C. Peris

30/03/2014
Procreazione Medicalmente Assistita.
Aspetti medici, sociali, implicazioni bioetiche
Torino, 29 marzo 2014
PMA
Sanità pubblica e legislazione internazionale
in Italia e nel mondo
Dott.ssa Clementina Peris
Costi sociali della PMA
• La fertilizzazione in vitro ha dato origine a molte
famiglie felici in coppie che altrimenti sarebbero
rimaste senza figli; tuttavia è chiaro che la IVF
come è praticata oggi è molto complicata e
costosa, comporta un grave disagio alle coppie,
che può esitare in abbandono del trattamento, e
aumenta l’incidenza di complicanze nelle donne,
nelle gravidanze e nei bambini nati
Fauser BCJM e Serour GI Fertil. Steril., 2013; 100:297-8
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Registro Nazionale PMA
Relazione del Ministro anno 2013
• In Italia meno di un ciclo su 8 iniziato con
la stimolazione ovarica giunge al
successo (bambini nati vivi) con FIV/ICSI e
circa un ciclo su 7 se compreso di
crioconservazione (con ampia variabilità
da un centro di PMA a un altro).
Sanità pubblica, legislazione e PMA:
quale direzione?
Quale metodologia di trattamento della sterilità
ottimizza i risultati a breve e a lunga scadenza, cioè
esita in donne, coppie e bambini più sani oggi e più
sani domani?
Quale legge tutela al meglio tutti i soggetti coinvolti?
Quale tipo di finanziamento pubblico offre più garanzia
di equità?
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Problemi legali in PMA
• Riservatezza e monitoraggio esiti:
Tutelare la privacy
individuale o considerare la PMA un problema di salute pubblica?
Incrocio con altri registri? Terapia consolidata o esperimento?
• Consenso informato: Rischio malformativo e epigenetico?
Differenziazione rischi diverse tecniche? Indicazioni su destino oociti e
embrioni crioconservati? Valutazione rischio tumorale?
• “Donazione”: commerciale o gratuita? Anonima o no? Tracciabilità?
Come controllarne il numero? Quale screening? Quali rischi per le
“donatrici”? Quale rischio per le “riceventi”? Per i nati?
• Crioconservazione gameti: quale scadenza? Definizione d’uso
futuro? Dopo decesso o no? E come appurarlo?
• Donazione gameti e embrioni a scopo di ricerca:
commerciale o gratuita? Condivisione proventi brevetti o no?
• Maternità surrogata: Con che tipo di contratto tutelare la salute
delle madri surrogate? Il destino dei bambini malati?.........
Costi economici
Per la coppia:
nel pubblico un tentativo di PMA di II° liv.
costa a una coppia circa 500 € di ticket sanitari
in Piemonte (senza farmaci, senza esami);
nel privato un tentativo costa 3000-4000 € a
fresco + 500-2000 € per FER/FO + 3000-4500 €
se indagine citogenetica.
In USA un tentativo (privato) costa circa 20000 $
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Costi economici
• Per la società:
in Italia i costi variano da Regione a Regione,
vengono incrementati dal basso ricorso alla IU
rispetto alla FIV/ICSI (nel 2011 32644 cicli
verso 63777) e dal progressivo incremento
dei cicli effettuati sopra i 40 anni: dal 29,2%
nel 2010 al 30,5% dei cicli totali nel 2011
I COSTI della PMA dopo i 40 anni
• Oltre i 42 anni il rischio di sospensione del ciclo è
del 17,9%, la probabilità di gravidanza per ciclo
iniziato è del 5,2% per la FIV e del 5,1% per l’ICSI.
• Il 55,2% delle gravidanze esita in aborto.
• In Italia in queste condizioni sono stati effettuati
a fresco 4846 cicli + 216 da scongelamento con
esito in 260 gravidanze e 103 parti su 230
gravidanze monitorate.
