Giordano Perin [da www.appuntimed.com appunti, schemi, dispense].

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APPUNTI DI DERMATOLOGIA,
VENEEROLOGIA E CHIRURGIA
PLASTICA
Giordano Perin; dermatologia 1: le lesioni elementari
LE LESIONI ELEMENTARI:
analogamente a quanto avviene per le altre discipline mediche, anche la dermatologia basa la
sua analisi e diagnostica su elementi fondamentali quali:
• anamnesi.
• Esame obiettivo, in particolare PALPAZIONE E ISPEZIONE.
• Indagini complementari che possono essere fondamentali.
Le lesioni elementari sono la RISPOSTA CUTANEA A DIVERSE MALATTIE O AGGRESSIONI
ESTERNE, sono SEMPLICI E BEN DISTINGUIBILI TRA LORO.
LA
STRUTTURA
DELLA
CUTE:
la cute è una struttura complessa
composta di numerosi e diversi strati
suddivisi tra loro. Nel complesso
possiamo distinguiere:
• EPIDERMIDE strato superficiale
composto di componenti cellulari
e componenti cornee, si tratta del
tipico epitelio pluristratificato
cheratinizzato. Gli strati che
compongono l'epidermide sono:
◦ basale,
composto
di
precursori staminali adulti di
cellule del tessuto specifico.
◦ Spinoso, composto di cellule
in fase di differenziazione,
ricche di desmosomi.
◦ Granuloso composto di cellule
sempre più differenziate,
cominciano a comparire granuli cheratinoialina, composto necessario alla
cheratinizzazione della cellula.
◦ Lucido, non sempre presente, rappresenta uno strato di transizione in zone dove la
cute è particolarmente spessa.
◦ Corneo: strato superficiale composto di cellule prive di nucleo, completamente
cheratinizzate. Si divide in:
▪ corneo disgiunto, superficiale e in fase di distacco.
▪ Corneo compatto, profondo e adeso alle strutture sottostanti.
• DERMA si tratta di una struttura connettivale elastica costituita di fibre intrecciate e
distensibili con abbondante matrice amorfa; risulta ovviamente altamente
vascolarizzata ed innervata. La struttura del derma è suddivisibile in due strati
principalmente:
◦ papillare che ospita le papille dermiche, zone di giunzione tra derma ed epidermide
dotate di un grosso microcircolo e di corpuscoli nervosi in grande quantità.
◦ Reticolare caratterizzato dalla presenza di retinacula che penetrano il derma per
congiungerlo all'ipoderma.
1
•
IPODERMA: composto fondamentalmente di tessuto adiposo, è suddivisibile in due
grandi aree per la disposizione dei lobuli adiposi stessi.
CARATTERISTICHE DELLE LESIONI:
una lesione della cute può essere definita come:
• localizzata.
• metamerica come avviene nel caso dell'herpes zoster o spesso di nevi epidermici e altri
casi.
• Regionale: la patologia colpisce una regione per esempio un intero arto.
• Generalizzata: la patologia presenta in questo caso quindi carattere sistemico.
• Universale.
Esistono specifici pattern di distribuzione delle lesioni cutanee, nello specifico ricordiamo:
• FOTODISTRIBUZIONE dove sono le zone esposte al sole sono le più colpite. Esistono
anche dei casi di fotodermatiti opposti: in questo caso sono le regioni abitualmente
colpite dal sole e non più soggette alla sua radiazione ad esserne interessate.
• SEDI ESPOSTE.
• DISTRIBVUZIONE FOLLICOLARE: come l'acne e molte lesioni.
• SEDI SEBORROICHE: la dermatite seborrica è una dermatite che compare in sedi che
presentano una elevata attività seborroica come CUOIO CAPELLUTO, ZONA NASO
GENIEENA, ZONA SOPRASCAPOLARE, ZONA SOPRACILIARE.
• SEDI APOCRINE dove la causa della patologia è una ipersecrezione apocrina, soprattutto
ASCELLE E INGUINE quindi.
• DISTRIBUZIONE ENDOGENA.
DISPOSIZIONE DELLE LESIONI:
Le lesioni possono risultare quindi:
• ISOLATE come avviene per esempio nella malattia di Giannotti Crosti, si tratta di una
dermatite caratterizzata dalla formazione di papule nelle regioni del gomito che
possono presentarsi:
◦ isolate.
◦ raggruppate.
• DISCOIDI come nel lupus, si formano fondamentalmente dei dischi.
• NUVULARE: più elementi localizzati a forma di moneta.
• A COCARDA tipica dell'eritema multiforme, spesso con bolla centrale.
• CERCINATA: forma cioè diversi cerchi; esistono poi diverse categorie di cercine.
• POLICICLICHE come le manifestazioni herpetiche.
• LINEARI: forme che si sviluppano a riga lungo un intero braccio per esempio.
• A BOUQUET.
• RETICOLARI caratteristiche di affezioni vasali.
SINTOMI FUNZIONALI:
esistono dei sintomi particolarmente rilevanti dal punto di vista dermatologico, tra questi
ricordiamo:
• PRURITO: con il termine lesione pruginosa si indica una lesione che genera un prurito di
una certa intensità e soprattutto costante.
• TENSIONE: la sensazione di tensione è tipica per esempio delle affezioni virali come
l'herpes.
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•
•
•
•
DOLORE.
ODORE: molto importante per esempio nel pemfigo.
IPERIDROSI: sono molte le malattie che si accompagnano a sudorazioni importanti.
ANIDROSI: perdita di sudorazione.
LE LESIONI ELEMENTARI:
nel momento in cui si individui una qualsiasi lesione, è fondamentale definire:
1. SE RISULTA PALPABILE, come una vasculite, O NON PALPABILE, come una porpora.
2. ALTERAIZONI DELLA SUPERFICIE CUTANEA.
3. TEMPERATURA DELLE LESIONI.
4. SENSIBILITÀ DELLA CUTE LESA.
I PUNTI FONDAMENTALI DA DEFINIRE SONO SETTE:
• identificazione della lesione elementare.
• Disposizione della lesione.
• Dimensioni.
• Colore.
• Anomalie di superficie.
• Consistenza.
• Profondità.
• Limiti che possono ben definiti o meno.
LE LESIONI ELEMENTARI PRIMARIE:
le lesioni primarie sono lesioni che compaiono primariamente, non conseguono ad altri quadri
dermatologici. Ricordiamo:
• MACULE: lesioni non palpabili di diametro non superiore ai 5mm generalmente. Possono
essere:
◦ epidermiche, causate da un incremento del numero delle cellule di Langherans che
vanno a sostituire i melanociti formando macchie bianche.
◦ Dermiche come le petecchie.
◦ Dermico epidermiche che sono lesioni post infiammatorie, tipicamente successive ad
una psoriasi per esempio.
LE MACULE POSSONO ESSERE DEFINITE SULLA BASE DEL LORO COLORE per esempio
in:
◦ ipopigmentate come la vitiligine
◦ iperpigmentate.
◦ grigio bluastre.
◦ giallastre per effetto, soprattutto, dell'accumulo di caroteni.
Le macule eritematose possono essere inoltre:
◦ transitorie e scompaiono alla pressione.
◦ porpore non transitorie che non scompaiono alla pressione.
Possono presentare consistenza:
◦ solida.
◦ Liquida.
• POMFI: sono il risultato di una vasodilatazione capillare cui consegue un edema del
derma corrispondente e prossimo. I pomfi generalmente scompaiono dopo 2-3 ore, ma
possono esistere dei quadri di orticaria-vasculite della durata di48 ore, fortemente
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•
•
•
•
•
preditivi per quadri di vasculite.
PAPULE: sono infiltrati infiammatori rilevati. Possono interessare:
◦ epidermide: le papule epidermiche, definite come papule che non superano la
membrana basale, più comuni sono le verruche. La crioterapia è in questo caso
particolarmente indicata proprio in quanto la lesione non è profonda.
◦ derma ed epidermide: tipico caso è il lichen ruber planus, si tratta di lesioni a
carattere immunologico composte di papule rossiccie di colore caratteristico.
◦ Unicamente il derma superficiale e medio: lesione di questo tipo è la papula della
sifilide. Lesioni più profonde sono dette NODULI.
NODULI: i noduli sono degli infiltrati infiammatori che hanno invaso il derma profondo.
Tali lesioni sono:
◦ circoscritte.
◦ Di consistenza duro elastica.
◦ Interessano il derma profondo, ma NON L'IPODERMA, in caso contrario si parla di
DERMO IPODERMITE.
◦ Possono confluire a formare delle placche.
Evolvono generalmente da lesioni più superficiali come le papule.
PANNUCULITI: sono lesioni importanti che interessano anche L'IPODERMA. Si tratta di
lesioni:
◦ ampie.
◦ A consistenza duro lignea.
L'eritema nodoso o contusiforme è sicuramente la condizione più comune: si tratta di
una malattia molto importante che si manifesta in prossimità di una regione vasale con
la colorazione caratteristica della contusione. L'eritema nodoso si manifesta soprattutto
in caso di:
◦ lebbra.
◦ Tubercolosi.
◦ Assunzione di dati farmaci.
◦ Malattia di Adamantyases-Bechet.
VESCICOLE: lesioni a contenuto liquido di dimensioni piccole o medie. Possono essere di
tipo:
◦ reticolare: vescicola che si forma per spongiosi. Con il termine spongiosi si intende
un quadro di questo tipo:
▪ un eczema produce liquido epidermico che forza fisicamente i cheratinociti alla
dilatazione.
▪ Si forma un edema o spongiosi.
▪ Vengono attivamente rotti i desmosomi e si formano queste vescicole.
◦ Parenchimatoso: in questo caso la patologia cellulare del cheratinocita è primitiva,
alcuni cheratinociti infatti si gonfiano e lasciano una superficie vuota che viene
riempita da una vescicola. Questo quadro è tipico dell'herpes simplex e zoster.
Le vescicole prodotte da un herpes zoster o simplex, possono assumere dimensioni
estremamente rilevanti e divenire di fatto grandi come bolle se non più, in ogni caso il
meccanismo eziologico di formazione è differente come vedremo.
BOLLE: lesioni a contenuto liquido di grandi dimensioni. Possono essere definite sulla
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base della loro localizzazione:
◦ intraepidermiche, caratteristiche del PEMFIGO, patologia che diviene mortale in 6-12
mesi.
◦ Sovrabasali: CARATTERIZZA IL PEMFIGOIDE BOLLOSO, in questo caso si rompono
emidesmosomi e desmosomi dando alla struttura della bolla stessa una cedevolezza
considerevole.
◦ Sottobasali: tipiche delle ustioni o di altri tipi di patologie.
Le bolle possono formarsi per questioni IMMUNOLOGICHE O NON IMMUNOLOGICHE,
ma LA CAUSA È IN OGNI CASO LA DEBOLEZZA DEI PONTI DESMOSOMICI ED
EMIDESMOSOMICI. Rispetto alle vescicole di grandi dimensioni, le bolle presentano in
ogni caso un FORTE CEDEVOLEZZA DI PARETE, è sufficiente esercitare una pressione
superficiale per allargarne la cavità (fenomeno di Nichols).
LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE:
sono lesioni elementari che derivano da altre lesioni elementari o da altri quadri dermatologici,
possono essere:
• CROSTE: queste lesioni DERIVANO DA QUALSIASI TIPO DI LESIONE, sono infatti
conglomerati di sangue, residui cellulari e siero.
• ABRASIONI ED EROSIONI: perdite di sostanza che INTERESSANO SOLO L'EPIDERMIDE,
sono limitate al di sopra della membrana basale quindi. Queste lesioni SI RIPARNO CON
RESTITUTIO AD INTEGRUM, al contrario quando viene interrotta la membrana basale, la
cicatrice permane in ogni caso.
• ULCERA: l'ulcera è una lesione che si porta più in profondità e non tende a guarire,
queste lesioni possono essere molto molto diverse tra loro. Tali lesioni presentano
eziologia:
◦ infettiva.
◦ Vascolare.
◦ Neoplastica: un caso molto particolare è quello della epidermolisi bollosa distrofica
dove si formano delle bolle a seguito di piccoli traumi, queste bolle vanno incontro
repentinamente a formazione di carcinomi a rapidissima evoluzione.
• PIAGA simile all'ulcera, ma essendo determinata generalmente da causa traumatica,
tende alla guarigione seppur con lentezza e difficoltà.
• RAGADI: perdita di sostanza stretta e profonda, molto dolorosa.
• CICATRICI: processi riparativi di perdita di sostanza con neoproliferazione tissutale. Sulla
base delle condizioni del singolo paziente si possono poi verificare:
◦ CICATRICI IPERTROFICHE.
◦ CHELOIDI.
Cicatrici di questo tipo non vanno mai retratte, si riformerebbe infatti una quantità
ancora maggiore di tessuto.
LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVO SECONDARIE:
sono lesioni che possono emergere come tali o derivare da altro, tra queste ricordiamo:
• PUSTOLA che può essere, come accennato:
◦ primitiva.
◦ Secondaria.
Dal punto di vista eziologico si dividono in:
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•
•
•
◦ microbiche.
◦ Amicrobiche.
sono cavità piene di liquido ricche di neutrofili, materiale fondamentalmente purulento,
ma non sempre a base infettiva.
SQUAME sono aggregati di lamelle cornee, suddivisibili in:
◦ PITIRIASICHE piccole.
◦ FURFURACEE di dimensioni medie: si ritrovano nella maggior parte delle dermatiti.
◦ LAMELLARI grandi: la causa principale di questo quadro dermatologico è la
scarlattina nel bambino1.
SCLEROSI indurimento circoscritto di derma e ipoderma caratterizzato da:
◦ deposito di collagene.
◦ Perdita di follicoli pilo-sebacei.
◦ Riduzione consistente della dimensione delle ghiandole sudoripare.
Esempio tipico è l'ALOPECIA, questa patologia può presentarsi in due forme:
◦ CICATRIZIALE: si caratterizza per la formazione di un quadro di sclerosi dove il
deposito di una cicatrice rende IMPOSSIBILE LA CRESCITA DI NUOVI CAPELLI.
◦ NON CICATRIZIALE dove invece non si depositano fibre collagene e la crescita dei
capelli è ancora possibile.
ATROFIE cioè quadri di riduzione dello spessore della cute. Si verificano:
◦ appiattimento delle papille dermiche.
◦ Sclerosi.
Si parla spesso di ATROFOSCLERODERMIE cioè patologie caratterizzate da ATROFIE
ACCOMPAGNATE DA SCLEROSI.
La atrofia non è sempre facile da diagnosticare istologicamente: lo spessore della cute
nelle diverse regioni si presenta molto diversa nelle diverse sedi e diversi pazienti
possono presentare variazioni considerevoli di questo parametro. Due aspetti sono
fondamentalmente valutati:
◦ l'appiattimento delle papille dermiche.
◦ La perdita di spessore della cute.
1 La colorazione lampone della lingua lampone e la desquamazione delle dita non sono quadri caratteristici della
scarlattina ma di tutte le infezioni pyogeniche di tipo tossino-mediato. In alcuni casi è possibile che un quadro di
questo tipo si verifichi nella arteriolite di kawasaky.
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CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PRIMITIVE
TIPO DI LESIONE
LESIONI PRIMITIVE
MACULA
POMFO
PAPULA
NODULO
PANNICULITE
VESCICOLA
BOLLA
DEFINIZIONE
lesione non palpabile di dimensioni non
superiori ai 5mm
edema dermico di piccole dimensioni e
breve durata generalmente
infiltrati infiammatori rilevati e palpabili
infiltrati infiammatori del derma profondo,
non interessano l'ipoderma
infiltrato infiammatorio che interessa
l'ipoderma
lesioni a contenuto liquido di piccole o
medie dimensioni, sotto i 5mm
lesioni a contenuto liquido di grandi
dimensioni
TIPOLOGIE
epidermiche, dermiche,
dermoipodermiche
epidermici, dermoipodermici,
del derma superficiale e
medio
intraepidermiche, sovrabasali,
sottobasali
LESIONI SECONDARIE
CROSTA
ABRASIONE ED EROSIONE
ULCERA
PIAGA
RAGADE
CICATRICE
conglomerati di sangue, cellule e siero;
derivano da qualsiasi lesione
perdite di sostanza che interessano solo
l'epidermide
perdita di sostanza che si porta in
profondità, non tende alla guarigione
perdita di sostanza che si porta in
profondità, tende a guarire con difficoltà
perdita di sostanza stretta e profonda, non
tende alla guarigione
processo riparativo con deposito di
cicatrice, cicatrice ipertrofica,
collagene e sostanza amorfa
cheloide
LESIONI PRIMITIVO SECONDARIE
PUSTOLA
SQUAMA
SCLEROSI
ATROFIA
cavità ricca di liquido e neutrofili, materiale
microbiche, amicrobiche
purulento
pitiriasiche, furfuracee,
aggregato di lamelle cornee
lamellari
indurimento circoscritto di derma ed
ipoderma, con deposito di collagene
riduzione dello spessore della cute con
appiattimento delle papille dermiche e
sclerosi
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Giordano Perin; dermatologia 2: le dermatozoonosi da aracnidi
LE DERMATOZOONOSI DA ARACNIDI
le dermatozoonosi da aracnidi sono delle patologie cutanee trasmesse da una particolare
classe di artropodi, quella degli aracnidi appunto, che si divide in:
• MIRIAPODI cui appartengono i millepiedi.
• CROSTACEI.
• ARACNIDI che sono di fatto:
◦ RAGNI.
◦ ZECCHE.
◦ ACARI.
◦ SCORPIONI.
• INSETTI
in linea generale sono degli animali a simmetria bilaterale con corpo costituito di due segmenti
dotati di numerose propagini e rivestiti di uno scheletro esterno.
I RAGNI:
non si tratta di animali aggressivi, mordono solo per difesa:
il morso si estrinseca tramite CHELICERI, che si trovano anteriormente alla bocca:
generalmente questi cheliceri per la loro lunghezza non arrivano al derma.
• L'effetto del morso dipende dalla quantità di veleno inoculata.
In italia poche sono le specie pericolose per l'uomo.
Molto spesso il pomfo cutaneo, essendo diluito e a rilascio nel tempo molto lento, può
perdurare per mesi.
LA MALMIGNATTA:
si tratta di un ragno che vive nell'Italia centro meridionale tra sassi e
sterpi nei mesi caldi (giugno-ottobre), il suo morso non è doloroso.
Dal punto di vista sintomatologico abbiamo:
• SINTOMI NEUROLOGICI soprattutto dolore che:
◦ comincia a livello dell'arto colpito.
◦ Si porta poi ad addome e torace.
◦ Genera degli spasmi muscolari addominali e facciali.
• POMFO CUTANEO che provoca di fatto:
◦ due forellini dei cheliceri.
◦ Edema.
◦ Necrosi.
I casi letali sono POCHISSIMI.
RAGNO BRUNO O VIOLINO:
ragno che vive nel bacino mediterraneo e favorisce i climi caldi,
nelle zone temperate si trova anche in casa. Morde nelle prime
ore del mattino, è una specie notturna. Dal punto di vista
sintomatologico:
• a volte da ERITEMA, GONFIORE E PRURITO.
• In altri casi da:
•
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◦ LOXOSCELISMO CUTANEO con la formazione di una vescica circondata da ecchimosi
che si ulcera e cicatrizza molto lentamente, anche in settimane o mesi, e provoca
necrosi nelle regioni vicine.
◦ FORMA VISCERO CUTANEA: da febbre, nausea, vomito, dolori muscolari e articolari.
Talvola può provocare coagulopatie, emolisi emoglobinuria e addirittura esiti letali.
Questo ragno produce delle sostanze estremamente irritanti e per questo motivo l'effetto
cutaneo è tanto forte.
TARANTOLA O RAGNO LUPO:
si tratta di un ragno di dimensioni notevoli che vive tra sassi e sterpi e
foglie d'erba, si muove di notte cacciando insetti. L'effetto del morso di
questo animale è relativamente importante, da infatti:
• forte dolore locale.
• Edema.
• Raramente da fenomeni di necrosi.
VEDOVA NERA:
ragno estremamente diffuso in tutto il mondo eccetto
nord america, centro europa e estremo oriente; vive in
capanne, cataste di legna, fienili e capannoni.
Il ragno è di piccole dimensioni e il morso viene spesso
non notato, nel complesso si hanno in qualche minuto:
• dolori forti.
• Rigidità muscolare.
• Crampi.
• Nausea e vomito.
• Difficoltà
respiratorie
fino
all'arresto
respiratorio.
L'intervento deve essere immediato:
• APPLICARE GHIACCIO SULLA FERITA al fine di vasocostringere localmente e rendere il
passaggio del veleno più lento.
• SUCCHIARE LA FERITA.
• APPLICARE UNA BENDA STRETTA.
È disponibile un antiveleno basato su siero di cavallo.
Ad un primo sguardo può sembrare simile ad una eresipela, ma si distingue da essa in quanto SI
SVILUPPA MOLTO RAPIDAMENTE e soprattutto NON SI ACCOMPAGNA A FEBBRE.
ZECCHE:
le zecche possono essere classificate in:
• ZECCHE DURE presentano uno scudo sul dorso e sono più grandi spesso, necessitano di
un tempo prolungato per nutrirsi e separarsi dall'ospite. Mediamente ci vogliono 3-4
giorni perché l'animale si stacchi.
• ZECCHE MOLLI che non presentano uno scudo e si nutrono molto rapidamente, si
attaccano alla cute e si staccano in qualche minuto, senza che il paziente se ne accorga.
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Le zecche possono essere un veicolo di patogeni compatibili con l'uomo, è importante
ricordare però che una zecca portatrice di batteri non è una zecca vitale e di conseguenza non
si riproduce generalmente. Il pericolo scaturisce per il fatto che un mammifero può
rappresentare rispetto a patologie veicolate da zecche:
• UN VETTORE in quanto porta la zecca e la malattia nell'ambiente.
• UN RESERVOIRE cioè una riserva di patogeni potenzialmente pericolosi per l'uomo.
Per potersi infettare una zecca deve entrare infatti in contatto con un animale che presenti una
carica batterica sufficientemente alta, cosa rarissima nell'uomo, ma frequente nell'animale
selvatico: un tipico esempio è il topo che spesso è setticemico.
LE ZECCHE DURE o IXODIDI:
si parla soprattutto di IXODES RICINUS per quanto riguarda
l'uomo, nel complesso questa zecca:
• vive nel sottobosco, in luoghi ombrosi e umidi
soprattutto in aree pedemontane tra 600 e 1200 metri.
• È un parassita dotato di:
◦ BASSA SPECIFICITÀ in quanto aggredisce numerosi
mammiferi diversi, più di 200.
◦ ALTA PLASTICITÀ si adatta infatti facilmente a Ixodes ricinus
immagine tratta da wikipedia
condizioni climatiche avverse.
Questo è particolarmente rilevante in relazione all'aumento della temperatura media
che porta questi animali ad altitudini sempre più basse.
La puntura è INDOLORE e può veicolare una ENORME QUANTITÀ DI PATOGENI: borrelia
burgdorferi, babesia micoti, babesia divergens, coxiella burnetii, anaplasma phagocitophilum e
virus TBE.
IXODIASI:
la ixodiasi è una patologia determinata dalla puntura di questo tipo di zecca, nel complesso si
manifesta con:
• eruzione papulosa pruginosa.
• Lesioni eritemato maculari.
• Orticaria.
• Granuloma.
Il trattamento si esegue con ANTISTAMINICI, GLUCOCORTICOIDI TOPICI E BENZOATO DI
BENZILE AL 25%.
LO SVILUPPO DELLE ZECCHE IXODES:
le zecche ixodes sono zecche che possono presentarsi in tre forme:
• LARVA che presenta tre paia di zampe.
• NINFA che presenta quattro paia di zampe.
• ADULTO che presenta quattro paia di zampe.
LE ZECCHE MOLLI:
tra le zecche molli ricordiamo:
• ARGAS REFLEXUS: si tratta di una zecca che colpisce i piccioni, molto diffusa come
ectoparassita di uccelli e piccioni, veicola borrelie non pericolose per l'uomo come la
borrelia anserina.
• DERMCENTUR MARGINATUS: zecca del bestiame che vive in arbusti, boschi e pascoli di
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media montagna.
• RINOCEFALUS SANGUINEUS: zecca del cane, vive abitualmente in città.
Le punture sono generalmente INDOLORI e spesso non danno nessun effetto particolare, non
vengono notate in quanto la zecca è molle e si stacca subito
dall'ospite. Complicanze possibili sono:
• ANGIOEDEMA E SHOCK.
• VETTORI DI RICKETSIAE possono provocare anche una
FEBBRE Q.
• VETTORI DEL VIRUS CCHF che può provocare febbre
emorragica e paralisi.
• VETTORI DEL MORBO DI LYME veicolato dalla BORRELIA
Argas reflexus.
BURGDORFERI.
immagine trtta da wikipedia
REAZIONI AGLI ANTIBIOTICI:
una importante conseguenza del trattamento delle borreliosi è la reattività alla
somministrazione dell'antibiotico, nello specifico distinguiamo due tipologie di reazione:
• REAZIONE DI JARISH-HERXHEIMER: si tratta di una reazione determinata dalla
liberazione di una enorme quantità di elementi batterici provenienti dalla lisi dei batteri
stessi determinata dalla azione antibiotica; si tratta di una reazione immediata e rapida,
che una volta superata, non si verifica più. Non richiede la sospensione del trattamento.
• REAZIONE DI MILIAM o ERITEMA DEL NONO GIORNO: si tratta di una rara modalità di
reazione legata alla sensibilità all'antibiotico utilizzato, si innesta in 8-9 giorni e richiede
la sospensione del trattamento antibiotico.
ACARI:
gli acari possono provocare fondamentalmente SCABBOSI o DERMODECIDOSI. Si tratta di
piccoli aracnidi che possono provocare infestazioni importanti senza mordere.
SARCOPTES:
gli acari del genere SARCOPTES sono gli acari responsabili
della SCABBIA: si tratta di una parassitosi piuttosto fastidiosa
ma curabile in modo abbastanza facile. La patologia è
causata:
• sarcoptes hominis nella stragrande maggioranza dei
casi.
• Da altri tipi di sarcoptes, molto più di rado: minus,
maior e molti altri.
EPIDEMIOLOGIA:
la scabbia è una malattia che si presenta generalmente AD
ONDATE ad eccezione naturalmente dei paesi dove questa
patologia è endemica. L'andamento ad ondate della malattia
scabiei
è dovuto al fatto che la guarigione dalla infestazione ANCHE Sarcoptes
SE NON RENDE IMMUNI, CONFERISCE AI PAZIENTI UNA
CERTA RESISTENZA e di conseguenza è necessario un certo periodo di tempo prima che la
infezione si ripresenti.
In Italia la frequenza è aumentata molto nel 1963 e sta aumentando di nuovo probabilmente a
causa di immigrazione e globalizzazione
LA STRUTTURA DEL SARCOPTES SCABIEI O HOMINIS:
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si tratta di organismo ovoidale dotato di 4 zampe di cui le due anteriori dotate di ventose, le
due posteriori dotate di setole. Si distinguono:
• MASCHIO: vive in superficie sullo strato corneo e muore dopo l'accoppiamento.
• FEMMINA che invece:
◦ scava un CUNICOLO.
◦ Depone delle uova, in numero di 2-3 al giorno.
◦ Le uova si schiudono in 3-4 giorni.
Una volta schiuso l'uovo l'organismo si sviluppa in tre stadi:
◦ larva.
◦ Ninfa.
◦ Acaro maturo.
A 15-18 GIORNI DALLA NASCITA SI RIPRODUCONO, dopo alcune settimane comincia
quindi la sintomatologia vera e propria.
SVILUPPO DELLA MALATTIA:
analogamente ad altre malattie ricordiamo:
• INCUBAZIONE dura da alcuni giorni ad alcune settimane.
• TRASMISSIONE: normalmente la trasmissione avviene per contatto DIRETTO
PROLUNGATO E INTIMO TRA MALATO E SANO, si tratta di una malattia PARAVENEREA.
Questo è dovuto al fatto che gli acari normalmente presenti sul corpo del paziente sono
pochi, circa 30-40, e di conseguenza il passaggio non avviene facilmente. È importante
ricordare che:
◦ nell'ambiente l'acaro non vive a lungo, poche ore, e se sottoposto a stress come il
lavaggio non sopravvive o viene lavato via.
◦ Nell'ambiente generalmente l'acaro non si trova, non è nemmeno necessaria una
vera e propria profilassi ambientale dopo un caso di scabbia.
◦ Favorisce moltissimo la sopravvivenza e la propagazione della patologia L'USO DI
GUANTI IN LATTICE. Raramente la trasmissione avviene attraverso le lenzuola.
La malattia si sviluppa quindi in questo modo:
• dopo alcuni giorni dal contagio comincia il prurito che è determinato da:
◦ secrezione di sostanze cheratolitiche da parte del sarcoptes che:
▪ consentono al sarcoptes di arrivare in profondità.
▪ Inducono una reazione flogistica che genera il prurito.
◦ Reazioni allergo immunologiche immediate o ritardate, dipende dal paziente, dirette
contro:
▪ il corpo del parassita.
▪ Sostanze da lui secrete.
▪ Deiezioni.
• Il trattamento elimina gli acari.
• Il prurito continua nonostante la malattia sia debellata: sarà necessario somministrare
degli antistaminici o dei cortisonici per bloccare il sintomo.
LE LESIONI DELLA SCABBIA:
la scabbia provoca delle lesioni cutanee caratteristiche, nello specifico abbiamo:
• LESIONI PRODOTTE DAL SARCOPTES:
◦ CUNICOLI: gallerie reticolari ad arco di 3-5 mm, molto diverse da lesioni da
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•
•
grattamento che sono invece lineari.
◦ VESCICOLE PERLACEE: si tratta di lesioni a forma di virgola rosa translucide del
diametro di qualche millimetro che ospitano le uova deposte dalla femmina.
LESIONI DI ALTRA NATURA:
◦ eruzione eritemato papulosa.
◦ Noduli che possono persistere anche dopo la malattia.
LESIONI DA GRATTAMENTO.
Lesione dovute alla scabbia.
L'intenso prurito aumenta durante la notte quando l'acaro, per il topore, si muove di più.
LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI:
le lesioni si presentano tipicamente:
• zona interdigitale.
• Faccia volare sul lato ulnare dei polsi.
• Gomiti.
• Pilastri anteriori delle ascelle, non le ascelle.
• Ombelico.
• A cintura.
• Piega inferiore delle natiche.
• Talloni.
• Prepuzio.
• Areaola mammaria.
