Il Nursing Forense: nuove prospettive

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Il Nursing Forense: nuove prospettive
A. Farneti , M. Cucci, G. Gavana, Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni Università degli Studi di Milano
M
a che cos’è il F.N.?
Il Forensic Nursing (F.N.) nasce negli Stati
Uniti, dopo che da tempo veniva esercitato
senza una specifica preparazione tecnica1; nel
1992 è stata fondata l’International Association
of Forensic Nurses. Dal 1997, con la pubblicazione degli standard e degli ambiti del F.N.,
questa materia è entrata a far parte dei programmi formativi tradizionali.
In sostanza è l’applicazione delle scienze
infermieristiche agli aspetti forensi di interesse
sanitario e sociale che consente all’infermiere
di assistere le vittime di traumi, di violenze, di
abusi ed in generale di attività criminali.
Malgrado i limiti di questa, come di qualsiasi
definizione, emerge come il forensic nursing
si possa esplicare in numerosi ambiti operativi; infermieri, che hanno avuto un idoneo training, possono partecipare all’investigazione
sulla scena di un crimine, assistere adeguatamente le vittime di violenze, soggetti mentalmente disturbati, siano essi vittime e non, collaborare nelle attività dell’ufficio del coroner,
investigare la scena di un infortunio lavorativo. Questa in estrema sintesi l’esperienza
americana.
La realtà italiana è ancor lungi da questi traguardi. Difatti, nel percorso infermieristico
universitario il corso di medicina legale impartisce fondamenti di base ma con una chiave di
lettura medica e non infermieristica; il corso
contiene un programma ristretto di medicina
legale che comprende nozioni di diritto (in
sostanza l’unico momento in cui l’infermiere
viene a contatto con tali tematiche viste in una
prospettiva medico-giuridica), forme di attività medico legale (certificato, cartella clinica e
referto), definizione di lesività, qualche con-
Hammer R. Caring in forensic nursing. Expanding the
holistic model. Journal of Psychosocial Nursing & Mental
Health Services. 2000; 38: 18-24
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cetto di responsabilità professionale e di
accertamento della morte e notizie a ciò correlate. Trattasi di argomenti di estrema importanza nello svolgimento della professione
infermieristica ma di scarso ausilio nella specifica formazione del forensic nursing che
richiederebbe un addestramento specifico sia
teorico sia pratico.
Infatti, alla luce dei cambiamenti delle scienze
della salute si renderebbe necessaria la revisione dei percorsi formativi dei professionisti
sanitari. In particolare, rispetto alle scienze
infermieristiche, pur rispettando l’impronta
tecnico-scientifica sarebbe utile allargare la
formazione a nuovi ambiti, uno dei quali è il
forensic nursing. Preparare al F.N. significa
incorporare in un’unica materia scienze forensi e sociali che vanno ad integrarsi con materie sanitarie, giuridiche e modelli comportamentali, educando l’infermiere forense al riconoscimento di problematiche d’interesse
medico legale.
Ma quali sono le reali e attuali possibili applicazioni pratiche nell’esercizio della professione infermieristica?
Anzitutto non deve essere dimenticato che l’infermiere, in quanto esercente la professione
sanitaria, è anch’egli responsabile dell’identificazione e, quando richiesto, della denuncia
dei segni e sintomi riconducibili a casi di abusi
o violenze sessuali, violenze domestiche, stati
d’abbandono, tentati suicidi, abuso di sostanze
stupefacenti, sofisticazioni alimentari. Da ciò
deriva non solo l’obbligo di referto ai sensi
dell’art. 365 c.p.2 o di denuncia di reato come
previsto dall’art. 361 c.p.3 ma anche la necessiart. 365 c.p. Omissione di referto: “chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria
assistenza o opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per quale si debba procedere d’ufficio,
omette o ritarda di riferirne all’Autorità Giudiziaria indicata nell’art.361, è punito …”
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tà di una maggiore attenzione e preparazione
a queste specifiche tematiche che rientrano
nell’ambito della formazione e quindi del
bagaglio culturale di ogni infermiere.
