizzative funzionali/aree funzionali descritte nel seguente schema: STRUTTURA ORGANIZZATIVA FUNZIONALE 1 2 DISCIPLINE 1 numero tabella requisiti di riferimento SEDE DI EROGAZIONE 2 Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni Da non compilare se la sede è unica 1 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti delle suddette tabelle di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allegano. per le prestazioni sanitarie erogate in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e diurno nelle seguenti discipline: DISCIPLINE 3 SEDE DI EROGAZIONE 4 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline5: DISCIPLINE3 3 4 SEDE DI EROGAZIONE 4 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni Da non compilare se la sede è unica 5 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio 2 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera A) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. per le prestazioni sanitarie erogate in regime residenziale e semiresidenziale della/e seguente/i tipologia: TIPOLOGIA SEDE DI EROGAZIONE A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/r del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera R) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione, l'Amministrazione regionale disporrà la decadenza dell’accreditamento rilasciato , ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data………………………….. firma 6 ............................................................ Tabella 1: tipologie di presidi 6 Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 3 B1.a Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 1 (extraospedaliero) B1.b Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 2 (intraospedaliero) B2.1 Centro o presidio ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale B2.3 Consultorio familiare C1. cl A 1 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 1 C1. cl A 2 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 2 C1. cl B Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe B C1. cl C Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe C - Presidio autonomo di Day Surgery D1.1 a Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo A D1.1 b D1.2 Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo B Presidio di salute mentale: centro diurno psichiatrico D1.3.a Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica terapeutico-riabilitativa D1.3.b Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa ad alta intensità assistenziale D1.3.c Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa a bassa intensità assistenziale D1.4.a Struttura di riabilitazione per tossicodipendenti D1.4.b Struttura educativo assistenziale per tossicodipendenti 4 MODELLO 4 RINNOVO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Apporre marca da bollo STRUTTURA SANITARIA PRIVATA AMBULATORIALE Al Presidente della Giunta regionale D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il sottoscritto ___________________________________________________________________________ nato/a a______________________________________provincia_________________il______/____/_____ residente a_______________________________________________provincia______________________ via/piazza_____________________________________________________________n°_______________ codice fiscale __________________________________________________________________________ in qualità di legale rappresentante della società__________________________________________________________________________ con sede legale a _____________________________in via________________________________n°____ in qualità di titolare della/ per la struttura sanitaria privata denominata____________________________________________________________________________ ubicata nel comune di___________________________________ _____prov._______n. tel. ____________ in via____________________________________________________________________________n°___ (sede principale) in via____________________________________________________________________________n°___ (altre sedi) CHIEDE IL RINNOVO DELL’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 1: DISCIPLINE2 SEDE DI EROGAZIONE 3 1 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio 2 3 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni Da non compilare se la sede è unica 1 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 come di seguito elencati: TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE si/no CODICE REQUISITO A1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. (A e R) A2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda (A e R) RA1. Si è predisposto un processo per l'invio dei flussi informativi (solo R) M1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento (A e R) M2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività (A e R) M3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata (A e R) M4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni (A e R) E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana (A e R) L'organizzazione definisce annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali (A e R) Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione (A e R) M5.* RA2. M8. M9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori (A e R) M10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici (A e R) La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza (A e R) M11.* M12. Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani (A e R) M13. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti (solo R) M14. E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili (A e R) M15. RA1.(M18) RA1.(M19) Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta (solo R) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente (solo R) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione (solo R) RA1. (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche (solo R) RA 1.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio (A e R) TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE 2 CODICE RA1.(M23) REQUISITO Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza (A e R) si/no RA1. (M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione (solo R) RA2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. (A e R) RA2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza (A e R) RA2.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza (solo R) RA2.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari (solo R) RA2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento (solo R) RA2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente (solo R) RA2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente (A e R) RA2.(M33) RA2.(M35) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri (solo R) E' garantita la qualità delle prestazioni erogate (A e R) RA2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori (solo R) RA2.(M37) RA2.(M38) RA2.(M39) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati (A e R) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche (solo R) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso (solo R) RA2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc (solo R) RA2.(M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura (solo R) RA2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici (solo R) RA2.(M45) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione (solo R) RA2.(M46) Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale (solo R) RA3.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. (solo R) RA3.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento (solo R) RA3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.) (solo R) RA3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare (solo R) TABELLA 12 3 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE CODICE REQUISITO RA3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni (solo R) si/no Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione, l'Amministrazione regionale disporrà la decadenza dell’accreditamento rilasciato , ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data………………………….. firma 4 ............................................................ 4 Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 4 MODELLO 5 RINNOVO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Apporre marca da bollo STRUTTURA SANITARIA PRIVATA RESIDENZIALE Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il sottoscritto ___________________________________________________________________________ nato/a a______________________________________provincia_________________il______/____/_____ residente a_______________________________________________provincia______________________ via/piazza_____________________________________________________________n°_______________ codice fiscale __________________________________________________________________________ in qualità di legale rappresentante della società__________________________________________________________________________ con sede legale a _____________________________in via________________________________n°____ della struttura sanitaria privata denominata____________________________________________________________________________ ubicata nel comune di___________________________________ _____prov._______n. tel. ____________ in via____________________________________________________________________________n°___ (sede principale) in via____________________________________________________________________________n°___ (altre sedi) CHIEDE IL RINNOVO DELL’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime residenziale e semiresidenziale nel seguente presidio: TIPOLOGIA1 1 2 SEDE DI