Il quadro infantile è lievemente differente:
• in termini di localizzazione, le lesioni si possono presentare:
◦ intorno agli 8-10 anni a livello del cuoio capelluto soprattutto.
◦ Nei primi mesi di vita al di sotto del piede dove la cute, non stressata, è meno spessa.
• In termini di manifestazione: LE LESIONI NODULARI SONO MOLTO PIÙ COMUNI NEL
BAMBINO e spesso si localizzano sotto l'ascella e permangono anche dopo la
guarigione. Gli stessi noduli si possono ritrovare a livello genitale e dei gomiti.
Spesso si presenta con lesioni papulari vescicolopustolose e nodulari.
LA SCABBIA NORVEGESE:
la scabbia norvegese è un particolare tipo di scabbia caratterizzato da:
• vaste superfici ipercheratosiche colpite da numerosi acari.
• Scarso prurito.
• Su pazienti immunuodepressi generalmente.
• È estremamente contagiosa a causa dell'enorme numero di acari presenti.
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• Mani e cuoio capelluto sono tipicamente interessati.
Si tratta di una vera e propria piaga nelle case di riposo.
La manifestazione macroscopica sono dei PUNTINI BIANCASTRI SULLA SUPERFICIE CUTANEA
DEL PAZIENTE CHE DESQUAMANO, non deve in nessun modo essere confusa con lebbra, in
caso contrario l'infezione si propagherebbe rapidamente a tutto il reparto.
La mancanza di prurito è dovuta probabilmente:
• allo stato immunocompromesso del paziente.
Scabbia norvegese in
un malato di AIDS.
COMPLICANZE E MORTALITÀ:
molto difficilmente una malattia del genere può portare alla morte del paziente, tuttavia è
importante ricordare che:
• se l'infezione perdura per lungo tempo può portare a problematiche renali importanti.
• Se l'infezione non viene curata può portare a morte.
FORME PARTICOLARI:
sicuramente da ricordare sono:
• SCABBIA INCOGNITA dove la presenza di corticoidi può mascherare sintomi sistemici e
locali della scabbia.
• SCABBIA DA HIV: si verifica circa nel 2-4% dei casi e deve essere sospettata in caso di rash
pruginoso o non pruginoso (scabbia norvegese); può essere una delle prime infezioni
opportunistiche che si verificano.
• SCABBIA DEL CUOIO CAPELLUTO: comune negli anziani e nei bambini, può essere
scambiata o sovrapporsi ad una dermatite seborroica.
DIAGNOSI, TRATTAMENTO E PREVENZIONE:
dal punto di vista preventivo la terapia va fatta seguire anche a familiari e a coloro che siano
entrati in contatto intimo con il paziente, ma la biancheria e gli indumenti vengono
semplicemente lavati in acqua calda e sapone così come non vengono eseguire misure di
profilassi ambientale. In caso di eventi che si verifichino in comunità importanti vanno
controllati sempre ASILI, SCUOLE, CASERME E CASE DI RIPOSO.
DIAGNOSI:
la diagnosi viene fatta in termini clinici riconoscendo le lesioni tipiche della malattia, i cunicoli, e
a livello microscopico andando ad osservare al microscopio l'acaro posto su un vetrino e
colorato con colattofenolo.
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La biopsia generalmente non si esegue, può essere utile nella scabbia nodulare. I CRITERI
DIAGNOSTICI SONO I SEGUENTI:
• provenienza da aree endemiche.
• Altri casi in familiari o nel partner di prurito.
• Prurito intenso localizzato o diffuso.
• Prurito non responsivo agli steroidi e presente da mesi: il prurito viene eliminato dagli
steroidi ma unicamente dopo che l'acaro è stato debellato.
• Distribuzione della dermatite nelle sedi tipiche.
• Riconoscimenti di cunicoli e vescicole perlacee.
• Riscontro della presenza di acari e uova nell'esame a fresco.
Il prurito è in ogni caso una manifestazione estremamente comune e che va sempre indagata in
maniera maggiormente approfondita prima di far partire una terapia.
TERAPIA:
la terapia si divide in due grandi cateogorie:
• TOPICA che prevede l'uso di:
◦ benzoato di benzile al 10-15%.
◦ esaclorocicloesano all'1%.
◦ Permetrina 10-20%.
◦ Preparati a base di zolfo, oggi poco usati.
◦ Bisolfuro di dimetil fenilene.
◦ Crotonil-N-etil toluidina.
• SISTEMICA come la ivermectina.
DEMODECIE:
il DEMODEX FOLLICULORUM vive nel follicolo piliero nutrendosi di elementi cellulari degradati
e batteri, può essere facilmente debellato lindano o pasta di
zinco. Il demodex normalmente vive in profondità nella cute,
non in superficie, e non da problemi: QUANDO EMERGE, a
seguito per esempio di quadri infiammatori, DA LESIONI ANCHE
MOLTO IMPORTANTI, si parla di:
• DEMODECIDOSI ERITEMATO SQUAMOSA.
• DEMODECIDOSI PAPULOSA.
• DEMODECIDOSI PUSTOLOSA O ROSACEIFORME.
• LESIONI DISCROMICHE.
Demodex folliculorum.
• BLEFARITE DA DEMODEX.
La distribuzione della dermatite interessa soprattutto VOLTO E
DECOLTÈ.
Il demodex si individua molto bene al microscopio per la sua forma caratteristica, esistono due
tipi di demodex:
• BREVE fisicamente corto.
• LUNGO fisicamente lungo.
LA SCABBIA ANIMALE:
si tratta di una forma di scabbia causata da acari provenienti da fonti animali, nel caso specifico:
• SARCOPTES SCABIEI CANI.
• NOTOEDRES CATI.
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• SARCOPTERS EQUI.
ALTRI TIPI DI ACARI:
anche altri tipi di acari possono dare QUADRI DERMATITICI o QUADRI ASMATIFORMI se
entrano in contatto con l'uomo, tra questi ricordiamo:
• ACARUS SIRO del grano e della farina.
• LEPYDOGLIPHUS DESTRUCTOR acaro comune delle derrate.
• GLYCYPHAGUS DOMESTICUS acaro domestico.
• CHEYLETIELLA PARASITIVORAX: si tratta di un ecotoparassita di diversi animali, conigli
lepri e roditori soprattutto, ma anche cane e gatto. Nel complesso questo acaro
aderisce alla cute umana ma può mordere provvisoriamente l'uomo provocando:
◦ macule eritematose, pustole e simili.
◦ Prurito variabile a braccia e addome.
IL DERMATOPHAGOIDES:
l'acaro dermatophagoides è l'acaro della polvere responsabile della dermatiti atopiche
allergiche, la reazione immunitaria è mediata in questi casi contro:
• ANTIGENI DELL'ACARO.
• ANTIGENI DELLE FECI DELL'ACARO.
GLI SCORPIONI:
si tratta di animali diffusi soprattutto nelle regioni più calde, tropicali o subtropicali, ma anche
in Italia in piccola misura. Vivono in posti oscuri e bui, pungono solo se disturbati. Nonostante la
puntura sia molto rara questi animali:
• sono capaci di pungere più di una volta.
• Danno punture molto dolorose.
• Possono provocare fenomeni neurotossici o cardiotossici letali.
EUSCORPIUS ITALICUS E FLAVICAUDIS:
sono scorpioni di piccole dimensioni, si muovono nelle ore notturne da nascondigli posti sotto
sassi o vecchi muri. La puntura è simile a quella di una vespa.
Escorpius italicus
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Giordano Perin; dermatologia 3: la borreliosi di Lyme
LA BORRELIOSI DI LYME
la malattia di Lyme è una infezione multisistemica trasmessa da zecche dure del genere ixodes
e dovuta alla proliferazione di una spirocheta, la BORRELIA BURGDORFERI: la malattia di Lyme
è spesso definita GRANDE SIMULATRICE, tende infatti a presentarsi sotto numerose diverse
forme molto spesso confuse con altre patologie. Organi e sistemi principalmente colpiti sono:
• cute.
• Articolazioni.
• Sistema nervoso.
• Cuore.
• Occhi.
ECOLOGIA:
come accennato questa patologia è trasmessa da zecche del genere ixodes che sono zecche
dure; i tipi di ixodes che possono trasmettere la borreliosi di Lime sono molto numerosi:
• RICINUS sicuramente il più comune nelle nostre regioni e nel centro Europa dove la
malattia è molto diffusa.
• GIBBOSUS presente sopratutto in abruzzo e sardegna.
• SCAPULARIS che è principalmente presente nelle regioni nordorientali degli Stati Uniti.
• PACIFICUS che è presente invece nelle regioni più occidentali degli Stati Uniti.
• LOVATUS che veicola la borrelia laconica, non patogena per l'uomo.
• PERSULCATUS tipicamente presente in Russia e nelle regioni del nord della Cina e
Giappone, veicola borrelie patogene.
A sinistra la mappa di
distribuzione
della
zecca ixodes ricinus,
a destra una immagine
della zecca.
RESERVOIRES:
come accennato a proposito delle malattie trasmesse da aracnidi, ricordiamo che esistono per
le patologie da zecche due tipi di vettori:
• VETTORI che sono le ZECCHE.
• VETTORI RESERVOIRE: sono animali che
presentano una setticemia, spesso ben
tollerata, da borrelie e che INFETTANO LE
ZECCHE STESSE nel momento in cui queste si
cibano.
Tipici animali RESERVOIRE, essenziali per il
mantenimento del pool batterico nell'ambiente, sono:
• TOPI DI PICCOLE DIMENSIONI.
• VOLATILI, sopratutto marini.
Un tipico esempio è quello dei topi dalle zampe
bianche: questi animali sono spesso un reservoire
1
importante di borrelie. Le zecche del genere ixodes si sviluppano attraverso tre stadi:
• LARVA.
• NINFA.
• STADIO ADULTO.
Per il passaggio da uno stadio all'altro, è richiesto almeno un pasto ematico e molto spesso il
tipo di ospite è lo stesso nei diversi stadi: normalmente quindi la ninfa veicola il batterio a livello
del sangue del topo che si infetta e trasmette la malattia ad altre zecche che ad esso si
attaccano.
MICROBIOLOGIA:
la borrelia burgdorferi è una spirocheta, si tratta di un batterio particolare dal punto di vista
microbiologico:
• piccole ma visibili al microscopio, sono grandi circa 0,20,5µm.
• Microaerofile.
• Necessitano tutte, non solo la borrelia burgdorferi ma
anche la borrelia ricorrentis, di un vettore per poter
infettare l'uomo.
• Hanno necessità nutrizionali particolari: crescono in un
terreno ricco di N-acetil glucosamina, indispensabile a formare il peptoglicano; si utilizza
quindi un terreno detto di BARBOUR STONNER KELLY MODIFICATO ottimizzato per
questo tipo di microorganismi.
• Può presentare dei flagelli in numero variabile da 7 a 11.
• presenta una membrana esterna di superficie composta di tre strati che avvolgono uno
spazio periplasmico contenente il cilindro protoplasmatico.
• Nel complesso la membrana è povera di LPS ma ricca di altre LIPOPROTEINE MOLTO
IMPORTANTI dette OSPS: queste proteine sono codificate da plasmidi presenti nel
citoplasma. Ricordiamo che esistono diversi tipi di OSPS:
◦ Osps maggiori come Osp A-B-C.
◦ Osps minori come Osp D-E-F-G.
La borrelia possiede un cromosoma lineare di 950kB e può contenere un numero
variabile di plasmidi fino ad un massimo di 21, di questi:
◦ 9 sono lineari.
◦ 12 sono circolari.
Alcuni di questi plasmidi possono essere estremamente importanti per la virulenza della
borrelia.
ADATTAMENTO GENICO:
è importante ricordare il fatto che le borrelie devono sopravvivere in due ambiente
completamente differenti tra loro, quello della zecca, dove la temperatura è bassa e ci sono
date condizioni fisiologiche, e quello dell'uomo o del mammifero dove la temperatura è
decisamente superiore ed è presente un sistema immunitario complesso. Complessivamente
possiamo dire che le proteine:
• OSP A, B e D sono espresse principalmente nella infezione della zecca, sopratutto la
proteina D, di cui ancora non è completamente nota la funzione, sembra giochi un ruolo
molto importante.
2
OSP C, E e F sembra siano espresse preferenzialmente a livello della fase mammifera
dell'infezione, quando la zecca appunto muta l'ambiente in cui si trova.
ALTRE PROTEINE DI INTERESSE MICROBIOLOGICO:
la borrelia esprime una discreta quantità di proteine notevoli:
• HSP60 e HSP70: proteine altamente conservate, sono hit shock proteins, cross reattive
con altri patogeni.
• P41 FLAGELLINA proteina tipica del genere delle spirochete e comune con il treponema,
è responsabile di reazioni sierologiche crociate.
BORRELIE NOTE:
sono 13 le borrelie note in quanto capaci di veicolare il MORBO DI LYME, nello specifico:
• borrelia afzelii.
• borrelia bissentti.
• borrelia burgdorferi species.
• borrelia garini.
• borrelia lusitaniae ritrovata in Portogallo, Marocco e Tunisia.
• borrelia sinica.
• borrelia spielmani, ritrovata in Baviera.
• borrelia valanisiana, ritrovata in Turchia, Svezia e Grecia.
• borrelia lonestari, agente patogeno del Lyme like disease in Missouri.
• borrelia andersoni.
• borrelia japonica.
• borrelia tanukii.
• borrelia turdii.
SINTOMATOLOGIA CRONICA E DIVERSI TIPI DI BORRELIE:
diversi tipi di borrelie sono in grado di dare vita a manifestazioni cliniche differenti in termini
cronici sopratuttto, ricordiamo che nell'uomo principali manifestazioni sono:
• ARTRITE tipica delle borrelie delle specie burgdorferi.
• MENINGORADICULITE tipica della borrelia garinii,
• ACRODERMATITIS CRONICA ATHROPICANS o ACA tipica della afzeli e della valaisiana.
•
EPIDEMIOLOGIA:
la presenza delle borrelie e la trasmissione della malattia sono strettamente correlate alle
condizioni climatiche della zona, è indispensabile infatti che il clima consenta la sopravvivenza
della zecca e allo stesso tempo consenta la sopravvivenza dei reservoire che alimentano la
malattia.
USA:
Secondo il CDC di Atlanta, negli ultimi anni il trend registrato riguarda 20-21000 NUOVI CASI PER
ANNO: 7,1 casi ogni 100.000 abitanti. Tra i più comuni patogeni americani come accennato
abbiamo:
• IXODES PACIFICUS.
• IXODES SCAPULARIS.
EUROPA:
soprattutto in centro Europa sono presenti:
• borrelia AFZELII molto importante nell'Europa continentale.
• Borrelia GARINII molto importante in Italia.
3
Prevalgono quindi in centro Europa, per i caratteri di patogeni e vettori, le manifestazioni
neurologiche, in Italia prevalgono invece le manifestazioni cutanee.
RESTO DEL MONDO:
la borreliosi così come le zecche che la veicolano è diffusa in tutto il mondo e che molto diversi
sono gli agenti microbiologici responsabili.
PATOGENESI:
come accennato in precedenza, il passaggio dalla zecca al mammifero provoca nella borrelia
modificazioni marcate della espressività genica, nello specifico delle nuove proteine di
superficie espresse:
• alcune sono funzionali a oltrepassare barriere epiteliali e connettivali.
• Altre servono soprattutto a bloccare l'azione immunitaria del complemento.
Le borrelie possono essere molto resistenti alla terapia e malgrado la risposta immunitaria
questi microorganismi possono resistere in alcuni casi alla terapia: generalmente questo non si
verifica salvo appunto l'insorgenza di una forma cronica dettata da una terapia errata.
• Molto spesso la terapia viene impostata con macrolidi contro i quali la borrelia può
sviluppare resistenze importanti.
• La terapia normalmente dovrebbe essere basata su AMOXICILLINA e DOXICICLINA.
FATTORI CHE FAVORISCONO LO SVILUPPO DELLA MALATTIA:
oltre alla terapia inadeguata, possiamo riconoscere diversi fattori capaci di favorire l'insorgenza
di una infezione:
• FATTORI LEGATI ALLA BORRELIA:
◦ MECCANISMI UTILI A SFUGGIRE AL SISTEMA IMMUNITARIO:
▪ molte borrelie esprimono proteine di superficie, in particolare:
• BBK32, che vanno ad INATTIVARE IL COMPLEMENTO, in particolare C3b. SI
TRATTA DI PROTEINE CRASP, proteine di superficie che interagiscono con il
complemento.
• OSP E-F e BBA68 che interferiscono con la attivazione della via alternativa del
complemento.
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•
▪ VlSE si tratta di variabile major protein-like sequence expressed molto
importante per la sorpavvivenza della borrelia. Questa proteina si COMPONE DI
DUE PARTI:
• una parte esterna variabile: esposta alla azione del sistema immunitario muta
frequentemente le sue caratteristiche in un meccanismo simile a quello della
borrelia ricorrentis.
• una parte interna invariabile, che invece non è esposta in condizioni normali
al sistema immunitario: con la morte della borrelia anche questa componente
viene sottoposta alla azione dei linfociti B e la ricerca sierologica degli
anticorpi risulta nelle fasi tardive indicativa.
◦ RESISTENZA AI MACROLIDI: i macrolidi si legano al ribosoma batterico impedendo la
trascrizione. La BORRELIA è capace di SVILUPPARE MECCANISMI DI RESISTENZA
MOLTO RAPIDAMENTE CONTRO QUESTO ANTIBIOTICO, nello specifico può operare
tre modificazioni:
▪ modificazioni della struttura del ribosoma.
▪ Esterasi che tagliano la sequenza dell'antibiotico.
▪ Espulsione del principio attivo tramite ABC o MDR.
questa resistenza può essere trasmessa ad altri batteri e l'uso dei macrolidi non è
raccomandato: in alcuni casi i macrolidi possono essere utili, in altri casi il loro utilizzo
è fortemente sconsigliato.
◦ RESISTENZA AD ALTRI ANTIBIOTICI: la borrelia può presentarsi in forme differenti
che presentano carattere MICROBIOLOGICO DIFFERENTE che conferisce ad esse
caratteristiche particolari. Nello specifico le borrelie si possono presentare in forma:
▪ SPIROCHETOSICA: che presenta una normale cell-wall ed è sensibile ai beta
lattamici.
▪ SFEROPLASTICA che non presenta la cell wall ed è sensibile quindi alla
DOXICICLINA, una tetraciclina.
▪ CISTICA che a sua volta presenta diverse varianti, manca anch'essa di cell wall ma
è sensibile al METRONIDAZOLO della classe dei nitromidazoli, noto come Flagyl.
◦ PRODUZIONE DI NEUROTOSSINE: la borrelia produce neurotossine che possono
provocare fenomeni neurologici infiammatori importanti.
FATTORI LEGATI ALL'OSPITE, in particolare:
◦ associazione con HLA-DR4, sembra che la presenza di questo tipo di HLA favorisca
moltissimo la insorgenza di:
▪ artrite cronica di Lyme.
▪ Perdita di risposta alla terapia antibiotica.
◦ SVILUPPO DI PATOLOGIE AUTOIMMUNI in particolare la ARTRITE CRONICA DI LYME:
la persistenza della Borrelia nelle cellule sinoviali stimola una forma di autoreattività
diretta contro le cellule sinoviali stesse sviluppando una artrite.
◦ CO INFEZIONI, in particolare ricordiamo due microorganismi:
▪ BABESIA: protozoo che sembra si associ alla insorgenza di borreliosi antibiotico
resitenti.
▪ ANAPSLAMA PAHGOCYTIPHILUM, si tratta di una ricketsia trasmessa dalle
zecche del genere IXODES: la presenza di una leucopenia ed in particolare di una
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neutropenia dopo il trattamento della borreliosi, fa pensare ad una infezione da
anaplasma.
▪ ALTRE BORRELIE DI LYME: la copresenza di più specie di borrelie può provocare
infezioni di maggiore gravità.
MANIFESTAZIONI CLINICHE:
a seguito del morso da IXODES il paziente infettato può andare incontro ad una infezione che si
sviluppa in TRE STADI:
• STADIO 1 o INFEZIONE LOCALIZZATA.
• STADIO 2 o INFEZIONE DISSEMINATA.
• STADIO 3 o INFEZIONE PERSISTENTE.
Dal punto di vista dermatologico è importante ricordare che sono TRE LE MANIFESTAZIONI
CUTANEE PROVATE DELLA BORRELIOSI DI LYME:
• eritema cronico migrante: eritema rosso con cercine centrale caratteristico dello stadio
1.
• Linfoadenite benigna della cute, tipica dello stadio 2.
• acrodermatitis chronica athropicans o ACA, tipica dello stadio 3.
BORRELIOSI DI LYME PRECOCE LOCALIZZATA:
questa fase comincia dopo circa 3-32 giorni di incubazione e non sempre si manifesta come
localizzata, ma la caratteristica principale di questa fase è proprio L'ERITEMA CRONICO
MIGRANTE che si forma generalmente NELLA SEDE DELLA PUNTURA. Tale eritema cronico può
presentare forma:
• classica, cioè un eritema rosso con alone rotondeggiante e
cercine centrale.
• Purpuracea.
• Erisipeloide.
• Bollosa.
• Alopectizzante.
• Papulo nodulare.
• Atrofizzante.
• A bersaglio.
• Eritemi nodulari multipli: si tratta di forme nodulari
eritematose, differenti dalle precedenti in quanto indurite
profonde. In presenza di queste lesioni è importante la
diagnosi differenziale con LINFOMA A CELLULE B MARGINALZONE che presenta manifestazioni cutanee simili.
La lesione è generalmente CALDA, ma NON DOLOROSA.
Le manifestazioni possono essere in effetti molto diverse quindi, non c'è un quadro assoluto e
inquadrato, È IMPORTANTE RICORDARE INOLTRE CHE QUESTO SEGNO CUTANEO:
• NEL 20% DEI PAZIENTI NON SI PRESENTA.
• PUÒ SPARIRE o comportarsi in modo anomalo:
◦ si vede alla mattina non la sera.
◦ regredisce lasciando dei noduli.
La manifestazione è molto variabile da paziente a paziente, soprattutto in pazienti
immunocompromessi.
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BORRELIOSI DI LYME PRECOCE DISSEMINATA:
durante questa fase abbiamo fondamentalmente una LINPHADENOSIS BENIGNA CUTIS,
manifestazione cutanea con infiammazione linfatica rossastra molto evidente: si parla di
LESIONI ROSEOLICHE simili alle lesioni nodulari rosate tipiche delle altre forme di spirochetosi
come la sifilide.
Dal punto di vista clinico si accompagna a un corredo di sintomi molto importanti come:
• artralgie e tendiniti: si tratta di manifestazioni generalmente intermittenti,
asimmetriche, mono o oligoarticolari. Possono essere migranti.
• Paralisi del facciale e meningoradicolonevriti: spesso si hanno delle forti cefalee
accompagnate da meningismo senza deficit neurologici o alterazioni del liquor.
• Miocardite e blocco atrioventricolare.
• Irite, coroidite, distacco retinico, panoftalmite.
• Linfoadenopatia.
• Splenomegalia.
• Febbre, malessere, spossatezza.
BORRELIOSI TARDIVA:
si tratta di uno stadio che compare circa un anno dopo le prime manifestazioni della infezione,
si parla di una serie di condizioni differenti ma importanti come:
• late Lyme disease, si tratta della vera forma tardiva della malatta che compare circa 7
mesi dopo la apparente eradicazione della stessa. Nello specifico si caratterizza per
LESIONI ATROFO SCLERODERMICHE accompagnate da patologie extracutanee
importanti.
Dal punto di vista sia sierologico che dermatologico sembra vi sia una possibile
associazione tra quadri di SCLERODERMIA e BORRELIOSI DI LYME.
• Chronic Lyme disease.
• Treatment-resistent Lyme disease.
• Sindrome della stanchezza cronica.
• Post lyme disease syndrome.
MANIFESTAZIONI EXTRACUTANEE:
le manfiestazioni extracutanee in questo stadio sono abbastanza comuni e molto variabili,
ricordiamo complicazioni:
• CARDIOLOGICHE: la malattia interessa soprattutto i fasci di conduzione.
• OCULARI si parla soprattutto di iridocilite, neurite ottica e altre manifestazioni simili.
• ARTRITICHE sono molto importanti nel quadro della patologia, la patologia cutanea
assume il nome di ACRODRMATITIS CHRONICA ATROPHICANS:
◦ inizia con una fase precoce sotto forma di placche eritemato cianotiche infiltrate a
livello delle estremità, soprattutto le articolazioni della mano.
◦ Le lesioni si allargano e avvolgono l'intera superficie della articolazione, la cute
assume con il tempo aspetto LISCIO, TRASPARENTE E SOTTILE, perde
NOTEVOLMENTE IN ELASTICITÀ.
◦ L'atrofia si può allargare ai tessuti sottostanti e interessare anche il muscolo
provocando quadri di grave compromissione muscolare.
◦ Dalle ulcerazioni croniche si possono formare quadri di neoplasie cutanee.
Il quadro si sviluppa nel tempo e può dare:
7
◦ Artriti acute.
◦ Artriti croniche.
Generalmente la articolazione colpita è quella più vicina alla sede della puntura originale.
• NEUROLOGICHE sono forme molto varie, da parestesie a encefaliti e meningoencefaliti
a paralisi del nervo facciale.
• FORME CRONICHE POSSONO SIMULARE PRATICAMENTE QUALSIASI COSA.
• SINTOMATOLOGIA GENERALE solita.
BORRELIOSI CRONICHE:
le borreliosi croniche sono forme che si sviluppano molto a lungo nel tempo, possiamo
registrare:
• FORMA TARDIVA con interessamento sistemico che progredisce peggiorando senza che
sia possibile, di fatto, fare molto. Questi pazienti hanno valori di IgG molto molto alti
mentre la sierologia per le IgM è fondamentalmente sempre negativa.
• ARTRITI CRONICHE come descritto in precedenza.
• FORME CRONICHE con IgG e IgM variamente positive possono manifestarsi in modo
significativo: ci possono essere dei periodi di GUARIGIONE APPARENTE E LA MALATTIA
PUÒ RICOMPARIRE ANCHE AD ANNI DI DISTANZA.
• POST LYME DISEASE SYNDROME: si tratta di sindrome che si manifesta tipicamente
dopo la GUARIGIONE DAL MORBO DI LYME, anche con trattamento antibiotico
adeguato infatti È POSSIBILE CHE LA SINTOMATOLOGIA PROSEGUA NEL TEMPO E NON
SI RISOLVA.
RIATTIVAZIONE:
la riattivazione della malattia può avvenire anche ad anni di distanza a causa di eventi
traumatici o di stress come:
• traumi.
• Infezioni.
• Gravidanza.
• Stress.
DIAGNOSI:
LA DIAGNOSI DI BORRELIOSI DI LYME PREVEDE IL RITROVAMENTO DELLA BORRELIA NELLA
CUTE LESA quando possibile. In assenza di questo tipo di possibilità si possono eseguire
ricerche molto diverse:
• NELLE PRIME FASI DELLA MALATTIA le COLTURE SONO ESTREMAMENTE UTILI E
IMPORTANTI.
• NELLE FASI SUCCESSIVE DELLA MALATTIA le colture sono SPESSO NEGATIVE e si
preferisce in termini diagnostici la PCR.
• TEST SIEROLOGICI che si basano sulla dimostrazione della presenza delle
immunoglobuline POSSONO RISULTARE NEGATIVI PER MOLTE SETTIMANE dalla
infezione: questo è dovuto, probabilmente, ai meccanismi di mascheramento che la
borrelia utilizza come descritto in precedenza.
L'utilizzo di test sierologici non è consigliato per lo screening della malattia: la specificità
di questo test è piuttosto bassa e spesso si hanno dei falsi positivi, la sua applicazione è
consigliata unicamente se c'è un forte sospetto di moro di Lyme.
VALUTAZIONE DEI TEST SIEROLOGICI:
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la valutazione dei test sierologici è molto importante, si eseguono generalmente due test
distinti in successione:
• ELISA: test ad immunofluorescenza dotato di alta sensibilità, individua una serie di
pazienti positivi tra cui sicuramente alcuni falsi. I casi positivi o borderline vengono
indagati ulteriormente.
• IMMUNOBLOT (western blot) a questo punto il test può risultare positivo, negativo e
borderline. Nel complesso possiamo dire che se il test risulta positivo per gli stadi I e II si
attende l'evoluzione della risposta immune, nel caso in cui il paziente sia allo stadio III
allora si attende e si cerca di impostare una nuova terapia.
È importante ricordare che in alcuni casi si assiste alla formazione di immunocomplessi
circolanti: gli immunocomplessi sembra siano la causa di frequenti negatività sierologiche
tipiche della forma cronica.
Il gold standard diagnostico resta quindi l'isolamento e la coltura della borrelia.
PREVENZIONE:
non sono indicate terapie antibiotiche preventive salvo i casi in cui il rischio si considera molto
elevato, normalmente è importante ricordare:
• norme preventive basilari come l'utilizzo di vestiti ben chiusi e preferibilmente bianchi,
così da vedere meglio la zecca.
• Repellenti e insetticidi, non si sono dimostrati molto efficaci:
◦ N,N dimetil metatoluamide.
◦ Permetrina, piretoide sintetico in forma di spry.
• Controllo della cute.
• Rimozione delle eventuali zecche tramite pinzette, cercare di afferrare la zecca per la
parte più anteriore della stessa.
• Disinfezione della ferita.
• Uso eventuale di olio.
TERAPIA:
la terapia per la forma acuta di borreliosi di Lyme prevede:
• ANTIBIOTICI DI PRIMA SCELTA:
◦ amoxicillina.
◦ Doxiciclina.
• ANTIBIOTICI DI SECONDA SCELTA come il cefuroxime.
L'utilizzo di altri antibiotici in questa fase è sconsigliato.
Nel trattamento delle forme tardive generalmente non si utilizzano MACROLIDI ma altri
antibiotici derivati della penicillina o di altre categorie come ceftriaxone, cefotaxime,
doxiciclina.
La possibilità di scatenare con il trattamento una reazione di Jarish-Herxheimer è relativamente
frequente, come accennato in precedenza questa situazione non viene trattata e si risolve
automaticamente in qualche giorno (2-3 giorni).
9
Giordano Perin; dermatologia 4: le dermatozoonosi da insetti
DERMATOZOONOSI DA INSETTI
gli INSETTI sono una GRANDE CLASSE DI ESSERI VIVENTI suddivisibile in diversi ORDINI (25
secondo lo schema classic), nello specifico qui ricordiamo:
• coleotteri a loro volta suddivisibili in SCARABEI COCCINELLE E TARLI.
