Sisma e Demenza: studio sul gruppo di ospiti del Nucleo

G Gerontol 2015;63:239-243
Articolo originale
Original article
(Geriatria clinica)
Sisma e Demenza: studio sul gruppo di ospiti del Nucleo
Temporaneo Demenze del CISA di Mirandola (Modena)
Earthquake and Dementia: a study on the group of patients of the Special Care
Unit in Mirandola (Modena, Italy)
B. Manni1, A. Bonora2, G. Menabue3, M. Turci4, A. Fabbo5, Y. Gidron6
1
Geriatra, Centro Disturbi Cognitivi A.USL Modena; 2 Psicologa Responsabile, Nucleo Temporaneo Demenze CISA
Mirandola-ASP Comuni Modenesi Area Nord, Modena; 3 Terapista Riabilitazione Psichiatrica, Nucleo Temporaneo
Demenze CISA Mirandola-ASP Comuni Modenesi Area Nord, Modena; 4 Geriatra, A.USL Modena-Nucleo Temporaneo
Demenze CISA Mirandola-ASP Comuni Modenesi Area Nord, Modena; 5 Geriatra, Responsabile Progetto Demenze A.USL
Modena; 6 Behavior Medicine, Free University of Bruxelles (VUB), Belgium
Introduction. After the earthquake of 29 May 2012 the 15 displaced guests of the Core Temporary
Dementia of CISA Mirandola were transferred at a former day care center reopened for that occasion.
Methods. The sample is composed by 12 subjects affected by different types of moderate-severe states
of Dementia linked to severe BPSD. The multidimensional assessment (psychological, behavioral and
functional factors, clinical events) made during the week following the last earthquake, was compared
with the available data related to the condition before the earthquake and the subsequent follow-up
(after 3 months). Only for UCLA-NPI we compared the available data collected 6 months before.
Results. An analysis of covariance for repeated measures applied to the total NPI-UCLA scores and to
three. NPI clusters (psychosis, affectivity and behavior) revealed no significant within-subject differences over the different assessment times, and the interaction time x covariates (age, gender and baseline
MMSE) never reached the level of statistical significance.
Key words: Earthquake, Dementia, Behavioural disorders (BPSD)
Introduzione
Due eventi sismici, di magnitudo 5.9 (20 secondi) e 5.8 (10 secondi), hanno colpito la regione
Emilia rispettivamente il 20 e il 29 maggio 2012.
La maggior parte dei pazienti ricoverati nelle
strutture ospedaliere e gli ospiti dei centri semiresidenziali e residenziali (per anziani e disabili)
dei nove comuni modenesi dell’area nord, area
del cratere sismico, sono stati evacuati. Tra gli
ospiti delle strutture residenziali anche quelli
del Nucleo Temporaneo Demenze (NTD) appartenente alla Casa Residenza CISA di Mirandola
dell’ASP Comuni Modenesi Area Nord, sono stati trasferiti presso una sede sicura.
Le reazioni comuni di stress in situazioni di calamità naturali possono avere effetti emozionali,
fisici, cognitivi e interpersonali 1.
Studi condotti durante disastri naturali documentano una maggiore vulnerabilità da parte
degli anziani fragili, rispetto alla popolazione
generale: Brown, L.M., et al. 2: rileva che elevati
livelli di comorbilità (quali problemi motori, incontinenza, presenza di deficit cognitivi) determinano maggiore vulnerabilità e difficoltà nella
vita in comunità. Anche fattori sociali quali l’i-
■■ Corrispondenza: A. Bonora, Nucleo Temporaneo Demenze CISA Mirandola-ASP Comuni Modenesi Area Nord, Modena
- E-mail: [email protected]
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solamento, il cambio di domicilio e lutti recenti possono limitare nell’anziano le capacità di
fronteggiare efficacemente agli eventi traumatici
e riorganizzare positivamente ed in autonomia
la propria vita.