• Solo per i trattamenti a fresco, solo costi diretti,
esclusi i farmaci, e valutando per ogni tentativo
2500 € di costo
spesi 12.115.000 €
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Costi indiretti
In Spagna è stato calcolato che la spesa farmaceutica
per PMA nel 2012 ammontava a 98,7 milioni di €, di
cui il 29% a carico dello stato e il resto dei
“consumatori”
Lorente MR e al., Clin. Drug Investig. 2013; 33: 789-94
Per la PMA in USA le coppie sterili spendono in media
16,7 giorni di assenza dal lavoro contro 2,4 giorni in
caso di altre terapie mediche, nel corso di 18 mesi.
Wu AK e al., Fertil. Steril. 2013; 99: 2025-30
COSTI SOCIALI della PMA
Costi a carico della società: farmaci rimborsati
dal SSN, trattamenti di PMA rimborsati dal SSN o
da assicurazioni, OHSS con ricoveri in ospedale o
terapia intensiva, gravidanze a rischio,
gemellarità, maggiore morbilità infantile, anche
in caso di gravidanze singole, con conseguente
maggiore ospedalizzazione, patologie (ad es.
cardiovascolari) a lungo termine dei nati.
Differenze tali da avere impatto significativo
sul consumo di risorse destinate alla salute
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Finanziamento pubblico e
costi diretti e indiretti
Quando si prendono in considerazione solo i costi diretti
della PMA, si stabilisce che non superano nei paesi più
liberali lo 0,25% della spesa sanitaria globale, quindi non
sono ritenuti eccessivi.
Quando si valutano i costi indiretti, peraltro non aggiunti
mai a quelli diretti, si verifica che le gravidanze multiple
hanno un peso individuale e sociale molto (troppo) alto,
mentre le gravidanze singole esitano in maggiore
ospedalizzazione e costi delle spontanee, tali da
impattare in modo considerevole sull’uso di risorse
Chambers GM e al, Fertil. Steril. 2013; 100: 319-27; Chambers GM e al.,
Hum. Reprod. 2014; 29: 601-10
Registro Nazionale PMA
Relazione del Ministro anno 2012 e 2013
56% dei parti da PMA con taglio cesareo (dati CeDAP 2010)
• Nel 2010 24,8% nati sottopeso e pretermine (il 21% dei
sottopeso è da parto singolo, il 79% da multiplo)
• Nel 2011 26,1% nati sottopeso e pretermine (il 25,6% dei
sottopeso proviene da parto singolo, il 74,4% da multiplo)
Non è nota la ragione di questa tendenza (ET allo stadio
di blastocisti?), dato che nonostante l’aumento dei parti singoli
e la diminuzione dei parti multipli, è aumentata la % di nati
sottopeso totale
Oggi nei paesi sviluppati il maggior rischio di nascite pretermine
e con bimbi in sottopeso è da attribuirsi alla maggior età
materna alla nascita e al maggior ricorso alla PMA.
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Costi sociali di PMA e equità:
tra Olanda e Nuova Zelanda
• In alcuni paesi la PMA è a carico più o meno totale del servizio
sanitario pubblico, in altri, se non compresa in una polizza
assicurativa individuale, è a completo carico dei richiedenti, in
altri ancora si introducono limitazioni di accesso in termini di
numero di tentativi a carico del servizio pubblico o anche in base
a un calcolo delle probabilità si privilegia un aspetto o un altro.
• In Olanda si assiste a una definizione di priorità delle donne di
età superiore a 36 anni, in considerazione della loro"fretta" e si
propone ora anche di procedere immediatamente a FIV senza
nessuna valutazione oltre i 39 anni, mentre in Nuova Zelanda le
donne di età superiore a 39 anni sono penalizzate per l'accesso
alla PMA da un più basso punteggio, in quanto a più bassa
probabilità di successo.
Quale è la scelta socialmente più giusta?
Costi sociali di PMA e equità
• In Olanda si dà più valore all'aspirazione della singola coppia
nella valutazione dei rapporti costi/benefici; in Nuova Zelanda si
dà più valore ai costi economici della PMA, che ricadono su tutta
la comunità e che richiedono un aumento dei finanziamenti per
venire incontro a tutte le richieste, quindi si limita l'esborso a
carico di tutti i contribuenti ai casi con più possibilità di successo.