• Lepidotteri a loro volta suddivisibili in FARFALLE E FALENE.
• Imenotteri cioè API E VESPE.
• sifonatteri cioè le PULCI.
• isotteri cioè le TERMITI.
• Anopluri cioè i PIDOCCHI.
• Ditteri cioè ZANZARE MOSCHE E TAFANI.
• Eteropteri in particolare rincoti heteroptera cioè le CIMICI.
Vengono trattate in questo capitolo anche le dermatozoonosi da MIRIAPODI: i miriapodi non
sono degli insetti ma costituiscono una ulteriore classe di esseri viventi che comprende:
• MILLEPIDEI o DIPLOPODI.
• CENTIPIEDI o CHILOPODI.
MIRIAPODI:
i miriapodi si dividono in MILLEPIEDI e CENTIPIEDI.
MILLEPIEDI:
sono animali che producono sostanze irritanti che vengono spruzzate o che si collocano su peli
che presentano una forte azione irritante; ricordiamo:
• taumatopoea pytocampa o processionaria.
• Euproctis chrysorrohea.
LA PROCESSIONARIA:
tra i millepidei non possiamo non ricordare LE PROCESSIONARIE del pino e della quercia: si
tratta di animali CHE NELLO STADIO LARVALE SI
PRESENTANO COME MILLEPIEDI dotati di piccoli peli irritanti
sulla superficie. Raggiunto lo stadio adulto questi millepiedi
evolvono allo stadio adulto di farfalla triangolare. Si muovono
in fila indiana in gruppi numerosi.
Dal punto di vista dermatologico il contatto con questi
animali provoca:
• dermatite importante: vescicole che si dispongono a
distanza simile a quella dei peli irritanti dell'animale.
• Il veleno se assorbito in quantità abbondante può
Processionaria o taumatopoea
portare ad avere sforzi di vomito.
pytocampa.
• Febbre.
La processionaria del pino provoca fondamentalmente la
stessa cosa.
EUPROCTIS CHIRISORREA:
anche questo piccolo miriapode di color marrone presenta una grande quantità di peli irritanti
sulla sua superficie che garantiscono una protezione da agenti esterni, anche in questo caso il
contatto provoca una dermatite simile a quella vista in precedenza. Anche in questo caso solo
lo stadio larvale dell'animale si presenta come MILLEPIEDI mentre la forma adulta è una farfalla
1
di colore bianco.
CENTOPIEDI:
mentre i millepiedi agiscono producendo sostanze irritanti la cute del paziente, i centopiedi
mordono il loro aggressore provocando quadri di dermatiti quindi differenti.
SCOLOPENDRA CINGULATA:
Scolopendra cingulata.
INSETTI:
come accennato gli insetti appartengono a numerosi e diversi ordini e all'interno di ciascun
ordine troviamo diversi animali.
COLEOTTERI:
si tratta di coccinelle, scarabei e tarli fondamentalmente: sono animali non pericolosi per
l'uomo.
ISOTTERI:
sono le termiti, animali infestanti il legno, non pericolosi per l'uomo.
LEPIDOTTERI
farfalle e falene, assolutamente non pericolosi per l'uomo.
ANOPLURI:
gli anopuri sono invece un ordine di insetti potenzialmente capaci di interessare l'uomo, nello
specifico SI TRATTA DI PIDOCCHI. I pidocchi sono responsabili di dermatosi pruginose con
diverse localizzazioni, ricordiamo:
• PEDICULUS HUMANUS CAPITIS il pidocchio del cuoio capelluto:
◦ la sua presenza non è correlata in alcun modo all'igiene personale.
◦ Capelli corti rendono il contagio più facile, ma anche la eradicazione.
◦ Può colpire anche le ciglia.
In questi casi:
◦ prurito intenso a livello delle regioni occipitali e retroauricolari.
◦ Può essere presente infezione ed escoriazione secondaria al grattamento.
◦ Si possono ritrovare parassiti e ledini.
2
Pediculosis capitis, a
sinistra
ledini
su
capelli umani, a destra
l'effetto di una serie di
morsi sul collo.
PEDICULUS HUMANUS CORPORIS che colpisce il torace e l'addome, questi insetti non si
collocano sulla cute ma sui vestiti, è sufficiente lavare i vestiti per risolvere il problema.
Dal punto di vista pratico la dermatite si manifesta con:
◦ PAPULE URTICARIODI ed EMORRAGICHE.
◦ NESSUNA TRACCIA DEL PARASSITA SULLA CUTE.
Provocano fondamentalmente dei piccoli POMFI.
Si verificano spesso in homeless e vagabondi.
• PHTHIRUS PUBIS: pidocchi che attaccano la regione pubica, questa parassitosi si cura
con un unguento a base di mercurio. Si tratta di una malattia
paravenera che si manifesta con:
◦ prurito a livello genitale, molto forte, può provocare anche
escoriazioni e croste emorragiche.
◦ Permanenza di macule dette cerulyre a livello della parte
alta delle cosce: l'animale produce sostanze anticoagulanti
che producono questo tipo di manifestazione.
pubis.
A prescindere dalla localizzazione della malattia, il pidocchio, ad Pediculosis
eccezione della pediculosi del torace, si attacca al pelo umano e
produce delle LENDINI, le uova, che si attaccano a loro volta al pelo, queste possono essere
suddivise in due categorie:
• lendini vitali che si collocano vicine allo sbocco del pelo sulla cute: sono indicative di una
patologia in fase di sviluppo e vanno curate energicamente.
• Lendini non vitali che si collocano invece lontane dallo sbocco del pelo: non è necessaria
una terapia importante, è sufficiente lavarle.
•
Pthius pubis
Pediculus humanus capitis
Pediculus humanus corporis
TRATTAMENTO:
• shampoo a base di lindano 1%: si eseguono due applicazioni almeno ciascuna della
3
durata di 15 minuti. Eventualmente si possono utilizzare:
◦ shampoo di permetrina 1%.
◦ deltametrina 0,02%.
◦ anticolinesterasici come malathion e carbanil che vanno mantenuti per 12 ore.
Le ledini vanno rimosse con un pettine sottile dopo aver passato acqua tiepida.
• Per le ciglia si utilizza vaselina due volte al giorno per 8 giorni.
• Per la pediculosi del corpo è sufficiente una buona igiene e si possono utilizzare
eventualmente lozioni di lindano.
• La pediculosi pubica si tratta con lozioni di lindano, permetrina e altri ritrovati.
Il periodo di schiusura delle uova è di 8 giorni: se la prima applicazione uccide gli insetti, la
seconda elimina le uova in fase di schiusura.
In India, dove la malattia è molto diffusa, è stato possibile eseguire un trattamento con
macrolidi.
È INDISPENSABILE ESEGUIRE UN CONTROLLO E TRATTAMENTO PROFILATTICO NEI FAMILIARI
E CONVIVENTI.
SIFONATTERI:
sono le pulci, possiamo distinguere due quadri distinti:
• PULIASI.
• TUNGIASI.
Le specie di pulci presenti nel mondo sono 1400, 81 si trovano in Italia e di queste solo 5
assumono importanza medica. È importante ricordare in ogni caso che questi animali hanno
veicolato storicamente malattie importantissime quali:
• peste bubbonica.
• Tifo murino.
PULIASI:
principalmente causata dalla pulex irritans, questa malattia si
caratterizza per:
• papule urticariodi.
• Induce a volte nel bambino il prurito acuto infantile e il prurito
di Hebra.
Il trattamento prevede l'uso di CORTICOIDI.
TUNGIASI:
Puliasi, lesioni da morso
causata dalla TUNGA PENETRANS pulce che abita nelle zone secche e di pulce.
sabbiose, molto presente nelle regioni rurali, colpisce uomini e suini.
• Prurito, sopratutto nella fase iniziale.
• Papule giallastre con punto scuro centrale formato dalle uova dell'animale.
Le lesioni sono distribuite soprattutto a livello dei piedi.
TRATTAMENTO:
• eliminare la pulce con ago sterile ed elettrocauterizzare la ferita.
• Nelle infestazioni importanti si utilizza TIABENDAZOLO 25mg/kg per 3-5 giorni.
• La profilassi prevede l'uso di calzature in aree sospette.
IMENOTTERI:
sono api e vespe: sono animali dotati di pungiglione e capaci di iniettare sostanze irritanti e
velenose nel corpo della vittima; le sostanze contenute nelle sacche del veleno sono composte
4
di:
sostanze a basso peso molecolare prevalentemente vasoattive o eventualmente
neuroattive.
• Sostanze ad alto peso molecolare prevalentemente sostanze in grado di degradare
localmente i tessuti, collagenasi, metaloproteasi e simili.
• Peptidi tra cui chinine e molecole chemiotattiche.
CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI:
la reazione alla puntura da imenottero può presentare caratteri differenti:
• REAZIONI LOCALI: reazione in sede di puntura con diametro superiore a 10cm della
durata di più di 24 ore.
• REAZIONI SISTEMICHE a loro volta classificabili in quattro gradi:
◦ GRADO I: orticaria generalizzata, prurito, malessere e ansietà.
◦ GRADO II: dove si accompagnano i sintomi precedenti associati a una o due delle
seguenti sintomatologie:
▪ angioedema, importante e sufficiente a definire un secondo grado.
▪ Costrizione toracica.
▪ Nasuea, vomito, diarrea.
▪ Dolore addominale.
▪ Vertigini.
◦ GRADO III se sono presenti i sintomi del grado I accompagnati da uno o più dei
seguenti:
▪ dispnea, affanno, stridore polmonare.
▪ Disfagia.
▪ Disartria.
▪ Debolezza.
▪ Afonia.
▪ Confusione mentale e sensazione di morte imminente.
◦ GRADO IV dove ai sintomi precedenti si accompagnano quadri di compromissione
più importanti quali: ipotensione, collasso cardiocircolatorio, perdita di coscienza,
incontinenza fecale e urinaria, cianosi.
• REAZIONI INUSUALI
DITTERI:
ordine di insetti classificabile in tre sottoordini:
• ciclorrafi cioè le mosche della frutta.
• Brachiceri cioè mosche e tafani.
• Nematoceri cioè flebotomi e culicidi.
NEMATOCERI:
i nematoceri si classificano in:
• FLEBTOMI: insetti di piccole dimensoni che non volano a lungo, saltano, e sono capaci di
oltrepassare le zanzariere normali che, per impedire il loro ingresso, devono essere
cosparse di insetticida.
• CULICIDI o ZANZARE tra cui ricordiamo zanzara anopheles e zanzara culex, aedes,
culliseta e mansonia.
ZANZARE:
•
5
le zanzare sono un importante problema per la salute pubblica globale vista la loro capacità di
veicolare malattie anche molto pericolose:
• MALARIA.
• FILARIASI.
• INFEZIONI VIRALI importanti come:
◦ febbre gialla.
◦ Dengue: trasmessa da tre o quattro
specie virali differenti, questa
malattia può presentarsi informa:
▪ influenzale, assolutamente non
pericolosa.
▪ Purpurica, molto grave.
La gravità della forma del dengue sembra sia correlata alla SOVRAPPOSIZIONE DI
CEPPI VIRALI SIMILI, ma non identici, CHE INTERAGENDO PROVOCANO QUESTO
QUADRO INFETTIVO GRAVISSIMO.
◦ Encefalite equina.
◦ Encefalite giapponese.
Si tratta di flavoviridae, sono dei virus molto importanti dal punto di vista infettivo:
appartengono alla classe DEGLI ARBOVIRUS, cioè virus veicolati da artropodi 1.
Esistono numerosissime specie diverse di zanzare nel mondo e solo una certa parte di queste è
in grado di pungere l'uomo; ricordiamo alcune delle più comuni:
• CULEX PIPIENS: piccoli insetti dotati di dimorfismo sessuale, investono un territorio
molto ampio e possono essere suddivise in diversi gruppi patogeni, differenti in
pericolosità.
• ANOPHELES LABRANCHIAE si tratta della zanzara che veicolava la malaria in Italia,
ancora presente in alcune zone ma fondamentalmente debellata grazie all'uso di
insetticidi.
• AEDES ALBOPICTUS o zanzara tigre, di recente diffusione in Italia è più piccola delle
altre zanzare ma è molto aggressiva e provoca bolle e gonfiori. Non trasmette
particolari patologie.
Nella stragrande maggioranza dei casi in Italia provocano solo una reazione alla puntura, non
trasmettono malattie particolari:
• SEMPLICI PUNTURE.
• STROCULO: è una reazione dovuta alla puntura della zanzara, più o meno importante,
ma dipendente dal soggetto, non dalla zanzara.
BRACHICERI:
sono classificabili in due grandi categorie:
• TAFANI che provocano reazioni cutanee fastidiose ma limitate, non particolarmente
dolorose, ma non sono in grado di dare infestazioni.
• MOSCHE che invece sono in grado di causare MIIASI cioè infestazioni CAUSATE DA
LARVE DI MOSCHE, si dividono in:
◦ PRIMARIE dove la larva invade il tessuto sano, succede spesso nei bambini nei paesi
del terzo mondo.
1 Molto importante è sicuramente il virus della TBE o thick born encefalitis o FSME fritz sommer meningoencefalitis.
6
◦ SECONDARIE dove la larva invade il tessuto ulcerato o con soluzione di continuo, si
sovrappone eventualmente a infezioni fungine o di altro genere.
Il trattamento prevede congelamento con CLORURO DI ETILE che congela le larve e le
uccide, si procede quindi alla eliminazione della infezione batterica o fungina.
ETEROPTERI:
si tratta di piccoli insetti noti come cimici nella stragrande maggioranza dei casi: il più diffuso è
sicuramente il CIMEX LECTULARIUS, un amotofago estremamente diffuso in tutto il mondo.
COLEOTTERI:
si tratta del RAGGRUPPAMENTO TASSONOMICO PIÙ GRANDE IN ASSOLUTO, vegetali
compresi.
Nel complesso ricordiamo che la lytta vescicatoria è l'animale più comune, detto anche mosca
spagnola, questo animale contiene al suo interno della cantaridina: si tratta di una SOSTANZA
URTICANTE che, schiacciato l'animale, si libera e provoca la formazione di bolle importanti sulla
cute.
LEPIDOTTERI:
sono insetti urticanti suddivisibili in farfalle e falene: la distinzione tra farfalle e falene è una
distinzione non tassonomica, ma tipica del linguaggio parlato.
Come accennato a proposito dei MIRIAPODI molte larve di questi insetti presentano
meccanismi difensivi ad attività urticante: in alcuni casi questo tipo di meccanismo si manifesta
anche nella forma adulta dell'insetto.
7
Giordano Perin; dermatologia 5: la leishmaniosi
LEISHMANIOSI
la lesmaniasi è una PARASSITOSI, si tratta di una antropozoonosi causata da protozoi del
genere leishmania: si tratta di parassiti intracellulari capaci di stimolare una risposta
immunitaria a carattere granulomatoso anche molto importante. La manifestazione clinica è
dovuta alla PRESENZA DELLA LEISHMANIA CHE SI INSEDIA E REPLICA NEI MACROFAGI. Il
parassita è un protozoo:
• Flagellato nella fase non umana, non flagellato una volta giunto nei tessuti dell'ospite
umano.
• Presenta un mitocondrio che ospita DNA particolarmente voluminoso e visibile al
microscopio ottico.
• Si riproduce in modo asessuato.
La malattia venne descritta già nel 1885, ma il ruolo del dixene, vettore fondamentale, venne
stabilito unicamente nel 1905. È importante ricordare il fatto che i vettori appartengono ai
generi:
• PHLEBOTOMUS.
• LUTZOMYA.
Il parassita si riproduce sia nell'uomo che in diversi mammiferi, l'uomo è quindi un ospite
accidentale che diviene definitivo con la colonizzazione e in alcuni casi RESERVOIRE (si parla di
ciclo antroponotico) per almeno due tipi di leishmania.
IL CICLO VITALE DEL PARASSITA:
il ciclo vitale del parassita si svolge IN DUE FASI:
• AMASTIGOTE cioè NON FLAGELLATA: si tratta della
forma che caratteristicamente infesta l'uomo e
l'animale.
• PROMASTIGOTE cioè FLAGELLATA: si tratta della
forma che si colloca nell'ospite invertebrato,
nell'insetto quindi. Il flagello sembra possa essere
importante dal punto di vista della infezione.
Tra gli ospiti più comuni ricordiamo sicuramente il cane: Flebotomo.
mentre la infezione da cane a uomo è estremamente rara nel
nostro paese, in alcune aree è estremamente comune in particolare in India.
Come accennato il ciclo vitale è molto semplice e si svolge fondamentalmente in questo modo:
• la forma promastigotica del parassiva viene iniettata nell'ospite dal vettore.
• Questa forma flagellata viene fagocitata dal macrofago che si trova nel tessuto.
• Una volta fagocitata grazie alla azione della proteina Gp63, la forma promastigotica
diviene amastigotica e resiste ai processi di digestione.
• La forma amastigotica si riproduce e uccide il macrofago infettando macrofagi vicini.
• Un flebotomo durante il suo pasto di sangue assorbe un macrofago infetto.
• Il macrofago infetto veicola le leishmanie che si liberano in forma amastigote
nell'intestino dell'insetto dove divengono promastigotiche.
• La forma promastigote migra a livello della proboscide del flebotomo che diviene
infettivo.
1
FORME:
a seconda del tipo di Leishmania con cui l'uomo entra in contatto e a seconda della risposta
immunitaria che è in grado di montare possiamo individuare diversi tipi di LEISHMANIOSI:
• LEISHMANIOSI CUTANEA O BOTTONE D'ORIENTE causata soprattutto da leishmanie
tropica, major, mexicana ed infartum.
• LEISHMANIOSI MUCO-CUTANEA O ESPUNDIA causata da leishmanie brasiliensis e
aethopica.
• LEISHMANIOSI VISCERALE O KALA-AZAR causata soprattutto da leishmanie donovani e
infartum.
EPIDEMIOLOGIA DELLE DIVERSE FORME DI LEISHMANIA:
gli individui a rischio per contatto con la leishmania sono circa 350 milioni nel mondo, gli affetti
sono circa 12 milioni: il problema è quindi abbastanza esteso e rilevante. Dei nuovi casi registrati
in un anno:
• 1.500.000 sono i casi si LEISHMANIOSI CUTANEA
• 500.000 sono i casi di LEISHMANIOSI VISCERALE.
In Italia i nuovi casi sono circa 50-150 all'anno con focolai di infezione rilevanti nelle zone
abruzzesi.
In linea genearale nel mondo la LEISHMANIOSI CUTANEA È MOLTO PIÙ PRESENTE rispetto a
quella viscerale.
2
LA LEISHMANIOSI CUTANEA:
la leishmaniosi cutanea può essere suddivisa in tre grandi categorie:
• LEISHMANIASI CUTANEA SPORADICA endemica nel bacino mediterraneo, Italia
compresa soprattutto al sud, presenta:
◦ come principale reservoire i cani che sono infetti fino a percentuali del 25%.
◦ trasmissione prevalentemente estiva per il ciclo vitale dei vettori probabilmente.
La malattia interessa solo le regioni scoperte e sede di puntura, nello specifico si
sviluppa in questo modo:
◦ presenta una incubazione di 6-12 mesi.
◦ Si presenta con un'unica lesione che evolve in tre fasi:
▪ papula eritemato cianotica.
▪ Nodulo con fine desquamazione.
▪ Nodulo con squamo crosta aderente.
◦ La malattia si è autorisolutiva in 6-12
mesi e la guarigione non comporta mai
la formazione di cicatrici.
CARATTERI DELLA LESIONE:
la
lesione
è
caratteristica
della
Leishmaniosi
nella
stragrande
maggioranza dei casi anche se può
presentarsi in modo lievemente differente,
si tratta di un NODULO:
◦ zona periferica eritematosa.
◦ Zona intermedia di desquamazione.
◦ Zona centrale ulcerata con crosta
Leishmaniosi cutanea, la lesione è piuttosto
brunastra.
avanzata e francamente crostosa nella parte
Esistono poi diverse varianti cliniche come centrale, eritematosa nelle sue parti periferiche.
il nodulo secco, umido, infiltrativo,
cheloideo e cronico.
• LEISHMANIASI CUTANEA ANTROPONOTICA con diffusione interumana che, come
accennato, riguarda solo due specie di leishmania, è molto diffusa in medio e vicino
oriente. Questa forma si può presentare in due modi:
◦ SECCA causata da L.Tropica che è endemica in alcune regioni del mediterraneo a sud
est soprattutto e in Africa, si caratterizza per:
▪ contagio interumano e trasmissione mediata, eventualmente, da Phlebotomus
Sergenti.
▪ Andamento cronico e recidivante.
La lesione è simile alla lesione da leishmaniosi sporadica.
◦ UMIDA causata da L.Major, è endemica nelle regioni semidesertiche.
▪ Il serbatoio sono i roditori selvatici.
▪ L'incubazione è di circa 2-4 settimane.
La lesione cutanea è lievemente differente e si manifesta come LESIONE ULCERO
CROSTOSA, MOLTO SPESSO MULTIPLA.
• LEISHMANIASI CUTANEA ZOONOTICA che invece è più comune in Europa: la lesione
3
cutanea è simile a quella descritta nei casi precedenti.
Diverse lesioni provocate da leishmaniosi cutanea
immagini tratte da wikipedia
LA LEISHMANIOSI CUTANEA POST KALA-AZAR:
detta anche PDKL è una sindrome cutanea da leishmaniosi che si manifesta tipicamente
durante o dopo la terapia di una leishmaniosi viscerale importante, nello specifico comporta la
presenza di lesioni soprattutto al volto: la lesione cutanea può presentare carattere molto
differente, dalla papula al nodulo.
A seconda del tipo di Leishmania che ha causato il KALA-AZAR si possono avere manifestazioni
anche anni dopo la terapia (come avviene nel 5-10% dei pazienti in India) o dopo un periodo
variabile tra 0 e 6 mesi dall'inizio della terapia (come avviene soprattutto in Sudan dove il
fenomeno si nota nel 50% dei pazienti).
LA LESIHMANIOSI MUCOCUTANEA:
si parla si ESPUNDIA, si tratta di una forma che interessa non solo la cute, ma anche le mucose
soprattutto del naso, della faringe e della bocca, nello specifico ricordiamo che:
• è veicolata dalle leishmanie brasilianensis ed aethiopica ed è endemica nel sud America
amazzonico e in Africa, soprattutto Kenia, Yemen ed Etiopia.
• Il serbatoio sono roditori e piccoli animali mammiferi.
Dal punto di vista clinico:
• presenta una incubazione di 2-10 settimane.
• Da un interessamento:
◦ cutaneo con lesioni nodulo-ulcerative.
◦ Mucocartilagineo interessando soprattutto l'apparato respiratorio nella sua parte
più alta.
Le lesioni sono in questa forma particolarmente importanti e possono portare anche ad avere
un volto completamente sfigurato o addiruttura alla morte. Le probabilità di sviluppare una
forma del genere a seguito di una infezione cutanea determinata da una delle due leishmanie
responsabili è molto bassa, sotto il 5%.
Questa forma di leishmaniosi può portare alla morte del paziente per complicanze respiratorie
soprattutto: spesso in questi casi il parassita è resistente alla terapia sistemica (¾ dei casi).
LA LEISHMANIOSI VISCERALE
con questo termine si indica una lunga serie di manifestazioni viscerali che possono presentarsi
come acute, subacute o croniche. Con il termine KALA-AZAR si indica generalmente una forma
molto avanzata della patologia potenzialmente mortale.
le manifestazioni caratteristiche della patologia avanzata sono:
4
febbre.
Cachessia.
Epatosplenomegalia, soprattutto l'ingrossamento della milza risulta evidente.
Manifestazioni ematiche importanti: anemia, trombocitopenia e leucopenia. La
leucopenia in particolare interessa i NEUTROFILI mentre si osserva un incremento
relativo di EOSINOFILI, LINFOCITI E MONOCITI MACROFAGI.
• Ipergammaglobulinemia ed ipoalbuminemia.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
la diagnosi differenziale diventa importante soprattutto rispetto a PATOLOGIE CHE POSSONO
PROVOCARE LA FORMAZIONE DI ORGANOMEGALIE abbastanza comuni soprattutto ai tropici,
e DISORDINI MIELOPROLIFERATIVI.
•
•
•
•
LA RISPOSTA IMMUNITARIA:
le modalità con cui il soggetto esprime la sua risposta immunitaria sono molto importanti dal
punto di vista clinico, infatti:
• I LINFOCITI DI TIPO TH1 svolgono un ruolo fondamentale nella eradicazione della
malattia, si tratta infatti di patogeni intracellulari.
• I LINFOCITI DI TIPO TH2 se iperattivati invece non sono in grado di dare una risposta
efficace nei confronti di questo patogeno.
Mediatore fondamentale della risposta immunitaria è quindi L'INTERFERON GAMMA.
La risposta immunitaria del paziente È UNA RISPOSTA DI TIPO GRANULOMATOSO: si formano
dei granulomi la cui funzione è quella di LIMITARE LA ESPANSIONE DELLA INFEZIONE grazie
alla ATTIVAZIONE MACROFAGICA MEDIATA DAI LINFOCITI DI TIPO TH1.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELLA LEISHMANIOSI CUTANEA:
vista la analogia in termini di risposta immunitaria è fondamentale riuscire a distinguere questa
forma infettiva da altre patologie importanti quali:
• tubercolosi verrucosa.
• Lebbra lepromatosa.
E altre patologie granulomatose importanti. La diagnosi differenziale è possibile tramite la
valutazione ISTOLOGICA E CITOLOGICA del quadro: l'amastigote appare evidente alla
osservazione con microscopio ottico con colorazione Giemsa, si tratta di un corpuscolo
ovaloide dotato di un NUCLEO evidente e più grande e di un CINETOPLASTO la forma
mitocondriale precedentemente descritta.
DIAGNOSI:
la diagnosi è variabile in relazione alla forma presa in considerazione:
• FORMA CUTANEA si esegue un esame citodiagnostico con Giemsa, nello specifico
ricordiamo che si possono identificare i corpi di Leishman-Donovan:
◦ nei macrofagi.
◦ Liberi.
Nelle forme CRONICHE dove è più difficile individuare il parassita nel macrofago, è
eventualmente possibile eseguire un esame istologico . Altre metodiche di indagine
sono sicuramente:
5
•
◦ esame colturale in terreno di Nicolle-NovyMacNeal e successiva tipizzazione con PCR.
◦ Intradermoreazione di Montenegro.
Il test è molto veloce, in circa 30 minuti viene
eseguito senza problemi.
FORMA VISCERALE per la diagnosi di questa
forma si ricorre spesso alla ricerca sierologica:
gli anticorpi prodotti non hanno nessuna
funzione in termini immunitari, ma sono
estremamente
utili
nella
indagini
laboratoristiche. Oltre a questa analisi si
possono eseguire:
◦ biopsia del midollo osseo.
Corpi di Leishman-Donovan in un
◦ Biopsia splenica.
in una biopsia cutanea.
La emocoltura non è molto sensibile in questi macrofago
immagine tratta da PHIL
casi, mentre la PCR può dare buoni risultati
soprattutto nei pazienti malati di HIV, nei quali le infezioni viscerali sono abbastanza
comuni, e la ricerca sierologica non è molto utile.
PREVENZIONE:
la prevenzione per questo tipo di patologia, non essendo presenti vaccini efficaci in quantità
sufficiente, è determinata principalmente dalla eradicazione o limitazione della azione del
vettore, si consiglia quindi:
• disinfestazione dal flebotomo.
• Tenere lontano le immondizie dalle abitazioni.
• Eliminazione dei serbatoi, soprattutto i cani: sono allo studio vaccini canini e collari
dotati di repellente per il flebotomo.
• Dal punto di vista turistico si consiglia l'uso di camere al primo piano lontane dalle fonti
di nutrizione dei flebotomi (almeno 200 metri), una buona informazione dovrebbe
sempre essere data.
TERAPIA:
infezioni determinate da diverse leishmanie rispondono a diversi tipi di terapia: è necessario
eseguite diagnosi e tipizzazione somministrare il farmaco adatto. Terapie tipiche sono:
• TERAPIA INTRALESIONALE: con N metilglucamina al 30%, si somministrano 3 ml a
settimana per sei settimane.
• TERAPIA SISTEMICA con N metilglucamina somministrata per 3 settimana ad una dose
di 100mg al kg una volta al giorno o Pentamidina per una o due volte a settimana ad una
dose di 3mg per kg.
• TERAPIA TOPICA con paramomicina crema con due applicazioni al giorno per 10 giorni.
La terapia sistemica è fondamentale per alcune forme di leishmaniasi ed inutile per altre: tale
terapia funziona solo per la leishmania mexicana. Buoni risultati si sono ottenuti con la terapia
fotodinamica.
6
Giordano Perin; dermatologia 6: la psoriasi
PSORIASI
la psoriasi è una DERMATOSI INFIAMMATORIA ERITEMATO SQUAMOSA con:
• decorso clinico CRONICO e RECIDIVANTE.
• Una genesi GENETICA A CARATTERE MULTIFATTORIALE.
sempre pustolosa: i microascessi sono tipiche lesioni pustolose. La malattia si manifesta a causa
di:
• un incremento della attività infiammatoria mediato dai linfociti DI TIPO T.
• un incremento della produzione soprattutto a livello cutaneo di fattori infiammatori e
stimolanti l'infiammazione.
• Un incremento della proliferazione delle cellule dell'epidermide.
Il tutto si traduce in un incremento del turnover dei CHERATINOCITI che provoca la formazione
di queste SQUAME.
PARACHERATOSI:
si parla nell'ambito della psoriasi di PARACHERATOSI, nello specifico è tuttavia importante
definire due termini ben distinti:
• PARACHERATOSI dove le cellule DELLO STRATO CORNEO PRESENTANO IL NUCLEO.
• PARACHERATOSI VERA dove:
◦ le cellule dello strato corneo presentano li nucleo.
◦ Non è presente lo strato granuloso.
La paracheratosi VERA tipica della psoriasi È IL RISULTATO DI UNA ATTIVITÀ INFIAMMATORIA
ESTREMAMENTE IMPORTANTE.
EPIDEMIOLOGIA:
si tratta di una patologia estremamente frequente, la sua incidenza oscilla tra 3 e 4% della
popolazione in USA ed EUROPA, la massima incidenza si registra in particolare in
SCANDINAVIA. Ricordiamo che:
• è meno presente in Asia e Africa dove l'incidenza è dello 0,5%.