L’attività infermieristica forense già si svolge,
di fatto, nella realtà quotidiana in alcune particolari prestazioni professionali.
Prima fra tutte per la sua elettiva connotazione medico legale è la pratica infermieristica in
sala autoptica. L’attività di sala anatomica si
prefigge come scopo principe l’identificazione
della causa di morte ed eventualmente di un
agente patogeno; in particolare l’autopsia
medico legale ha il fine di rilevare e dirimere
casi di interesse giudiziario e quindi quelli in
cui sia intervenuta una lesività esogena di
qualsivoglia natura e di svolgere il ruolo di
tramite ed interfaccia tra scienza medica e
ordinamento giuridico. Ne deriva che la difficoltà intrinseca di questo tipo di attività necessiti di elevate competenze tecnico-scientifiche
di cui tutti gli operatori dovrebbero disporre.
In concreto l’infermiere forense di sala settoria
svolge il proprio operato nel rapporto relazionale con i parenti, nell’assistenza al riconoscimento della salma, nella collaborazione con il
medico durante l’esame necroscopico, nella
raccolta e custodia dei campioni biologici e dei
corpi di reato4 ed, infine, nella ricomposizione
della salma una volta ultimata l’autopsia.
Per lo svolgimento di tali mansioni in Italia
non è previsto un curriculum formativo e
nemmeno uno specifico profilo professionale
e ciò contrasta apertamente con la natura tecnica altamente specialistica della suddetta prestazione. Ai giorni nostri si fa sempre più
stringente l’esigenza di una formazione specialistica, i medici sentono la necessità di
avvalersi della collaborazione non di volenterosi e intraprendenti assistenti bensì di validi e
preparati professionisti, capaci di condurre in
art. 361 c.p. Omessa denuncia di reato da parte di pubblico ufficiale: “Il pubblico ufficiale il quale ometta o ritarda di denunciare all’Autorità Giudiziaria un reato di cui ha
avuto notizia nell’esercizio o a causa delle sue funzioni, è
punito…”
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Evans MM, Stagner PA, Rooms R. Maintaining the chain
of custody – evidence handling in forensic cases. AORN
Journal 2003; 78: 563-9
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sinergia una nobile professione come quella
ora descritta. La complessità dei casi e la delicatezza delle circostanze nelle quali questi si
realizzano impongono, a tutti i livelli, oltre ad
una preparazione di base anche un continuo
aggiornamento e una formazione ad hoc.
La violenza sessuale.
A Milano esiste da numerosi anni il centro
di Soccorso Violenze Sessuali con sede presso
la Clinica Mangiagalli degli I.C.P.; tale attività,
che vede coinvolti, tra gli altri, anche alcune
infermiere, ripropone con successo l’esperienza di altri paesi, primi fra tutti gli Stati Uniti,
dove esiste la figura del Sexual Assault
Forensic Examiner che di solito viene impiegato in Pronto Soccorso o su richiesta della
vittima o di altre figure sanitarie5. Il suo compito consiste nel fornire la prima accoglienza
alle vittime, intervistarle, collaborare nell’esecuzione dell’esame esterno, registrare i reperti e, nell’esperienza americana, può funzionare da testimone nei casi di interesse giuridico.
Una specifica competenza tecnica consente
a questo tipo di infermiere di preparare
adeguatamente la vittima alla visita specialistica, che deve essere sia ginecologica sia medico legale e di collaborare nella creazione
di un clima disteso che riduce, per quanto
possibile, lo stress della situazione che la
vittima sta vivendo. Proprio dall’esperienza
americana proviene il dato che le vittime
di violenze sessuali si rivolgono più facilmente a strutture sanitarie dotate di questo tipo
di intervento, poiché sanno che potranno ricevere un’assistenza professionale ed al contempo empatica, capace di ridurre le difficoltà
del momento.
La realtà milanese è particolarmente favorevole se confrontata con quella del territorio
nazionale; tuttavia, pare del tutto evidente la
necessità di una maggiore e capillare estensione di tali strutture e quindi dell’incremento degli operatori sanitari specificatamente
preparati.