Se non si rientra nella priorità ottimale, si può sempre ricorrere
al privato, pagando tutto di tasca propria.
• In entrambi questi Paesi (dove un numero limitato di tentativi di
FIV -da tre in Olanda a due in Nuova Zelanda -è offerto dal
servizio pubblico) è però stato effettuato un lavoro di valutazione
delle varie indicazioni alla PMA e dei costi e si è cercato di
limitare l'accesso alla stessa dopo un percorso ben definito, dove
grande attenzione, anzi una netta priorità, è stata riservata alla
possibilità di risoluzione spontanea della subfertilità con una
precisa enfasi sulle modificazioni dello stile di vita e sulle terapie
di I° livello.
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FINANZIAMENTI PUBBLICI
• Il finanziamento pubblico per PMA è molto variabile
in tutto il mondo, da quello totale senza restrizioni in
Israele a quello assente del tutto (USA, Sud America),
mentre in Europa i paesi con i più generosi
finanziamenti pubblici tendono ad essere più
restrittivi nei criteri di elargizione
Berg Brigham K e al., Hum. Reprod. 2013; 28: 666-75
• In Germania dal 2004, quindi in Canada, in Australia
e Nuova Zelanda dal 2011, in Danimarca dal 2012 e
in Olanda sono diminuiti i finanziamenti per PMA
dal parte del Servizio Sanitario Nazionale, in ragione
della loro incidenza sulla spesa sanitaria globale
Costi della PMA: il caso dell’Australia
Chambers GM e coll., BMC Health Services Research 2012; 12: 142-156
Copertura parziale da parte dello stato fino al 2000
Ampliamento copertura costi PMA
Incremento ricorso a PMA e dei costi per aumento opportunistico tariffe dei centri
Insostenibilità da parte dello stato della spesa per PMA, pari al 22% spesa
ambulatoriale
Diminuzione dal 2011 della copertura finanziaria e diminuzione netta trattamenti a fresco
76,2 M dollari australiani risparmiati e 1200 bimbi in meno da PMA nel 2011
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Riflessioni a lato, non provocazioni
Sono nati 1200 bambini in meno?
Non sono contati quelli che sono nati nel frattempo
spontaneamente alle coppie subfertili
76,2 M di dollari australiani non possono essere destinati
al supporto di donne che chiedono di abortire per
motivi economici e/o al supporto di procedimenti di
adozione?
I bambini nati sarebbero molti di più, costerebbero molto
di meno, in costi diretti e indiretti e di salute!
Il principio di autonomia dei genitori quanto vale di più a
livello di società?
La PMA vale quello che costa?
Molti studi recenti (in UK*, Danimarca*, Svezia*, USA*,
Australia**) puntano l’attenzione sui costi di un nato da
PMA e sulle tasse che renderà da grande alla società e
attestano che vi sia un vantaggio per la società.
Si conclude che con la denatalità nei paesi sviluppati, la
maggiore autonomia delle donne , le loro carriere,
l’aumento dell’obesità e delle malattie sessualmente
trasmesse… sarà sempre più necessario ed equo
sostenere economicamente la PMA con sussidi pubblici…
* effettuati da funzionari di case farmaceutiche coinvolte in PMA
**Chambers GM e al., BMC Health Services Research 2012; 12: 142-156
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Finanziare la fertilità
Altri studi si chiedono quale sia l’allocazione
appropriata dei fondi per la PMA, dato che
comporta il sacrificio di investimenti destinati
alla salute in altre aree. La decisione dipende
tanto dal giudizio circa l’equità di accesso quanto
da quello di costo/beneficio. Posto che si decida
per un finanziamento pubblico, questo deve
essere accompagnato dallo sviluppo di criteri di
priorità dei potenziali utenti, per assicurarne
l’accessibilità a quelli per i quali è più equo ed
efficace
Devlin N. e Parker D., Hum. Fertil. 2003; 6, Suppl.1: S2-6
Come rispondono i “consumatori” agli
incentivi/disincentivi economici?
Meno PMA in Germania dopo l’introduzione di un
ticket sanitario (10% più ticket e 4% meno PMA).