• quasi assente tra gli eschimesi e gli indiani d'America.
Il rapporto tra maschi e femmine per questa patologia è di 1 a 1. Oltre alla psoriasi che si
sviluppa con l'età, esistono anche forme di PSORIASI CONGENITA dove la psoriasi è si mostra
presente già alla nascita: si tratta di eventi estremamente rari ma possibili.
EZIOPATOGENESI:
come accennato i due citotipi interessati nella patologia sono:
• LINFOCITI T.
• CHERATINOCITI.
si tratta di una malattia POLIGENICA che presenta a volte una modalità di trasmissione
AUTOSOMICA DOMINANTE A PENETRANZA RIDOTTA O VARIABILE. Al manifestarsi di questo
tipo di patologia contribuiscono sicuramente tre categorie di fattori:
• immunologici.
• Genetici.
• Ambientali.
CHE CONTRIBUISCONO A PROVOCARE UNA RISPOSTA IMMUNITARIA ABNORME NEI
CONFRONTI DI ANTIGENI CUTANEI.
1
CLASSIFICAZIONE DELLE PSORIASI:
come accennato i fattori associati alla psoriasi sono molteplici, tuttavia distinguiamo sulla base
di caratteri e tempistiche di manifestazione due tipi di psoriasi:
• PSORIASI DI TIPO 1 che:
◦ esordisce entro i 40 anni.
◦ presenta carattere GENETICO.
maggiormente grave rispetto alla psoriasi di tipo 2 tende ad evolvere nella forma
generalizzata.
• PSORIASI DI TIPO 2 che:
◦ esordisce dopo i 60 anni.
◦ presenta carattere MENO MARCATAMENTE GENETICO.
si tratta di una forma meno grave generalmente.
FATTORI GENETICI:
i fattori genetici sono estremamente importanti come dimostrato dal fatto che la probabilità di
sviluppare una psoriasi è:
• del 65% se i due genitori sono affetti da psoriasi.
• Del 28% se uno dei due genitori presenta psoriasi.
• Del 7% se la patologia è registrata in ascendenti più lontani.
• Del 3% se invece la patologia non è presente in nessun antenato.
Un bias importante per quanto riguarda i dati epidemiologici e l'incidenza è relativo al fatto che
molte persone non ricorrono al medico per fenomeni che ritengono minori.
GENI PREDISPONENTI:
sono stati individuati due gruppi di geni predisponenti alla malattia situati nei cromosomi:
• 6 dove si colloca l'area S che codifica per la CORNEODESMOSINA, proteina di adesione
per lo strato corneo.
• 17.
i due tipi di PSORIASI precedentemente descritti si associano geneticamente a diversi aplotipi
di HLA, nello specifico:
• la psoriasi di tipo 1 si associa agli HLA di tipo: B17, B57, Cw6. DR7.
• La psoriasi di tipo 2 si associa agli HLA di tipo: Cw2, Cw0602, B27.
Sono stati poi genericamente individuati dei loci denominati PSORS-numero di maggiore
suscettibilità allo sviluppo della psoriasi.
Si tratta in ogni caso di una malattia POLIGENICA di conseguenza ad andamento relativamente
imprevedibile e dotata di penetranza variabile anche in relazione a fattori ambientali.
FATTORI AMBIENTALI:
i fattori ambientali scatenanti sono numerosi e diversi e la loro presenta gioca un ruolo
fondamentale nello sviluppo della malattia. Si classificano in fattori ambientali:
• ESOGENI come:
◦ raggi UV: la presenza ad alte dosi di questi raggi può favorire o scatenare la psoriasi,
ma a dosi controllate queste radiazioni hanno fine terapeutico.
◦ Farmaci quali:
▪ beta bloccanti.
▪ Sali d'oro per le forme pustolose, si tratta di farmaci ad oggi poco utilizzati.
▪ Interferoni molto importanti in clinica, possono dare manifestazioni importanti.
2
▪ Ace inibitori.
▪ Sali di litio.
▪ FANS.
▪ Tetracicline.
▪ Antimalarici di sintesi.
▪ Estrogeni.
◦ Alcol.
◦ Stress.
◦ Traumi.
• ENDOGENI come:
◦ infezioni virali e batteriche.
◦ Ipocalcemia che interessa soprattuttto le forme pustolose.
◦ Gravidanza.
◦ Obesità.
◦ Fattori psicologici.
FATTORI IMMUNOLOGICI:
i fattori immunologici sono ALLA BASE della malattia infiammatoria, nel complesso possiamo
dire che c'è una forma di cross talk che innesca un circolo vizioso infiammatorio dove:
• i cheratinociti della cute, attivati impropriamente, rilasciano antigeni e citochine in
grande quantità.
• Le citochine attivano i linfociti T che a loro volta rilasciano grandi quantità di citochine
inducendo un processo infiammatorio locale.
Il processo infiammatorio locale stimola in maniera ancora maggiore i cheratinociti ad esporre
antigeni e a produrre fattori infiammatori.
IL PROCESSO DI IMMUNIZZAZIONE:
il processo che scatena la reazione cutanea è un classico processo infiammatorio specifico
scatenato da antigeni PRESENTI A LIVELLO CUTANEO. È importante ricordare che:
• gli antigeni presenti in situ vengono elaborati dalle APC locali, le cellule dendritiche.
• Le cellule dendritiche si portano verso i linfonodi locali.
• A livello dei linfonodi locali vengono stimolati linfociti di tipo TH1.
• I linfociti TH1 stimolano una risposta infiammatoria locale.
• Si attivano i linfociti T CD8+, linfociti ad attività CITOTOSSICA.
• La attività CITOTOSSICA e la STIMOLAZIONE CITOCHINICA STIMOLANO E ACCELERANO
IL TURNOVER DEI CHERATINOCITI.
Nel complesso si forma un infiltrato infiammatorio composto di:
• cheratinociti.
• Macrofagi.
• Neutrofili.
• Cellule NK.
• Cellule endoteliali.
le pustole della psoriasi sono QUINDI PUSTOLE STERILI, non vanno trattate con antibiotici ma
con cortisone.
LE CITOCHINE COINVOLTE:
le citochine coinvolte nel processo infiammatorio sono numerose e importanti:
3
TNF alfa, sicuramente una citochina fondamentale per la attività infiammatoria in
generale e capace di stimolare le fasi iniziali e il mantenimento di uno stato
infiammatorio persistente.
• EGF: epidermal growth factor.
• IL8
• IL12 capace di stimolare in particolare la risposta CITOTOSSICA cellulo mediata
inducendo la maturazione dei linfociti TH1 e la ATTIVAZIONE DI LINFOCITI T CD8 + nonché
la migrazione di linfociti NK.
• IL1 altra citochina a carattere infiammatorio sistemico fondamentale, stimola la
produzione e attivazione di neutrofili, cellule epiteliali, cellule endoteliali, macrofagi
attivati.
• IL6 che incrementa la proliferazione delle linee midollari e stimola la produzione di
anticorpi.
Sono strettamente coinvolte nel processo anche molte CHEMOCHINE individuabili in sezioni
istologiche della cute, in particolare:
• RANTES chemotattica per cellule T, basofili ed eosinofili.
• MIG o monokine induced by gamma interferon.
• IP10 altra citochina indotta dall'interferon gamma.
• MIP3 chemochina attiva nei confronti in particolare dei linfociti.
• TARC.
IL TNF ALFA:
il tumor necrosis factor alfa è stato molto studiato nella patogenesi della psoriasi e sembra
giocare un ruolo molto importante a questo proposito. Esistono dei farmaci potenzialmente
utilizzabili, si tratta di anticorpi monoclonali contro
il TNFalfa, ma non è ancora noto quale sia il loro
effetto a lungo termine.
•
ASPETTI CLINICI:
le lesioni caratteristiche della psoriasi sono
costituite da:
• papule o chiazze eritemato-desquamative.
• ben delimitate: i margini sono molto netti
aspetto che consente di distinguere una
psoriasi da forme di ECZEMA.
• Formazione di squame argentee e sierose.
• la rimozione per grattamento delle lesioni
rivela un fine sanguinamento dovuto a
focolai puntiformi emorragici, si parla di
SEGNO
DI
AUSPITZ
dovuto
alla
NEOVASCOLARIZZAZIONE SUPERFICIALE
AUMENTATA.
FORME DI PSORIASI:
a seconda del carattere specifico della lesione
possiamo distinguere diversi tipi di psoriasi, nello
specifico:
Tipico esempio di psoriasi: la desquamazione è
regolare e fortemente eritematosa, si possono
individuare a livello delle braccia soprattutto
focolai emorragici.
4
VOLGARE che da delle lesioni circolari, si tratta della forma maggiormente diffusa.
NUMMLARE caratterizzata da lesioni di dimensioni maggiori ma sempre localizzate e
relativamente piccole.
• IN PLACCHE caratterizzata dalla presenza di lesioni di grosse dimensioni.
• REUPIACEA caratterizzata dalla presenza di lesione netta, di gradi dimensioni e
biancastra.
• CERCINATA DI BLOCH caratterizzata ancora una volta dalla presenza di un cercine.
La malattia è molto polimorfa e può assumere aspetto simile a lesioni da linfoma cutaneo.
LOCALIZZAZIONI CARATTERISTICHE:
le varianti topografiche della malattia possono essere molto importanti, ricordiamo tuttavia
che la psoriasi solitamente colpisce:
• cuoio capelluto.
• Sede retroauricolare.
• Gomiti.
• Ginocchia.
• Sacro.
• Aree estensorie.
• Unghie dove da vita alla ONICOPATIA PSORIASICA caratterizzata da:
◦ depressioni cupuliformi.
◦ Solchi di Beau.
◦ Eritema sub ungueale.
◦ Onicolisi.
Tutti e quattro i segni sopra citati devono essere presenti per definire una onicopatia
psoriasica.
Molto spesso la psoriasi arriva a colpire il polpastrello provocando desquamazioni
croniche dello stesso.
FORME PARTICOLARI:
• PSORIASI INVERSA così definita in quanto colpisce le
parti flessorie degli arti:
◦ nel bambino è simile ad una dermatite atopica.
◦ Nell'adulto si manifesta in particolare:
▪ sotto la mammella.
▪ Inguini.
▪ Pieghe della pancia.
• PSORIASI MINIMA particolarmente piccola e in sedi
particolarmente difficili da analizzare, in particolare
interessa:
◦ condotto uditivo esterno.
◦ Zona retroauricolare.
◦ Palpebre.
Si accompagna ad onicopatia psoriasica molto spesso.
• PSORIASI PSINULOSICA che si caratterizza per:
◦ una elevata frequenza nei bambini.
Psoriasi inversa.
◦ Si localizza a livello di gomiti e ginocchia.
•
•
5
•
•
•
•
•
PSORIASI GUTTATA che si caratterizza per:
◦ elementi di alcuni millimetri di diametro.
◦ Insorgenza eruttiva rapida.
◦ Elevata frequenza nei bambini.
spesso si accompagna ad infezioni da streptococco beta emolitico a livello tonsillare e
rispondono alla terapia antibiotica. Si tratta di una forma settica quindi.
PSORIASI DA PANNOLINO: tipica forma di reazione all'uso del pannolino, le lesioni se
trascurate possono sovrainfettarsi da candida.
PSORIASI DEL VOLTO NEL BAMBINO.
PSEUDO TINEA PSORIASICA: si tratta di una forma caratterizzata dalla formazione di
lesioni di regolarità molto importante che assumono l'aspetto caratteristico della TINEA
FUNGINA con una lesione quindi attiva in periferia e spenta nel centro.
PSORIASI PALMOPLANTARE.
Psoriasi rupiacea
Psoriasi nummulare
Psoriasi guttata
Psoriasi palmoplantare
ISTOPATOLOGIA:
dal punto di vista istopatologico possiamo identificare diversi tipi di lesioni:
• acantosi cioè aumento dello spessore dello strato corneo.
• papillomatosi caratterizzata dalla presenza di papille dermiche aumentate in numero e
volume.
• Paracheratosi vera, come accennato facilmente diagnosticabile con l'utilizzo
dell'EOSINA dove la assenza dello strato granuloso della cute consente a questo
colorante di penetrare nella cute circostante la lesione e di dare alla stessa, nell'arco di
un paio di giorni, una colorazione rosacea.
• Pustole chiaramente individuabili al microscopio.
• Infiltrato perivascolare linfocitario.
FORME DI PSORIASI GRAVE:
le forme di psoriasi grave sono fondamentalmente TRE:
• pustolosa generalizzata, forma pustolosa molto grave.
• Eritrodermica: si manifesta con un arrossamento generalizzato della cute, può essere
determinato dalla azione di una enorme quantità di mediatori differenti e da agenti
esogeni molto differenti.
• Artropatica, grave forma di psoriasi che colpisce le articolazioni.
PSORIASI PUSTOLOSA:
la psoriasi pustolosa può essere LOCALIZZATA O GENERALIZZATA. Tutte queste forme
localizzate o sistemiche presentano un caratteristico quadro istologico con PUSTOLE
6
IMPORTANTI molto diffuse:
• PARACHERATOSI VERA con assenza di strato granuloso.
• PUSTOLE individuabili come dei quadri istologici di infiltrato neutrofilo sottocutaneo.
FORMA LOCALIZZATA:
che si manifesta in tre forme differenti:
• psoriasi pustolosa palmoplantare o di Barber, interessa la pianta di mani e piedi
fondamentalmente.
• Acrodermatitis continua o di Hallopeau: le pustole sono di dimensioni maggiori e la
desquamazione più evidente.
• psoriasi volgare con pustolazione: si tratta di una forma mista tra la psoriasi volgare e
una forma con pustole, le pustole sono relativamente limitate in termini di diffusione
cutanea e di dimensione.
la eziologia è determinata dal viraggio della risposta immunitaria verso una attivazione
neutrofila importante dove i neutrofili vengono massivamente richiamati nell'epidermide e
danno vita a questi piccoli ascessi o pustole. Sembra che vi sia alla base della formazione di
questo tipo di reazione anche la soppressione di attività antiproteinasiche. Si associa spesso ad
altre patologie.
poi i casi possono essere estremamente differenti tra loro si possono avere dubbi.
solo queste tre forme di psoariasi hanno diritto di esenzione le altre no.
FORMA GENERALIZZATA:
anche in questo caso si individuano tre forme:
• Von Zumbush.
• Impetigo Herpetiformis o psoriasi pustolosa di Hebra-Kaposi, tipica della gravidanza.
• Psoriasi pustolosa circinnata di Broq.
Queste forme pustolose generalizzate possono interessare in termini di quadro infiammatorio
anche organi interni provocando FEBBRE E MANIFESTAZIONI SISTEMICHE IMPORTANTI fino
eventualmente, oggi molto raramente ma un tempo in modo maggiore, alla morte. Le
complicazioni più caratteristiche sarebbero fondamentalmente:
• ARTROPATIA.
• ERITRODERMIA.
• INTERESSAMENTO VISCERALE che colpisce reni, fegato e cuore.
VON ZUMBUSH:
forma di psoriasi grave che spesso INSORGE:
• IN PRESENZA DI PREDISPOSIZIONE GENETICA.
• Come RECIDIVA di forme trattate.
• EX ABRUPTO anche se raramente, è possibile che la reazione sia immediata.
I fattori scatenanti possono essere molto importanti:
• interruzione terapia cortisonica che innesca una risposta rapida in tutto l'organismo.
• Infezioni.
• Gravidanza anche se generalmente si parla in questo caso di impetigo herpetiformis.
• Utilizzo di progesterone.
• Esposizione massiva a raggi UV e altri agenti irritanti.
• Ipocalcemia: in presenza di lesioni cutanee di questo tipo è importante valutare la
calcemia.
7
È importante ricordare che alcune forme allergiche a farmaci dette AGEP possono simulare
questo tipo di patologia e provocare danni anche molto seri.
PSORIASI PUSTOLOSA DI HEBRA-KAPOSI
si tratta di una forma che emerge tipicamente durante la gravidanza e risulta difficile da
trattare in quanto MOLTI FARMACI ANTIPSORIASICI SONO TERATOGENI.
PSORIASI ERITRODERMICA:
il quadro tipico della psoriasi in questo ambito viene completamente perso a causa di forti
alterazioni della vascolarizzazione superficiale della cute che assume un colorito rossastro; a
queste manifestazioni si associano:
• incremento della temperatura della cute.
• Sudorazione.
• Perdita di altre funzioni della cute.
Molte funzioni omeostatiche possono risultare in quest'ambito perse a causa della alterazione
della cute: mentre in un primo periodo queste deformazioni sono ben tollerate, con il
perdurare della condizione patologica possono assumere un connotato anche molto grave.
ARTROPATIA PSORIASICA:
si tratta di una ARTRITE INFIAMMATORIA normalmente con fattore reumatoide negativo
ASSOCIATA ALLA PSORIASI, si tratta di un quadro relativamente raro:
• l'incidenza nella popolazione è dello 0,02-0,1%.
• l'incidenza nella popolazione si psoriasici arriva fino al 5-7%.
EZIOPATOGENESI E CLASSIFICAZIONE:
la eziopatogenesi della patologia artritica non è del tutto chiara, si ipotizzano diverse cause:
• FISICA.
• IMMUNOLOGICA.
• VASCOLARE.
• INFETTIVA.
dove ogni ipotesi si accompagna ad una teoria ben precisa.
I fattori scatenanti sono presumibilmente di natura PSICOGENETICA o FARMACOLOGICA.
Anche la classificazione è controversa, distinguiamo infatti diverse forme di psoriasi articolare:
• CLASSIFICAZIONE DI MOLL E WRIGHT che identifica le psoriasi articolari:
◦ oligoarticolare asimmetrica.
◦ Simmetrica simil reumatoide.
◦ Mutilante.
◦ Spondilitica.
• CLASSIFICAZIONE SECONDO FILZI che invece identifica delle forme
◦ OLIGOARTICOLARE.
◦ POLIARTICOLARE.
◦ ASSIALE.
TRATTAMENTO CLINICO DELLA PSORIASI:
la psoriasi come accennato è fondamentalmente una malattia estremamente POLIMORFA e
questa va anzitutto inquadrata in termini di gravità; per fare questo si utilizza la
CLASSIFICAZIONE PASI o PSORIASIS AREA SEVERITY INDEX che tiene conto di fattori correlati
a:
• A area interessata.
8
• E Eritema.
• I Infiltrazione.
• D Desquamazione.
• P Pustolazione.
Tutti i parametri sono valutati in una scala da 1 a 4 e il risultato influenza in modo importante la
terapia come vedremo.
In presenza di forme gravi con coinvolgimento articolare per valutare la entità del
coinvolgimento stesso si utilizza il si test RITCHE: questo test valuta tutte le articolazioni del
corpo e consente di dare una valutazione dello stato complessivo del paziente. La scelta di un
test rispetto ad altri è dettata non tanto dalla sua particolare efficacia quanto dalla necessità di
avere un test di riferimento.
LA TERAPIA:
la terapia si svolge con diversi presidi:
• TERAPIA TOPICA in presenza di PASI INFERIORE A 6, prevede l'uso di:
◦ preparati galenici o preparati magistrali, sono fondamentalmente dei preparati misti
elaborati direttamente dal farmacista sulla base di indicazioni precise, contengono:
▪ Coloranti come la eosina introdotta molto tempo fa e tuttora efficace ma anche
violetto di genziana, verde malachite e fucsina basica.
▪ Emollienti come UREA (10-20%) e COLESTERINA che aiuta a ripristinare il turnover
cellulare (10%)
▪ Cherainolitici che sciolgono le squame prodotte dalla malattia, si utilizzano
ancora UREA ma a concentrazioni maggiori, sopra il 20%, acido salicidico e
resorcina.
▪ Riducenti che hanno la funzione di eliminare l'eritema sottostante le squame; si
utilizzano catrami, mercuriali e antrachinolitici. Il catrame è particolarmente
utilizato anche se presenta degli svantaggi in termini di praticità ed è
probabilmente cancerogeno, il suo uso inoltre è controindicato in presenza di:
• psoriasi irritabile.
• Psoriasi pustolosa generalizzata.
• Psoriasi inversa.
• Psoriasi eritrodermica.
◦ Cortisonici: i cortisonici possono essere estremamente utili ma il loro uso è
sconsigliato in quanto IL TRATTAMENTO CORTISONICO UNA VOLTA SOSPESO DA
VITA FREQUENTEMENTE A RECIDIVE VIOLENTE che possono portare a quadri
peggiori rispetto a quelli iniziali.
◦ Derivati della D3, si utilizzano in particolare:
▪ calcitriolo.
▪ Calcipotriolo.
▪ Tacalcitolo.
◦ RETINOIDI estremamente utili e dotati di scarsa tossicità, possono essere utilizzati:
▪ retinoidi naturali come reinolo, retinaldeide e acido retinoico.
▪ Retinoidi sintetici come etretinato, acitretina, adapalene e tazarotene:
quest'ultimo in particolare è una forma topica tipicamente utilizzata per la
psoriasi.
9
IL PROBLEMA DI QUESTI FARMACI È LA LORO TERATOGENICITÀ: per due anni dalla
cessazione della terapia si sconsiglia la gravidanza, sono farmaci infatti che, essendo
lipofili, danno fenomeni di accumulo importanti.
• FOTOTERAPIA per pazienti con PASI tra 6 e 8; prevede l'utilizzo di tre presidi terapeutici:
◦ PUVA: si tratta di una fotochemioterapia che prevede la combinazione di raggi UV e
PSORALENE un fotosensibilizzante. È importante ricordare che il paziente
sottoposto a terapia con psoralente deve rimanere protetto, soprattutto a livello
oculare, per un periodo relativamente prolungato.
◦ BB-UVB.
◦ NB-UVB.
Il miglior effetto anti psoriasico si ottiene per lunghezze d'onda della luce intorno ai 313
nm.
Se non si notano miglioramenti con la esposizione spontanea al sole, la terapia non è
consigliata.
• SISTEMICA per pazienti con PASI tra 8 e 10, si utilizzano:
◦ ACITRETINA (0,5 mg/Kg/die) .
◦ CICLOSPORINA (5-3 mg/Kg/die).
◦ CITOSTATICI (MTX da 0,2 mg/Kg/die).
si possono utilizzare classicamente:
◦ Metotrexate .
◦ Ciclosporina.
◦ Acido Fumarico: non funziona molto spesso ma può essere una risorsa
fondamentale per psoriasi difficilmente curabili.
◦ Corticosteroidi .
◦ Leflunomide .
◦ Retinoidi .
◦ Idrossiurea.
◦ Azatioprina.
• BIOLOGICA per PASI maggiore di 10-12, SI TRATTA DI CASI GRAVI che richiedono
trattamenti molto importanti con:
◦ anti TNF
◦ anti CD11
i loro effetti non sono del tutto noti e una somministrazione non controllata può dare
problemi molto seri.
LA TERAPIA CON CICLOSPORINA
la cilosporina viene utilizzata a dosi da 4 a 6mg per kg contro la psoriasi, è fondamentale
controllare quindi prima di cominciare la terapia una attenta analisi anamnestica. La
ciclosporina è:
• il farmaco che ha effetti più rapidi e da risultati ottimali, soprattutto sulle articolazioni.
• Il farmaco che una volta sospeso da le RECIDIVE PIÙ RAPIDE E FORTI.
Le indicazioni sono quindi molto delicate:
• non superare nel trattamento preferenzialmente i 6 mesi e mai i 3 anni
consecutivamente.
• La dismissione deve avvenire in non meno di 3 settimane con una riduzione di non più di
10
0,5mg per kg al giorno.
11
Giordano Perin; dermatologia 7: la dermatite atopica
DERMATITE ATOPICA
con il termine dermatite atopica si indica generalmente una dermatite di origine non
completamente nota: dal punto di vista clinico si tratta di un complesso di manifestazioni
infiammatorie cutanee recidivanti che si inseriscono in un quadro più complesso detto di
ATOPIA. Le manifestazioni tipiche della ATOPIA sono manifestazioni che possono interessare
diversi organi e apparati:
• cute con le manifestazioni caratteristiche della dermatite.
• Occhi dove si manifesta fondamentalmente come CONGIUNTIVITE.
• alte vie respiratorie dove si manifesta per esempio con RINITI.
• Basse vie respiratorie dove si manifesta generalmente con QUADRI ASMATIFORMI.
Dove tutti i quadri sono determinati da una ipersensibilità ad antigeni presenti normalmente
nell'ambiente. Le manifestazioni cutanee e non si presentano su base COSTITUZIONALE e un
tempo venivano definite:
• eczema atopico.
• neruodermatite diffusa.
Dal punto di vista eziologico è importante ricordare che tre fattori sono molto rilevanti,
nell'ordine:
• FATTORI GENETICI PREDISPONENTI a carattere MULTIFATTORIALE.
• FATTORI AMBIENTALI spesso chiari o chiariti dal punto di vista clinico.
• FATTORI PSICOLOGICI: in presenza di stress psicologici prolungati, soprattutto
nell'infanzia, il rischio di sviluppare una dermatite atopica triplica.
EPIDEMIOLOGIA:
la atopia è un fenomeno ESTREMAMENTE SVILUPPATO IN DIVERSI PAESI DEL MONDO,
soprattutto nei PAESI IN VIA DI SVILUPPO. Ricordiamo che:
• La dermatite atopica al pari dell'asma è TRIPLICATA IN EUROPA negli utili anni,
soprattutto nei paesi a nord. Possiamo dire che la prevalenza risulta:
◦ nell'infanzia del 10-20% circa.
◦ Nell'età adulta dell'1-3%.
• Ha una maggiore incidenza nelle zone industrializzate dove si sviluppano fenomeni di
inquinamento e di propagazione di sostanze chimiche.
Possiamo dire che la suddivisione in termini di età della patologia è molto netta:
• 75% dei fenomeni si sviluppa entro i primi due anni di vita.
• 2% dei fenomeni si sviluppa nell'età adulta o nell'adolescenza: si tratta di forme a gravità
maggiore di solito.
È inoltre importante sottolineare il fatto che l'80% dei bambini affetti da dermatite atopica
guarisce entro il terzo anno di età.
FISIOPATOLOGIA:
come accennato i fattori causali di questo tipo di patologia sono molto vari e sicuramente
riconducibili a problemi:
• GENETICI.
• AMBIENTALI.
• PSICOLOGICI.
1
Numerosi fattori genetici sono stati chiamati in causa per giustificare questo tipo di patologia,
nello specifico ricordiamo i loci dei cromosomi:
• 11q: questo locus ospita il gene che codifica per la catena beta del recettore per IgE.
• 5q: questo locus ospita invece una serie di geni che codifica per diverse citochine.
alcuni loci si sovrappongono a loci relativi alla predisposizione alla PSORIASI: questi loci
ospiterebbero geni capaci di influire sulla sensibilità della cute a stimoli di natura infiammatoria.
PREDISPOSIZIONE GENICA ALLA DA
SITO CROMOSOMICO
GENE
3q21
5q3133
11q13
14q11.2
1q21, 17q25, 20p
CD8086
IL4
FcERIbeta
chemotassi
probabilmente flogosi del derma
La presenza e la attività di questi geni favorisce la comparsa della malattia, ma non determina
necessariamente il suo sviluppo: la presenza di fattori esogeni e scatenanti è fondamentale
perché la malattia si sviluppi.
LA RISPOSTA IMMUNITARIA:
sicuramente la patologia in questione si caratterizza per un incremento della produzione di
immunoglobuline di classe E: il livello di IgE è molto elevato in questi
Reazioni di primo tipo
pazienti soprattutto nelle fasi acute della malattia, in concomitanza
spesso all'attacco d'asma, ma si possono riscontrare valori di IgE
IgE + allergene
anche di 10 volte superiori alla norma.
REAZIONI DI DIVERSO TIPO:
la reazione cutanea caratteristica della dermatite atopica è
classificabile come un evento frammisto di reazioni di:
• TIPO I mediate caratteristicamente da IgE.
Degranula
• TIPO IV mediate tipicamente dalla immunità cellulare.
zione
Nel complesso possiamo dire che abbiamo un incremento del livello Reazioni di quarto tipo
dei linfociti T HELPER DI TIPO 2 accompagnato quindi da:
antigene
Cellula
• un incremento di interleuchine circolanti di tipo 1, 2, 4, 5, 6, 8,
T sens.
9, 13.
• uno swich verso una risposta di tipo IgE.
Spesso questo si accompagna ad un deficit enzimatico della delta 6
Macrofago
attivato
desaturasi.
LA REAZIONE CUTANEA:
citochine
la reazione cutanea caratteristica è UN ECZEMA accompagnato da
ARROSSAMENTO E GONFIORE, che si sviluppa in senso:
• ACUTO caratterizzato da un elevato livello di linfociti Th2
capaci di esprimere soprattutto IL 4, 5 e 13.
• CRONICO dove cominciano invece a prevalere cellule linfocitarie di tipo Th1 capaci di
esprimere citochine come interferon gamma, IL 5 e 12 e GM-CSF.
EZIOPATOGENESI:
la patogenesi della reazione è fondamentalmente legata ad un normale innesco della risposta
2
immuntiaria a livello della cute, tale innesco è determinato dalla presenza di un antigene che
viene captato e processato dalle cellule dendritiche e presentato a livello dei linfonodi locali a
linfociti di tipo T, in particolare Th2, che liberano numerosi fattori di stimolazione e di
infiammazione.
ANTIGENI RESPONSABILI:
Gli allergeni possono essere:
• autoantigeni.
• Autoallergeni.
• Fattori ambientali: gli antigeni responsabili sono in grado di PROVOCARE QUESTO TIPO
DI REAZIONE IN PRESENZA UNICAMENTE DI UNA ALTERAZIONE DELLO STATO
FISIOLOGICO DI PROTEZIONE DELLA CUTE: se la cute è integra e produce adeguate
quantità di sebo, non ci sono problemi. Possono essere:
◦ allergeni alimentari soprattutto se ad alto potere di liberazione di istamina come:
▪ cioccolato.
▪ Formaggi.
▪ Pomodoro.
▪ Prodotti fermentati.
◦ Allergeni inalati.
Questi allergeni hanno particolare importanza nelle reazioni nell'età infantile
soprattutto.
ALLERGIE ALIMENTARI:
le manifestazioni di allergia alimentare e di dermatite atopica sono spesso copresenti, nello
specifico ricordiamo che:
• la dermatite atopica è l'espressione più importante di allergia alimentare nel bambino
con meno di sei mesi.
• In presenza di una dermatite atopica severe la causa prima a cui pensare è una allergia
alimentare.
ALIMENTI COINVOLTI:
gli alimenti maggiormente coinvolti sono:
• dai tre mesi ai tre anni:
◦ latte vaccino.