EROGAZIONE 2 Utilizzare le tipologie indicate nella successiva tabella 1 Da non compilare se la sede è unica 1 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/r del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera R) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 3: DISCIPLINE4 SEDE DI EROGAZIONE 5 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera A) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione, l'Amministrazione regionale disporrà la decadenza dell’accreditamento rilasciato , ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data………………………….. firma 6………………………………………………………… 3 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio 4 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni Da non compilare se la sede è unica 6 Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 5 2 Tabella 1: tipologie di presidi B1.a Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 1 (extraospedaliero) B1.b Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 2 (intraospedaliero) B2.1 Centro o presidio ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale B2.3 Consultorio familiare C1. cl A 1 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 1 C1. cl A 2 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 2 C1. cl B Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe B C1. cl C Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe C - Presidio autonomo di Day Surgery D1.1 a Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo A D1.1 b D1.2 Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo B Presidio di salute mentale: centro diurno psichiatrico D1.3.a Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica terapeutico-riabilitativa D1.3.b Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa ad alta intensità assistenziale D1.3.c Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa a bassa intensità assistenziale D1.4.a Struttura di riabilitazione per tossicodipendenti D1.4.b Struttura educativo assistenziale per tossicodipendenti 3 MODELLO 6 RINNOVO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE STRUTTURA SANITARIA PRIVATA RICOVERO OSPEDALIERO Apporre marca da bollo Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il sottoscritto ___________________________________________________________________________ nato/a a______________________________________provincia_________________il______/____/_____ residente a_______________________________________________provincia______________________ via/piazza_____________________________________________________________n°_______________ codice fiscale __________________________________________________________________________ in qualità di legale rappresentante della società__________________________________________________________________________ con sede legale a _____________________________in via________________________________n°____ per la struttura sanitaria privata denominata____________________________________________________________________________ ubicata nel comune di___________________________________ _____prov._______n. tel. ____________ in via____________________________________________________________________________n°___ (sede principale) in via____________________________________________________________________________n°___ (altre sedi) CHIEDE IL RINNOVO DELL’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e diurno nelle strutture organizzative funzionali/aree funzionali descritte nel seguente schema: STRUTTURA ORGANIZZATIVA FUNZIONALE 4 5 DISCIPLINE4 numero tabella requisiti di riferimento SEDE DI EROGAZIONE 5 Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni Da non compilare se la sede è unica 1 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti delle suddette tabelle di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allegano. per le prestazioni sanitarie erogate in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e diurno nelle seguenti discipline: DISCIPLINE3 SEDE DI EROGAZIONE 4 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline5: DISCIPLINE6 SEDE DI EROGAZIONE 4 6 Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni 4 Da non compilare se la sede è unica 5 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio 2 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera A) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. per le prestazioni sanitarie erogate in regime residenziale e semiresidenziale della/e seguente/i tipologia: SEDE DI EROGAZIONE 7 TIPOLOGIA A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/r del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera R) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione, l'Amministrazione regionale disporrà la decadenza dell’accreditamento rilasciato , ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data………………………….. firma 8 ............................................................ Tabella 1: tipologie di presidi B1.a Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 1 (extraospedaliero) 3 B1.b Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 2 (intraospedaliero) B2.1 Centro o presidio ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale B2.3 Consultorio familiare C1. cl A 1 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 1 C1. cl A 2 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 2 C1. cl B Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe B C1. cl C Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe C - Presidio autonomo di Day Surgery D1.1 a Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo A D1.1 b D1.2 Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo B Presidio di salute mentale: centro diurno psichiatrico D1.3.a Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica terapeutico-riabilitativa D1.3.b Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa ad alta intensità assistenziale D1.3.c Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa a bassa intensità assistenziale D1.4.a Struttura di riabilitazione per tossicodipendenti D1.4.b Struttura educativo assistenziale per tossicodipendenti 4 bozza MODELLO 1 ATTESTAZIONE POSSESSO REQUISITI ESERCIZIO STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA Al Presidente della Giunta regionale D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________ nato/a a______________________________________provincia_________________il______/____/_____ residente a_______________________________________________provincia______________________ via/piazza_____________________________________________________________n°_______________ codice fiscale __________________________________________________________________________ in qualità di Direttore generale dell’Azienda sanitaria pubblica denominata____________________________________________________________________________ sita a________________________________________in via________________________________n°____ (sede legale) per l’edificio denominato_____________________________________________________________________________ sito nel Comune di____________________________in via___________________________________n°__ per l’erogazione della/delle seguente/i attività sanitaria/e: Tipologia di erogazione delle prestazione 1 Disciplina 2 SCHEDA DESCRITTIVA DELL’EDIFICIO Attività3 Posti Liste letto autovalutazione 4 Struttura Organizzativa Funzionale ATTESTA il possesso dei requisiti, di cui all’allegato A del Regolamento n. 61/R del 2010, come da liste di autovalutazione indicate nello scheda edificio e allegate o inviate tramite PEC. data………………………….. firma .................................................................... 1 Vedi Vedi 3 Vedi 4 Vedi 2 successiva tabella 1 successiva tabella 2 successiva tabella 3 Allegato 2 al presente decreto 1 bozza TABELLE PER L’ATTESTAZIONE DEI REQUISITI DI ESERCIZIO DELLE AZIENDE PUBBLICHE Tabella 1: tipologie di presidi B1.a Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 1 (extraospedaliero) B1.b Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 2 (intraospedaliero) B2.1 Centro o presidio ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale B2.3 Consultorio familiare C1. cl A 1 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 1 C1. cl A 2 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 2 C1. cl B Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe B C1. cl C Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe C - Presidio autonomo di Day Surgery D1.1 a Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo A D1.1 b Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo B D1.2 Presidio di salute mentale: centro diurno psichiatrico D1.3.a Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica terapeutico-riabilitativa D1.3.b Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa ad alta intensità assistenziale D1.3.c Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa a bassa intensità assistenziale D1.4.a Struttura di riabilitazione per tossicodipendenti D1.4.b Struttura educativo assistenziale per tossicodipendenti 2 bozza Tabella 2: discipline Si riportano le discipline di interesse fra quelle indicate nel Decreto del Ministero della Sanità 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni. Per le discipline equipollenti, si rinvia alla Tabella B del decreto. DISCIPLINE allergologia e immunologia anatomia patologica anestesia e rianimazione angiologia audiologia e foniatria biochimica clinica cardiochirurgia cardiologia chimica analitica chirurgia generale chirurgia maxillo-facciale chirurgia pediatrica chirurgia plastica e ricostruttiva chirurgia toracica chirurgia vascolare dermatologia e venerologia ematologia endocrinologia epidemiologia farmacologia e tossicologia clinica gastroenterologia genetica medica