Stesso calo in Australia
Più PMA nei paesi nordici che in USA
In USA nei pochi stati con assicurazione sanitaria
obbligatoria che include PMA vi è stato maggior
ricorso da parte di quelli che ne avevano meno
bisogno e di quelli con minori probabilità
Chambers GM. E al., Fertil. Steril. 2013; 100. 319-27
Non necessariamente l’aumento di accessibilità
aumenta l’equità!
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Costi sociali di PMA
Considerando le limitate risorse disponibili ora in
ogni paese da destinare alla salute, salute che è
compromessa per tanti aspetti e che sovente
assorbe tante risorse per le stesse ragioni per cui
si può diventare subfertili (ad esempio obesità,
deficit o eccessi nutrizionali, fumo), in Olanda,ad
esempio, il Ministro della Salute ha dal 2013
diminuito il numero di cicli di PMA rimborsati dal
servizio pubblico da tre a uno, in ragione
dell'espansione del ricorso alla PMA (e della
spesa sociale) in indicazioni discutibili, per la
pressione dei pazienti e dei medici, nonostante
la mancanza di evidenza di reale efficacia.
Sterilità, costi sociali a lungo termine
e strategia riproduttiva
Patologie placentari e
fetali
Neonato sottopeso
Sterilità da
disovularietà
sotto-e
sovrappeso
Obesità, diabete di
tipo 2, CVD
Infiammazione stress
ossidativo
Presenza di
infiammazione
Ulteriori alterazioni
epigenetiche
stress
ossidativo
Procreazione
Medicalmente
Assistita
Neonato
normopeso
e prognosi
di salute
Ristabilimento
regolare epigenesi
Ovulazione
e
gravidanza
spontanea
Sterilità da
disovularietà
sotto- e
sovrappeso
Infiammazione di
basso grado e
stress ossidativo
Correzione
squilibrio
nutrizionale
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Costi sociali di PMA
In molti altri paesi, Italia compresa, un percorso condiviso di
valutazione delle indicazioni e dei costi/benefici in senso
economico e di salute non è ancora stato fatto
Tuttavia la letteratura medica in questo campo da molto
valore al desiderio delle coppie e al tempo che passa,
sottolineando come il ricorso alla PMA possa essere utile
ad anticipare l'insorgenza di una gravidanza in una coppia,
che successivamente potrà anche avere un altro figlio
senza (contenti tutti! Sembra una situazione win-win )
Questo comportamento viene in effetti incontro alle
aspettative di molte coppie e perciò gode di molto credito
anche presso i ginecologi che si occupano di PMA.
Costi sociali di PMA
Anticipare la PMA in caso di subfertilità ha il senso di
anticipare la soddisfazione di un legittimo desiderio, tanto
più in coppie che per anni sono ricorse alla contraccezione
con la sensazione di frustrazione che ne potrebbe conseguire.
Ci sono esperienze recenti che sono favorevoli a questo
indirizzo, anche per una valutazione dei costi diretti (Elzeiny
H. e al., 2014; Aust NZ J Obstet Gynaecol., Feb.28 e-pub)
Ma è poco noto il costo individuale e sociale della PMA per le
difficili valutazioni complessive e lo scarso monitoraggio, per
cui medici e pazienti devono essere consci di questi rischi,
qualunque possa essere la causa dell’aumento dei rischi (la
patologia presente nella coppia e/o la tecnica in sé)
Chambers G.M. e coll., Hum. Reprod. 2013, 28, Suppl.1. O-192
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COSTI emotivi della PMA
ANTICIPARE
PMA?
Maggiore
probabilità di
gravidanza
a breve e
maggiori
rischi
COPPIA
SUBFERTILE
Minore
probabilità
di
gravidanza
a breve e
minori
rischi
POSTICIPARE
PMA?
Una PMA sostenibile
Parikh F.R., Fertil. Steril. 2013; 100: 238-9
Per le istituzioni e per i Centri di PMA:
il punto iniziale deve essere una diagnosi
accurata e il punto finale una nascita di un
neonato vivo.