◦ Uovo.
◦ Soia.
◦ Grano.
◦ Pesce.
• Dai 4 ai 6 anni:
◦ arachidi.
◦ Crostacei.
◦ Noci.
DIAGNOSI DI DERMATITE ATOPICA DA ALLERGIA ALIMENTARE:
le indagini PIÙ UTILI IN ASSOLUTO sono:
• DIETA DI ELIMINAZIONE dove si fanno assumere al paziente diete a scarso contenuto
allergenico.
• TEST DI PROVOCAZIONE ALIMENTARE O TPO.
3
Sono le uniche indagini che consentono di determinare una associazione diretta tra dermatite
atopica e allergia alimentare.
La anamnesi in questo caso non è di grande aiuto e i test cutanei, sia prick che patch, possono
risultare positivi in ASSOCIAZIONE ma in nessun caso provano una relazione CAUSA EFFETTO.
TRATTAMENTO CON DIETA DI ELIMINAZIONE:
soprattutto se la diagnosi viene posta su un bambino, la dieta di eliminazione NON PUÒ ESSERE
MANTENUTA PER TUTTA LA VITA, ricordiamo che infatti un terzo dei pazienti dopo 1-2 anni
dall'individuazione della causa non presenta più alcun problema di iperreattività. È
indispensabile:
• rivalutare periodicamente con TPO lo stato di reattività.
• Indurre una tolleranza reintroducendo l'alimento.
Le reazioni di tipo IV sono tuttavia difficili da gestire in termini di gestione degli alimenti.
AREOALLEGENI:
tra gli aeroallegeni chiaramente dimostrati come responsabili di queste manifestazioni
sicuramente ci sono gli ACARI: numerosi studi sono stati eseguiti in particolare sul
DERMATOPHAGOIDES PTERONISSIMUS.
LE REAZIONI CROCIATE:
la causa delle DERMATITI ATOPICHE DA AEROALLERGENI È DA RICERCARSI NELLA CROSS
REATTIVITÀ CON ANTIGENI PRESENTI NEGLI ALIMENTI per cui:
• l'allergene induce una reazione immunitaria a livello respiratorio che provoca,
chiaramente, una sensibilizzazione.
• Il successivo contatto con alimenti induce la formazione di una dermatite atopica.
Questi fenomeni di cross reattività si possono riscontrare per:
• BETULLACEE e CILIEGIE soprattutto, ma le betullacee possono essere cross reattive
anche rispetto a mela, pera, albicocca, noce, banana, nocciola, finocchio, carota,
sedano, patata.
• GRAMINACEE e POMODORO soprattutto, ma le graminacee sono cross reattive anche
con melone, anguria, arancia, kiwi, prunoidee.
• COMPOSITE e BANANA soprattutto, ma le composite possono essere cross reattive
anche con sedano, carota, melone, anguria, mela, zucca e camomilla.
• URTICACEE e MORUS ALBA soprattutto, ma le urticacee possono essere cross reattive
anche con basilico, piselli, melone e ortica.
• ACARI E LUMACHE presentano una cross reattività simile, gli acari inoltre possono dare
fenomeni crociati anche in relazione a molluschi e gamberi.
FATTORI PREDISPONENTI E SCATENANTI:
i fattori predisponenti sono fondamentalmente:
• esposizione alla polvere e contatti con gli animali nel primo anno di vita.
• Non allattamento al seno e precoce contatto con alimenti di altro tipo.
• Esposizione passiva al fumo di sigaretta.
L'INTEGRITÀ DELLA BARRIERA CUTANEA:
deficit di integrità della barriera cutanea sono molto importanti dal punto di vista della origine
della patologia, deleterie sono a questo proposito:
• aumento della perdita di acqua della cute.
• Diminuzione delle cerammidi epidermiche.
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Da questo punto di vista le creme con cerammidi possono essere d'aiuto in termini preventivi.
FATTORI SCATENANTI:
sono molto importanti in quanto stimolano la REAZIONE ACUTA ALLA MALATTIA, nello
specifico ricordiamo:
• sudorazione: la abbondante sudorazione estiva inficia quelli che altrimenti sarebbero i
miglioramenti attesi grazie alla esposizione alla luce solare.
• Germi come lo staffilococcus aureus che inducono la produzione di IgE soprattutto in
determinate forme di dermatite atopica. Il 90% dei pazienti con dermatite atopica
presentano una cute colonizzata da questo germe che produce tossine capaci di agire
come superantigeni che fanno liberare grandi quantità di IgE.
• deficit di peptidi antimicrobici.
• Cibi istamino liberatori, soprattutto fermentati.
• Fattori neuropsichici che, come accennato, sono stati documentati da diversi studi. È
inoltre dimostrato che una riduzione dello stress e della stanchezza del bambino induce
una diminuzione della sintomatologia.
• Contatto con allergeni normalmente raramente incontrati come ALLERGENI ANIMALI o
simili che possono indurre fenomeni di reattività molto importanti.
In generale sappiamo che l'ambiente che circonda il soggetto può favorire in modo molto forte
la patologia atopica.
CLINICA:
dal punto di vista clinico la dermatite atopica si divide nettamente in tre categorie:
• DERMATITE ATOPICA DEL LATTANTE che si presenta tra i 3 mesi e i 2 anni.
• DERMATITE ATOPICA DEL BAMBINO che si presenta tra i 2 e i 10 anni.
• DERMATITE ATOPICA DELL'ADOLESCENTE che invece emerge dopo i 10 anni.
DERMATITE ATOPICA DEL LATTANTE:
dal punto di vista dello sviluppo ricordiamo che:
• inizia dopo il terzo mese di vita: questo è dovuto al fatto che al terzo mese la cute del
bambino diviene capace di dare certe manifestazioni, ad età inferiori ci si attende
piuttosto una dermatite seborroica.
• Spesso regredisce dopo due anni dalla emersione.
LA LESIONE CUTANEA:
si caratterizza per la presenza di chiazze:
• eritematose ed essudanti.
• intensamente pruginose
• localizzate su:;
◦ guance.
◦ Fronte.
◦ Solco sottoauricolare dove si possono formare delle ragadi importanti.
◦ Tronco.
◦ Superficie estensoria degli arti.
Si tratta potremmo dire di un NEGATIVO DELLA DERMATITE SEBORROICA. Spesso si
accompagna ad altre manifestazioni cliniche più o meno importanti.
LA FACIES ATOPICA:
si tratta di una particolare conformazione del viso del lattante affetto da dermatite atopica,
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nello specifico si presenta con un pallore localizzato:
• intorno agli occhi
• sopra le labbra.
• In corrispondenza delle protuberanze.
Normalmente un cortisonico cutaneo da un fenomeno detto fenomeno di MacKanzie
CARATTERIZZATO DA UNA VASOCOSTRIZIONE LOCALE: nel paziente atopico questo tipo di
reazione EMERGE IN MODO ESTREMAMENTE IMPORTANTE dando vita a delle vere e proprie
regioni biancastre.
FORME PARTICOLARI:
NEL LATTANTE soprattutto si possono manifestare forme quali:
• FORME VESCICOLOSE che nel bambino sono molto più rare.
• NAPKIN DERMATITIS: interessa fondamentalmente la regione dello scroto e si sviluppa
in parte anche nelle regioni circostanti e per questo differisce dalla psoriasi da pannolino
che invece è maggiormente localizzata.
SINATOMATOLOGIA:
la sintomatologia si riassume in due punti:
• PRURITO sicuramente preponderante.
• INSONNIA determianta dal prurito stesso.
Questi problemi insorgono soprattutto nel letto a contatto con l'acaro: l'utilizzo di tessuti a
maglia stretta che non fanno passare l'acaro stesso è determinante nel bloccare il problema.
DERMATITE ATOPICA DEL BAMBINO:
questa dermatite:
• inizia dopo il secondo anno di età.
• Spesso scompare dopo i 10 anni.
rispetto alla dermatite del lattante si manifesta in sedi differenti, soprattutto a livello di:
• volto
• pieghe dei gomiti.
• Ginocchia.
• Collo.
• Piega inferiore dell'orecchio.
Si presenta in questo caso la necessità di eseguire una DIAGNOSI DIFFERENZIALE RISPETTO AD
UNA PSORIASI INVERSA DEL BAMBINO che colpisce, al contrario di quella dell'adulto, proprio
queste sedi.
LA LESIONE CUTANEA:
rispetto alle lesioni tipiche del lattante queste manifestazioni sono MENO ESSUDANTI e
MAGGIORMENTE LICHENIFICATE, possono poi naturalmente presentarsi in forme molto varie:
• vescicolare.
• Nummulare.
Sono due esempi.
DERMATITE ATOPICA DELL'ADULTO:
si tratta di una malattia che:
• inizia nell'adolescenza.
• Spesso non regredisce.
LA LESIONE CUTANEA:
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la lesione cutanea si manifesta MAGGIORMENTE LICHENIFICATA e localizzata a:
• viso.
• Collo.
• Pieghe.
• Estremità degli arti.
comincia con l'adolescenza fondamentalmente e spesso si associa ad:
• ittiosi cioè pelle secca e squamosa.
• Cherosi follicolare, cioè lo sviluppo di uno strato corneo ispessito a livello delle regioni
dei follicoli piliferi.
La CHEROSI IN PARTICOLARE È QUASI SEMPRE PRESENTE.
Dermatite atopica
del bambino (a
sinistra)
e
del
lattante (a destra).
SINDROMI PARTICOLARI:
sicuramente la JOB's SYNDROME o SINDROME DA IPER IgE è una condizione particolare che si
caratterizza per:
• IgE maggiori di 1000 unità per litro.
• IgE specifiche rivolte contro lo staffilococco.
• Infezioni staffilococciche ricorrenti, soprattutto otiti.
• Grave dermatite atopica, fino alla eritrodermia.
È dovuta alla azione dello staffilococcus aureus soprattutto accompagnata dalla ipersensibilità
del paziente.
PREDISPOSIZIONE ALLE INFEZIONI:
le infezioni alle quali il paziente è tipicamente predisposto sono:
• verruche.
• Mollusco contagioso che si manifesta in particolare nelle regioni coinvolte nella
dermatite atopica.
• herpes simplex che da soprattutto un eczema herpeticatum, si tratta di una forma
herpetica diffusa a tutto il volto e molto invasiva.
• Piodermiti.
• Perleché: si tratta di infezioni degli angoli della bocca, viene detta anche BUCAIOLA o
DERMATITE ANGOLARE; spesso è dovuta a:
◦ impetigine, infezione da streptococco quindi.
◦ Candida.
DIAGNOSI:
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la diagnosi viene posta sulla base dei criteri di HANIFIN RAJKA e prevede il riconoscimento di
alcuni criteri fondamentali:
• MAGGIORI quali:
◦ FAMILIARITÀ.
◦ STORIA DI ATOPIA.
◦ PRURITO INTENSO.
◦ LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI NELLE SEDI TIPICHE.
• MINORI quali:
◦ cherosi cutanea.
◦ pitiriasi alba facei cioè le macchie bianche sul volto precedentemente descritte.
◦ pallore periorbitario e facies atopica.
SCORAD INDEX:
si tratta di un indice fondamentale per la valutazione della attività DELLA DERMATITE ATOPICA
NEL TEMPO, la sua valutazione consente di dare una visione precisa dello stato della malattia.
Nello specifico possiamo individuare alcuni indici fondamentali:
• A. DISTRIBUZIONE in centesimi.
• B. INTENSITÀ in una scala fino a 18.
• C. SINTOMI SOGGETTIVI in una scala fino a 20.
l'indice viene calcolato tramite la somma:
(A/5) + 7.(B/2) + C
il sistema di valutazione della distribuzione della lesione è simile a quello utilizzato per le ustioni
dove a ciascuna parte del corpo si attribuisce un determinato punteggio.
LABORATORIO:
si possono eseguire diversi test, ricordiamo:
• prick test eseguito per puntura cutanea a livello dell'avanbraccio.
• Patch test eseguito invece con esposizione prolungata all'antigene su cute integra.
• Dosaggio delle IgE totali tramite RIST (radio immuno sorbent test).
• Dosaggio delle IgE specifiche RAST (radio allergo sorbnet test).
Un nuovo marker ritenuto per certi aspetti superiore agli altri in quanto correla in modo più
diretto con la gravità della patologia è la proteina CD30 che appare significativamente
aumentata nei pazienti affetti da dermatite atopica.
TRATTAMENTO:
il trattamento prevede 4 punti fondamentali:
• PREVENZIONE cioè ELIMINAZIONE DI DIVERSI FATTORI DI RISCHIO:
◦ non mettere la cute a contatto diretto con lana e cotone sintetico.
◦ Non indossare abiti troppo stretti e che tengano troppo caldo.
◦ Evitare ambienti troppi caldi o ricchi di fumo di sigaretta.
◦ Moto e sport, anche il nuoto, sono consigliati.
◦ evitare il contatto con familiari affetti da malattia herpetica se possibile.
◦ Esposizione al sole quando possibile, nei limiti in cui la sudorazione non è eccessiva,
favorisce la risoluzione.
◦ Allattamento al seno per i primi tre mesi.
◦ Vaccinazioni.
◦ Evitare fonti di allergeni, soprattutto acari della polvere.
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•
•
•
La prevenzione deve avere come obiettivo fondamentale quello di:
◦ ridurre il prurito.
◦ Aumentare l'idratazione della cute.
◦ Riprestinare le barriere idrolipidiche naturali.
◦ Contrastare la cherosi cutanea.
TERAPIA TOPICA che prevede l'utilizzo di:
◦ emollienti galenici.
◦ Acidi grassi omega tre e sei.
◦ Cerammidi che riprestinano la barriera cutanea.
◦ Cortisonici soprattutto l'idrocortisone, si cerca di evitare i cortisonici alogenati.
◦ Inibitori della calcineurina come:
▪ Picrolimus.
▪ Tacrolimus che presenta numerose azioni differenti:
• inibisce la attivazione di cellule immunitarie quali linfociti T, cellule di
langherans, mastociti ed eosinofili.
• Ha una azione locale antinfiammatoria.
Questi composti antibiotici si possono utilizzare per la terapia topica unicamente in
quanto sono molecole di piccole dimensioni che penetrano attraverso la cute.
◦ INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI IV, poco utilizzati in clinica:
▪ cipanfyllina.
▪ Rolipram.
TERAPIA SISTEMICA STANDARD che prevede:
◦ antistaminici, sono farmaci che si sono dimostrati non sempre utili, i risultati degli
studi sono contradditori a riguardo. Ricordiamo che l'istamina non un elemento
dominante nelle reazioni cutanee in ogni caso.
◦ Cortisonici.
◦ Ciclosporina: si tratta di un farmaco molto importante dal punto di vista della sua
azione, si utilizza solo per dermatiti resistenti alla terapia locale e solo per 6 mesi, va
poi dismesso. La sua efficacia è intorno all'80%.
◦ Disodiocromoglicato.
◦ Microfenolato di mofetile.
◦ Interferon gamma.
◦ Antileucotrienici.
Per le complicanze naturalmente si utilizzano ANTIBIOTICI, ANTISETTICI, ANTIMICOTICI
e ACYCLOVIR.
FOTOTERAPIA dove la lunghezza d'onda indicata è tra 350 e 440 nm per gli UVA e
intorno ai 311nm per gli UVB. Questo tipo di terapia:
◦ è non indicato nei primi 10 anni di età.
◦ Da un rischio di carcinosi a medio e lungo termine.
◦ Può provocare, anche se la associazione non è provata, cataratte.
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Giordano Perin; dermatologia 8: la sarcoidosi cutanea
LA SARCOIDOSI CUTANEA
la SARCOIDOSI è una malattia infiammatoria GRANULOMATOSA MULTISISTEMICA ad origine
sconosciuta caratterizzata da:
• accumulo di linfociti e monociti macrofagi nei tessuti.
• Formazione di lesioni granulomatose non caseose.
• Alterazione della architettura tissutale.
Dal punto di vista pratico il granuloma della sarcoidosi differisce dagli altri granulomi in quanto:
• non presenta elementi di necrosi caseosa centrale.
• Non presenta UNA QUANTITÀ ESUBERANTE DI LINFOCITI.
Se la sua durata supera i due anni, si parla di SARCOIDOSI CRONICA.
EPIDEMIOLOGIA:
dal punto di vista epidemiologico è importante ricordare che la malattia colpisce tutte le razze
e tutti i sessi, tuttavia:
• risulta:
◦ maggiormente comune nella popolazione nera negli USA.
◦ Maggiormente comune nei paesi nordici in EUROPA dove l'incidenza parte da un
massimo di 64 casi su 100.000 in Svezia per arrivare ad un minimo di 1,4 casi su
100.000 in Spagna.
• Colpisce entrambi i sessi, ma principalmente le femmine.
• Si registrano due picchi di incidenza correlati all'età, nello specifico:
◦ tra 25 e 35 anni.
◦ Tra 45 e 65 anni.
È estremamente rara nell'infanzia.
Per quanto riguarda lo studio dei fattori di rischio, ricordiamo che:
• sono stati descritti molti casi di trasmissione familiare.
• Esistono e sono registrati focolai di questa malattia in regioni geografiche ben
delimitate.
Esistono quindi fattori GENETICI E FATTORI AMBIENTALI, questi ultimi sembrano, soprattutto
dalle analisi eseguite negli ultimi anni, molto più importanti di quanto non si credesse in
precedenza.
EZIOLOGIA:
la eziologia della SARCOIDOSI è ancora molto discussa, non è chiaro se sia presente un vero e
proprio agente antigenico non ancora scoperto e se si tratti invece di una malattia a carattere
multifattoriale, esistono in ogni caso quattro teorie eziologiche:
1. patogenesi IMMUNOLOGICA.
2. Patogenesi GENETICA.
3. Patogenesi INFETTIVA.
4. Patogenesi AMBIENTALE.
PATOGENESI IMMUNOLOGICA:
dal punto di vista pratico il coinvolgimento delle componenti del sistema immunitario risulta
evidente nella formazione DEL GRANULOMA, il granuloma in questione è una struttura
tipicamente costituita di cellule monocito macrofagiche e cellule linfocitarie. Dal punto di vista
1
pratico il processo avviene in questo modo:
• macrofagi locali elaborano e presentano antigeni specifici alle cellule Th1, queste
rispondono attivando meccanismi di proliferazione e chemiotassi.
• Le cellule endoteliali locali espongono molecole di adesione che stimolano la migrazione
di cellule:
◦ monocito macrofagiche.
◦ Linfocitarie.
• I linfociti T producono una grande quantità di citochine, soprattutto IL2, interferon
gamma e TNF alfa, che induce la migrazione di altre cellule effettrici tra cui altri monociti
macrofagi.
Si forma quindi IL GRANULOMA.
• I granulomi tendono poi ad evolvere a forme ialinofibrose.
• La attivazione delle cellule CD4+ induce una IPERGAMMAGLOBULINEMIA dovuta alla
attivazione aspecifica di plasmacellule presenti nell'organismo e una anergia, dovuta
ovviamente alla riduzione del pool di cellule T che segregano nel tessuto.
PATOGENESI GENETICA:
come già accennato esiste una predisposizione familiare a questo tipo di patologia; è stato
ipotizzato che questa suscettibilità risieda in variazioni genetiche che coinvolgano i geni:
• associati alla regolazione della attività delle cellule T.
• associati alla regolazione della attività delle APC.
Dal punto di vista pratico sembra che ALCUNE FORME DI HLA I E II PREDISPONGANO ALLO
SVILUPPO DI QUESTO TIPO DI PATOLOGIA, tuttavia queste forme di HLA sembra siano
differenti tra diverse popolazioni e sembra presenti un peso differente a seconda dei casi.
PATOGENESI INFETTIVA:
la presenza di una eziologia infettiva un quadro patologico di questo tipo è molto controversa:
da un lato il trapianto d'organo sembra capace di trasmettere la sarcoidosi, dall'altro il contatto
con un paziente con sarcoidosi non aumenta il rischio di sviluppare la malattia in questione.
Molto discussa è la associazione tra sarcoidosi e tubercolosi, possiamo dire che
complessivamente:
• studi con PCR non sono stati in grado di determinare una soluzione al problema, infatti:
◦ la PCR non è in grado di distinguere tra mycobatteri vivi e mycobatteri morti.
◦ C'è un forte rischio di contaminazione.
• Non sono presenti riscontri colturali di mycobatterio per campioni di tessuto
granulomatoso.
• Non si osserva lo sviluppo di una sarcoidosi fulminante nei pazienti trattati con
immunosoppressori.
• La vaccinazione con bacillo di Clemet-Guerin non presenta un effetto protettivo rispetto
allo sviluppo della sarcoidosi.
Sono state chiamate in causa anche delle eziologie virali.
PATOGENESI AMBIENTALE:
sono state ipotizzate numerose associazioni soprattutto relative alla esposizione ad agenti
inorganici:
• argilla.
• Talco.
2
• Polline di pino.
• Berillio.
Sembra che tale patologia sia più comune nei non fumatori rispetto a quanto non sia invece nei
fumatori.
Sono state riscontrate anche delle RICORRENZE STAGIONALI soprattutto relative ai MESI
PRIMAVERILI dove la esposizione a pollini è maggiore, e soprattutto per forme associate ad
ERITEMA NODOSO.
LA SARCOIDOSI CUTANEA:
la SARCOIDOSI è una malattia SISTEMICA, tuttavia nel 25% dei pazienti con sarcoidosi sistemica
riconosciamo la presenza di un interessamento CUTANEO, in alcuni casi inoltre SI POSSONO
AVERE DELLE FORME UNICAMENTE CUTANEE. Le presentazioni cutanee della sarcoidosi
presentano dei caratteri particolari dal punto di vista clinico:
• non hanno significato prognostico: eccetto l'eritema nodoso, che ha una prognosi di per
se stesso benigna, la presenza di lesioni cutanee non è correlata con quello che sarà lo
sviluppo della malattia.
• Non correlano con la gravità della malattia.
• Più forme cutanee possono presentarsi nel medesimo paziente.
CARATTERISTICHE DELLE LESIONI CUTANEE:
le lesioni cutanee sono tipicamente classificabili in due grandi categorie:
• LESIONI SPECIFICHE caratterizzate cioè dalla presenza di GRANULOMI CUTANEI
importanti che possono interessare cute e sottocute. Tra le forme classiche ricordiamo:
◦ FORMA MACULO PAPULARE, sicuramente la più frequente, si caratterizza per la
presenza di:
▪ papule rosso brunastre o violacee
indolenti.
▪ Localizzazione a volto, labbra, nuca,
dorso superiore, estremità. Raramente
possono presentarsi a livello del cavo
orale.
Possono
essere
presenti
lesioni
LOCALIZZATE di questo tipo molto
maculo papulare al volto.
precocemente rispetto all'andamento della Sarcoidosi
malattia, sono rare forme molto diffuse.
Queste papule possono essere scambiate per:
▪ rosacea.
▪ Acne agmintata
▪ lupus eritematoso.
▪ Forma papulare della sifilide secondaria.
Si accompagnano eventualmente ad una transitoria epatosplenomegalia.
◦ FORMA NODULARE, meno comune:
▪ da lesioni di dimensioni maggiori, ma singole o in numero ridotto.
▪ Sono lesioni soffici o dure, ma sempre rotondeggianti e ben circoscritte.
▪ Sono rosse o giallo rossastre inizialmente, diventano violacee o brune e
pruritiche con il tempo.
3
•
▪ Colpiscono la parte prossimale degli arti, il tronco e il volto.
Queste lesioni nodulari possono REGREDIRE divenendo biancastre, atrofiche e
fibrotiche o essere sostituite da strie telengectasiche brunastre.
◦ PLACCHE:
▪ lesioni rosso brunastre, rilevate e dure.
▪ Si localizzano a volto, cuoio capelluto, dorso, arti e natiche.
Sono spesso DIFFUSE E PERISTENTI.
◦ PLACCHE ANULARI determinate dalla presenza di un processo RISOLUTIVO
CENTRALE accompagnato dalla prosecuzione del processo lesivo in periferia, nello
specifico ricordiamo che:
▪ l'ulcerazione è rara.
▪ Sono frequenti nello stadio cronico della malattia.
▪ Si localizzano a fronte, volto e collo.
◦ FORMA ANGIOLUPOIDE si tratta di una forma:
▪ caratterizzata da una elevata componente telengectasica, quindi risulta pastosa,
arrotondata ed ovalare, con colore rosso arancione marcato o rosso violaceo.
▪ Si manifestano prevalentemente nelle donne e soprattutto su fronte e solchi
naso genieni.
◦ LUPUS PERNIO, forma tipica delle malattie granulomatose di lunga durata, si
formano:
▪ grandi noduli con placche infiltrate e dure, indolenti e rosso bluastre.
▪ Distribuite simmetricamente a naso, guance e orecchie.
Sono lesioni che si ulcerano raramente, ma possono provocare dei danni tissutali
importanti.
◦ SARCOIDOSI SU CICATRICI: si tratta della formazione di GRANULOMI NON CASEOSI
su fenomeni cicatriziali più o meno evidenti, si forma soprattutto nelle forme
croniche della malattia.
◦ NODULI SOTTOCUTANEI o sarcoide di Darier-Roussy: si tratta di lesioni molto
profonde, interessano cute e sottocute infatti; si tratta di forme rare caratterizzate
da:
▪ noduli ovalari mal delimitati, indolenti, persistenti.
▪ Si formano spesso sulle estremità.
Si accompagnano spesso ad un interessamento sistemico.
Esistono anche delle forme SPECIFICHE ATIPICHE, ricordiamo la forma CON ALOPECIA
CICATRIZIALE, ATROFICA, ERITRODERMICA, IPOPIGMENTATA, ITTIOSIFORME E
LICHENOIDE; esistono poi numerosissime forme miscellanee che possono rendere il
quadro molto complesso da interpretare.
Questo tipo di lesione può inoltre interessare le MUCOSE, soprattutto a livello ORALE e
a livello NASALE.
LESIONI ASPECIFICHE cioè forme genericamente reattive come l'eritema nodoso. Nello
◦ ERITEMA NODOSO cioè la presenza di NODULI ERITEMATOSI ALLE ESTREMITÀ DEL
CORPO.
▪ Si tratta di una forma che tende a manifestarsi soprattutto in primavera in
4
giovani donne e che presenta carattere abbastanza benigno, si associa a
sarcoidosi in una buona percentuale di casi.
▪ Se si associa a:
• sintomi sistemici come febbre, malessere e poliartaralgia migrante.
• Linfoadenopatia ilare bilaterale.
• Irite.
Si parla di sindrome di Lofgren.
◦ ALTERAZIONI UNGUEALI che comprendono:
▪ depressioni puntiformi.
▪ Distrofia con o senza cisti ossee sottostanti.
▪ Ipercheratosi subungueale.
▪ Onicolisi, atrofia, perdita dell'unghia, pterigo.
▪ Colorazione rossa e bluastra del letto subungueale.
In diverse forme cutanee può essere scambiato per acne.
SINTOMATOLOGIA SISTEMICA:
circa 1/3 dei pazienti presenta una sintomatologia GENERICA caratterizzata da FEBBRE,
MALESSERE, PERDITA DI PESO E LETARGIA, è comune in ogni caso il coinvolgimento di organi:
• polmone.
• Occhio.
• Linfonodi e milza.
• Apparato digerente.
• Sistema muscoloscheletrico.
• Cuore.
• Rene.
• Sistema nervoso.
• Ghiandole.
Dal punto di vista clinico è importante ricordare che la SARCOIDOSI SI ASSOCIA A
NUMEROSISSIME PATOLOGIE DIFFERENTI.
DIAGNOSI CUTANEA:
si possono eseguire tre tipologie di test cutaneo:
1. TEST INTRADERMICO DI KWEIM.
2. DIASCOPIA che elimina l'eritema e consente di riconoscere i granulomi cutanei.
3. TEST DI PUNTURA CON PARTE SMUSSA DEL'AGO: in virtù della sua consistenza più
robusta rispetto al granuloma cutaneo della tubercolosi, il granuloma della sarcoidosi
NON VIENE BUCATO DALLA PARTE SMUSSA DELL'AGO.
Dal punto di vista clinico ricordiamo che ovviamente il test per la tubercolina RISULTA
NEGATIVO.
ESAME ISTOLOGICO:
l'esame istologico rivela fondamentalmente la presenza di CELLULE EPITELIOIDI E CELLULE
GIGANTI ma ASSENZA DI NECROSI CASEOSA, l'infiltrato linfocitario è presente ma meno
rappresentato rispetto a quanto non avvenga nella TUBERCOLOSI. Sarà possibile
eventualmente individuare un quadro di necrosi fibrinoide in alcune zone della cute.
INDAGINI LABORATORISTICHE:
si possono individuare:
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•
•
•
anemia e linfopenia sono reperti abbastanza comuni in questi pazienti.
La VES è sicuramente molto importante come indice di flogosi, così come fibronogeno e
PCR.
Sicuramente altri esami utili per escludere altre patologie sono:
◦ test di funzionalirà renale ed epatica e tiroidea.
◦ Esame delle urine.
◦ Markers paraneoplastici.
◦ Tipizzazione linfocitaria.
◦ Autoanticorpi.
◦ Proteine
sieriche
che
come
accennato
possono
evidenziare
una
ipergammaglobulinemia.
◦ Calcemia: la ipercalcemia è un reperto comune la cui eziologia non è ad oggi chiara.
◦ ACE che può essere aumentato in questo caso.
TERAPIA:
la terapia può essere impostata:
• dal punto di vista SISTEMICO con l'uso di GLUCOCORTICOIDI, sicuramente utilissimi ma
anche piuttosto pericolosi: in presenza di una alterazione CUTANEA NON
ESTETICAMENTE COMPROMETTENTE, essendo molto spesso la patologia autolimitante,
SI TENDE AD AVERE UN APPROCCIO CONSERVATIVO.
In caso di interessamento sistemico una terapia di questo tipo è chiaramente indicata e
anzi obbligatoria. Oltre ai corticosteroidi si possono utilizzare:
◦ antimalarici di sintesi.
◦ Immunosoppressori.
◦ Talidomide.
◦ Anti TNF.
E molti altri farmaci.
• Dal punto di vista TOPICO ci sono diverse possibilità:
◦ corticosteroidi che vengono iniettati direttamente all'interno della lesione.
◦ Tacrolimus che inibisce la attività dei linfociti Th1, si tratta di un farmaco simile ad una
ciclosporina.
◦ UV-A1 (340-440nm) che sembra induca la produzione da parte dei cheratinociti di
fattori immunosoppressivi.