In uno studio di Rossi A., et al. 3 si evidenzia
come anziani esposti al terremoto dell’Aquila
hanno presentato una maggior tendenza all’evitamento dei danni, con reazioni emotive di ansia e nevroticismo.
In generale, demenza e deficit cognitivi risultano essere elementi importanti di fragilità nell’anziano che lo espone più a rischio di delirium e
peggioramento degli outcomes in condizioni di
stress acuto.
Gli studi sui processi emozionali in malati di
Alzheimer riportano una preservata risposta
fisiologica a stimoli emotivi, mentre risulterebbe alterata la capacità di elaborare e richiamare dalla memoria episodica l’evento connotato
emotivamente 4 5. Alcuni studi hanno dimostrato
che nei pazienti affetti da Malattia di Alzheimer
è possibile osservare un potenziale Emotional
Enhancement Effect (EEE), ovvero la capacità di
ricordare eventi o stimoli carichi di emotività in
modo più preciso rispetto a eventi neutri 6 7, purché lo stimolo sia di elevata intensità emotiva
con valenza negativa e riferito al sé. Tale abilità,
preservata nonostante la presenza di degenerazione delle strutture corticali e sotto-corticali
implicate nell’elaborazione di stimoli emotivi,
potrebbe quindi produrre risposte specifiche
di stress, consentire l’apprendimento dell’esperienza intensamente negativa (come potrebbe
essere un evento sismico), ma un richiamo confuso e distorto dalla memoria episodica 8 9.
L’obiettivo del presente lavoro è osservare l’andamento dei disturbi psicologici e comportamentali e i possibili outcomes peggiorativi (decessi, ospedalizzazioni, eventi clinici, peggioramento cognitivo-funzionale) in un piccolo gruppo di anziani affetti da demenza di grado moderato-severo con gravi BPSD ricoverati presso
un nucleo specialistico per le demenze trasferito
presso altra sede dopo la scossa del 29 maggio
2012, per un periodo complessivo di 3 mesi.
Metodi
Il campione è costituito dal gruppo di 12 persone ricoverate al Nucleo Temporaneo Demenze
(NTD) del CISA di Mirandola alla data del 29
maggio 2012: 1 infatti è stato dimesso il giorno
B. Manni et al.
precedente il sisma e 1 era al tempo ricoverato
presso l’ospedale di Carpi per intervento programmato.
Il gruppo di persone è stato evacuato a distanza
di 7-8 ore dall’evento sismico presso l’ex-centro
diurno “Aster” a Modena, riaperto esclusivamente per gli ospiti sfollati del NTD con l’aiuto della
Protezione Civile.
Allo scopo di ricreare in Aster un ambiente che
richiamasse le caratteristiche protesiche del Nucleo del CISA, sono stati riadattati tutti gli spazi
di vita per gli ospiti al piano terra: posti letto in
parte nelle stanze e due nel salone principale,
quest’ultimo allestito come ambiente principale
di riferimento per le attività giornaliere (per i
pasti e per svolgere le attività occupazionali).
Durante il periodo in cui il gruppo di ospiti è
stato residente nel nuovo ambiente, si è cercato
di attuare la maggior parte degli interventi psico-sociali abituali per il NTD (frequenza e durata il più possibile invariate), nonché le modalità
di approccio alla cura della persona nelle 24h,
a eccezione della stimolazione multisensoriale
in ambienti dedicati quali la Snoezelen Room
e il bagno multisensoriale perché non presenti.
L’équipe è rimasta invariata per la maggior parte
delle figure professionali (OSS, terapista della
riabilitazione psichiatrica, psicologo e responsabile di nucleo) a eccezione del personale infermieristico, del medico geriatra e del personale
ausiliario.
Allo scopo di indagare l’andamento dei BPSD e
le condizioni di benessere generale degli ospiti,
sono state effettuate misure ripetute nello stesso campione di soggetti delle abilità cognitive,
funzionali, del comportamento e dell’umore nei
giorni immediatamente successivi il sisma (T0),
a distanza di un mese dal terremoto (T1) e dopo
3 mesi (rientro del gruppo ospiti presso la sede
originale del NTD del CISA, T2).