geriatria ginecologia e ostetricia laboratorio di genetica medica malattie dell’apparato respiratorio malattie infettive malattie metaboliche e diabetologia medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro medicina dello sport medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza medicina fisica e riabilitazione medicina interna medicina legale medicina nucleare medicina trasfusionale microbiologia e virologia nefrologia neonatologia neurochirurgia neurofisiopatologia neurologia neuropsichiatria infantile neuroradiologia odontoiatria oftalmologia oncologia 3 bozza ortopedia e traumatologia otorinolaringoiatria patologia clinica (lab.di analisi chimico-cliniche e microbiologia) pediatria psichiatria psicologia psicoterapia radiodiagnostica radioterapia reumatologia scienza dell’alimentazione e dietetica urologia Tabella 3: attività Devono essere espressamente indicate tutte quelle attività per le quali le disposizioni vigenti prevedano requisiti specifici. Le attività devono essere esplicitate chiaramente all’interno della disciplina di riferimento (es: disciplina: Cardiologia, attività: Ecocardiografia oppure disciplina: Oculistica, attività: Chirurgia ambulatoriale - interventi esclusa anestesia generale) 5 B1.1.a Laboratorio generale di base B1.1.e Laboratorio monodisciplinare B1.1.f Laboratorio generale pluridisciplinare B1.1.d Punto prelievo decentrato B1.2.a Ecografia B1.2.b Risonanza magnetica B1.2.c Tomografia computerizzata B1.2.f Risonanza magnetica settoriale B1.2.g Ortopantomografia B1.2.h Mammografia B1.2.i Mineralometria ossea (MOC) B1.4.a Ecocardiografia B1.4.b Ecocardiografia transesofagea B1.4.c Elettrocardiografia dinamica B1.4.d Ecostress B1.4.e Ergometria B1.5 Endoscopia B1.7.a Chirurgia ambulatoriale - interventi anche in anestesia generale B1.7.b Chirurgia ambulatoriale - interventi esclusa anestesia generale B1.8 Dialisi B1.9 Indirizzo riabilitativo5 Solo per le discipline di cardiologia, malattie dell’apparato respiratorio, neurologia, ortopedia e traumatologia 4 bozza 6 7 B1.10 Medicina ad indirizzo estetico B1.11.a Interventi P.M.A. livello 1 B1.11.b Interventi P.M.A. livello 2 B1.11.f Interventi P.M.A. livello 3 B1.12.a Medicina dello sport I livello B1.12.b Medicina dello sport II livello B2.1.a Disabilità fisica B2.1.b Disabilità psichica B2.1.c Disabilità sensoriale B2.1.d Disabilità miste C1.3.a Degenza pediatrica C1.3.b Degenza malattie infettive C1.3.c Degenza riabilitazione6 C1.3.d Degenza psichiatrica C1.3.e Lungodegenza7 C1.4 Day hospital C1.5.a Day surgery – struttura organizzativa autonoma C1.5.b Day surgery – struttura organizzativa dedicata C1.5.c Day surgery – posti letto dedicati D1.1.a Disabilità fisica D1.1.b Disabilità psichica D1.1.c Disabilità sensoriale D1.1.d Disabilità miste D1.1.e Accoglienza bambini di età inferiore ai 4 anni Solo per le discipline di cardiologia, malattie dell’apparato respiratorio, neurologia, ortopedia e traumatologia Solo per le discipline di geriatria e medicina interna 5 bozza MODELLO 2 DOMANDA RILASCIO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Apporre marca da bollo STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA Al Presidente della Giunta regionale D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________ nato/a a______________________________________provincia_________________il______/____/_____ residente a_______________________________________________provincia______________________ via/piazza_____________________________________________________________n°_______________ codice fiscale __________________________________________________________________________ in qualità di Direttore generale dell’Azienda sanitaria pubblica denominata____________________________________________________________________________ sita a________________________________________in via________________________________n°____ (sede legale) CHIEDE L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le strutture organizzative funzionali indicate nel seguente schema: STRUTTURA ORGANIZZATIVA FUNZIONALE denominazione tabella requisiti n°: sede/i1 A TAL FINE DICHIARA ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti delle tabelle, di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010, come indicate nello schema e allegate o inviate tramite PEC. data………………………….. firma ……………………………………………………. 1 Nel caso la Struttura Organizzativa Funzionale insista su più sedi queste vanno indicate tutte 1 TABELLA 1 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CHIRURGICA CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CA1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. CA2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda CA3. Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi CM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento CM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività CM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata CM4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali CM5.* CM6. CM7. Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace CM8. Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione CM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori CM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza CM11.* CM12. Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. CM13. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta CM14. CM15. CM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. 1 TABELLA 1 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CHIRURGICA CODICE REQUISITO CM17. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). C1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente C1. (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni C1. (M20) si/no C2.1.1 E' garantita una modalità omogenea e trasparente per l'accesso alle prestazioni chirurgiche sia in modalità istituzionale che in libera professione C2.1.2 Il tempo di attesa per gli interventi chirurgici programmati ospedalieri e ambulatoriali è contenuto entro un periodo massimo. C2.1.3 La scheda con la proposta di intervento chirurgico è compilata correttamente dal chirurgo nelle sue parti, compreso il codice di priorità e l'attribuzione del setting assistenziale appropriato C2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati C2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico è appropriata C2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche C2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio C2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza C2.3.(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione C3(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza C3.(M26)* C3.(M27) C3.(M28) C3.(M29) C3.(M30) C3.(M31)* E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente 2 TABELLA 1 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CHIRURGICA CODICE REQUISITO C3.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente C3.(M33) C3.(M34) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate C3.(M35) I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato C3.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori C3.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso C3.(M38) C3.(M39) C3.(M40)* C3.(M41) C3.(M42)* C3.(M43) si/no Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC C3.(M44) Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) C3.(M45) C3.(M46) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale C3.1.1 La prestazione sanitaria è erogata nell'appropriato setting assistenziale C3.1.2 L'organizzazione si dota di un sistema per la prevenzione della TVP appropriato Il registro di sala operatoria è informatizzato C3.2.1 C3.2.2 C3.2.3 l'organizzazione si dota di un sistema di gestione della sicurezza in sala operatoria adeguato Si garantiscono volumi di attività e impiego di procedure chirurgiche coerenti con gli standard di qualità definiti a livello internazionale C3.2. (M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. C.3.4.1 L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione degli organi C4.1.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento 3 TABELLA 1 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CHIRURGICA CODICE REQUISITO si/no C4.1. (M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). C4.1.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare C4.1. (M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni C4.1.(M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione 4 TABELLA 2 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ONCOLOGICA : ONCOLOGIA CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ONCA1.* ONCA2. ONCA3. Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi ONCM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività ONCM2. ONCM3. ONCM4. ONCM5.* ONCM6. ONCM7. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace ONCM8. Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione ONCM9. ONCM10. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta ONCM11.* ONCM12. ONCM13. ONCM14. ONCM15. ONCM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. ONCM17. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). ONC1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente ONC1. (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni ONC1. (M20) 1 TABELLA 2 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ONCOLOGICA : ONCOLOGIA CODICE REQUISITO ONC 1.1.1 L'organizzazione ha un servizio di accoglienza dedicato/competente ONC1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche ONC1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio ONC1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza ONC1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione ONC2.1 E' effetuata una presa in carico, per tutto il percorso di cura del paziente appropriata, efficace e tempestiva ONC 2.1.1 La refertazione del pezzo anatomico successiva al trattamento chirurgico è tempestiva ed efficace ONC 3.1 E' garantito un supporto psicologico adeguato al paziente ONC3.