◦ Crioterapia.
◦ PUVA terapia.
◦ Laser vascolare.
◦ Terapia chirurgica: si possono rimuovere elementi tissutali coinvolti in modo
particolarmente importante, in ogni caso il rischio di formazione di cheloidi è molto
importante, soprattutto nella razza nera.
6
Giordano Perin; dermatologia 9: il pemfigo
LE DERMATOSI BOLLOSE
le dermatosi bollose sono delle malattie complesse caratterizzate dalla formazione di bolle
epidermiche,
CLASSIFICAZIONE:
possono essere distinte in:
• congenite come:
◦ epidermolisi bollosa.
◦ pemfigo familiare cronico benigno di Haiey Hailey.
• Infettive come:
◦ staphilococcal scalded skin syndrome o SSSS.
◦ Dermatosi bollose causate da virus.
• Immunologiche quali:
◦ pemfighi.
◦ Pemfigoidi ed herpes gestationis.
◦ Dermatite herpetiforme di Duhring.
◦ Epidermolisi bollosa acquisita.
◦ Dermatosi bollosa cronica del bambino.
◦ Dermatite ad IgA lineare.
◦ Lichen bolloso.
◦ Lupus erytematosus.
• Di altra natura come per esempio:
◦ porfirie quali la porfiria cutanea tarda.
◦ Necrosi epidermica tossinica o sindrome di Lyell.
◦ Dermatosi pustolosa subcornea.
◦ Dermatosi acantolitica transiente o malattia di Grover.
◦ Traumi e ustioni.
◦ Dermatosi neoplastiche.
Queste patologie si possono inoltre distinguere sulla base della natura molecolare della loro
causa, nello specifico:
• bullosi acantolitiche cioè caratterizzate dalla PERDITA DI ADESIONE TRA LE STRUTTURE
CELLULARI CHERATINOCITICHE. Tra le bullosi acanatolitiche ricordiamo:
◦ pemfigo volgare.
◦ Pemfigo vegetante.
◦ Pemfigo foliaceo e sue varianti.
◦ Pemfigo paraneoplastico.
◦ Spongiosi esinofila.
◦ Pemfigo familiare cronico benigno di Hailey Hailey.
• Bullosi non acantolitiche dove invece non c'è perdita di coesione tra i cheratinociti, tra
queste ricordiamo:
◦ pemfigoidi.
◦ Herpes gestationis.
1
◦ Epidermolisi bollosa acquisita.
◦ Dermatite herpetiforme di During.
◦ Dermatite ad IgA lineare.
IL PEMFIGO:
il pemfigo è una dermatosi bollosa caratterizzata da:
• ACANTOLISI.
• PRESENZA DI AUTOANTICORPI diretti contro molecole di adesione tra i cheratinociti.
Le bolle che si formano in questo caso sono BOLLE FREDDE cioè NON ACCOMPAGNATE DA UN
ERITEMA NELLE REGIONI VICINE.
Se trascurato, il paziente assume l'aspetto di un grande ustionato.
EPIDEMIOLOGIA:
l'incidenza della malattia è relativamente bassa, intorno a 0,1-0,5casi ogni 100.000 abitanti.
Ricordiamo che:
• sono maggiormente colpite alcune razze, in particolare gli EBREI, i SUDAMERICANI e GLI
INDIANI.
• Colpisce tutte le età con maggiore incidenza tra 30 e 60 anni.
STUDIO E CLASSIFICAZIONE DEL PEMFIGO:
diversi tipi di PEMFIGO possono essere classificati sulla base di diversi criteri presi in
considerazione, ma sicuramente IL CRITERIO DI CLASSIFICAZIONE FONDAMENTALE RIGUARDA
LA SEDE ISTOPATOLOGICA DI FORMAZIONE DELLA BOLLA, si distinguono quindi:
• pemfigo ad acantolisi bassa CHE COLPISCE LE GIUNZIONI DELL'AREA PROFONDA
DELL'EPIDERMIDE, fanno parte di questo
gruppo:
◦ pemfigo volgare.
Pemfigo
◦ pemfigo vegetante.
superficiale
• pemfigo ad acantolisi alta CHE COLPISCE LE
GIUNZIONI DELL'AREA SUPERFICIALE, in
particolare i CHERATINOCITI, fanno parte di
questo gruppo:
◦ pemfigo eritematoso.
◦ Pemfigo foliaceo.
◦ Fogo selvagem.
Si distinguono in ogni caso dal PEMFIGOIDE che
Pemfigo
volgare
colpisce invece la giunzione delle cellule basali con
la membrana basale.
SCHEMA
Pemfigoide
dal punto di vista clinico possiamo poi riconoscere
alcune forme particolari di presentazione del pemfigo, come:
• pemfigo erpetiforme che presenta una forma intermedia tra vescicole e bolle.
• Pemfigo ad IgA.
• Pemfigo indotto da farmaci.
• Pemfigo paraneoplastico.
EZIOLOGIA:
dal punto di vista eziologico possiamo distinguere diversi tipi di fattori:
2
•
•
FATTORI GENETICI:
◦ HLA particolari predispongono alla malattia. Ricordiamo in particolare:
▪ isoforme predisponenti come:
• HLA-DR4.
• HLA-DR14.
• HLA-DQ1.
• HLA-DQ3.
▪ Isoforme PROTETTIVE, in particolare la HLA-DR7 che protegge dalla malattia.
◦ Antigeni specificamente coinvolti, si tratta di molecole di adesione soprattutto
appartenenti alla famiglia delle CADERINE nella quale troviamo diversi superantigeni.
Nelle diverse forme di pemfigo riconosciamo il coinvolgimento di diverse forme
antigeniche, nello specifico:
▪ PEMFIGO VOLGARE:
• desmogleina 3
• placaglobina.
▪ PEMFIGO FOLIACEO:
• desmogelina 1.
• placaglobina.
▪ PEMFIGO AD IgA:
• desmocollina I.
• desmocollina II.
▪ PEMFIGO PARANEOPLASTICO:
• desmogelina 3.
• desmoglinea 1.
gli anticorpi coinvolti agiscono a livello intracellulare inducendo un fenomeno
particolare.
◦ Fattori endogeni, soprattutto psichici e ormonali, che sono in grado di interagire con
la attività della malattia.
FATTORI ACQUISITI quali soprattutto:
◦ FARMACI appartenenti in particolare a due categorie:
▪ TIOLICI che sono causali rispetto alla malattia, una volta sospesi il quadro si
risolve.
▪ NON TIOLICI che sono invece dei farmaci ad attività SLATENTIZZANTE, cioè
tendono ad indurre una patologia che NON SI RISOLVE CON LA SOSPENSIONE
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO e necessita di un trattamento
immunosoppressivo sistemico.
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FARMACI COINVOLTI NELLA EZIOLOGIA DEL PEMFIGO
FARMACI TIOLICI
captopril
penicillamina
tiopronina
piritinolo
5-tiopiridossina
mercaptopropionilglicina
ANTIBIOTICI E CHEMIOTERAPICI
ampicillina
isoniazide
etambutolo
penicillina
rifampicina
cefalexina
DERIVATI DEL PIRAZOLONE
aminofenazone
aminopirina
azapropazone
fenilbutazone
ossifenilbutazone
ALTRI FARMACI
eronia
IL2 e interferon beta
levodopa
lisina
acido acetilsalicidico
piroxifam
fenobarbitale
progesterone
propanololo
tintura di benzoino
◦ RADIAZIONI soprattutto:
▪ raggi UVA e UVB.
▪ Raggi X.
▪ Raggi INFRAROSSI.
▪ Ustioni da calore e ustioni cliniche.
◦ ALIMENTI, soprattutto alcuni vegetali che contengono gruppi disolfurici e tiolici.
◦ ANTIGENI BIOLOGICI probabilmente cross reattivi, derivati da virus e batteri.
FISIOPATOLOGIA:
la patologia è chiaramente scatenata da un processo autoimmunitario che si caratterizza per la
presenza di:
• linfociti T autoreattivi.
• Autoanticorpi diretti contro molecole di adesione.
Nel complesso questi autoanticorpi hanno la capacità di indurre importanti alterazioni delle
molecole di adesione tra i cheratinociti:
• gli autoanticorpi si fissano sulla superficie della cellula, legandosi alla molecola cui sono
compatibili.
• Il complesso antigene anticorpo viene endocitato dalla cellula.
• Si attivano dei meccanismi intracellulari di smaltimento tramite attivazione lisosomiale.
Con l'internalizzazione da parte della cellula della molecola di adesione, il tessuto perde di
coesione e tende a distaccarsi formando delle bolle.
Gli antigeni coinvolti, come accennato in precedenza, SOTTO TESSUTO SPECIFICI, risultano cioè
compatibili con il tessuto epiteliale pluristratificato cheratinizzato in ogni sede dell'organismo.
Come sottolineato in precedenza, ogni forma di PEMFIGO presenta un suo specifico antigene.
FORME CLINICHE:
le forme cliniche possono essere molto differenti:
PEMFIGO VOLGARE:
il pemfigo volgare è la forma di pemfigo più comune e grave in assoluto e si caratterizza per
una presentazione clinica di questo tipo:
• esordio localizzato e subdolo, non evidente, coinvolge soprattutto il cavo orale e le
regioni vicine:
◦ Zone geniene.
◦ Gengive.
◦ Palato.
◦ Orofargine.
4
◦ Epiglottide.
◦ Laringe.
La sintomatologia dolorosa che interessa il cavo orale a seguito della formazione di
queste bolle rende difficili masticazione, fonazione ed eventualmente deglutizione. Si
presenta spesso accompagnata da sciallorrea caratterizzata da un particolare odore
fetido.
• Dopo circa 6 mesi compaiono le lesioni cutanee che si manifestano con:
◦ bolle flaccide.
◦ Con contenuto limpido.
◦ A freddo, senza processi eritematoso infiammatori.
Le bolle tendono a ROMPERSI e:
◦ inizialmente AD ALLARGARSI IN PERIFERIA.
◦ Quindi a RIEPITELIZZARE con molta difficoltà, lasciando
spesso
un
esito
pigmentario
generalmente
IPOCROMICO. Non si formano cicatrici naturalmente.
Le sedi coinvolte sono:
◦ la regione periombelicale.
◦ Le ascelle.
◦ L'inguine.
◦ Le pieghe sottomammarie.
◦ L'estremità cefalica.
Ma tutte le aree sottoposte a compressione meccanica
possono essere soggette a questo tipo di formazioni. Sono
in questo caso positivi:
◦ il segno di NIKOLSKY cioè la formazione di una bolla a seguito di compressione
localizzata della cute.
◦ Il segno si ASBOE HANSEN cioè la possibilità di espandere la bolla cutanea tramite
una leggera pressione alla periferia.
Il pemfigo volgare se non trattato a questo stadio, diviene letale in 2-3 anni.
DIAGNOSI:
• CLINICA legata alla presenza di queste particolari bolle e ai segni precedentemente
descritti.
• ESAME CITOLOGICO ALLA TZANCK, si tratta di un esame citologico con colorazione
giemsa del fondo della bolla rotta, nel complesso si osserva la presenza di cellule
ACANTOLITICHE:
◦ forma rotondeggiante.
◦ Basofilia citoplasmatica.
◦ Atipie nucleari.
• ESAME ISTOPATOLOGICO che rivela la presenza di una ACANTOLISI BASSA, nello
specifico:
◦ si riscontra la presenza di un pavimento costituito dallo strato basale.
◦ Presenza di cellule acantolitiche, descritte in precedenza.
◦ Silenzio dermico, cioè assenza di infiammazione.
• IMMUNOFLUORESCENZA che evidenzia la presenza di autoanticorpi.
5
ELISA o IMMUNOBLOTTING che consente di identificare la presenza di anticorpi diretti
contro le desmogleine 1 e 3.
PEMFIGO ERITEMATOSO O SEBORROICO DI SENEAR-USHER:
si tratta della seconda forme più comune in assoluto e la meno grave, colpisce soggetti intorno
ai 50 anni senza predilezione di sesso. Si caratterizza per:
• la formazione iniziale di piccolissime vescicole non riscontrate a livello clinico molto
spesso.
• La evoluzione delle stesse a lesioni eritemato-squamo-crostose, talvolta pruginose.
Le lesioni del volto si distribuiscono spesso farfalla e l'esposizione al sole peggiora il quadro
eritematoso, va posta attenzione a non confondere l'eritema con un eritema lupico.
Istologicamente è simile al pemfigo foliaceo con la formazione di depositi di IgG a rete negli
strati superficiali dell'epidermide.
PEMFIGO AD IgA:
si tratta di un pemfigo particolare che si definisce:
• dal punto di vista immunopatologico per la presenza di IgA sulle membrane plasmatiche
cheratinocitarie tramite IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA.
• Dal punto di vista istologico per la presenza di una acantolisi intraepidermica.
• Dal punto di vista clinico per la presenza di elementi vescicopustolosi e bolle flaccide
localizzati a:
◦ tronco.
◦ Parte prossimale degli arti.
Dal punto di vista pratico A DETERMINARE LA DIAGNOSI È LA DIMOSTRAZIONE DEL RUOLO
DELLE IgA.
Si distinguono anche in questo caso due sottotipi:
• dermatosi IgA neutrofila intraepidermica che si caratterizza per:
◦ lesioni più profonde.
◦ Presenza di pustole a tutto spessore.
• Dermatosi ad IgA pustolosa subcornea o pustolosi subcornea di Sneddon Wilkinson si
tratta di:
◦ una varietà più superficiale.
◦ Presenza di pustole più superficiali.
Le due forme differiscono per la localizzazione e per la diversa concentrazione subcornea di
neutrofili, molto più abbondanti nella forma neutrofila intraepidermica.
PEMFIGO HERPETIFORME:
altra varierà rara di pemfigo, colpisce principalmente le donne intorno ai 50anni, si caratterizza
per:
• distribuzione dei caratteri clinici simile alla dermatite herpetiforme.
• Esordio generalmente caratterizzato dalla presenza di lesioni multiple che:
◦ in una prima fase sono eritemato-papulo-pomfoidi.
◦ Tendono con il tempo ad allargarsi dando lesioni figurate.
◦ Evolvono a elementi vescicolo bollosi superficiali con andamento tipicamente
herpetiforme.
• Dal punto di vista istologico la componente NEUTROFILA ED EOSINOFILA È
PARTICOLAREMENTE RAPPRESENTATA, soprattutto nella fase VESCICOBOLLOSA dove
•
6
si formano anche MICROASCESSI NEUTROFILI ED EOSINOFILI.
IMMUNOFLUORESCENZA:
utile nel determinare la differenza tra un pemfigo herpetiforme e una dermatite da herpes,
nello specifico:
• SONO ASSENTI DEPOSITI DI IgA E COMPLEMENTO A LIVELLO GIUNZIONALE O
DERMICO mentre sono presenti
• SONO PRESENTI depositi di IgG e C3 a livello DELLE MEMBRANE PLASMATICHE DEI
CHERATINOCITI.
La diversa distribuzione degli elementi è quindi fondamentale.
PEMFIGO FOLIACEO:
si tratta di forme di pemfigo caratterizzate da ACANTOLISI ALTA, sottocornea o
sottogranulosa, CHE IMPLICA UNA FACILE ROTTURA DELLE BOLLE. Questo tipo di pemfigo si
presenta in due forme:
• NON ENDEMICA o DI CAZENAVE, rara in Europa colpisce in modo uguale di due sessi, si
tratta di una patologia che si caratterizza per:
◦ esordio insidioso con bolle piccole superficiali e flaccide, sia su cute infiammata che
non.
◦ Le bolle si rompono dando vita a lesioni superficiali che divengono croste squamose
accompagnate da cute infiammata.
Le sedi coinvolte sono VOLTO, CUOIO CAPELLUTO E PARTE SUPERIORE DEL TRONCO,
nel complesso:
◦ se non trattate si allargano a tutto il corpo.
◦ Coesiste una sintomatologia dolorosa di accompagnamento.
◦ Il decorso clinico è generalmente cronico.
• ENDEMICA o FOGO SELVAGEM, si tratta di una forma più comune nelle zone del Brasile,
è una malattia del giovane adulto ma che risulta in termini di sesso e razza equamente
distribuita. Si pensa siano coinvolti:
◦ fattori ambientali tra cui i fattori preponderanti sono sicuramente legati alle
condizioni di vita e all'igiene.
◦ Fattori genetici tra cui sicuramente ricordiamo alcuni aplotipi dell'HLA
si pensa che nella evoluzione della malattia sia coinvolta una ZANZARA che esporrebbe
l'organismo ad antigeni i cui anticorpi sono cross reattivi con molecole di adesione della
cute.
Dal punto di vista clinico:
◦ inizia subdolamente con lesioni sparse alle aree seborroiche quali cuoio capelluto,
viso, petto e dorso superiore.
◦ Queste piccole bolle si ulcerano e danno vita a lesioni crostose circondate da cute
infiammata.
Si caratterizza per il fatto che LE LESIONI IN QUESTIONE SONO MOLTO DOLOROSE ed
evocano una sensazione di BRUCIORE MOLTO MOLTO FORTE, il quadro può evolvere in
eritrodermia.
Le lesioni cutanee si accompagnano a:
◦ sintomi sistemici come febbre, malessere, dolori muscolari, anoressia e perdita di
peso.
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◦ Alterazioni degli annessi cutanei come alopecia, distrofie ungueali.
LA PATOLOGIA TENDE ALLA REGRESSIONE E LA SINTOMATOLOGIA LEGATA SIA ALLA
ALTERAZIONE SISTEMICA SIA AGLI ANNESSI CUTANEI REGREDISCE.
Dal punto di vista istopatologico la acantolisi avviene a livello DELLO STRATO
GRANULOSO e si caratterizza per l'accumulo di:
◦ IgG dimostrabili alla immunofluorescenza.
◦ Infiltrati leucocitari polimorfonucleati, dimostrabili alla osservazione istologica.
PEMFIGO VEGETANTE:
altra forma rara caratterizzata dalla formazioni di lesioni erosive conseguenti alla rottura di
bolle intraepidermiche. Si tratta di un quadro simile a quello di un pemfigo volgare, ma
LOCALIZZANDOSI ALLE GRANDI PIEGHE SI CARATTERIZZA PER LA PRESENZA DI
SOVRAINFEZIONI SPESSO MICOTICHE. Le lesioni sono:
• inizialmente morbide al tatto, di colore rosso vivo ed essudanti.
• Tendono poi a divenire secche ed ipercheratosiche.
Si distingue in due categorie:
• tipo neumann che si caratterizza in modo simile ad un pemfigo volgare.
• Tipo hallopenau che si caratterizza per la presenza di un aspetto pustoloso.
PEMFIGO PARANEOPLASTICO:
detto anche pemfigo di Anhalt, si sovrappone a condizioni cancerose quali:
• carcinomi.
• Tumori del sistema linforeticolare come timomi, linfomi e leucemie.
• Sarcomi e sarcoma di kaposi.
Nel complesso la forma cutanea può derivare da:
• produzione da parte del tumore di anticorpi intercellulari.
• Reattività crociata di antigeni prodotti ed esposti dal tumore.
• Depressione della attività immunitaria mediata per esempio da una terapia antipemfigo.
Si caratterizza per la presenza di una acantolisi soprabasale, con vaculizzazione dello strato
basale stresso e discheratosi; macroscopicamente simile ad un eritema multiforme.
PROGNOSI:
• in assenza di trattamento infausta, porta alla morte nel 90% dei casi.
• Si caratterizza per complicanze polmonari quali una ARDS.
• Spesso si accompagna a complicanze infettive, soprattutto nell'immunodepresso.
DIAGNOSI DI PEMFIGO:
la diagnosi è fondamentalmente:
• CLINICA come accennato si tratta di forme bollose.
• IMMUNOPATOLOGICA che consente di individuare gli autoanticorpi.
• ISTOLOGICA che consente di identificare il quadro clinico complessivo.
TRATTAMENTO:
il trattamento è fondamentalmente IMMUNOSOPPRESSIVO, si utilizzano:
• CORTISONICI sicuramente il presidio più utilizzato, si utilizzano dosi 120-200mg/die du 6metil predinisolone.
La terapia viene scalata fino alla dose ottimale.
• FARMACI SISTEMICI DI ACCOMPAGNAMENTO molto utili:
◦ moetil microfenolo.
8
•
◦ Azotioprna.
◦ Immunoglobuline.
◦ Diamino difenil solfone.
◦ Metatrexato.
ALTRI PRESIDI UTILI:
◦ PLASMAFERESI finalizzate a ridurre il titolo anticorpale.
◦ INFUSIONE DI LIQUIDI.
◦ ANTISETTICI
localmente
a
livello
della
lesione.
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Giordano Perin; dermatologia 10: malattia di Adamantiades Bechet
MALATTIA DI ADAMANTIADES BECHET
detta anche SINDROME ORO OCULO GENITALE la malattia di adamantiades bechcet si presenta
come una affezione ad andamento cronico recidivante con interessamento sistemico, nel
complesso può coinvolgere:
• cute.
• Mucose.
• Occhio.
• Articolazioni.
• Tratto gastroenterico.
• Grandi vasi.
• Sistema nervoso centrale.
• Rene.
• Polmone.
• Fegato.
EPIDEMIOLOGIA:
questa malattia presenta una distribuzione diffusa a tutto il mondo, nel complesso possiamo
dire che:
• la maggior parte dei casi si registra in:
◦ Giappone.
◦ Medio oriente.
◦ Zona mediterranea.
• L'incidenza risulta:
◦ aumentata negli ultimi anni in GIAPPONE soprattutto, dove raggiunge una incidenza
di 10/100.00.
◦ particolarmente alta anche in ARABIA dove raggiunge i 20/100.000.
nel complesso si pensa che l'incidenza della patologia risulti aumentata sia per l'incremento
delle capacità diagnostiche, sia per le migrazioni di popolazioni orientali in altri stati.
Ricordiamo dal punto di vista epidemiologico inoltre che:
• la massima incidenza si registra tra 20 e 35 anni anche se si sono osservati casi in tutte le
età.
• Il rapporto tra maschi e femmine è generalmente sbilanciato verso il maschio, anche se
in alcune regioni si osserva l'opposto.
FISIOPATOLOGIA:
sono diversi i fattori che notoriamente possono influire sullo sviluppo della malattia:
• FAMILIARITÀ E FATTORI GENETICI che sappiamo da diversi studi possono essere
importanti, dal punto di vista pratico ricordiamo che:
◦ in Turchia, dove la malattia è particolarmente studiata, la familiarità si registra nel 9%
dei pazienti.
◦ Diversi studi hanno dimostrato la associazione tra la malattia e L'HLA-B51 che
sembra correli in particolare con la gravità della malattia. Altri geni sono stati studiati
ma la associazione risulta non tanto stretta quanto quella registrata con l'HLA-B51.
• FATTORI AMBIENTALI:
1
•
•
◦ FATTORI INFETTIVI legati alla induzione di una attività autoanticorpale in pazienti
che entrano in contatto con elementi microbici, nello specifico agenti microbiologici
coinvolti potrebbero essere:
▪ virus herpes simplex:
• la PCR eseguita su SALIVA, ULCERE GENITALI E INTESTINALI evidenzia la
presenza di herpes simplex.
• L'inoculazione di herpes simplex nell'animale da laboratorio è in grado di
innescare una malattia di Adamantiades Bechet.
▪ Streptococcus sanguinis, sembra presenti sia in vitro che in vivo una cross
reattività con antigeni self delle mucose.
▪ Helicobacter pylori.
◦ FUMO la cui cessazione riduce la sintomatologia a livello della mucosa orale.
ALTERAZIONI IMMUNOLOGICHE: molti autori, ma non tutti, definiscono tale malattia
come una VASCULITE AUTOIMMUNE. Dal punto di vista microscopico il quadro risulta
complessivamente corrispondente e si caratterizza per la presenza di immunocomplessi
Ig mediati sulla parete del vaso. Nel complesso si registrano nelle fasi acute della
malattia:
◦ aumento della produzione di citochine TH1 dipendenti come interferone gamma e
interleuchina 12, citochina TH2 dipendenti come la IL6 e citochine proinfiammatorie
in generale come il TNF alfa, la IL1 e IL8.
◦ Aumento della espressione di molecole di adesione come la ICAM-1.
◦ Aumento della produzione di autoanticorpi diretti contro le cellule endoteliali.
◦ Presenza di infiltrati di linfociti T, B e polimorfonucleati.
ALTERAZIONI ENDOTELIALI E DELLA COAGULAZIONE caratterizzati da:
◦ aumento della sintesi di trombossani, fattore di Von Willebrand ed endoteline 1 e 2.
◦ attivazione proinfiammatoria e procoagulativa dell'endotelio vascolare.
nel complesso riconosciamo due fasi:
• PRODROMICA che può precedere anche di anni la le manifestazioni tipiche della
malattia, si caratterizza per:
◦ malessere generalizzato.
◦ Astenia.
◦ Anoressia e calo ponderale.
◦ Cefalea.
◦ Linfoadenopatia.
◦ Artralgia.
◦ Mialgia.
• ATTIVA caratterizzata dalla formazione di AFTE E LESIONI CUTANEE.
AFTE ORALI:
costituiscono l'esordio della malattia e sono un elemento fondamentale per la diagnosi,
possono localizzarsi in qualsiasi sede della mucosa orale:
• guance.
• Gengive.
• Labbra.
2
• Lingua.
• Faringe.
Sono MOLTO DOLOROSE E DURANO DA POCHI GIORNI A QUALCHE SETTIMANA, nel
complesso possiamo dire che:
• hanno un decorso ricorrente e l'intervallo tra le recidive può essere di settimane o mesi.
• A volte singole a volte raggruppate.
DIVERSI TIPI DI AFTE:
le afte tipiche di questo tipo di malattia possono essere molto differenti:
• AFTE MINORI I DI MIKULITZ:
◦ da 1 a 5 ulcere di 2-4mm di diametro.
◦ Ricoperte da indurito bianco giallastro.
◦ Bordi flogistici.
◦ Moderatamente dolente.
Guariscono dopo 1-2 settimane senza esito flogistico.
• AFTE MAGGIORI O DI SUTTON:
◦ 1 o più ulcere di diametro di 3cm circa.
◦ Profonde e molto dolenti.
Sono a lenta risoluzione e danno esito cicatriziale; compaiono nelle parti posteriori del
cavo orale, anche nel rinofaringe.
• AFTE HERPETIFORMI O TIPO COOKIE:
◦ margini policiclici, simili a lesioni herpetiformi quindi.
◦ Si riscontrano raramente.
• AFTE GIGANTI, rare:
◦ localizzate alla lingua.
◦ Hanno decorso destruente.
AFTE GENITALI:
seconda manifestazione tipica della malattia, presenti nel 56-97% dei casi. Si localizzano:
• NELL'UOMO:
◦ scroto.
◦ Pene.
◦ Area perineale.
Nell'uomo nel 10% dei casi si possono complicare in ORCHIEPIDIDIMITE.
• NELLA DONNA:
◦ vulva.
◦ Vagina.
Possono assumere aspetto ragadiforme ed essere molto dolorose.
Sono simili alle afte orali, ma si presentano PIÙ GRANDI, PIÙ PROFONDE E DI DURATA
MAGGIORE NEL TEMPO, sono tuttavia meno ricorrenti e spesso lasciano una cicatrice.
MANIFESTAZIONI CUTANEE:
si osservano nel 58-97% dei pazienti, tra le manifestazioni cutanee ricordiamo in ordine di
frequenza:
• pseudofollicolite.
• erytema nodosum più frequente nella donna.
• Perifollicolite pustolosa più frequente nell'uomo.
3
• porpora vasculitica.
• Erytema multiforme.
• Sindrome di sweet.
• Tromboflebiti.
• Pioderma gangrenosum-like.
IL TEST DELLA PATERGIA:
test che si esegue con due aghi:
• ago spuntato che viene utilizzato per eseguire due punture su un braccio.
• ago affilato che viene utilizzato per eseguire due punture sul braccio controlaterale.
Il test si considera positivo se si forma nelle 48 ore ALMENO UNA PUSTOLA O PAPULA STERILE
che dal punto di vista istologico si caratterizza per:
• cellule mononucleate.
• Cheratinociti intorno ai vasi.
Si considera un criterio diagnostico molto importate dal punto di vista clinico, ma la sua
positività può essere influenzata da numerosi diversi fattori.
MANIFESTAZIONI OCLULARI:
abbastanza frequenti, circa nel 47-65% dei casi, comprendono:
• uveite posteriore.
• Uveite anteriore.
• Iridocilite.
• Episcelerite.
• Cheratite.
• Congiuntivite.
• Emorragia del vitreo.
• Neurite ottica.
• Vene retiniche.
Neovascolarizzazione, cataratta e galucoma sono manifestazioni secondarie. Nel complesso la
alterazione del visus può essere molto importante fino alla cecictà.
ALTRE MANIFESTAZIONI:
• GASTROINTESTINALI che hanno una incidenza intorno al 10%:
◦ colpiscono soprattutto ileo e cieco, ma possono colpire tutto il tratto
gastroenterico.
◦ Sono ulcere profonde ovali o a carta geografica.
◦ Possono complicarsi in una perforazione intestinale.
Si manifestano con nausea, diarrea, vomito, anoressia e dolore addominale.
• MANIFESTAZIONI ARTICOLARI che si manifestano nel 50% dei casi, si tratta di artrite ed
artralgia possono colpire le piccole articolazioni o articolazioni di grandi dimensioni, ma
non sono mai erosive.
Si definisce la MAGIC SYNDROME come la associazione tra:
◦ afte genitali e orali.
◦ Artropatia delle grosse articolazioni ed infiammazione delle cartilagini.
• MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE complicazione importante fino al menigismo,
soprattutto nelle forme conclamate, dopo 10 anni di malattia.
• MANIFESTAZIONI CARDIOVASCOLARI che possono interessare:
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◦ vasi venosi e arteriosi di calibro medio grande.
◦ Cuore.
• MANIFESTAZIONI EMATOLOGICHE soprattutto leucocitosi neutrofila, ma si possono
verificare anche delle leucopenie e anemie.
• MANIFESTAZIONI POLMONARI come ulcerazioni tracheobronchiali, embolie, polmoniti
e fibrosi polmonare.
• MANIFESTAZIONI RENALI che possono arrivare fino alla insufficienza renale acuta in
paziente precedentemente asintomatico.
TRASMISSIONE PERINATALE:
il bambino nato da madre affetta non presenta un incremento del rischio di morte intrauterina,
alla nascita un quadro di pustolosi diffusa con ulcere bipolari è tipico ma si risolve nell'arco di
sei settimane.