Gli strumenti scelti sono tra quelli impiegati abitualmente dell’equipe multidisciplinare per la
valutazione multidimensionale della persona: livello cognitivo (Mini Mental State Examination,
MMSE), comportamento (Neuropsychiatric Inventory, UCLA-NPI), tono dell’umore la Cornell
Scale for Depression in Dementia (CSDD) e l’agitazione Cohen-Mansfield Agitation Inventorymodificata (CMAI-modificata). Questi ultimi due
sono stati aggiunti nelle valutazioni T0-T1 e T2.
Il trattamento farmacologico, suddiviso in antipsicotici, antidepressivi, benzodiazepine e trazodone, è stato monitorato.
I dati delle tre valutazioni sono stati analizza-
Sisma e Demenza: studio sul gruppo di ospiti del Nucleo Temporaneo Demenze del CISA di Mirandola
ti mediante SPSS per Windows, versione 21.00
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA), fissando il valore
p < 0,05.
Risultati
L’età media dei 12 soggetti (5 maschi) è di 77,7
anni (ds ± 7.5), di cui 74 anni per i maschi e
85 anni per le femmine. L’eziologia delle diverse forme di demenza di grado moderato-severo (MMSE, corretto per età e scolarità, 6,68
(ds ± 7.41) è così rappresentata: 67% Malattia
di Alzheimer, 25% malattia cerebrovascolare associata a Malattia di Alzheimer, 8% Demenza
Vascolare. Tutti i soggetti erano ricoverati per
gravi disturbi del comportamento non gestibili
altrove (UCLA-NPI totale = 53,73 (ds ± 13,77). I
dati relativi alla valutazione multidimensionale
sono relativi a una condizione pre-sisma (baseline) risalente al massimo ai 6 mesi antecedenti
(Fig. 1).
Un lieve (ma statisticamente non significativo)
peggioramento è stato osservato ai punteggi
MMSE: media (± ds) 6,36 (± 6,43). L’analisi della
covarianza per misure ripetute (baseline -T0-T1T2) applicata ai punteggi totali NPI e cluster
NPI psicosi (deliri e allucinazioni), affettività
(depressione, ansia, apatia, irritabilità, euforia,
disinibizione) e comportamenti (attività motoria aberrante, sonno, alimentazione, agitazione/
aggressività) non ha rivelato differenze significative soggetto-correlate nei diversi tempi di valutazione, e l’interazione tempi di valutazione x
covariate (età, genere e MMSE) non ha mai raggiunto il livello di significatività statistica a ecce-
Fig. 1. Punteggi totali (espressi in medie) ottenuti alle scale di
valutazione del comportamento dai 12 soggetti: rilevazioni a 6
mesi prima del sisma (UCLA-NPI), T0 (al momento del sisma;
UCLA-NPI, CSD-D, CMAI-m), T1 (1 mese dopo il sisma; UCLANPI, CSD-D, CMAI-m) e T2 (3 mesi dopo il sisma ovvero rientro
nella sede originaria del Nucleo; UCLA-NPI, CSD-D, CMAI-m).
241
zione del cluster NPI comportamento (p < 0,05)
(Fig. 2). Per quanto riguarda il cluster NPI affettività, è evidente un decremento dei punteggi
riscontrato nel corso dei 3 mesi successivi il sisma ma non sufficiente per raggiungere la significatività statistica (p < 0,09). Analizzando infine
i cluster NPI distinti tra femmine e maschi, è
stato osservato un peggioramento dei sintomi
psicotici nei pazienti di sesso femminile, mentre
i disturbi comportamentali sono lievemente migliorati in misura maggiore nei maschi.
Discussione
Diverse e controverse teorie a oggi cercano di
spiegare la possibile reazione di una persona
affetta da demenza moderato-severa a eventi
traumatici (come un terremoto) e gli effetti che
esso può avere nel lungo termine sulla persona
stessa.