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza ONC3.(M26)* si/no ONC3.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza ONC3.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari ONC3.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente ONC3.(M30) ONC3.(M31)* ONC3.(M32) Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente ONC3.(M33) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri ONC3.(M34) E' garantita la qualità delle prestazioni erogate ONC3.(M35) I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato ONC3.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori 2 TABELLA 2 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ONCOLOGICA : ONCOLOGIA CODICE REQUISITO ONC3.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati ONC3.(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche ONC3.(M39) ONC3.(M40)* Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC ONC3. (M41) ONC3.(M42)* ONC3. (M43) ONC3. (M44) ONC3. (M45) ONC3. (M46) ONC 3.2.1 si/no Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale L'attivazione del trattamento (chemioterapico, radioterapico e chirurgico) è tempestivo ONC 3.2.2 Il sistema di gestione dei chemioterapici antiblastici è centralizzato ONC3.2. (M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. ONC 4.1 La continuità del processo di cura e assistenziale è garantita ONC4.(M48) ONC4. (M49)* Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). ONC4.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare ONC3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni ONC3.(M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione Alla dimissione è gestita la continuità delle cure oncologiche, comprese le cure fisioterapiche e riabilitative e di supporto, e l'attivazione tempestiva dell'ADI laddove richiesta E' garantito il contatto con il servizio di cure palliative ONC 4.2.1 ONC 4.3.1 3 TABELLA 2 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ONCOLOGICA : SCREENING ONCOLOGICO CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SCREEA1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. SCREEA2. SCREEA3. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi SCREEM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento SCREEM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività SCREEM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata SCREEM4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni SCREEM5. * E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. SCREEM6. SCREEM7. SCREEM8. Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione SCREEM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori SCREEM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici SCREEM11. * La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili SCREEM12. SCREEM13. SCREEM14. SCREEM15. Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta SCREEM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. 1 TABELLA 2 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ONCOLOGICA : SCREENING ONCOLOGICO CODICE REQUISITO si/no SCREEM17. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). SCREE1.(M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente SCREE1.(M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni SCREE1.(M20) SCREE 1.1.1 Date e orari degli appuntamenti per la realizzazione del test sono gestiti in maniera flessibile. SCREE 1.1.2 Le lettere di invito sono conformi al format regionale SCREE 1.1.3 I dati degli assistibili sono affidabili SCREE1.2(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche SCREE1.2(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio SCREE1.2(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza SCREE1.2(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione SCREE 2.1 Il livello di estensione ai programmi di screening oncologici è conforme ai target LEA nazionali e alle indicazioni regionali SCREE 2.2. Il livello di adesione ai programmi di screening oncologici è conforme ai target LEA nazionali e alle indicazioni regionali SCREE 2.3 I tempi di consegna dei referti sono adeguati SCREE 2.4 E' previsto un percorso di supporto adeguato per gli operatori sanitari che sono a diretto contatto con i pazienti che andranno inseriti nel percorso diagnostico E' previsto un percorso di supporto adeguato per gli operatori sanitari che sono a diretto contatto con i pazienti che andranno inseriti nel percorso diagnostico E' garantita l'efficacia degli esami diagnostici SCREE 2.2.1 SCREE 2.2.2 SCREE 2.2.3 I soggetti positivi al test (individuati come ad alto rischio potenziale) sono inseriti nel percorso diagnostico in maniera tempestiva SCREE2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. I tempi di effettuazione del trattamento chirurgico sono adeguati. SCREE 3. SCREE3.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza 2 TABELLA 2 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ONCOLOGICA : SCREENING ONCOLOGICO CODICE REQUISITO si/no SCREE 3.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza SCREE 3.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari SCREE 3.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente SCREE 3.(M32) SCREE 3.(M34) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un data base per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate SCREE 3.(M35) I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato SCREE 3.(M33) SCREE 3.(M36) * Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori SCREE 3.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati SCREE 3. (M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura SCREE 3. (M42) * L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici SCREE 4.1 L'insorgere di cancri intervallo è monitorato periodicamente 3 TABELLA 3 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MEDICA CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MEA1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. MEA2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda MEA3. Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi MEM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento MEM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività MEM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata MEM4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni MEM5.* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione MEM6. MEM7. MEM8. MEM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori MEM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici MEM11.* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. MEM12. MEM13. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti MEM14. E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta MEM15. MEM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. 1 TABELLA 3 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MEDICA CODICE REQUISITO MEM17. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente ME1. (M18) ME1. (M19) si/no ME1. (M20) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni ME1.1.1 La prestazione sanitaria è erogata nell'adeguato setting assistenziale ME1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche ME1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio ME1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione ME1.1(M24) ME2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. ME2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza ME2.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza ME2.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari ME2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento ME2.(M30) L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente ME2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente ME2.(M32) ME2.(M33) ME2.(M34) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate ME2.(M35) I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato 2 TABELLA 3 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MEDICA CODICE REQUISITO ME2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche ME2.(M37) ME2.(M38) si/no ME2.(M39) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso ME2. (M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc ME2. (M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC ME2. (M42)* ME2. (M43) ME2. (M44) ME2. (M45) ME2. (M46) Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale ME 2.2.1 Sono concordati con i servizi di supporto sanitario (diagnostica strumentale e di laboratorio, consulenze...) i tempi di attesa per la consegna dei risultati della prestazione ME 2.2.2 Il modulo di richiesta relativo agli esami di diagnostica per immagini deve contenere sia il quesito diagnostico che la tipologia di esame da effettuare in termini di proposta ME2.4.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. ME3.1. L'organizzazione adotta un sistema di segnalazione per pazienti cronici con potenziale mancata presa in carico da parte del medico di riferimento ME3.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento ME3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare ME3.(M50) ME3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni ME3.(M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione 3 TABELLA 3 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MEDICA CODICE REQUISITO si/no ME.3.4.1 L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione di tessuti e cornee 4 TABELLA 4 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CRITICA CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ICA1.