INDICI LABORATORISITICI DI INTERESSE:
sicuramente vanno richiesti:
• emocromo con formula al fine di valutare lo stato complessivo delle cellule del sangue.
• Indici di flogosi.
• Sideremia, zinchemia, vitamina B12 e folati.
• Immunoglobuline sieriche e autoanticorpi, soprattutto FR, ANA, ANCA, E ANTICORPI
ANTIFOSFOLIPIDI.
• ESAME DELLE URINE che come accennato può evidenziare un coinvolgimento renale
legato ad ematuria e proteinuria.
• TAMPONE CUTANEO per la ricerca colturale di herpes virus.
• PRICK TEST PER ALIMENTI utile ad escludere reazioni di altro tipo.
DIAGNOSI STRUMENTALE:
si possono eseguire:
• CAPILLAROSCOPIA che evidenzia:
◦ riduzione del numero delle anse.
◦ Distribuzione disordinata delle anse.
◦ Numerose distrofie minori.
◦ Dilatazione del tratto intercalare.
◦ Edema.
◦ Flusso granuloso.
• BIOPSIA DELLE LESIONI MUCOSALI O CUTANEE che evidenziano soprattutto a livello
della cute:
◦ vasculite.
◦ Trombosi di vasi piccoli e medi.
◦ Infiltrato leucocitoclastico o neutrofilico.
Naturalmente il paziente può essere sottoposto ad analisi specifiche ed interdisciplinari a
seconda del particolare coinvolgimento presente.
CRITERI DIAGNOSTICI:
si basa essenzialmente sull'international study group for bechet disease, i criteri diagnostici
prevedono la rilevazione di:
• AFTE ORALI che possono essere:
5
◦ osservate da medico.
◦ Riferite dal paziente.
Con una frequenza di almeno 3 volte l'anno.
• AFTE GENITALI in fase di ulcera in atto o di cicatrice, osservate da un medico o riferite
dal paziente.
• LESIONI OCULARI quali quelle descritte in precedenza.
• LESIONI CUTANEE di tipo:
◦ eritema nodoso.
◦ Pseudofollicolite.
La presenza di afte orali deve essere accompagnata da almeno due degli altri segni descritti.
Può essere utile la positività al test della PATERGIA.
Rientrano nel punteggio diagnostico quindi le manifestazioni orali, genitali, oculari e cutanee,
eventualmente anche vascolari.
DECORSO E PROGNOSI:
la malattia ha un decorso intermedi, nel complesso si tratta di un quadro CRONICO
RECIDIVANTE dove:
• l'incidenza di morbilità è abbastanza alta, legata principalmente alla CECITÀ.
• L'incidenza di mortalità è piuttosto bassa e legata ad eventi:
◦ cerebrovacolari come ictus.
◦ Gastrointestinali come le perforazioni.
◦ Immunuosoppressivi legati alla terapia.
TRATTAMENTO:
il trattamento prevede fondamentalmente:
• PRESIDI TOPICI quali:
◦ tetracicline.
◦ Corticosteroidi.
◦ Lidocaina gel a fine anestetico.
◦ Sospensione di sucalfato.
• PRESIDI SISTEMICI quali:
◦ colchicina soprattutto per quadri limitati.
◦ Talidomide soprattutto per quadri estesi.
◦ Anti TNF.
◦ FANS.
◦ Diaminodifenilsulfone.
◦ Altri immunosoppressori.
◦ Ciclosporina ed endoxan utilizzati in particolare per l'interessamento oculare.
• PRESIDI CHIRURGICI indispensabili per le perforazioni intestinali per esempio, va
sempre in ogni caso considerato il rischio di cicatrizzazioni alterate dovute alla presenza
del fenomeno di patergia.
6
Giordano Perin; dermatologia 11: la sclerodermia
SCLERODERMIA
rara connettivopatia ad eziologia non ben definita, si caratterizza per:
• disfunzione delle cellule endoteliali.
• Lesioni vascolari.
• Deposito abnorme di tessuto connettivale.
Il tutto accompagnato dalla presenza, ovviamente, di un titolo autoanticorpale importante.
Clinicamente questa patologia può presentarsi in diverse forme, molto spesso sovrapposte tra loro
ma distinguibili in termini di incidenza:
• sclerodermia sistemica che colpisce:
◦ principalmente le femmine, da 3 a 10 volte di più.
◦ Circa 5-19 persone su un milione.
• Morphea o sclerodermia localizzata caratterizzato da un rapporto femmine/maschio
differente, meno sbilanciato:
◦ compare soprattutto tra 20 e 50 anni.
◦ Sotto i 10 anni raggiunge una incidenza anche del 15%.
• Scleroedema.
SCLERODERMIA SISTEMICA
si tratta di una malattia sistemico immunologica al pari di molte altre connettiviti come accennato.
EZIOLOGIA:
sicuramente riconosciamo due componenti:
• GENETICA: in questo caso risultano coinvolti diversi aplotipi di HLA, spesso associati con
specifici autoanticorpi.
• ACQUISITA non sempre considerabili come elementi fondanti la malattia, spesso gli
elementi cui il paziente entra in contatto danno vita a sindrome SCLERODERMIFORMI ma
non propriamente a sclerodermia. Elementi imputati in questo caso sono:
◦ cloruro di polivinile.
◦ Forme di graft-versus-host croniche.
◦ Fattori normalmente presenti nell'ambiente come:
▪ silicio.
▪ Resine epossiche.
▪ Idrocarburi.
◦ Farmaci quali:
▪ alcuni antibiotici.
▪ Vitamina k.
▪ Cocaina.
◦ Neoplasie di diversa natura.
PATOGENESI:
dal punto di vista clinico distinguiamo due grandi fasi patogenetiche della malattia:
1
1. INFIAMMATORIA che prelude alla cronicizzazione della malattia.
2. FIBROTICA che comporta invece danno diretto alle strutture e fibrosi.
LA FASE INFIAMMATORIA:
i fenomeni coinvolti sono fondamentalmente nell'ordine:
• formazione di AUTOANTIGENI NUCLEOLARI a seguito di alterazioni della normale
conformazione degli elementi cellulari.
• DISREGOLAZIONE DELLA ATTIVITÀ IMMUNITARIA che PERDE LA TOLLERANZA VERSO IL
SELF, questo aspetto interessa in particolare:
◦ linfociti B che iniziano a produrre anticorpi.
◦ linfociti Th2 che producono grandi quantità di citochine.
Il tutto si traduce ovviamente in un DANNO ENDOTELIALE mediato da:
• CITOCHINE che hanno un effetto di induzione proinfiammatoria e procoagulativa
sull'endotelio.
• AUTO ANTICORPI che possono agire:
◦ direttamente.
◦ Tramite un meccanismo di ADCC o antibody dependent citotoxicity.
• LIBERAZIONE DI SERIN PROTEASI, cioè dei GRANZIME, da parte dei linfociti T CITOTOSSICI.
Nel complesso quindi si liberano in circolo fattori cellulari quali:
• fattore VIII ed endoteline.
• Mediatori profibrotici quali TGFbeta e PDGF.
• Infiltrato infiammatorio linfocitario e monocitario a livello perivasale.
LA FASE FIBROTICA:
nel complesso la attività infiammatoria della fase precedente scatena la MIGRAZIONE IN SEDE DI
FIBROBLASTI e quindi LA PRODUZIONE DI ENORMI QUANTITÀ DI:
• COLLAGENE di tipo I, III, V e VI.
• Fibronectina.
• Proteoglicani.
Con conseguente SCLEROSI TISSUTALE: le citochine che dovrebbero limitare il deposito fibrotico
postinfiammatorio, cioè INTERFERON γ e IL10 risultano FORTEMENTE RIDOTTE IN
CONCENTRAZIONE RISPETTO A QUANTO NON AVVIENE NEI PAZIENTI NORMALI.
CARATTERISTICHE CLINICHE:
questo tipo di sclerodermia si caratterizza per la presenza di:
• INTERESSAMENTO CUTANEO che può presentarsi:
◦ limitato caratterizzato da ACROSCLEROSI E
SCLERODATTILIA.
◦ Diffuso soprattutto alle regioni del TRONCO.
raramente è assente in forme sistemiche di questo tipo.
Generalmente le forme cutanee si caratterizzano per
specifiche manifestazioni quali:
◦ sclerosi ed ipertrofia della cute.
Sclerodattilia.
◦ Fenomeni di iper o ipopigmentazione.
2
◦ Formazione di ulcere che possono divenire anche gangrenose.
◦ Telengectasie.
◦ Calcinosi cutanea.
• INTERESSAMENTO VISCERALE.
LE SINDROMI CRST E CREST:
generalmente i quadri di sclerodermia si accompagnano alla formazione di una di queste due
sindromi:
• CRST acronimo di “calcinosi, reynaud, sclerodattilia, telengectasie”.
• CREST acronimo di “calcinosi, reynaud, esofago, sclerodattilia, telengectasie”.
Un fenomeno comunissimo in questi pazienti è proprio il FENOMENO DI REYNAUD, caratterizzato
dalla presenza di fenomeni ischemico periferici a livello delle dita.
DIVERSI TIPI DI SCLERODERMIA SISTEMICA:
come accennato si individuano due tipi di sclerodermia sistemica dal punto di vista dermatologico:
• A IMPEGNO CUTANEO LIMITATO come avviene nel 95% dei casi, interessa soprattutto:
◦ ARTI dove:
▪ le forme acute sono precedute da fenomeno di Reynaud.
▪ Evolvono a sclerodattilia fondamentalmente.
Le ulcere che si formano in questo caso evolvono in sclerosi che può interessare in
senso centripeto tutto l'avanbraccio.
◦ VOLTO dove si forma la cosiddetta FACIES SCLERODERMICA caratterizzata da:
▪ appianamento delle rughe del volto: la cute diviene fortemente tesa.
▪ Naso affilato.
▪ Formazione di piccole rughe da tensione a livello degli angoli della bocca.
▪ Angictasie.
▪ Interessamento mucosale importante.
• A IMPEGNO CUTANEO DIFFUSO, più rara ma più grave:
◦ non preceduta da fenomeno di Reynaud in questo caso.
◦ Evolve in modo rapido e severo.
◦ Ha una prognosi maggiormente sfavorevole.
◦ È frequente l'impegno viscerale.
IL FENOMENO DI REYNAUD:
si tratta di un fenomeno cutaneo vascolare molto comune caratterizzato
da una evoluzione in tre fasi:
• fase ischemica dove le dita assumono colorazione biancastra.
• Fase di deossigenazione o cianotica dove la cute diventa
BLUASTRA.
• Fase di iperemia reattiva o riperfusione, dove la cute assume Mani con fenomeno di Reynaud, come si può colore rosso.
Il fenomeno di Reynaud è sicuramente un fenomeno comune, possiamo osservare il fenomeno è molto variabile nelle sue dire che distinguiamo due forme:
manifestazioni.
3
PRIMITIVA comunissima e non associata a patologie di fondo, nel complesso si scatena per
passaggio da freddo a caldo, fattori emotivi e traumi.
• SECONDARIO associato a malattie del connettivo come la scelerodermia.
Il fenomeno di Reynaud generalmente non è doloroso e tantomeno frequente o ischemizzante,
ma in alcune sue forme, soprattutto quelle ricorrenti ed evidenti, può accompagnarsi a
coinvolgimenti viscerali importanti a carico per esempio di polmoni e rene.
MANIFESTAZIONI CLINICHE CARATTERISTICHE:
dal punto di vista clinico individuiamo alcuni elementi fondamentali:
• MANIFESTAZIONI CUTANEE:
◦ facies sclerodermica.
◦ Microstomia, cioè apertura limitata del cavo orale.
◦ Microcheilia caratterizzata dalla presenza cioè di un labbro
particolarmente piccolo.
◦ Telengectasie.
◦ Sclrodattilia e fenomeno di Reynaud.
◦ Pterygium unguis inversum: si tratta di una condizione
caratterizzata dalla adesione della parte più estrema
dell'unghia con il letto ungueale.
◦ Sclerodattilia e morfhea.
◦ Telengectasie maculari.
Morfea sulla schiena di un ◦ Telengectasie cuticolari.
paziente caucasico affetto da SSP.
◦ Sclerodattilia e necrosi digitale.
◦ Aree di ipopigmentazione vitiligo-like.
◦ Repigmentazione follicolare con l'assunzione di un pattern
detto a SALE E PEPE.
◦ Calcinosi cutanea.
◦ Ulcere degli arti inferiori.
• INTERESSAMENTO VISCERALE:
◦ apparato digerente dove si manifestano:
▪ rigidità esofagea.
▪ Difficoltà digestive legate alla atrofia dei villi.
▪ Turbe della peristalsi intestinale.
◦ Apparato respiratorio dove si forma una importante fibrosi interstiziale.
◦ Rene, il coinvolgimento renale si manifesta nel 15-30% dei casi ma è responsabile nel 50%
dei decessi a causa della induzione di ipertensione renovascolare importante.
◦ Cuore, dove si formano delle importanti lesioni vascolari.
◦ Artropatie.
◦ Miopatie generalmente non infiammatorie.
◦ Interessamento oculare.
Sono molto rari l'interessamento epatico e quello neuroperiferico.
•
4
DIAGNOSI:
dal punto di vista diagnostico esistono dei criteri clinici utili ad inquadrare la malattia nel suo
complesso:
• CRITERI MAGGIORI nello specifico LA SCLERODERMIA PROSSIMALE DELLE DITA.
• CRITERI MINORI nello specifico:
◦ sclerodattilia.
◦ Ulcere necrotiche o perdita di sostanza delle dita.
◦ Fibrosi bilaterale delle basi polmonari all'RX.
Nel complesso la diagnosi viene posta per la soddisfazione del criterio principale o di due criteri
minori.
DIAGNOSTICA
DI
LABORATORIO:
si richiedono sempre:
• INDICI DI FLOGOSI soprattutto VES, emocromo con formula, fibrinogeno.
• Elettroforesi delle proteine sieriche.
• Creatininemia.
• Proteinuria.
• Conta di addis, cioè la conta delle cellule presenti nelle urine.
• Profilo autoanticorpale, gli anticorpi maggiormente ritrovati in questi pazienti sono:
◦ anticorpi anti Scl-70 nella sclerosi sistemica.
◦ Anticorpi anti centromero presenti soprattutto nella CREST.
ALTRI AUTOANTICORPI RILEVATI
anti RNA polimerasi I, II e III
anti fibrillarina.
anti Pm-Scl.
anti topoisomerasi
anti NOR-90
anti trimetilguanosina
anti U11-RNA
4.00%
8.00%
3.00%
raro
raro
raro
raro
DIAGNOSTICA STRUMENTALE:
si utilizzano soprattutto:
• RX torace molto importante per la valutazione del danno polmonare, soprattutto la fibrosi
basale.
• ECG per la valutazione del danno cardiaco, potenzialmente mortale.
• Prove di funzionalità respiratoria.
• Manometria esofagea che risulta alterata a causa della rigidità del tratto.
• Capillaroscopia che evidenzia importanti danni a livello locale. La capillaroscopia evidenzia
in modo molto importante:
◦ rarefazione delle anse, in particolare:
▪ la presenza di meno di 9 anse per millimetro si associa ad una patologia evoluta.
▪ La presenza di meno di 2 anse per millimetro indica una patologia severa, tanto da
5
•
poter provocare necrosi digitale, si parla di SPIAGGIA DESERTA.
◦ Spiagge semidesertiche.
◦ Megacapillari cioè delle anse particolarmente dilatate e distrofiche caratterizzate da:
▪ diametro maggiore di 50µm.
▪ Caratteristica anche di altre patologie capillari organiche.
◦ Capillari in regressione.
◦ Edema che si dimostra per la presenza di una immagine sfocata.
◦ Angiogenesi.
◦ Essudati.
◦ Emorragie chiaramente visibili soprattutto nelle parti apicali.
Nelle forme limitate della cute sono ASSENTI AREE AVASCOLARI.
Esame istologico caratterizzato da:
◦ epidermide assottigliata.
◦ Strato basale rettilineo.
◦ Fasci di collagene stipati e spessi.
◦ Infiltrati infiammatori diradati.
◦ Vasi meno numerosi.
◦ Ghiandole sudoripare coinvolte da elementi fibrosi.
PROGNOSI E TERAPIA:
la prognosi è molto variabile in relazione a diversi fattori, ma sicuramente il target terapeutico è
quello di:
1. bloccare la attività patogena autolesiva del sistema immunitario tramite antinfiammatori e
immunosoppressori.
2. Limitare il deposito di collagene, si possono utilizzare:
1. D- penicillamina.
2. Fattore XIII.
3. Interferon γ.
4. Griseofulvina.
5. Isotreitonina.
3. Trattare le condizioni cliniche specifiche, sia cutanee che extracutanee.
Soprattutto i primi due punti sono FONDAMENTALI NEL LIMITARE L'EVOLUZIONE DELLA
MALATTIA, il successo di questi trattamenti è strettamente legato, ovviamente, alla prognosi.
TERAPIA FARMACOLOGICA SISTEMICA:
la terapia farmacologica sistemica prevede l'uso di:
• farmaci regolatori dell'emostasi:
◦ antiaggreganti piastrinici.
◦ Fibrinolitici.
◦ ACE inibitori.
◦ Prostaglandine.
◦ Fattore XIII della coagulazione.
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Farmaci ad attività immunosoppressiva:
◦ cortisonici.
◦ Azotioprina.
◦ Metatrexato.
◦ Ciclosporina.
• Farmaci attivi sul metabolismo del collagene:
◦ D penicillamina.
◦ Isotretinoina.
◦ Vitamina D.
◦ interferon γ.
• Farmaci vasoattivi:
◦ iloprost.
◦ Emoreologici.
◦ Calcio antagonisti.
◦ Plasma expanders come il destrano.
Si possono eseguire eventualmente delle:
• PLASMAFERESI.
• FOTOTERAPIA.
TERAPIA CHIRURGICA:
può essere utile nel momento in cui si eseguano:
• simpaticectomia funzionale a limitare il fenomeno di Reynaud.
• Artrodesi ovvero anchilosi chirurgica.
• Amputazioni digitali, riservate naturalmente a quadri ischemici particolarmente gravi.
LA
TERAPIA
DEL
FENOMENO
DI
REYNAUD:
nella patologia in questione il fenomeno di Reynaud, di per se molto importante, assume una
importanza fondamentale in termini di danno dovuto al meccanismo di ISCHEMIA-RIPERFUSIONE
che si instaura a livello delle dita:
• PROFILASSI PRIMARIA atta ad eliminare il fattore scatenante il fenomeno, non sempre
possibile ma poco invasiva.
• TERAPIA FARMACOLOGICA basata su:
◦ calcio antagonisti come la nifedipina.
◦ Vasodilatatori per via endovenosa.
◦ Antiaggreganti piastrinici come la cardioaspirina e il clopidogrel.
◦ Emoreologici come la pentossifillina.
• TERAPIA CHIRURGICA raramente utilizzata, prevede la SIMPATICECTOMIA.
Vanno naturalmente trattate anche le manifestazioni sistemiche.
•
SCLERODERMIA CUTANEA O MORPHEA:
esistono diverse forme di sclerodermia cutanea o morphea, le forme possono essere:
• LOCALIZZATE in particolare:
◦ in placche caratterizzata da:
7
•
▪ alterazioni capillaroscopiche minime.
▪ Istopatologia suggestiva: oltre alle caratteristiche fibrotiche descritte in precedenza,
si riscontra il coinvolgimento dell'adipe sottocutaneo e la formazione di infiltrati
infiammatori cronici perivasali.
◦ guttata
◦ lineare
◦ anulare
◦ en coup de sabre o a colpo i sciabola.
◦ pansclerotica invalidante del bambino
GENERALIZZATE, raramente comunque evolvono a sistemiche.
SCLEREDEMI:
condizione caratterizzata da ispessimento edemaotso e indurimento della cute a livello locale,
riconosciamo diverse forme cliniche:
• SCLEREDMA DI HARDY, si tratta della variante ACUTA DELLA SCLERODERMIA SISTEMICA.
• SCLEREDEMA DI BUSCHKE, si tratta di una condizione patologica caratterizzata da esordio
improvviso, spesso post streptococcico (1-6 settimane di latenza). Nel complesso:
◦ nella prima fase si osserva la formazione di edemi disposti a mantellina su nuca e spalle,
che si estendono poi a tronco ed arti, senza interessare le mani e i piedi.
◦ Nella seconda fase la cute diviene dura, liscia e aderente ai piani profondi, rendendo la
mobilità più difficile.
A seguito della fase acuta generalmente la malattia si risolve nell'arco di 2 anni, ma sono
descritti anche casi rimasti invariati dopo parziale regressione.
• SCLEREDEMA DI SHULMAN o FASCITE EOSINOFILA, si caratterizza per un esordio
improvviso di solito successivo a traumi accompagnato a debolezza e malessere.
◦ Inizialmente predomina il quadro edematoso soprattutto agli arti, non si allarga
generalmente al tronco.
◦ Subentra poi la sclerosi che interessa cute, sottocute e si allarga rapidamente alle
membrane sinoviali e alle articolazioni creando anche danni importanti.
Manca in questa forma il fenomeno di reynaud.
SINDROMI SCLERODERMIFORMI:
sono sindromi scleroderma-simili, ma non propriamente sclerodermiche, derivano cioè dal
contatto con sostanze irritati come per esempio:
• sclerodermia da cloruro di polivinile.
• Graft versus host cronica.
8
Giordano Perin; dermatologia 12: la dermatomiosite
DERMATOMIOSITE
le dermatomiositi e le polimiositi sono delle malattie infiammatorie idiopatiche acquisite che
colpiscono elettivamente:
• CUTE.
• MUSCOLATURA SCHELETRICA.
Il termine DERMATOMIOSITE indica la presenza del duplice coinvolgimento CUTANO E
MUSCOLOSCHELETRICO.
EPIDEMIOLOGIA:
dal punto di vista epidemiologico ricordiamo che la malattia presenta una incidenza di circa 0.61/100.000 abitanti l'anno. Le fasce d'età maggiormente colpite sono sicuramente:
• adulti tra i 45 e i 55 anni.
• Forma giovanile che si caratterizza per la presenza di due picchi:
◦ tra i 5 e i 9 anni.
◦ Tra i 10 e 14 anni.
• Dopo i 55 anni si associa spesso a forme neoplastiche.
Analogamente ad altri quadri infiammatori, anche in questo caso sono maggiormente colpite le
donne.
Anche in questo caso si riconosce la presenza di una associazione tra la patologia e alcuni gruppi di
HLA definiti predisponenti.
EZIOPATOGENESI:
la eziologia, come accennato in precedenza, è sconosciuta, sicuramente dal punto di vista
eziologico ricordiamo che:
• c'è un coinvolgimento complementare importante.
• Si sospetta un coinvolgimento immunitario: si sono registrate diverse componenti
immunoglobuliniche, soprattutto nelle forme infantili.
• La eziologia del danno è principalmente cellulo-mediata.
• La associazione con patologie neoplastiche suggerisce la possibilità che vi siano delle cross
reattività con antigeni esposti da cellule neoplastiche capaci di indurre tali reazioni.
L'innesco del processo infiammatorio non è del tutto chiaro, tuttavia ricordiamo che si sono
registrati dei casi associati a:
• virus, soprattutto:
◦ coxsaeckie B.
◦ influenza.
◦ Epatite B.
◦ HIV.
• Toxoplasma gondii.
• Impianti protesici al silicone e iniezione di collagene bovino.
• Farmaci quali:
◦ idrossiurea.
1
◦
◦
◦
◦
◦
◦
D-penicillamina.
Tamoxifene.
Diclofenac.
ASA.
Acido niflumico.
Statine.
ASPETTI CLINICI:
dal punto di vista clinico riconosciamo quattro gruppi di patologie di tipo dermatomiosinico:
1. dermatomiositi o DM; nel complesso questa forma clinica si caratterizza per:
1. manifestazioni cutanee tipiche.
2. Progressiva debolezza muscolare.
3. Prevalente coinvolgimento della muscolatura scheletrica prossimale.
2. Dermatomiosite amiopatica o dermatomiosite sine miosite: la particolarità di questo
quadro è che NON SI ACCOMPAGNA A DANNO MUSCOLARE.
3. Polimiositi o PM, clinicamente molto simili alla dermatomiosite, si caratterizzano per:
1. assenza di manifestazioni cutanee.
2. Quadro istologico e immunoistochimico caratteristico.
4. Miositi sporadiche a corpi inclusi o IBM: colpisce prevalentemente la muscolatura distale e
si caratterizza per la presenza di DEPOSITI GRANULARI BASOFILI ATTORNO ALLE FIBRE
MUSCOLARI VACUOLIZZATE. Si sospetta nel momento in cui una polimiosite non risponda
alla terapia.
QUADRO CLINICO:
in linea generale sia la polimiosite che la dermatomiosite si caratterizzano per una progressiva
perdita di forza muscolare che comincia dai muscoli di massa maggiore portandosi a quelli più
piccoli: l'impatto sociale della malattia è piuttosto importante in quanto inficia le attività
quotidianamente svolte dal paziente.
• MANIFESTAZIONI CUTANEE che si caratterizzano per la presenza di un RASH con eritema
eliotropo di colorazione lilla che interessa collo, volto, torace, ginocchia, gomiti e malleoli.
Nel complesso riconosciamo:
◦ facies amimica, non molto marcata ma presente.
◦ Eritema eliotropo palpebrale di colore violaceo, simmetrico e a limiti sfumati;
generalmente si manifesta solo agli occhi.
2
◦ Papule di Gottron: sono piccole papule violastre rosso scuro che si formano sulla
superficie dorsale delle articolazioni interfalangee e metacarpo falangee della mano.
Evolvono in papule dotate di depressione centrale biancastra e atrofica.
◦ Segno di Gottron cioè la presenza di chiazze violastre simmetriche spesso atrofiche
prossime alle papule di Gottron, possono presentarsi anche a livello di olecrano, rotula e
malleoli mediali.
◦ Telengectasie periungueali.
◦ Eritemi simmetrici soprattutto agli arti ma anche a collo e capo.
◦ Mani da meccanico, si tratta di una cheratinizzazione importante che interessa:
▪ la superficie ulnare del pollice.
▪ La superficie radiale delle altre dita della mano.
La ipercheratosi può eventualmente trasformarsi in una patina bianco perlacea.
◦ Poichiloderma atrofizzante vascolare: con il termine poichiloderma si intende una
distrofia cutanea con assottigliamento della cute che diviene rosso violacea.
◦ Poichilo-dermatomiosite.
◦ Calcinosi che si verifica soprattutto nelle forme infantili a livello delle superficie
estensorie degli arti o dei glutei.
◦ Fotosensibilità, le reazioni sono scatenate soprattutto da raggi UV.
◦ Ittiosi acquisita cioè ispessimento cutaneo con pelle secca e squamosa.
◦ Perforazione del setto nasale.
◦ Eritrodermia.
Papule di gottron
•
Segno di Gottron
Telengectasie periungueali
Esistono poi delle manifestazioni cutanee meno caratteristiche, ma possibili:
◦ fenomeno di Reynaud.
◦ Interessamento mucosale soprattutto eritemato erosivo.
◦ Interessamento del capillizio, questo può essere:
▪ alopecizzante.
▪ Ipertricosizzante.
A seconda dei casi.
INTERESSAMENTO MUSCOLARE che risulta assente solo nella dermatomiosite amiopatica;
si manifesta come accennato con:
3
◦ progressiva debolezza muscolare fino
eventualmente alla tetraparesi.
◦ Riflessi tendinei normali.
◦ Progressivo
blocco
della
attività
muscolare:
▪ interessa prima la muscolatura
prossimale scheletrica, del collo e
paravertebrale.
▪ Interessa nel tempo anche la
muscolare
faringea
provocando
eventualmente disfagia.
▪ Può
portare
ad
insufficienza Miopatia a carattere infiammatorio, quadro tipico
respiratoria.
di dermatomiosite.
Non interessa la muscolatura oculare.
• MANIFESTAZIONI SISTEMICHE possono interessare:
◦ il cuore.
◦ Il polmone.
◦ Articolazioni.
◦ Esofago.
◦ Reni.
◦ Fegato.
◦ Apparato gastroenterico.
MALATTIE ASSOCIATE:
la dermatomiosite si associa a numerose diverse patologie:
• COLLAGENOPATIE tra cui soprattutto sclerodermia, raramente si associa ad altre patologie
connettivitiche. Si parla in questo caso di OVERLAP SYNDROME.
• NEOPLASIE MALIGNE, si tratta di una associazione abbastanza tipica, soprattutto nel
paziente anziano. Un attento follow up va eseguito:
◦ nei primi 3 anni dopo l'insorgenza della malattia.
◦ Nei soggetti più anziani, soprattutto dai 55 anni in su.
Si esegue un follow up radiodiagnostico e laboratoristico ogni 6-12 mesi. L'incidenza della
associazione è abbastanza alta, 10-50% a seconda dei campioni presi in considerazione, si
ricordano alcune associazioni particolarmente note:
◦ NEL SESSO FEMMINILE soprattutto in relazione a carcinoma ovarico, uterino e
mammario.
◦ NEL SESSO MASCHILE soprattutto in relazione a carcinoma polmonare, prostatico e
gonadico.
Si può poi associare a neoplasie di ogni tipo.
DIAGNOSI:
dal punto di vista diagnostico si valutano:
• indici di laboratorio, molto importanti:
4
•
•
◦ indici sierologici di flogosi che possono risultare aumentati anche in modo non
particolarmente significativo.
◦ Autoanticorpi che sono specificamente presenti nel 50-80% dei casi. Sono
particolarmente importanti per la loro associazione con la malattia interstiziale
polmonare.
◦ Fattore reumatoide, aumentato nel 20% dei pazienti soprattutto nelle forme miste.
◦ Enzimi muscolari tra cui ricordiamo:
▪ CPK sicuramente molto utilizzata in quanto:
• correlabile in modo abbastanza preciso al danno.
• Estremamente precoce.
La CPK risulta tuttavia incrementata in casi molto differenti.
▪ ALDOLASI.
▪ SGOT SGPT E SGOT/SGPT: si tratta di indici utili soprattutto nel follow up dove il
rapporto SGOT/SGPT risulta stranamente aumentato.
▪ LDH sierica.
▪ MIOGLOBINA che può essere utile soprattutto se dosata nelle urine come indice di
eventuale danno renale.
NATURALMENTE NELLA FORMA AMIOPATICA gli INDICI DI DANNO MUSCOLARE NON
RISULTANO ALTERATI.