Il nostro campione di pazienti affetti da demenza di grado moderato severo associata a gravi
BPSD non sembra aver reagito emotivamente al
sisma, ma abbia piuttosto beneficiato dell’effetto
protesico ambientale e dell’approccio comportamentale attuato, interventi che appaiono utili
ed efficaci per contenere e ridurre tali disturbi.
In generale infatti, i dati mostrano un miglioramento globale dei BPSD nei tre mesi dopo il
sisma anche a fronte dei due cambiamenti ambientali: trasferimento il giorno del sisma presso altro ambiente e rientro del gruppo di ospiti
Fig. 2. Medie punteggi totali ottenuti all’UCLA-NPI dai 12 soggetti. Gli item dell’UCLA-NPI sono stati accorpati in 3 dimensioni: (1) sintomi psicologici (deliri, allucinazioni, agitazione,
irritabilità); (2) sintomi affettivi (depressione, ansia, euforia,
apatia); (3) sintomi comportamentali (disinibizione, attività
motoria afinalistica, sonno, appetito) [*p < 0,05]. Le misurazioni effettuate al momento del sisma e nei successivi followup sono state confrontate con i punteggi ottenuti 6 mesi prima
del sisma.
B. Manni et al.
242
presso l’ambiente originario. Il miglioramento è
osservabile confrontando il livello di severità dei
BPSD rilevato entro i sei mesi prima dell’evento
con quello delle valutazioni successive (T0, T1
e T2). Alla luce di questi risultati, che tuttavia
si riferiscono a un piccolo gruppo di soggetti,
è possibile affermare che l’approccio centrato
sulla persona, mantenuto il più possibile costante nel nuovo ambiente, si è dimostrato efficace
nella gestione dei disturbi comportamentali ed
emotivo-affettivi in una popolazione tra le più
fragili di malati affetti da demenza.
L’analisi dei singoli casi evidenzia un andamento lievemente distonico in 2 pazienti: un soggetto affetto da Malattia di Alzheimer con MMSE
corretto per età e scolarità di 16,4/30 e un altro
affetto da Demenza Vascolare con MMSE corretto per età e scolarità di 13/30. Questi due
pazienti sono gli unici che hanno manifestato
un significativo peggioramento dei disturbi del
comportamento nei giorni seguenti il trasferimento a seguito dell’ultimo evento sismico. In
particolare, il secondo soggetto ha presentato
sintomi peggiorativi negli item UCLA-NPI agitazione, depressione, deliri e affaccendamento. Emergevano infatti deliri legati a ricordi di
episodi traumatici ambientati nel periodo della
guerra di cui aveva fatto esperienza da giovane: ad esempio, ogni giorno faceva e disfaceva
il proprio letto riportando agli operatori il bisogno di raccogliere tutti gli oggetti personali
in caso di attacco militare, riferiva preoccupazione per i famigliari rimasti vittime dei bombardamenti e paura di non poter rivedere l’a-
mata moglie rimasta in paese. Questo potrebbe
costituire un esempio di EEF in cui il ricordo
dell’evento sismico era alterato, con spunti di
delirio e contenuti confabulatori scatenati da
stimoli ambientali (es: scosse sismiche, rumori
e voci di alto tono) intensi e improvvisi da lui
ritenuti pericolosi per la propria persona.
In conclusione, nel nostro campione di anziani affetti da demenza moderato-severa e gravi
BPSD non si sono riscontrate reazione di stress
(sintomi comportamentali e psicologici) a causa del sisma, probabilmente per la gravità della
demenza di cui erano affette la maggior parte
delle persone. Una possibile spiegazione di questo risultato è che la degenerazione di ampie
aree cortico-sottocorticali della regione mediotemporale riduca l’EEF. Tuttavia, è opportuno
riconoscere i limiti metodologici dello studio
(esiguità del campione, difficoltà nell’esecuzione delle valutazioni e nella raccolta dati) per
l’interpretazione di questi risultati.