* ICA2. ICA3. Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi ICM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata ICM2. ICM3. ICM4. ICM5.* E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana ICM6. L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali ICM7. Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace ICM8. Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione ICM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori ICM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici ICM11.* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. ICM12. ICM13. ICM14. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili ICM15. Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta ICM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. 1 TABELLA 4 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CRITICA CODICE REQUISITO ICM17. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). IC1.1 Sono applicate le procedure per il turn over rapido del letto "sala rossa" IC1(M18) IC1(M19) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni IC1(M20) si/no IC1.1.1 L'organizzazione attiva la consulenza del rianimatore per ogni paziente con valutazione MEWS >3 IC1.1.2 Esiste un sistema di attivazione condiviso ed efficace del team (minimo un rianimatore e un medico non dedicati) che gestisce il paziente critico IC1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche IC1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio IC1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza IC1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione IC2.1 E' applicata una politica di opening visiting hours (orario di apertura al pubblico libero o più ampio possibile) IC2.2 L'organizzazione attua una gestione appropriata delle dimissioni IC2.3 Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata del paziente con danno cerebrale acuto IC2(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza IC2(M26)* IC2(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza IC2(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari IC2(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento 2 TABELLA 4 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CRITICA CODICE REQUISITO IC2(M30) L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente IC2(M31)* si/no IC2(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente IC2(M33) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati IC2(M34) IC2(M35) IC2(M36)* IC2(M37) IC2(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche IC2(M39) IC2(M40)* Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc IC2(M41) IC2.1 Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. L'organizzazione applica procedure di intervento per MEWS > 2 IC2.2 L'organizzazione applica procedure di intervento per MEWS > 2 IC3.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). IC2(M42)* IC2(M43) IC2(M44) IC2(M45) IC2(M46) IC2(M47)* IC3.(M49)* 3 TABELLA 4 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CRITICA CODICE REQUISITO si/no IC3.(M50) IC3.4(M51) * Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni IC3.(M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione IC.3.4 L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione degli organi 4 TABELLA 5 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ORTOA1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. ORTOA2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda ORTOA3. Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi ORTOM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento ORTOM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività ORTOM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni ORTOM4. ORTOM5.* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana ORTOM6. L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace ORTOM7. ORTOM8. Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione ORTOM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori ORTOM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici ORTOM11.* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. ORTOM12. ORTOM13. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti ORTOM14. E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili ORTOM15. Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta 1 TABELLA 5 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA CODICE REQUISITO ORTOM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). ORTOM17. si/no ORTO1.(M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente ORTO1.(M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione ORTO1.(M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni ORTO2(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. ORTO2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza ORTO2.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza ORTO2.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari ORTO2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento ORTO2.(M30) L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente ORTO2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente ORTO2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente ORTO2.(M33) ORTO2.(M34) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate ORTO2.(M35) I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato ORTO2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori 2 TABELLA 5 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA CODICE REQUISITO ORTO2.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati ORTO2.(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche ORTO2.(M39) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso ORTO2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc ORTO2.(M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura ORTO2.(M42)* ORTO2.(M46) L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale ORTO2.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche ORTO2.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio ORTO2.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza ORTO2.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione ORTO2.2.1 Il paziente traumatizzato è gestito in maniera efficace e adeguato ORTO2.2.2 Sono applicati i protocolli di valutazione multidimensionale preoperatoria ORTO2.2.3 L'organizzazione si dota di una buona pratica per le prevenzione della TVP secondo le indicazioni regionali La presa in carico, per gli aspetti clinico-assistenziali e riabilitativi, è appropriata ed efficace ORTO2.(M43) ORTO2.(M44) ORTO2.(M45) ORTO2.3.1 ORTO2.3.2 si/no Il percorso assistenziale-riabilitativo nella fase di post ricovero è gestito in maniera adeguata ORTO2.3.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. ORTO3.1.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento 3 TABELLA 5 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA CODICE REQUISITO si/no ORTO3.1.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). ORTO3.1.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare ORTO3.1.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni ORTO3.1.(M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione ORTO 3.1.1 Il percorso assistenziale-riabilitativo nella fase di post ricovero è gestito in maniera adeguata ORTO 3.2.1 L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione di tessuti e cornee 4 TABELLA 6 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MATERNO INFANTILE : NASCITA CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MANA1*. Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. MANA2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda MANA3. Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi MANM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento MANM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività MANM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata MANM4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni MANM5.* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali . Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace MANM6. MANM7 MANM8. Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione MANM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori MANM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici MANM11*. La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. MANM12. MANM13. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti MANM14. E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili 1 TABELLA 6 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MATERNO INFANTILE : NASCITA CODICE REQUISITO MANM15. Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta MANM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. MANM17. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). MAN1.2.1 Il consultorio ha un programma di mediazione linguistico culturale diffusa MAN1.3.1 La consegna del libretto di gravidanza è gestita in maniera appropriata MAN2.1.1 La richiesta di esami di diagnostica genetica prenatale deve avere allegata la cartella e la consulenza genetica con il quesito diagnostico MAN2.2.1 Ad ogni donna è favorito l'accesso al corso di preparazione al parto MAN2.2.2 E' garantita un'offerta differenziata (tempi) nella realizzazione del corso di preparazione al parto MAN2.2.3 L'organizzazione offre modalità differenziate di gestione del dolore MAN3.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza MAN3.(M26)* si/no MAN3.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza MAN3.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari MAN3.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente MAN3.(M30) MAN3.