richiesta attivazione polizza USA

Ufficio Assistenza Sanitaria Cittadini Italiani
Ambasciata Italiana a Washington – D.C.
(U.S.A.)
(Inviare via fax o e-mail a:
fax +001 202 518 2150
tel. +001 202 612 4451
[email protected])
Oggetto:
Richiesta di attivazione gratuita della Polizza Assicurativa “Blue Cross
and Blue Shield of the National Capital Area” – Dipendente
dell’Università degli Studi di Ferrara in missione negli Stati Uniti
d’America.
Con la presente richiedo l’attivazione gratuita della copertura assicurativa
Blue Cross and Blue Shield, quale dipendente dell’Università degli Studi di Ferrara in
missione
negli
U.S.A.
per
nr.
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giorni
(dal
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al
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La sede di permanenza sarà:
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Allego attestato per l’assistenza sanitaria all’estero ex art. 15 D.P.R. 618/80.
Per ogni evenienza e comunicazione, indico i seguenti recapiti:
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Ringraziando per l’attenzione, porgo cordiali saluti.
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(Data)
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(Firma)