Palmer L. The impact of child sexual abuse on the children of survivors. Implication for forensic nursing. Journal
of Psychosocial Nursing & Mental Health Services. 1996;
34: 42-6
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L’assistenza infermieristica carceraria.
In alcuni Paesi, come l’Australia, il forensic
nursing nasce proprio nelle carceri al fine di
ridurre il carico lavorativo del personale medico6,7. Solo dal 1990 è stato previsto l’impiego
di infermieri professionali all’interno delle carceri italiane; in precedenza si formavano, con
un corso di sei mesi, agenti di polizia penitenziaria con delega di mansioni infermieristiche. Ad oggi gli infermieri che operano nelle
carceri italiane sono circa 1700, di cui la minoranza sono dipendenti del Ministero di
Giustizia, mentre in larga parte vengono forniti da cooperative e associazioni che, sovente, reclutano infermieri stranieri o in pensione.
Inoltre, la realtà sanitaria carceraria del territorio nazionale è estremamente variegata, includendo situazioni in cui esiste l’infermeria (le
più frequenti) ed altre dotate di Centro
Clinico, parzialmente assimilabile ad una realtà ospedaliera.
Il detenuto malato
qualunque sia la
patologia, ha delle
stigmate che lo
connotano: in particolare la condizione detentiva e
contemporaneamente quella di
malato lo spingono
ad esagerare i propri sintomi, se non
a simularli, al fine
di ottenere i possibili benefici. L’infermiere, di
solito colui che più di altre figure sanitarie si
relaziona con il detenuto, deve essere addestrato a questo tipo di rapporto che si svolge
in ambiente e secondo regole assolutamente
inusuali. Da non dimenticare poi il ruolo
importante dell’infermiere all’arrivo in carcere
di soggetti problematici (AIDS, tossicodipendenti, extracomunitari) e nella loro gestione
nel prosieguo della detenzione.
Evans A, McGilvray L. RNs trial a forensic nursing service.
Australian Journal of Advanced Nursing. 1997; 14: 11-5
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Doyle J. Forensic nursing: a review of the literature.
Australian Journal of Advanced Nursing. 2001; 18: 32-9
La realtà attuale è quella di infermieri praticamente solo di fatto, che hanno maturato un’esperienza diretta in assenza di qualsivoglia
preparazione e che si trovano, talvolta, ad
improvvisare con risultati non sempre ottimali. L’infermiere di una struttura penitenziaria
dovrebbe iniziare la propria attività avendo
ricevuto nozioni di diritto e di psicologia, oltre
che il normale addestramento professionale;
in assenza di tutto ciò non c’è da meravigliarsi se, a dispetto dell’importanza del ruolo svolto, tale professione viene considerata, dagli
stessi infermieri, come una scelta lavorativa di
ripiego ed in quanto tale non ambita.
Migliorare la formazione professionale di questi infermieri servirebbe, in primo luogo, a
ridare dignità professionale a queste figure
sanitarie.
L’infermiere di psichiatria.
Il particolare ruolo svolto da questa delicata
figura infermieristica è da tempo percepito,
basti pensare alla moltitudine di pubblicazioni
e convegni monotematici. In parallelo all’evoluzione delle scienze psichiatriche, l’infermiere è divenuto da semplice custode dei folli a
vero e proprio professionista del settore,
impegnato nella gestione del paziente acuto
così come in quella, di più ampio respiro,
della cura e riabilitazione del paziente cronico. È proprio in questo ambito che l’infermiere forense ha trovato ampio impiego in altri
Paesi8, creando una sorta di interfaccia tra il
disturbo mentale ed il controllo della criminalità. Malgrado l’esperienza di altri Paesi e l’ampliamento delle conoscenze specifiche, in
Italia, la professione dell’infermiere psichiatrico rimane tuttora particolare per sue intrinseche caratteristiche; difatti, la delicatezza dei
trattamenti terapeutici, l’impiego delle pratiche di contenzione, l’incertezza del rapporto
con paziente sovente in bilico tra il possesso
e l’assenza della capacità di intendere rendono il nursing in ambito psichiatrico unico nel
suo genere. Per tali ragioni non si può prescindere da una formazione specifica e ricca-
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Mason T, Mercer D. Forensic psychiatric nursing: vision
of social control. Australian & New Zealand Journal Mental
Health Nursing. 1996; 5: 153-62
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mente impregnata di conoscenze medico
legali.
