Modello ACCESSI - Comune di Cabiate

ATTENZIONE
questo modulo viene usato solo per le
utenze domestiche
Comune di Cabiate
UFFICIO Ecologia
MODULO PER L’ACCESSO AL CENTRO DI RACCOLTA
Intercomunale in via G. di Vittorio c/o Comune di Cabiate
DA UTILIZZARE ESCLUSIVAMENTE PER ACCESSI SENZA AUTOVETTUTA
(furgoncini, piccoli camion e similari)
COMPILARE IN STAMPATELLO
DA CONSEGNARE AL CENTRO DI RACCOLTA
PRIMA DELL’ACCESSO
Il sottoscritto _________________________________________ residente in ______________________
Prov. _______ via _________________________________________________________ n. ______,
Codice fiscale ______________________________________, in qualità di titolare della tessera per la
piattaforma Ecologica n. __________________ riferimento Comune (barrare una delle caselle sottostanti)
o COMUNE DI CABIATE
o COMUNE DI MARIANO COMENSE – SOLA FRAZIONE DI PERTICATO
COMUNICA
il conferimento di rifiuti derivanti dall’utenza domestica presso il centro di raccolta intercomunale, con
mezzo diverso dall’autovettura.
INDICARE TARGA MEZZO _________________________________________
PER MEZZI CON PUBBLICITA’ E LOGO, INDICARE LOGO (scritta sul mezzo) ________________________
_____________________________________________________________________________________
ORA di accesso
DATA di accesso
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FIRMA DEL DICHIARANTE
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MODELLO DEL 22/08/2013