cancellazione - collegio tsrm pavia

COLLEGIO PROFESSIONALE PROVINCIALE TECNICI
SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA DI PAVIA
Istituito ai sensi delle Leggi n. 1103/65 e n. 25/83
Viale A. Brambilla n° 70/D
27100 PAVIA
Tel. 0382/559821 – fax 0382/049384 – Sito: www.tsrmpv.it
E-Mail: [email protected]
E-Mail PEC: [email protected]
AL PRESIDENTE DEL
COLLEGIO PROFESSIONALE
T.S.R.M. DI PAVIA
DOMANDA DI CANCELLAZIONE – ALBO PROFESSIONALE
AUTOCERTIFICAZIONE ‐ (art.46 D.P.R. 28/12/2000 n.445)
“ Prima della compilazione leggere attentamente gli allegati A e B”
Il/la sottoscritto/a Cognome______________________________ Nome _______________________________
(da compilare solo in caso di inabilità/decesso della persona interessata)
in veste di erede/legale delegato del TSRM _____________________________________________________
Nato/a a _________________________________________ (Prov.______) il _____ /_____ /________
CODICE FISCALE __________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni Penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, nonché di
incorrere nella decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato (artt. 75, 76 - DPR 445/2000)
CHIEDE
LA CANCELLAZIONE DALL’ALBO PROFESSIONALE DEI TECNICI SANITARI DI
RADIOLOGIA MEDICA TENUTO PRESSO CODESTO COLLEGIO
a decorrere dal _____ /_____ /__________
per la seguente motivazione:
PENSIONAMENTO
NON ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE TSRM
ALTRO (specificare) ______________________________________________
DICHIARA
(Ai sensi dell’art.2 Legge 15/68, come modificato dall’art.3 Legge 127/1997 e successive modificazioni)
SEZIONE 1 – (Allegare fotocopia documento d'identità e codice fiscale)
1. di essere nato/a il _____ /_____ /________ a ___________________________________ prov. (_____)
2. di essere residente in: Via ____________________________________________________ n.________
CAP ___________ città ___________________________________________________ prov. (_____)
3. di avere il seguente numero di codice fiscale _______________________________________________________
4. di essere cittadino ______________________________________ e di godere dei diritti civili e politici;
- segue 1/2-
MOD – 02bis CANCELLAZIONE ALBO – COLLEGIO TSRM PAVIA (REV. DIC2014)
pagina 1/4
COLLEGIO PROFESSIONALE PROVINCIALE TECNICI
SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA DI PAVIA
Istituito ai sensi delle Leggi n. 1103/65 e n. 25/83
Viale A. Brambilla n° 70/D
27100 PAVIA
Tel. 0382/559821 – fax 0382/049384 – Sito: www.tsrmpv.it
E-Mail: [email protected]
E-Mail PEC: [email protected]
5.
di non aver riportato
di avere in corso
condanne penali e/o provvedimenti disciplinari (in caso positivo indicare l'Autorità Giudiziaria, nonché tutti i tipi
di condanna, anche se sia stata concessa la non menzione, l’amnistia, l’indulto, il condono o il perdono
giudiziale
ed
i
procedimenti
penali
eventualmente
pendenti
a
loro
carico):_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
SEZIONE 2 – (IMPORTANTE: da leggere accuratamente)
6. che dalla suddetta data non esercita e non eserciterà più la Professione di Tecnico Sanitario di Radiologia Medica
e/o qualsiasi altra attività collaterale che preveda l'iscrizione Albo;
7. di non voler più ricevere comunicazioni e/o i bollettini di pagamento, relativi alla quota annua di iscrizione;
8. di aver preso visione e ricevuto in copia gli allegati A e B (pag. 3 e 4) del presente atto (riguardanti il
trattamento dei dati personali nonché le informazioni generali utili alla cancellazione dall'Albo Professionale).
DOCUMENTI ALLEGATI (alla presente domanda)
1. Fotocopia documento d'identità valido e del Codice Fiscale.
2. Fotocopia/Certificato di pensionamento rilasciato dal datore di lavoro (ove previsto).
IMPORTANTE
Con la firma del presente atto, il/la sottoscritto/a:
autorizza il collegio TSRM di Pavia al trattamento dei dati personali (ai sensi del D.Lgs. 196/2003) al fine di
darne comunicazione alle Autorità competenti.
Luogo e data
Il/La Dichiarante
________________________
____________________________
N.B. LA DOMANDA DEVE ESSERE DEBITAMENTE COMPILATA.
Non sono accettate documentazioni totalmente e/o parzialmente incomplete.