Le procedure di PMA non necessitano di
attrezzature sofisticate o di farmaci molto
costosi per offrire alle coppie la possibilità di
un figlio
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Una PMA sostenibile
Parikh F.R., Fertil. Steril. 2013; 100: 238-9
Per i professionisti:
Un dottore deve venire incontro alle necessità
di ogni paziente sapendo che ogni coppia ha
un problema unico, che necessita di un’unica
soluzione di terapia poco costosa, efficace in
rapporto al costo e al tempo e sostenibile.
Un’ enfasi sui dettagli al momento
dell’anamnesi e della visita può risparmiare
alla paziente esami costosi e procedure
invasive
Una PMA sostenibile
Parikh F.R., Fertil. Steril. 2013; 100: 238-9
Per i pazienti:
I pazienti devono essere in grado di valutare la
loro condizione realisticamente e di
raccogliere informazioni sulle soluzioni.
Ridurre i costi del trattamento di PMA è una
linea operativa di equità in grado di accrescere
l’accessibilità al trattamento di molte coppie,
altrimenti escluse.
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Legge 40/2004
ACCESSO ALLE TECNICHE
ART. 4.
1. Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è consentito solo quando sia
accertata l'impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è
comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico
nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico.
2. Le tecniche di procreazione medicalmente assistita sono applicate in base ai seguenti princípi:
a) gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico e
psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasività;
b) consenso informato, da realizzare ai sensi dell'articolo 6.
3. È vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo.
ART. 5.
(Requisiti soggettivi).
1. Fermo restando quanto stabilito dall'articolo 4, comma 1, possono accedere alle tecniche di
procreazione medicalmente assistita coppie di maggiorenni di sesso diverso, coniugate o
conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi.
Equità nella PMA: quale direzione?
La PMA è tecnica in continua evoluzione, ma ormai codificata
nella sua applicazione di base e stabile nei suoi risultati clinici,
bisogna quindi distinguere i costi della ricerca nei centri
all’avanguardia dai costi dell’applicazione della tecnica di
base nei centri diffusi sul territorio, ove non si fa ricerca.
Ovviamente con la sua diffusione sono diminuiti i costi dei
materiali di uso comune e delle attrezzature di base, e mentre il
principio di equità si amplifica con la diminuzione dei costi, la
ricerca si evolve in due direzioni:
1. adozione di tecniche le più semplici possibili con costi
accessibili
2. individuazione di tecniche, generalmente più costose, che
possano contribuire a migliorare le probabilità di gravidanza
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30/03/2014
Equità nella PMA: quale direzione?
Per diminuire i costi globali della FIV una linea di
comportamento è ricorrere alla stimolazione soffice,
comunque con la possibilità della crioconservazione
(meno farmaci, meno disagi per le donne) e/o
minimizzare i costi del laboratorio: con la procedura
WE IVF, sviluppata all’Università di Genk in Belgio
nel rispetto delle procedure secondo le direttive
europee di qualità, un ciclo di FIV costa meno di
200 Euro. L’interessante è che, sviluppata in Belgio,
è stata proposta per il Terzo Mondo.
Payne D. e al., Hum. Reprod., 2012; 27. 167-172;
Groen H. e al., Hum. Reprod., 2013; 28: 3236-46;
Van Blerkom J. e al., Reprod. Biomed. Online, 2014; 28: 310-20
Equità nella PMA: quale direzione?
