Consenso informato e promemoria per biopsia prostatica
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Consenso informato e promemoria per biopsia prostatica
Servizio di Radiologia – Diagnostica per Immagini Responsabile dott. G. Muner Mod. RAD 11 Rev. 02 Novembre 2014 Promemoria per BIOPSIA PROSTATICA PER VIA TRANSRETTALE L’appuntamento è fissato per il giorno ______ / ______ / ______, alle ore _____ : _____ Preparazione del Paziente: - effettuare un piccolo clistere di pulizia dell’ampolla rettale 1-2 ore prima dell’esame - bere in misura sufficiente affinché la vescica sia almeno parzialmente piena prima dell’esame - effettuare adeguata copertura antibiotica (per es. CIPROXIN cp 500 mg, 2/die) dal giorno precedente e fino a 3-4 giorni dopo l’esame (come da prescrizione del proprio Medico Curante) Prima dell’esame il Paziente dovrà esibire: - impegnativa del Medico curante e/o richiesta dello Specialista, comprendente una concisa descrizione del reperto dell’esplorazione rettale e del sospetto clinico, tessera sanitaria e impegnativa specifica per esame istologico di prelievo bioptico prostatico; - eventuale documentazione clinica, laboratoristica e radiologica precedente, utile all’indagine; - esame emocromocitometrico con conta delle piastrine e prove emogeniche (effettuato non oltre tre mesi prima della data della biopsia); - consenso informato debitamente compilato e firmato. DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO E CONSAPEVOLE PER BIOPSIA PROSTATICA ECOGUIDATA PER VIA TRANSRETTALE Io sottoscritt___ _____________________________________ nat___ il _____ / _____ / ______ dichiaro con la presente che: • Mi è stata proposta la biopsia prostatica ecoguidata per via transrettale, indagine cui accetto di sottopormi in base a quello che mi è stato illustrato, relativamente ai rischi, agli effetti ed alle conseguenze, anche negative, che ne possono derivare, come spiegato nella nota informativa (vedi retro). • Persistendo dei dubbi, ho potuto porre al Radiologo le domande che ritenevo opportune e ho da questi ricevuto risposte chiare e comprensibili. • Sono consapevole che posso decidere, in piena autonomia, di non sottopormi all’indagine in oggetto e, d’accordo con il Medico curante, accedere ad altro tipo di procedura, accettando le conseguenze di tale decisione, e revocando per iscritto il presente consenso qualora già accordato. Udine, ____ / ____ / ______ Firma del Paziente (o del Tutore) Firma del Radiologo IN CASO DI RINUNCIA, per consentire l’accesso ad altri Pazienti in attesa, si prega di avvertire quanto prima, telefonando al numero: 0432.239.215 ATTO DI REVOCA del consenso a _____________________________ Con la presente, si revoca il consenso sopra espresso. Udine, ___ / ___ / ____ Il Paziente _________________ Il Radiologo _______________ Pag. 1 di 2 Servizio di Radiologia – Diagnostica per Immagini Responsabile dott. G. Muner Mod. RAD 11 Rev. 02 Novembre 2014 Nota informativa BIOPSIA PROSTATICA ECOGUIDATA PER VIA TRANSRETTALE Durante questa procedura si usa l’ecografia per inserire con precisione un ago all’interno della prostata, e prelevarne alcuni minuscoli frammenti che saranno poi esaminati istologicamente. L’obiettivo è quello di arrivare ad una diagnosi ragionevolmente sicura in merito alla eventuale presenza di una neoplasia prostatica. L’uso dell’ecografia riduce il rischio della manovra, perché permette una centratura ottimale, evitando danni alle strutture vicine. L’utilizzo di un dispositivo con prelievo automatico a scatto riduce al minimo l’eventuale fastidio o dolore che il paziente può avvertire. Esistono comunque rischi connessi alla manovra, e nella fattispecie: emorragie (ematuria e rettorragia), specialmente in caso di problemi alla coagulazione. Questa complicanza ha una frequenza statisticamente bassa (inferiore al 2%), e quasi sempre si risolve spontaneamente, senza ulteriori inconvenienti; complicanze infettive (prostatiti): sono dovute all’ingresso di batteri – trascinati dall’ago – dalla mucosa rettale all’interno della prostata. Proprio per prevenire tale eventualità è prevista la profilassi antibiotica indicata nella preparazione all’esame; in tal modo, la frequenza delle complicanze infettive si riduce a meno dell’1%. Prima dell’indagine diagnostica, comunque, il Radiologo è a disposizione del paziente, in modo da chiarire ogni possibile eventuale dubbio in merito alla procedura da effettuare. Grazie per la cortese collaborazione. Firma del Paziente (o del Tutore) ______________________________________ Pag. 2 di 2