moduli piastre polivalenti prova e skateboard

AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI LUGO.
Stagione sportiva 2015/2016
Protocollo:
Fascicolo: 2015/VII 7 1 / 2
Il/la sottoscritto/a
Marca da bollo
€. 16,00
Piastre Polivalenti e piste
skateboard
Salvo esenzione
(attività organizzata)
(cognome)________________________
o come allegato ad altra richiesta
(nome)______________________
Nato a ________________________________-__________________
il
C.F.
Residente a:
__________________________________________________
In Via / Piazza: ____________________________________ n°______
________/_________/____________
Cell:
□Società/ASD
□Ente di Promozione
□Gruppo Sportivo
□altro:____________
In qualità di PRESIDENTE
(Legale Rappresentante) di:
__________________
________-____________________
Denominazione:
NOMINATIVO DEL RESPONSABILE ORGANIZZATIVO (unico dirigente che tiene i contatti con Ufficio Sport / Gestore):
Nome:
Cellulare:
Sede Legale : (città)
□
□
e-mail:
cap.(
______________ @_____________
)
In via:
n.
P. Iva
o C.F.
e-mail:
Disciplina praticata:
@
Affiliato a Federazione o
Ente di Promozione:
(*) Selezionare: Si □
NO □
Quale:
n° Codice di Affiliazione:
I tesserati sono coperti da assicurazione obbligatoria di responsabilità civile fornita dalla propria
federazione/ente di promozione che copre danni a persone e cose. (In caso di risposta negativa, il richiedente dovrà
allegare copia della polizza assicurativa di responsabilità civile per tutelare danni a persone e a cose).
CHIEDE
l’utilizzo organizzato della
O piastra polivalente
O piastra da skateboard
sita in Via___________________________
nelle seguenti giornate ed orari:
______________________________________dalle ore _________ alle ore ________
______________________________________dalle ore _________ alle ore ________
_____________________________________________________________________
per lo svolgimento della seguente attività:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
II Presidente
Data__________________
___________________________________
N.B.
Allegare fotocopia fronte/retro di un documento del richiedente.
Il Bollo di Legge e l’allegato 1 sono obbligatori al fine dell’assegnazione dello spazio sportivo
Dichiarazione di Responsabilità
Il/la sottoscritto/a (leggibile):________________________________________________________________
in qualità di Presidente / Legale Rappresentante di: _____________________________________________
DICHIARA
1.
Di non arrecare alcun danno alla struttura, impegnandosi a risarcire gli eventuali danni arrecati.
2.
Di esonerare l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità nei confronti di persone e/o cose durante
l’utilizzo della piastra polivalente in oggetto.
3.
Di prendersi carico della custodia dei materiali utilizzati e portati presso la piastra polivalente esonerando da ogni
responsabilità l’Amministrazione Comunale.
4.
Di lasciare la piastra, senza richiesta di danno o altro nei casi l’uso venga revocato, per qualsiasi motivo, dal
Comune o nel caso la società stessa non ne faccia uso.
Dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali soltanto per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei limiti
stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Ai sensi dell’art. 13 del D.Leg.vo 196/2003 in ordine al procedimento instaurato da
questa richiesta il sottoscritto dichiara di essere stato informato che:
 Le finalità cui sono destinati i dati raccolti ineriscono all’utilizzo degli impianti sportivi;
 Le modalità di trattamento ineriscono al mantenimento di archivi e all’elaborazione per ragioni contabili;
 Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e si configura più esattamente come onere, nel senso che l’accesso agli
impianti è subordinato alla presentazione della documentazione richiesta dall’Amministrazione;
 La conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere consiste nell’esclusione dalla ammissione alla fruizione degli
impianti sportivi.
I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono:
1. Il personale interno all’Amministrazione implicato nel procedimento.
2. Ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241
Soggetto attivo della raccolta dei dati è l’Amministrazione Comunale.
II Presidente/Legale Rappresentante
Data__________________
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