L’altra linea di ricerca al fine di aumentare le probabilità
di gravidanza per ET è ricorrere a una stimolazione
convenzionale (più farmaci, più disagi) con molti oociti
a disposizione, molti embrioni e ev. crioconservazione
e
incrementare le manipolazioni dell’embrione e i costi
del laboratorio, ad esempio con la coltura a blastocisti
o con indagini citogenetiche (che da sole costano sui
4500 Euro) + il transfer di blastocisti crioconservate.
Chung M.K e al., Molecular Cytogenetics 2013; 6:22-5
Martin J. e al., Fertil. Steril. 2013; 99: 1054-61
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An economic analysis comparing IVF with single
embryo transfer and IVF with modified natural cycle
to IUI with hyperstimulation (the INeS trial)
In uno studio caso-controllo randomizzato in caso
di sterilità inspiegata e fattore maschile moderato
l’inseminazione intrauterina fino a sei cicli con
iperstimolazione mostra uguale efficienza,
impiega minore tempo e ha costi nettamente
inferiori dei due tipi di FIV, almeno fino a livello
di gravidanza in regolare evoluzione. Si attendono
i risultati in termini di gravidanze multiple, che
possono cambiare l’incidenza dei costi e quindi il
rapporto costo/beneficio
Tjon-Kon-Fat RI e coll., Hum. Reprod. 2013, 28 Suppl. 1, O-171
Diminuire i costi della PMA:
procedimenti più semplici?
Haagen E.C. e al., Hum. Reprod. 2013; 28: 357-66
Guideline adherence is worth the effort: a costeffectiveness analysis in intrauterine
insemination care.
Pandian Z. e al., Hum. Reprod. Update, 2013; 19:431
IVF for unexplained infertility
“Non ci sono dati per sostenere la superiorità di IVF verso un
atteggiamento di attesa, IU da sola o con stimolazione.
I medici e la coppia dovrebbero bilanciare la natura invasiva
di IVF e i relativi costi con le probabilità di successo delle
altre terapie”
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Diminuire i costi della PMA:
procedimenti più semplici?
Allersma T. e coll., Cochrane Database Syst. Rev. 2013
Natural cycle in vitro fertilisation (IVF) for
subfertile couples
Groen H. e al., 2013; 28: 3236-46
Modified natural cycle versus controlled
ovarian hyperstimulation IVF: a costeffectiveness evaluation of three simulated
treatment scenarios
Verso un Utilizzo Ottimale della PMA nel
2020
Optimal in vitro fertilization in 2020 should reduce tratment burden
and enhance care delivery for patients and staff
Gameiro S. e coll., Fertil. Steril. 2013; 100: 302-9
Bisogna accrescere il coinvolgimento e la
collaborazione a tutti i livelli sui consigli
preconcezionali e sulle iniziative che conducano a
consapevolezza della condizione di fertilità e sulla
sua durata
Bisogna offrire interventi diretti a modificare gli stili
di vita inadeguati che sottostanno a molte
condizioni di sterilità
Bisogna includere procedure in grado di minimizzare il
peso psicologico della PMA
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30/03/2014
Assisted Reproduction: A comparative review of IVF
Policies in two pro-natalist countries
Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: 188-202
Le politiche sulla riproduzione sono diventate mezzi sempre più
importanti per i governi che cercano di affrontare la sfida
demografica creata dalla combinazione di bassa fertilità e alte
aspettative di vita.
La tensione tra lo stato e il mercato in questo campo è alta in
tutti i paesi del mondo per le scarse risorse e l’importanza dei
temi correlati alla salute. Qui si confronta l’approccio al
problema in due stati in cui viene favorita a livello politico la
natalità: Israele e la Bulgaria. Lo studio considera quali
interessi persegue la pratica della PMA in questi paesi e come
è influenzato il benessere delle donne.
Assisted Reproduction: A comparative review of IVF Policies in
two pro-natalist countries
Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: 188-202
Per le molte donne che non riescono ad avere un figlio con la PMA
in Israele, il “dover” andare avanti a tentare può costituire un
incubo. La cultura della perseveranza, incoraggiata dalle
cliniche, può funzionare per alcune, non certo per molte.
Queste donne possono sentirsi intrappolate, ma anche incapaci di
dir di no alla tecnologia. Il tutto mentre aumentano di peso,
lamentano il distacco del partner e la perdità di intimità
sessuale, la carriera rovinata dal tempo speso a sentirsi malate
per i trattamenti.
Permettere a una donna di affrontare tanti trattamenti di PMA
quanti vuole (non importano le conseguenze in termini di
famiglia, lavoro, salute), può infine comportare per la donna
anche di doversi accollare la colpa del fallimento.
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30/03/2014
Assisted Reproduction: A comparative review of IVF Policies in
two pro-natalist countries
Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: 188-202
In Bulgaria l’approccio alla PMA è completamente commerciale.