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente 2 TABELLA 6 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MATERNO INFANTILE : NASCITA CODICE REQUISITO MAN3.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente MAN3.(M33) MAN3.(M34) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate MAN3.(M35) I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato MAN3.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati MAN3.(M37) si/no MAN3.(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche MAN3.(M39) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso MAN3.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc MAN3. (M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici MAN3.(M42)* MAN3. (M43) L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC MAN3. (M44) Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) MAN3. (M45) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione MAN3. (M46) Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale MAN3.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. MAN3.1 (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente MAN3.1 (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione MAN3.1 (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni 3 TABELLA 6 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MATERNO INFANTILE : NASCITA CODICE REQUISITO si/no MAN3.1 (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche MAN3.1 (M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio MAN3.1 (M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza MAN3.1 (M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione MAN 3.2.1 E' attivo un sistema di accettazione/accoglienza efficace MAN 3.2.2 L'organizzazione offre modalità differenziate di gestione del dolore nel parto MAN 3.3.1 La gestione del parto è appropriata MAN 3.4.1 La gestione del parto è appropriata MAN 3.5.1 La gestione del parto è appropriata MAN 3.6.1 Esiste una modalità strutturata per il supporto della donna e i suoi familiari nella gestione del lutto post evento infausto MAN 3.7.1 Esiste una modalità strutturata per il supporto della donna e i suoi familiari nella gestione del lutto post evento infausto MAN4.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento MAN4. (M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). MAN4.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare MAN4.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni MAN4. (M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione MAN4.1.1 Ad ogni donna è garantito un supporto specialistico per la buona gestione della fase post-partum MAN4.2.1 L'organizzazione offre modalità differenziate di assistenza al neonato 4 TABELLA 6 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MATERNO INFANTILE : PEDIATRIA CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MAPA1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. MAPA2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda MAPA3. Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi MAPM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento MAPM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività MAPM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata MAPM4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni MAPM5.* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione MAPM6. MAPM7. MAPM8. MAPM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori MAPM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici MAPM11.* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili MAPM12. MAPM13. MAPM14. MAPM15. Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta 1 TABELLA 6 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MATERNO INFANTILE : PEDIATRIA CODICE REQUISITO MAPM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). MAPM17. si/no MAP1.1.1 Sono previste delle attività ricreative ed educative giornaliere e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza MAP1.1(M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente MAP1.1(M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il genitore/ tutore l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione MAP1.1(M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni MAP1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche MAP1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio MAP1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il genitore/ tutore finalizzato alla buona gestione della dimissione MAP2.1 L'accesso h 24 alla struttura, da parte dei visitatori, è regolamentato MAP2.2 Sono coinvolti genitori/ tutori nel sostegno psicologico del paziente nell'esecuzione di procedure invasive MAP2.3 Esiste una procedura di gestione del consenso informato coerente con la specificità pediatrica MAP2.(M25)* Il genitore/ tutore riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. MAP2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il genitore/ tutore sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza MAP2.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il genitore/ tutore (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza MAP2.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il genitore/ tutore e i familiari MAP2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento MAP2.(M30) L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente 2 TABELLA 6 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MATERNO INFANTILE : PEDIATRIA CODICE REQUISITO si/no MAP2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente MAP2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente MAP2.(M33) MAP2.(M34) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate MAP2.(M35) I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato MAP2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori MAP2.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati MAP2.(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche MAP2.(M39) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso MAP2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc MAP2.(M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura MAP2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici MAP2.(M43) L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC MAP2.(M44) Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) MAP2.(M45) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione MAP2.(M46) Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale MAP2.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. MAP 2.1 La richiesta di esami di diagnostica genetica deve avere allegata la cartella e la consulenza genetica con il quesito diagnostico 3 TABELLA 6 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MATERNO INFANTILE : PEDIATRIA CODICE REQUISITO MAP2.2.1 E' garantito che negli orari dei pasti non vengano effettuati esami diagnostici e strumentali Sono concordati con i servizi di supporto sanitario (diagnostica strumentale e di laboratorio, consulenze...) i tempi di attesa per la consegna dei risultati della prestazione Il modulo di richiesta relativo agli esami di diagnostica per immagini deve contenere sia il quesito diagnostico che la tipologia di esame da effettuare in termini di proposta L'organizzazione adotta un sistema di segnalazione al territorio per pazienti critici con potenziale mancata presa in carico da parte del pediatra di libera scelta Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento MAP2.2.2 MAP2.2.3 MAP 4.1 MAP4.(M48) si/no MAP4.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). MAP4.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare MAP4.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni MAP4.(M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione 4 TABELLA 7 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DPA1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. DPA2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda DPA3. Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi DPrit L'organizzazione valuta la propria capacità di ritenzione degli utenti DPprog L'organizzazione valuta la propria capacità di portare a termine i programmi terapeutici dei propri utenti DPM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento DPM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività DPM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata DPM4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace DPM5.* DPM6. DPM7. DPM8. Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione DPM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori DPM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza DPM11.* DPM12. DPM13. DPM14. DPM15. Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta 1 TABELLA 7 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE CODICE REQUISITO DPM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). DPM17. si/no DP1.(M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente DP1.(M19) DP1.(M20) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni DP1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche DP1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio DP1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza DP1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione DP2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza DP2.(M26)* DP2.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza DP2.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari ME2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente DP2.(M30) DP2.(M31)* DP2.(M32) DP2.(M33) DP2.(M34) Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate 2 TABELLA 7 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE CODICE REQUISITO DP2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche DP2.(M37) DP2.