- fine 2/2-
MOD – 02bis CANCELLAZIONE ALBO – COLLEGIO TSRM PAVIA (REV. DIC2014)
pagina 2/4
COLLEGIO PROFESSIONALE PROVINCIALE TECNICI
SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA DI PAVIA
Istituito ai sensi delle Leggi n. 1103/65 e n. 25/83
Viale A. Brambilla n° 70/D
27100 PAVIA
Tel. 0382/559821 – fax 0382/049384 – Sito: www.tsrmpv.it
E-Mail: [email protected]
E-Mail PEC: [email protected]
ALLEGATO A - (copia per l'iscritto)
“ATTENZIONE - DA CONSERVARE ACCURATAMENTE”
Informativa (ex art. 13 D.Lgs. 196/2003)
Gentile Iscritto,
desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la
tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento
sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 13 dei D.Lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
1. i dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità:
a) tenuta dell'Albo professionale;
b) adempimenti e obblighi derivanti dalle leggi, decreti e regolamenti che disciplinano l'esercizio della
professione;
c) comunicazioni agli iscritti, comprendendo anche l'invio di messaggi di posta elettronica.
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: cartaceo e/o informatizzato.
3. Il conferimento dei dati È OBBLIGATORIO per consentire la corretta prosecuzione del Rapporto e per consentire al
Collegio di perseguire le sue finalità; l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata instaurazione o
prosecuzione del rapporto in essere.
4. I dati saranno comunicati a Pubbliche Amministrazioni, Autorità ed Enti, come previsto dalle leggi, decreti e
regolamenti; inoltre, essendo l'Albo professionale pubblico, i dati in esso contenuti potranno essere diffusi presso
chiunque lo richieda e vi abbia interesse, comprendendo anche la pubblicazione dell'Albo sul sito Internet del Collegio
e della Federazione Nazionale. Il Collegio La informa, altresì, che nel caso venga a conoscenza di provvedimenti
giudiziari che La dovessero riguardare, in merito ad attività inerenti la professione, procederà come disposto da leggi,
decreti e regolamenti che disciplinano l'esercizio della professione e comunicherà le decisioni ad Enti ed Organi
interessati.
5. Il titolare del trattamento è il Collegio dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica della provincia di Pavia:
viale A. Brambilla n° 70/D – 27100 PAVIA (PV).
6. Il responsabile del trattamento è il Presidente del Collegio TSRM, il dott. Luigi CEI.
7. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs.
196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente.
Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti (art. 7 D.Lgs. n. 196/2003)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non
ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5,
comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi
quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda
il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento
si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della
raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per
il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
MOD – 02bis CANCELLAZIONE ALBO – COLLEGIO TSRM PAVIA (REV. DIC2014)
pagina 3/4
COLLEGIO PROFESSIONALE PROVINCIALE TECNICI
SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA DI PAVIA
Istituito ai sensi delle Leggi n. 1103/65 e n. 25/83
Viale A. Brambilla n° 70/D
27100 PAVIA
Tel. 0382/559821 – fax 0382/049384 – Sito: www.tsrmpv.it
E-Mail: [email protected]
E-Mail PEC: [email protected]
ALLEGATO B - (copia per l'iscritto)
INFORMAZIONI GENERALI
La cancellazione dal collegio TSRM avviene solitamente per raggiungimento dell'età pensionabile; per
inabilità/decesso, per non svolgimento dell'attività di TSRM e/o altro motivo.
Per richiedere la cancellazione è necessario inoltrare al collegio TSRM di Pavia (mediante FAX o PEC) il presente
modulo (mod-02bis), il quale dovrà essere compilato in ogni sua parte e accompagnato dalla documentazione
obbligatoria richiesta (*).
Pervenuta la comunicazione, al Collegio di appartenenza, e verificata tutta la documentazione, la cancellazione
dovrà essere deliberata dal Consiglio direttivo il quale informerà l'interessato nonché le Autorità competenti
mediante comunicazione scritta.
Si rammenta, inoltre, che i dati dell'iscritto (cognome, nome, numero, data e luogo di nascita, codice fiscale, luogo di
lavoro, data e luogo del diploma, data di iscrizione all'albo ecc.) verranno cancellati dall'Albo degli iscritti sia
cartaceo che elettronico, nonché dagli elenchi di propria competenza (ai sensi del D.Lgs. 196/2003).
AVVERTENZE
Una volta cancellati, per iscriversi nuovamente si dovrà seguire l'iter della prima iscrizione (comprensiva di tassa
governativa e tassa collegio dell'anno in corso).
______________________________________________________________________________________
(*) DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA E NECESSARIA alla CANCELLAZIONE DALL'ALBO
1. Domanda di cancellazione MOD – 02 (debitamente compilata)
2. N. 1 Fotocopia (unica facciata) documento d'identità valido e del Codice Fiscale.
3. Fotocopia/Certificato di pensionamento rilasciato dal datore di lavoro (fronte/retro firmato).
MOD – 02bis CANCELLAZIONE ALBO – COLLEGIO TSRM PAVIA (REV. DIC2014)
pagina 4/4