Questo è tipico nei paesi post-comunisti, dove i proprietari
delle cliniche sono gli stessi dottori, che non si curano del
conflitto di interesse che sottosta al loro far parte della
Commissione Medica Statale che, in base alla normativa,
decide quali cliniche e quali farmaci finanziare e quali pazienti
trattare (fino al 2010 erano solo 1200 le pazienti trattabili
all’interno del finanziamento statale)
I tentativi vengono spesso espletati senza diagnosi precedente,
con i farmaci più costosi sovente poco appropriati per le
pazienti.
Inoltre non vengono descritti, se non in modo contraddittorio e
incompleto, i risultati.
Assisted Reproduction: A comparative review of IVF Policies in
two pro-natalist countries
Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: 188-202
I riscontri di questa revisione indicano che, occupandosi solo dei
prodotti (il numero dei successi), le valutazioni e le analisi dei
sistemi sanitari troppo spesso perdono di vista il punto
cruciale degli esiti, cioè gli effetti della politica sulla cultura, la
reale esperienza delle famiglie e in particolare delle donne.
Nei casi illustrati è cruciale sottolineare il problema delle donne
per il bene delle donne stesse in quanto in entrambi i paesi il
loro benessere è compromesso ed è secondario a scopi ed
obiettivi politico/demografici e commerciali.
Questo è importante in quanto spesso Israele è preso come
esempio da seguire per la “generosità” verso le donne. In
Bulgaria invece semplicemente le donne che ne avrebbero
bisogno non possono permetterselo.
In entrambi i paesi non si focalizza l’attenzione sugli effetti
negativi sulle donne.
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Assisted Reproduction: A comparative review of IVF
Policies in two pro-natalist countries
Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: 188-202
I principi etici di fare del bene, non fare del male, di autonomia e
di giustizia per quanto riguarda la PMA non sono soddisfatti
in questi due paesi, per quanto per differenti ragioni.
L’applicazione della PMA dovrebbe includere una più chiara
nozione di giustizia, attirando l’attenzione su come le
politiche possano essere più eque, in particolare nel contesto
della distribuzione delle risorse. Poiché non c’è un sola idea di
giustizia, c’è un mercato globale della PMA che ne emerge
(turismo riproduttivo e commercio mondiale di oociti per
riproduzione e ricerca). Questo studio suggerisce che c’è
bisogno di approfondite e comparative valutazioni delle
diverse politiche sulla PMA, su come vengono messe in atto e
come incidono a livello nazionale e internazionale.
How should we assess the safety of IVF
technologies?
La tecnologia apporta nuove opportunità e
nuove sfide.
Le opportunità comprendono l’introduzione di nuove
procedure efficienti al fine di migliorare i successi e
ridurre lo stress ai pazienti, ridurre i rischi per tutti i
soggetti coinvolti, favorire il transfer singolo.
Le sfide consistono nell’essere sicuri che queste tecnologie
siano veramente efficienti e soprattutto sicure (safe)
usando test preclinici, trials clinici e studi di follow-up
delle donne e dei nati, anche con registri nazionali
Brison D.R. e coll., RBO 2013; 27: 710-21
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Assisted reproductione and reproductive rights.
The case of in vitro fertilization
Blank RH, Politics Life Sci. 1997; 16. 279-88
La IVF e le tecniche correlate si sono trasformate
troppo rapidamente e facilmente dalla condizione
di esperimento a quello di terapia, nonostante
l’evidenza suggerisca come mandatoria una
attenta precauzione. Sfortunatamente, la rapida
diffusione della IVF ha preceduto piuttosto che
seguito l’attestazione di evidenza del suo ruolo
nell’ampliare i diritti riproduttive delle donne e
delle coppie.
Le risorse sanitarie potrebbero essere piuttosto
dirette verso la prevenzione dei problemi di
sterilità e verso la ricerca sulle sue cause.
“Beato
il tempo in cui i grandi
ascoltano i piccoli, perché in
quella generazione i piccoli
ascolteranno i grandi”
(Talmud)
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