Queste le attività infermieristiche di impronta
forense che già nella pratica quotidiana si svolgono ma ne esistono di ulteriori, sperimentate
in paesi anglosassoni e che anche da noi
potrebbero trovare un utile sviluppo.
Anzitutto, come già accade negli Stati Uniti9, di
interesse potrebbe essere la collocazione,
all’interno dei pronto soccorsi, della figura di
un infermiere forense appositamente preparato al riconoscimento ed alla descrizione delle
lesioni con finalità di acquisizione della documentazione per la tutela degli interessi delle
parti coinvolte. Inoltre, del pari di quanto detto
per gli infermieri addetti all’accoglienza di soggetti vittime di violenza sessuali, questi operatori potrebbero efficacemente prestare la propria assistenza nel caso di vittime di qualsivoglia tipo di violenza e di crimine con l’intento
di migliorare la qualità del servizio e dell’assistenza offerta sia nell’immediatezza dei fatti,
sia nel prosieguo della vicenda. Infatti, nel
momento in cui il soggetto si rivolge ad una
struttura sanitaria poco dopo lo svolgimento
dei fatti, ossia in una situazione inevitabilmente connotata da importanti valenze emotive e
psicologiche, sarebbe di estrema importanza
poter fornire un’assistenza tecnica specifica,
altamente qualificata (basti pensare al rilievo
che potrebbe assumere l’erronea descrizione
di una lesione o l’inappropriata conservazione
di un reperto) finalizzata anche al superamento o almeno al contenimento dello stress, oltre
che a garanzia di un’adeguata prestazione professionale e quindi della tutela delle parti.
Vi è poi la possibilità di impiegare infermieri
adeguatamente preparati in ambito investigativo come ad esempio in corso di sopralluoghi
giudiziari; in tali occasioni, la presenza di personale specificatamente addestrato, capace di
collaborare con il medico legale e con le forze
dell’ordine potrebbe essere di fondamentale
Goll-McGee B. The role of the clinical forensic nurse in
critical care. Critical Care Nursing Quarterly. 1999; 22: 8-18
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Bear ZG. Crime scene responders: the imperative
sequential steps. Critical Care Nursing Quarterly. 1999; 22:
75-89
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importanza nello studio della scena di un crimine. Allo stato le procedure di sopralluogo
sono ben lontane dagli standard dei paesi
anglossassoni10 e ciò anche per l’assenza di
personale adeguatamente preparato ed uniformemente distribuito sul territorio nazionale.
Non pare peregrino ipotizzare un team di professionisti capaci di svolgere questo tipo di
attività e del quale possa far parte anche un
infermiere professionale non necessariamente
appartenente alle forze dell’ordine ma anche
ad istituti universitari che, attualmente, formano appositamente i medici legali.
Infine l’infermiere forense potrebbe trovare
una utile collocazione nell’ambito dell’infortunistica del lavoro11, in particolare nell’attività di
investigazione delle condizioni in cui l’infortunio si è svolto con la finalità di fornire utili elementi di valutazione a medici legali, forze dell’ordine, giudici e compagnie assicurative.
Conclusioni
Per tutto quanto finora considerato lascia perlomeno perplessi se non stupiti l’assenza di
una specifica formazione dell’infermiere
forense che, nella realtà pratica, sceglie per
passione una disciplina che lo pone a contatto con problematiche di squisito interesse
medico legale ma nei confronti delle quali
non ha alcuna preparazione culturale e tecnica. Le conseguenze sovente sono rappresentate dall’improvvisazione, dalla trasmissione
delle conoscenze “di padre in figlio”, in assenza di una specifica formazione teorica e pratica. Si fa sempre più stringente la necessità di
colmare questo vuoto.
Pozzi CL. Forensic nursing. Applications in the occupational health setting. AAOHN Journal 1996; 44: 550-3
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