(M38) DP2.(M39) DP2.(M40)* si/no DP2. (M46) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale DP 2.1.1 L'organizzazione effettua una diagnosi multidisciplinare. DP2.(M41) DP2.(M42)* DP2.(M43) DP2.(M44) DP2. (M45) DP2.2.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. DP 2.2.1 L'organizzazione effettua una valutazione periodica degli obiettivi del "piano terapeutico" previsti nelle varie fasi fino al completamento. DP 2.2.2 L'organizzazione utilizza un sistema di monitoraggio periodico di gestione dell' assistenza farmacologica DP3.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni DP3.(M49)* DP3.(M50) DP3.(M51)* DP3.(M52) DP 3.1.1 La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione L'organizzazione utilizza strumenti valutativi di follow up. 3 TABELLA 8 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA SALUTE MENTALE CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SMA1.* SMA2. SMA3. Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi SM L'organizzazione si dota di strumenti di prevenzione del rischio di suicidio e ne monitorizza il processo SMM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento SMM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività SMM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata SMM4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni SMM5.* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori SMM6 SMM7. SMM8. SMM9. SMM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici SMM11.* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. SMM12. SMM13. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti SMM14. E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta SMM15. 1 TABELLA 8 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA SALUTE MENTALE CODICE REQUISITO SMM16. I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. SMM17. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). SM1.(M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente SM1.(M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione SM1.(M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni SM1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche SM1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio SM1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza SM1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione SM 1.3.1 Il progetto terapeutico individualizzato è gestito efficacemente SM 1.3.2 Il progetto terapeutico descrive: il problema, la diagnosi e gli obiettivi da raggiungere, le modalità e i tempi della valutazione degli obiettivi, la tipologia di trattamento utilizzato (il metodo), il consenso dell'utente (o di chi ne esercita legittimamente la rappresentanza); il progetto terapeutico deve indicare il responsabile del processo di cura. Le condizioni del paziente sono monitorate in coerenza con il progetto terapeutico con continuità . SM 1.3.3 SM2.(M25)* SM2.(M26)* si/no Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza SM2.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza SM2.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari SM2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento SM2.(M30) L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente 2 TABELLA 8 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA SALUTE MENTALE CODICE REQUISITO SM2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente SM2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente SM2.(M33) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate SM2.(M34) SM2.(M36)* SM2.(M37) SM2.(M38) si/no Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche SM2.(M39) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso SM2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc SM2.(M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici SM2.(M42)* SM2. (M43) SM2. (M44) L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) SM2. (M45) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione SM2. (M46) Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale SM 2.1.1 Il progetto terapeutico individualizzato è gestito efficacemente SM 2.1.2 Il progetto terapeutico descrive: il problema, la diagnosi e gli obiettivi da raggiungere, le modalità e i tempi della valutazione degli obiettivi, la tipologia di trattamento utilizzato (il metodo), il consenso dell'utente (o di chi ne esercita legittimamente la rappresentanza); il progetto terapeutico deve indicare il responsabile del processo di cura. 3 TABELLA 8 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA SALUTE MENTALE CODICE REQUISITO si/no SM 2.1.3 Le condizioni del paziente sono monitorate in coerenza con il progetto terapeutico con continuità . SM 2.1.4 E' garantita la continuità terapeutico assistenziale del trattamento da una percorso di trattamento all'altro. SM 2.1.5 E' garantita la continuità assistenziale con le altre specialistiche (neurologia, geriatria..) e con gli altri servizi (serv. sociale, MMG, servizi per l'handicap..) del territorio SM2.4.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. SM 3.1 SM3.(M48) E' garantita la continuità assistenziale con le altre specialistiche (neurologia, geriatria..) e con gli altri servizi (serv. sociale, MMG, servizi per l'handicap..) del territorio Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento SM3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). SM3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare SM3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni SM3.(M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione 4 TABELLA 9 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA EMERGENZA URGENZA CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ERA1.* ERA2. ERA3. Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi ERM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento ERM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività ERM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata ERM4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace ERM5.* ERM6. ERM7. ERM8. Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione ERM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori ERM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici ERM11.* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). ERM12. ERM13. ERM14. ERM15. ERM16. ERM17. 1 TABELLA 9 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA EMERGENZA URGENZA CODICE REQUISITO si/no ER 1.1 E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi fra le diverse categorie di cittadini ER1(M18) ER1(M19) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione ER1(M20) ER .1.1.1 E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni La comunicazione sui tempi e sulle modalità di attesa al PS è efficace ER 1.1.2 Sono rispettati i tempi d'attesa in coerenza con il codice di priorità attribuito in triage ER1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche ER1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio ER1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza ER1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione ER2.1 Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata del paziente con danno cerebrale acuto ER2(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza ER2(M26)* ER2(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza ER2(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari ER2(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente ER2(M30) ER2(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente ER2(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente 2 TABELLA 9 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA EMERGENZA URGENZA CODICE REQUISITO ER2(M33) ER2(M34) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate ER2(M35) I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato ER2(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati ER2(M37) si/no EC2(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche ER2(M39) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso ER2(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc ER2(M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici ER2(M42)* ER2(M43) ER2(M44) ER2(M45) ER2(M46) ER2(M47)* ER 2.1.1 L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. Esiste un sistema per la rilevazione quali-quantitativa del tasso di abbandono dal PS ER 2.3.1 L'approfondimento diagnostico e le consulenze sono gestiti efficacemente ER 2.3.2 Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata del paziente con danno cerebrale acuto ER 2.4.1 Per le principali emergenze individuate ( es. ictus, infarto miocardico, trauma maggiore, arresto cardiaco rianimato...) è garantita la coerenza con Linee Guida validate 3 TABELLA 9 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA EMERGENZA URGENZA CODICE REQUISITO si/no ER 3.1 La presa in carico del cittadino è efficace ER3.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento ER3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). ER3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare ER3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni ER3.(M52) ER.3.4.1 La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione degli organi 4 TABELLA 10 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CURE PRIMARIE CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CPA1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. CPA2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda CPA3. Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi CPM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento CPM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività CPM3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata CPM4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace CPM5.