Ringraziamenti
Gli autori desiderano esprimere un affettuoso
ringraziamento ai famigliari degli ospiti per la
loro preziosa collaborazione e comprensione
dimostrata. Un particolare riconoscimento va a
tutti gli Operatori Socio-Sanitari del Nucleo che
hanno instancabilmente prestato il loro operato
con il consueto impegno e passione: De L. Angela, G. Annarita, A. Massimo, A. Nadia, B. Selina, M. Rosanna, G. Romina, F. Teresa.
Introduzione. In seguito alla scossa sismica del 29 maggio 2012 i 15 ospiti sfollati del Nucleo Temporaneo Demenze del CISA di Mirandola sono stati trasferiti presso un ex-centro diurno riaperto per
l’occasione.
Metodi. Il campione è costituito da 12 soggetti affetti da forme diverse di demenza di grado moderato
severo e gravi BPSD associati. La valutazione multidimensionale (MMSE, UCLA-NPI, CSDD, CMAI-modificata) effettuata pochi giorni dopo il sisma, è stata confrontata con i dati raccolti nei successivi followup (dopo 1 e 3 mesi). Solo per l’UCLA-NPI è stato possibile effettuare il confronto con la valutazione
effettuata entro i 6 mesi prima del sisma.
Risultati. L’analisi della covarianza per misure ripetute applicata ai punteggi totali NPI e cluster NPI
(psicosi, affettività, comportamento) non ha rivelato differenze significative soggetto-correlate nei diversi tempi di valutazione, e l’interazione tempi di valutazione x covariate (età, genere e MMSE) non ha
raggiunto la significatività statistica.
Discussione. Il piccolo gruppo di persone affette da demenza moderato-severa e BPSD non sembra
aver reagito emotivamente al sisma, ma abbia beneficiato dell’effetto protesico ambientale e comportamentale, mostrando una ricaduta positiva sui disturbi psicologici e comportamentali.
Parole chiave: Sisma, Demenza, Disturbi del comportamento
Sisma e Demenza: studio sul gruppo di ospiti del Nucleo Temporaneo Demenze del CISA di Mirandola
Bibliografia
1
Rovida A, Camassi R, Gasperini P, et al. CPTI11, la versione 2011 del Catalogo Parametrico dei Terremoti Italiani. Milano, Bologna, http://emidius.mi.ingv.it/CPTI
2
Brawn LM. Issues in mental health care for older adults
after disasters. Generations 2007/2008;31:21-6.
3
Rossi A, Capanna C, Struglia F, et al. Temperament
and Character Inventory – Revised (TCI-R) 1 year after the earthquake of L’Aquila (Italy). Pers Individ Dif
2011;51:545-8.
4
Klein-Koerkamp Y, Beaudoin M, Baciu M, et al. Emotional decoding abilities in Alzheimer’s disease: a metaanalysis. J Alzheimers Dis 2012;32:109-25.
5
Kalenzaga S, Bugaïska A, Clarys D. Self-reference effect
6
7
8
9
243
and autonoetic consciousness in Alzheimer disease: evidence for a persistent affective self in dementia patients.
Alzheimer Dis Assoc Disord 2013;27:116-22.
Pessoa L, Adolphs R. Emotion processing and the amigdala: from a “low road” to “many roads” of evaluating
biological significant. Nat Rev Neurosci 2010;11:773-83.
Hamann S. Cognitive and neural mechanisms of emotional memory. Trends Cogn Sci 2001;5:394-400.
Jia Z, Tian W, Liu W, et al. Are the elderly more vulnerable to psychological impact of natural disaster? A population-based survey of adult survivors of the 2008 Sichuan earthquake. BMC Public Health 2010;10:172.
Petersen RC, Jack CR Jr, Xu YC, et al. Memory and MRIbased hippocampal volumes in aging and AD. Neurology 2000;54:581-7.