* CPM6. CPM7. CPM8. Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione CPM9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori CPM10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili CPM11.* CPM12. CPM13. CPM14. CPM15. CPM16. Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. 1 TABELLA 10 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CURE PRIMARIE CODICE REQUISITO si/no CPM17. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). CP1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente CP1. (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni CP1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche CP1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio CP1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza CP2.1 L'unità funzionale attiva, mantiene e sviluppa i percorsi diagnosticoterapeutico-assistenziali dei pazienti cronici in coerenza con le priorità indicate dalla programmazione regionale CP 2.2 L'unità funzionale garantisce l'attuazione efficace della sanità d'iniziativa attraverso il monitoraggio e la valutazione dei moduli attivati CP 2.3 L'unità funzionale garantisce una gestione efficace dell'ADI CP 2.4 L'unità funzionale garantisce la progettualità dell'intervento ADI CP 2.5 L'unità funzionale attua programmi di prevenzione del rischio tramite Programmi AFA ed altri programmi di educazione alla salute CP2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. CP2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza CP2.(M27) CP2.(M28) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari CP2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento CP2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente CP2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente 2 TABELLA 10 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CURE PRIMARIE CODICE REQUISITO si/no CP2.(M33) CP2.(M34) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri E' garantita la qualità delle prestazioni erogate CP2.(M35) I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato CP2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori CP2.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati CP2. (M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura CP2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici CP2. (M44) Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) 3 TABELLA 11 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA RIABILITAZIONE CODICE REQUISITO si/no Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- RIABA1.* RIABA2. Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda RIABA3. Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi RIABM1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento RIABM2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta RIABM3. RIABM4. RIABM5.* RIABM6. RIABM7. RIABM8. RIABM9. RIABM10. RIABM11.* RIABM12. RIABM13. RIABM14. RIABM15. RIABM16. RIABM17. RIAB1.(M18) RIAB1.(M19) I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli condivisi. La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione 1 TABELLA 11 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA RIABILITAZIONE CODICE RIAB1.(M20) REQUISITO si/no E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni RIAB1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche RIAB1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio RIAB1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza RIAB1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione RIAB 1.1 L'organizzazione attua una stratificazione del bisogno appropriata RIAB 1.2 L'organizzazione attua una stratificazione del bisogno appropriata RIAB2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. RIAB2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza RIAB2.(M27) RIAB2.(M28) RIAB2.(M29) RIAB2.(M30) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente RIAB2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente RIAB2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente RIAB2.(M33) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri RIAB2.(M34) E' garantita la qualità delle prestazioni erogate RIAB2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori RIAB2.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati RIAB2.(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche RIAB2.(M39) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso RIAB2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc RIAB2. (M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura 2 TABELLA 11 PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA RIABILITAZIONE CODICE REQUISITO si/no RIAB2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici RIAB2.(M43) L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC RIAB2.(M44) Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) RIAB2.(M45) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale RIAB2.(M46) RIAB2.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili RIAB 2.1.1.1 L'organizzazione utilizza sistemi di classificazione e valutazione validati RIAB 2.1.1.2 RIAB 2.1.2.1 RIAB 2.1.2.2 Sono gestite in maniera efficace le condizioni di comorbilità e l'instabilità dei parametri vitali l'organizzazione utilizza sistemi di classificazione e valutazione validati RIAB 2.1.3.1 Sono gestite in maniera efficace le condizioni di comorbilità e l'instabilità dei parametri vitali l'organizzazione utilizza sistemi di classificazione e valutazione validati RIAB 2.1.3.2 Il programma riabilitativo attuato è efficace RIAB 2.2.1.1 L'organizzazione utilizza sistemi di classificazione e valutazione validati RIAB 2.2.3.1 RIAB3.(M48) Il programma riabilitativo attuato è efficace Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento RIAB3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.). RIAB3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare RIAB3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni RIAB 3.(M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione RIAB 3.1.1 E' garantita la gestione del passaggio alla fase di lungoassistenza RIAB 3.3.1 Sono gestite in maniera efficace le condizioni di comorbilità e l'instabilità dei parametri vitali 3 TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE CODICE REQUISITO si/no TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE CODICE REQUISITO si/no A1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. (A e R) A2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda (A e R) RA1. Si è predisposto un processo per l'invio dei flussi informativi (solo R) M1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento (A e R) M2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività (A e R) M3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata (A e R) M4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni (A e R) E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana (A e R) L'organizzazione definisce annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali (A e R) Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione (A e R) M5.* RA2. M8. M9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori (A e R) M10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici (A e R) La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza (A e R) M11.* M12. Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani (A e R) M13. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti (solo R) M14. E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili (A e R) M15. RA1.(M18) RA1.(M19) Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta (solo R) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente (solo R) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione (solo R) RA1. (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche (solo R) RA 1.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio (A e R) RA1.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza (A e R) RA1. (M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione (solo R) RA2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. (A e R) 2 TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE CODICE REQUISITO si/no RA2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza (A e R) RA2.(M27) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza (solo R) RA2.(M28) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari (solo R) RA2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento (solo R) RA2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente (solo R) RA2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente (A e R) RA2.(M33) RA2.(M35) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri (solo R) E' garantita la qualità delle prestazioni erogate (A e R) RA2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori (solo R) RA2.(M37) RA2.(M38) RA2.(M39) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati (A e R) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche (solo R) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso (solo R) RA2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc (solo R) RA2.(M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura (solo R) RA2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici (solo R) RA2.(M45) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione (solo R) RA2.(M46) Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale (solo R) RA3.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. (solo R) RA3.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento (solo R) RA3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.) (solo R) RA3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare (solo R) RA3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni (solo R) 2