Esami strumentali:
◦ elettromiogramma che dimostra la presenza di alterazioni della conduzione muscolare.
◦ Risonanza magnetica nucleare che dimostra segni di sofferenza muscolare come
edema, depositi di calcio, infiltrati adiposi e atrofia. È molto utile:
▪ in assenza di alterazioni degli enzimi muscolari e sospetto clinico.
▪ Nel momento in cui si intenda eseguire una biopsia muscolare.
◦ Capillaroscopia dove si manifesta un quadro capillaroscopico caratteristico, soprattutto
a livello del letto subungueale; possiamo individuare:
▪ alterazioni delle anse:
• rarefazione delle anse.
• Telengectasie.
• Megacapillari, cioè capillari maggiori di 50µm di diametro.
• Capillari in regressione.
• Capillari distrofici.
▪ alterazioni degli spazi pericapillari:
• emorragie.
• Edema pericapillare e diffuso.
• Essudati.
Esami istologici che possono essere eseguiti su:
◦ BIOPSIA CUTANEA che dimostra:
▪ ipercheratosi con atrofia epidermica.
5
Vacuilizzazione dei cheratinociti basali.
Infiltrato linfomonocitario sia B che T perivascolare.
Macrofagi caratterizzati da determinati tipi di HLA-DR+.
Depositi di mucina ed edema nel derma: si tratta di un reperto importante per
distinguere il quadro da forme di LES cutaneo.
▪ Dilatazione dei vasi dermici superficiali.
◦ BIOPSIA MUSCOLARE eseguita su un muscolo interessato dal processo flogistico che
non sia stato sottoposto a elettromiografia, nello specifico si rilevano:
▪ infiltrato infiammatorio perivascolare soprattutto tra i fascicoli.
▪ Iperplasia endoteliale dei vasi accompagnata da depositi di fibrina occludenti o
suboccludenti.
▪ Necrosi delle fibre muscolari, soprattutto periferiche.
CRITERI DIAGNOSTICI:
i criteri diagnostici presi in considerazione sono:
• CLINICI dove hanno una importanza fondamentale:
◦ manifestazioni cutanee tipiche precedentemente descritte.
◦ Manifestazioni muscolari soprattutto correlate alla debolezza muscolare a livello dei
cingoli pelvico e scapolare:
▪ difficoltà a salire le scale.
▪ Difficoltà ad utilizzare le braccia per semplici mansioni.
▪ Disfagia.
• DI LABORATORIO quali:
◦ indici di lisi muscolare, sicuramente CPK e ALDOLASI.
◦ Autoanticorpi quali ANA, anti ANA, anti JO1 (utili soprattutto nella valutazione
dell'interessamento polmonare), anti KU.
• STRUMENTALI quali:
◦ elettromiografia.
◦ Biopsia muscolare.
◦ Capillaroscopia.
Dal punto di vista pratico definiamo una dermatomiosite come:
1. POSSIBILE se sono presenti manifestazioni cutanee e un altro criterio.
2. PROBABILE se sono presenti manifestazioni cutanee e altri due criteri.
3. CERTA se sono presenti manifestazioni cutanee e altri tre criteri.
La valutazione attenta dei segni e degli esami descritti deve essere molto attenta al fine di
escludere la presenza di altre miositi.
▪
▪
▪
▪
TERAPIA:
la terapia È FONDAMENTALMENTE SISTEMICA, si tratta di una patologia sistemica infatti, e
coinvolge:
• cortisonici, sicuramente la terapia di prima scelta, soprattutto il prednisone.
• Immunosoppressori, soprattutto:
6
•
◦ azotioprina.
◦ Metatrexato.
◦ Ciclofosfamide.
◦ Ciclosporina.
◦ Micofenolo mofetil.
Anticorpi monoclonali ad attività immunosoppressiva non vengono utilizzati normalmente,
possono essere prescritti in presenza di patologie particolarmente acute che non
migliorano con altri trattamenti.
7
Giordano Perin; dermatologia 14: i linfomi cutanei
LINFOMI CUTANEI
i linfomi cutanei possono essere classificati in due grandi categorie:
1. LINFOMI CUTANEI P RIMITIVI: il termine linfomda cutaneo primitivo O LPC è un linfoma
non-Hodgkin di derivazione B o T e che al momento della diagnosi ed entro i primi sei
mesi successivi ad essa presenta clinicamente un coinvolgimento ESCLUSIVAMENTE
CUTANEO.
1. Hanno una frequenza molto più bassa rispetto ai linfomi non cutanei.
2. Sono soprattutto linfomi di tipo T.
2. LINFOMI CUTANEI SECONDARI sono invece linfomi che originano da sedi extracutanee
e si manifestano a livello della cute tardivamente.
CLASSIFICAZIONE DEI LINFOMI CUTANEI:
i linfomi cutanei sono una serie molto eterogenea di malattie, nel complesso possono essere
classificati in questo modo:
• micosi fungoide e sue varianti.
• linfomi CD8+.
• linfomi CD30+ a loro volta classificabili in:
◦ PAPULOSI LINFOMAOTOIDE.
◦ CUTANOUS ANALPLASTIC LARGE T CELL LIMPHOMA.
• Linfomi eritrodermici tra cui ricordiamo:
◦ MF ERITRODERMICA
◦ SINDROME DI BACCAREDDA-SÈZARY.
• linfomi NK CD56+.
APPROCCIO AL PAZIENTE:
l'approccio al paziente è fondamentale al fine di inquadrare la patologia nella sua giusta sede,
nel complesso ci si può avvalere, per un qualsiasi linfoma cutaneo, di:
• INDAGINI DI BASE come:
◦ anamensi e valutazione clinica tramite esame obiettivo del paziente, concentrato
soprattutto sul sistema linfatico.
◦ Esami ematochimici: profilo di base e indici infiammatori.
◦ RX del torace che risulta generalmente standard.
• INDAGINI DIAGNOSTICHE SPECIFICHE:
◦ esame citologico con colorazione in:
▪ ematossilina eosina.
▪ PAS.
▪ Giemsa.
◦ Analisi immunoistochimica, risulta molto utile:
▪ nella valutazione della qualità dell'infiltrato cutaneo.
▪ Nella valutazione della clonalità della lesione.
▪ Nella valutazione di elementi immunoistochimici che possano influenzare la
prognosi o la terapia.
Analisi possono essere condotte anche su campioni estemporanei, nel complesso si
individuano in questo caso la clonalità della lesione e la presenza di eventuali
1
particolari sottotipi come per esempio linfomi T di tipo γ/δ.
◦ Analisi molecolare, anche in questo caso utile per:
▪ valutazione della clonalità della lesione e caratteristiche dei recettori B e T.
▪ identificazione di sottotipi particolari.
▪ Valutazione della presenza di oncogeni VIRUS SPECIFICI quali EBV, CMV e molti
altri.
▪ Valutazione del profilo di espressione genica tramite MICROARREY.
LA MICOSI FUNGOIDE:
si tratta del linfoma cutaneo in assoluto più comune, circa il 45% dei linfomi a cellule T cutanei, si
stima una incidenza di circa 3-5 casi per milione di persone. Questa patologia colpisce:
• soprattutto pazienti maschio.
• Tra i 40-50 anni in buana parte dei casi, ma non sempre.
L'incidenza è in aumento e si ipotizza ci potrebbe essere una eziologia infettiva alle spalle.
LO SVILUPPO DELLA MALATTIA:
la malattia si sviluppa relativamente lentamente:
• comincia con delle CHIAZZE.
• DOPO ANNI O DECENNI tali chiazze si sviluppano dando vita A PLACCHE.
• Le placche evolvono quindi a formare NODULI.
Il coinvolgimento permane generalmente CUTANEO, ma in alcuni pazienti queste placche
possono EVOLVERE IN SENSO INVASIVO E INTERESSARE SANGUE, ORGANI LINFOIDI ,
MIDOLLO SPINALE E ALTRI ORGANI INTERNI; l'interessamento mucosale è estremamente raro.
La malattia procede per stadi, non in modo continuo: questo suggerisce la presenza di un
coinvolgimento graduale di una serie di mutazioni sempre più considerevoli che consentono al
linfoma di svilupparsi in maniera più importante.
FORME CLINICHE:
la micosi fungoide è una patologia che presenta una variabilità di manifestazione
estremamente ampia, la variabilità è tale che spesso il riconoscimento è molto difficile
clinicamente. Tra le forme più comuni ricordiamo:
• LA FORMA CLASSICA DI ALIBERT-BAZIN.
• LA FORMA ERITRODERMICA.
• SDR di BACCAREDDA-SÈZARY: questa forma cutanea evolve praticamente sempre a
leucemia, non è quindi forse corretto parlare di linfoma.
• FORMA VESCICO-BOLLOSA o DISIDROSICA.
• FORMA FOLLICOLOTROPA o MUCINOSA.
• CON CISTI INFUNDIBIOLARI ERUTTIVE.
• FORMA SOLITARIA.
• FORMA PALMO PLANTARE.
• RETICULOSI PAGETOIDE.
• PAPULO-ERITRDRMA DI OFUJI.
Le forme cliniche sono in realtà molte altre.
PROGRESSIONE DEL QUADRO ISTOLOGICO E CUTANEO:
il linfoma cutaneo evolve attraverso quattro step istologici che trovano un corrispettivo
cutaneo piuttosto importante, nello specifico distinguiamo, come accennato, le fasi:
• PATCH STAGE o FASE ERITEMATOSA si caratterizza per la presenza di cellule:
2
•
•
◦ T CD4+
◦ T CD8+
che circondano le cellule di langherans presenti normalmente nella cute. La
manifestazione clinica è quella di un ERITEMA.
PLAQUE STAGE o FASE A PLACCHE fase maligna in cui i linfociti T invadono il DERMA E IL
SOTTOCUTE, si forma di fatto una PLACCA RILEVATA.
TUMOR STAGE o FASE NODULARE, le cellule T HELPER particolarmente presenti a
questo punto stimolano tramite la produzione di citochine la produzione e la attività di
cellule:
◦ T CD8+.
◦ NK.
◦ CELLULE DI LANGHERANS.
E quindi tutto il sistema immunitario dell'ospite.
Diversi stadi di micosi fungoide, a sinistra la schiena di un paziente che presenta diverse
manifestazioni sia placchiformi sia nodulari, a destra formazioni nodulari sul braccio.
PATCH STAGE O FASE ERITEMATOSA:
primo stadio dell'eritema premicosico, si caratterizza per la presenza di CHIAZZE ERITEMATO
DESQUAMATIVE:
• variamente estese: la estensione della manifestazione è molto variabile.
• Molto pruginose.
• Ben circoscritte.
• Di diametro variabile da 2 a 15cm.
La qualità della manifestazione può essere estremamente variabile, tanto da poter essere
confusa con numerose diverse patologie, dalla psoriasi a tinee e simili. Clinicamente si
manifesta QUASI SISTEMATICAMENTE CON PRURITO che può presentarsi all'esordio o
tardivamente e persistere per tutta la durata della malattia.
PLAQUE STAGE o FASE A PLACCHE:
si manifesta generalmente con una forma a placche, rosate e indurite, diffuse sulla cute; queste
lesioni sono generalmente fortemente infiltrate.
TUMOR STAGE O FASE NODULARE:
i noduli che si formano in questo caso possono emergere:
• su cute normale.
• Su lesioni dell'eritema premicosico.
3
• Su chiazze infiltrate.
Possono insorgere ovunque in ogni caso e spesso tendono ad ulcerare.
ASPETTI ISTOPATOLOGICI:
dal punto di vista istologico si osservano:
• infiltrato del derma a banda da parte di piccoli linfociti.
• Epidermotropismo di singoli elementi linfoidi.
• Formazione di microascessi di PAUTRIER.
I linfociti individuati grazie a tecniche immunoistochimiche sono di tipo CD3, CD4 e CD8. Analisi
molecolari del TCR presente indica la chiara monoclonalità della patologia tumorale: solo in
stadi molto tardivi si possono avere, sembra, fenomeni di riarrangiamento del TCR e quindi
perdita, formalmente, di questa monoclonalità.
Tipico quadro cutaneo di linfoma a cellule
T, nel complesso si possono riconoscere:
-infiltrato monomorfo del derma.
-epidermotropismo delle cellule T.
-formazione di ascessi
soprattutto nell'epidermide.
di
Pautier,
La biopsia cutanea va SEMPRE ESEGUITA A LIVELLO ADDOMINALE O DEL CAPEZZOLO, non a
livello degli arti.
SVILUPPO DEL QUADRO ISTOLOGICO:
dopo un certo periodo di tempo, con lo sviluppo della malattia L'EPIDRMOTROPISMO TENDE A
PERDERSI: quando il linfoma cutaneo perde la sua adesione con l'epidermide, DIVIENE MOLTO
PIÙ INVASIVO e tende a svilupparsi in profondità in modo molto importante coinvolgendo
linfonodi e non solo.
VARIANTI CLINICHE:
le varianti cliniche, come accennato, sono numerosissime, ricordiamo alcune forme in
particolare:
• FORME ULCERATE, abbastanza comuni soprattutto nelle fasi tardive.
4
MUCINOSI FOLLICOLARE: detta anche folliculotropica, pilotropica o fullicolocentrica,
questa forma presenta una particolare predilezione per il follicolo pilifero. Si manifesta
con:
◦ chiazze o placche eritematose.
◦ Ipercheratosi follicolare.
◦ Perdita di peli nelle regioni coinvolte.
I siti prediletti sono viso tronco e dorso.
L'infiltrato linfocitario altera in modo importante il follicolo.
• GRANULOMATOUS SLACK SKIN, colpisce soprattutto le donne:
◦ placche eritematose alle grandi pieghe.
◦ Si formano granulomi dermici con cellule giganti CD4+ e perdita delle fibre elastiche.
• RETICULOSI PAGETOIDE DI WORINGER KOLOPP:
◦ si forma una unica placca a crescita lenta in sede acrale.
◦ Si accompagna a marcata ipercheratosi.
◦ L'immunofenotipo può coinvolgere linfociti CD8 e CD56 in una percentuale anche
molto alta dei casi.
STADIAZIONE DELLA MALATTIA:
la stadiazione della neoplasia può essere molto molto complessa, tuttavia generalmente ci si
avvale di due livelli diagnostici:
• STADIAZIONE DI PRIMO LIVELLO:
◦ emocromo con formula.
◦ Elettroforesi proteica.
◦ Sottopopolazione linfocitarie.
◦ Isoenzimi ed LDH.
◦ Beta 2 microglobulina.
◦ Ferritina.
◦ Immunoglobuline presenti.
◦ Biopsie linfonodali.
◦ Biopsia ostomidollare.
◦ TC di collo, torace e addome.
• STADIAZOINE DI SECONDO LIVELLO:
◦ tipizzazione linfocitaria del sangue circolante.
◦ Valutazione della clonalità del TCR.
◦ Analisi molecolari come southern blot e PCR eseguiti su linfonodi sospetti e sul
sangue circolante.
◦ PET TAC che può essere mirata o total body a seconda delle esigenze.
STADIAZIONE CLINICA:
La stadiazione clinica, e non istopatologica o molecolare, nel complesso individua quattro
grandi stadi, ciascuno dei quali correlato ad un approccio terapeutico particolare:
• Ia caratterizzato da lesioni cutanee limitate.
• Ib caratterizzato da lesioni cutanee estese.
• IIa caratterizzato da lesioni cutanee estese.
• IIb caratterizzato dalla presenza di stadi avanzati di lesioni cutanee come tumori veri e
•
5
propri.
• III caratterizzato dalla presenza di eritrodermia.
• IV caratterizzato dal coinvolgimento viscerale della malattia.
PROGNOSI:
la micosi fungoide rappresenta un linfoma abbastanza benigno, dotato di progressione molto
lenta, solo il 15-20% dei pazienti muore per questa patologia.
• Pazienti individuati a stadi precoci della malattia hanno una prognosi ottimale.
• Pazienti individuati tardivamente e con stadiazioni avanzate hanno una prognosi molto
peggiore in quanto manifestano importanti coinvolgimenti linfonodali e di organi
interni.
Nonostante possano essere utili in termini diagnostici, il fenotipo citotossico e la monoclonalità
dell'infiltrato non sono indici prognostici utili.
TERAPIA:
nel complesso ricordiamo che:
• per i primi stadi, fino al Ib, si possono utilizzare CHEMIOTERAPIE TOPICHE, sorpattutto:
◦ mecloretamina.
◦ Retinoidi topici.
◦ Steroidi.
• Per stadi più avanzati, a partire IIa fino al III, si possono utilizzare interferoni come l'INFα
ricombinante o di derivazione leucocitaria. Si tratta di una terapia molto efficace, ma
con effetti collaterali molto importanti.
• Negli stadi più avanzati la chemioterapia sistemica diviene essenzialmente l'unica
opzione, sorpattutto nello stadio IV. Si possono utilizzare:
◦ monoterapie con Gemcitabina e Fludarabina e Doxorubucina.
◦ Negli stadi più avanzati è necessario ricorrere a terapie multiple.
• La terapia PUVA può essere utilizzata in tutti gli stadi, ma è consigliata per stadi
intermedi, dal Ib al III: si tratta, come accennato precedentemente, di una
FOTOCHEMIOTERAPIA caratterizzata dalla somministrazione di UVA accompagnata
dall'uso di PSORALENI. Esiste anche la possibilità di utilizzare delle cabine UVB NARROW
BAND che espongono il paziente ad una luce a 311nm.
• Si possono poi utilizzare fotoferesi, retinoidi e steroidi.
L'elettrochemioterapia risulta in questi casi inutile.
FORME DI LINFOMI DI TIPO CD8+
i linfomi T di tipo CD8 possono presentare caratteri differenti:
• LINFOMA T PANNICULITICO, questa forma colpisce giovani adulti con una storia di
panniculite benigna, nel complesso:
◦ si localizza agli arti.
◦ Raramente si complica nella forma emofagocitica.
La sopravvivenza è circa dell'80% a 5 anni con terapia steroidea fondamentalmente.
• LINFOMA AGGRESSIVO EPIDERMOTROPO, si tratta di una forma che, rispetto alle altre
forme di linfoma CD8, risulta particolarmente aggressiva, si presenta in questo modo:
◦ papule eruttive che evolvono a noduli tumorali che possono manifestare una
ulcerazione centrale e necrosi superficiale.
◦ Interessa cavo orale, polmone, testicolo e sistema nervoso centrale.
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LINFOMI CUTANEI DI TIPO CD30+:
come accennato in precedenza distinguiamo:
• PAPULOSI LINFOMATOIDE che colpisce soprattutto soggetti giovani, i caratterizza per:
◦ eruzioni croniche ricorrenti a risoluzione spontanea di papule e piccoli noduli su
tronco e arti di aspetto polimorfo, spesso ulcerati.
◦ Le lesioni si localizzano spesso al tronco:
▪ la lesione perdura da 3 a 12 settimane.
▪ La durata della malattia varia da alcuni mesi a 40 anni.
◦ La prognosi per la papulosi linfomatoide è benigna, la malattia è autorisolutiva, ma
nel 15-20% dei casi si associa ad ALTRE FORME DI LINFOMA che presentano una
prognosi differente.
La terapia prevede fondamentalmente l'utilizzo di PUVA.
ISTOLOGIA:
dal punto di vista istologico si divide in tre categorie:
◦ A istiocitico o infiammatorio, si tratta del più frequente (84% dei casi): le cellule
CD30+ si accompagnano ad un infiltrato infiammatorio molto variegato ed
abbondante.
◦ B mucosi fungoide like: raro, il quadro istologico somiglia molto a quello della micosi
fungoide anche se dal punto di vista immunoistochimico risulta chiaramente
differente.
◦ C anaplastic large cell lymphoma like: caratterizzato dalla presenza di un solo tipo di
linfociti CD30+.
• CUTANEOUS ANAPLASTIC LARGE CELL LYMPHOMA o CALC, più tipica dell'adulto
generalmente insorge nella sesta decade nel paziente maschio, è il linfoma cutaneo più
frequente dopo la micosi fungoide.
◦ Si manifesta con una serie di tumori localizzati, spesso ulcerati.
◦ Nel 25% dei casi sono interessati linfonodi vicini che emergono clinicamente dopo
alcuni mesi.
La prognosi resta comunque molto buona.
ISTOLOGIA:
si caratterizza in questo caso per la presenza di cellule atipiche e anaplastiche presenti
nell'intero derma.
TERAPIA:
◦ generalmente la escissione della forma cutanea o il suo trattamento e il trattamento
del linfonodo eventualmente coinvolto sono sufficienti, la patologia non è molto
invasiva.
◦ Nelle forme più avanzate bisogna ricorrere a chemioterapici.
LINFOMI T ERITRODERMICI:
distinguiamo due forme in questo caso:
• MUCOSI FUNGOIDE ERITRODERMICA si tratta di una forma linfoide caratterizzata da:
◦ un coinvolgimento di più dell'80% della superficie cutanea.
◦ Si sviluppa spesso preceduta da manifestazioni tipiche della mucosi fungoide.
Si distingue dalla sindrome di Baccaredda-Sezary in quanto non è presente un
coinvolgimento massivo del sangue: ci sono meno di 1000 cellule di Sezary per mm 3.
7
•
SINDROME DI BACCAREDDA SEZARY: variante eritrodermica della CTLC, si tratta di una
patologia quindi sia cutanea che ematologica. Si caratterizza per:
◦ prurito.
◦ Linfoadenopatia.
◦ Epatosplenomegalia.
◦ Iperpigmentazione.
◦ Onicodistrofia.
◦ Alopecia.
◦ Ectropion.
Colpisce adulti ed anziani generalmente,
clinicamente i punti distintivi sono:
◦ eritrodermia con interessamento di
più
dell'80%
della
superficie
corporea.
◦ Linfoadenopatia generalizzata.
Striscio di sangue con cellule di Sezary, si possono
◦ Presenza di un elevato numero di notare molto bene i nuclei fortemente alterati.
linfociti atipici circolanti, più del 5% immagine tratta da wikipedia
della conta linfocitaria totale.
TERAPIA:
◦ chemioterapia con fludarabina.
◦ Polichemioterapia.
◦ Radioterapia.
◦ Anticorpi monoclonali anti CD52 o alemtuzumab.
◦ Fotoferesi extracorporea: i linfociti vengono estrapolati dal sangue, trattati con 8
metossipsoralene, irradiati con UVA e quindi reimmessi nel corpo del paziente, si
tratta di un trattamento extracorporeo tramite fotoferesi. L'effetto di questa terapia
è duplice:
▪ induce la morte delle cellule T stimolandone l'apoptosi.
▪ Stimola la attivazione delle cellule dendritiche e quindi tramite esse la attivazione
di linfociti CD8 nativi che combattono la neoplasia.
LINFOMI NK:
si tratta di patologie devastanti, le cellule sono estremamente aggressive e la sopravvivenza
media è di 14 mesi. Si possono distinguere:
• NEOPLASIE EMATODERMICHE:
◦ linfoma blastico a cellule NK
◦ leucemia a cellule plasmocitoidi dendritiche
si manifestano con tumori a placche ulcerati, l'interessamento linfonodale alla diagnosi
si riscontra nel 50% dei casi.
• LINFOMI NK NASAL TYPE, interessa naso e faringe soprattutto nei maschi adulti nella
aree asiatiche e sudorientali.
◦ L'interessamento cutaneo può essere più o meno evidente.
◦ La sopravvivenza media è 5 mesi.
TRATTAMENTO:
il trattamento prevede l'uso di:
8
•
•
•
•
L-ASPARGINASI enzima antineoplastico di derivazione batterica, estratto dal coli, la
asparginasi riduce i livelli di asparagina disponibili e riduce le riserve della cellula
uccidendola.
PEGA ASPARGINASI.
ASSOCIAZIONE DI CHEMIOTERAPICI.
TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO O CELLULE STAMINALI.
LINFOMI A CELLULE B:
i linfomi cutanei a cellule B sono classificabili in tre grandi gruppi:
1. Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma (PCMZL).
2. Primary cutaneous follicle center lymphoma (PCFCL).
3. Primary cutaneous large B-cell lymphoma, leg type (PCLBCL-LT).
Dal punto di vista clinico tuttavia si possono dividere in due grandi categorie:
• INDOLENTI con sopravvivenza a 5 anni del 95%.
• AGGRESSIVI con sopravvivenza a 5 anni del 60%.
si tratta di linfomi relativamente rari.
9
Giordano Perin; chirurgia plastica 1: la guarigione delle ferite
LA GUARIGIONE DELLE FERITE
La guarigione delle ferite è un argomento di fondamentale importanza in tutti gli ambiti della
chirurgia: la guarigione della ferita può avvenire in maniera
PRIMARIA, si tratta del decorso ideale della cicatrice, per cui non
sono necessari interventi aggiunti, o in maniera SECONDARIA,
con difficoltà.
Una ferita deve essere di regola chiusa entro 6 ore dall'evento
traumatico, questa può essere trattata anche in tempi successivi
ma sarà necessario in questi casi eseguire uno SBRIGLIAMENTO:
la rimozione di elementi necrotico emorragici presenti nella ferita
e il riavvicinamento dei margini della stessa.
Nel caso in cui la guarigione non avvenga immediatamente, cioè
in modo non primario, si parla di:
• GUARIGIONE SECONDARIA della ferita: la ferita resta
aperta e si attivano meccanismi di riparazione naturali. In
questi casi:
◦ I bordi non sono vicini tra loro.
◦ C'è una perdita di tessuto che viene riempita con del
tessuto di granulazione.
◦ Il tessuto di granulazione viene ricoperto da tessuto epiteliale, si epitelizza.
◦ La ferita chiusa si contrae.
La cicatrice in questi casi risulta ESTETICAMENTE INFERIORE: la lesione diviene visibile,
sopraelevata, deformata generando delle alterazioni di rifrazione della luce molto
evidenti.
• GUARIGIONE TERZIARIA della ferita: definita tale nel momento in cui una ferita avviata
ad una guarigione secondaria viene sottoposta a debreedment.
• FERITE CRONICHE: dall'evento traumatico è passato più di un mese, e la ferita non si è
ancora richiusa. È possibile utilizzare eventualmente dei meccanismi di pulizia enzimatici
o chirurgici, ma non è facile portare questa soluzione di continuo ad una risoluzione.
LO SBRIGLIAMENTO RADICALE:
lo sbrigliamento radicale prevede la rimozione chirurgica di tutto quanto non vitale e
sanguinante, anche il tessuto osseo se non perfuso: trattando la ferita in questo modo è
possibile trasformare una ferita di seconda intenzione in una ferita chirurgicamente pulita.
La ferita dopo lo sbrigliamento sarà:
• lavata abbondantemente.
• Ricoperta con un lembo o un innesto al fine di creare una nuova circolazione locale se
necessario, in alternativa si procede alla chiusura diretta con punti.
• Saranno somministrati antibiotici che, grazie alla rivascolarizzazione locale, giungeranno
in sede.
La pulizia della ferita è fondamentale proprio al fine di garantire il passaggio di una adeguata
quantità di sostanze disinfettanti in loco.
Se il chirurgo è in grado di eseguire uno sbrigliamento radicale è possibile quindi FAR CHIUDERE
LA FERITA IN MODO PRIMARIO:
1
• tramite l'impianto di lembi cutanei.
• Tramite la chiusura diretta con punti metallici.
LE FRATTURE ESPOSTE:
le fratture esposte spesso nascondono dei processi necrotici e dei corpi estranei e per questo
richiedono uno sbrigliamento radicale: una ferita all'apparenza di piccolo calibro, a causa del
trauma e dei corpi estranei presenti al suo interno, può rivelarsi invece molto consistente.
Sbrigliamento (debreedment) di
un tessuto necrotico a causa di
una fascite necrotizzante.
LO SBRIGLIAMENTO CONSERVATIVO:
In alcuni casi è impossibile definire cosa sopravviverà e cosa no di un tessuto o di un arto leso,
non ci sarà quindi possibile eseguire uno SBRIGLIAMENTO TOTALE MA UNICAMENTE UNO
CONSERVATIVO: si scelgono alcuni tessuti che devono essere conservati e si eliminano SOLO I
TESSUTI COMPLETAMENTE E DEFINITIVAMENTE MORTI. In termini pratici è importante
ricordare che per questi pazienti:
• Gli sbrigliamenti devono essere eseguiti ogni due giorni.
• I tessuti ossei devono essere ricostituiti:
◦ è possibile eseguire una ricostituzione del tessuto osseo tramite attivazione del
periostio: si possono ottenere frammenti di lunghezza fino a 6-10cm.
◦ È possibile eseguire una ricostituzione del tessuto osseo tramite spostamento del
perone controlaterale: con questa tecnica si può arrivare a frammenti di 14cm.
Molto spesso l'alternativa allo sbrigliamento conservativo è l'amputazione.
LE FASI DELLA GUARIGIONE:
le fasi della guarigione della ferita sono fondamentalmente tre:
• FASE INFIAMMATORIA dal giorno 1 al giorno 6.
• FASE FIBROPROLIFERATIVA: dal giorno 4 alla terza settimana.
• FASE DI MATURAZIONE E RIMODELLAMENTO che dura anche fino ad un anno.
Chiaramente mentre una ferita che si chiude di prima intenzione risulta in una cicatrice di
piccolo calibro, una cicatrice che si chiude di seconda intenzione risulterà in una cicatrice
consistente.
2
LA FASE INFIAMMATORIA:
la fase infiammatoria della guarigione prevede alcuni passaggi fondamentali:
• VASOCOSTRIZIONE interna alla ferita: una grande quantità di catecolamine costringe i
vasi locali. Questo effetto si verifica per circa 5-10 minuti.
• COAGULAZIONE, favorita dalla vasocostrizione, è fondamentale e si tratta del primo
evento che di fatto va a occludere la perdita di sangue e la discontinuità dei tessuti.
• VASODILATAZIONE E AUMENTO DELLA PERMEABILITÀ: questa fase è funzionale a far si
che granulociti e altre cellule intravasali passino nei tessuti. L'incremento della
permeabilità è determinato da:
◦ istamina.
◦ Serotonina liberata dalle piastrine.
◦ Ossido nitrico liberato dalle cellule epiteliali.
• CHEMIOTASSI che aumenta considerevolmente nel tempo, è favorita da:
◦ prodotti tissutali.
◦ prodotti batterici.
◦ prodotti infiammatori.
Nel complesso possiamo distinguere diverse fasi della chemiotassi:
◦ MIGAZIONE DEI LEUCOCITI che prevede un processo di marginalizzazione seguito da
rolling, spreading e diapedesi.
◦ FORMAZIONE DI STRAVASI DI FIBRINA: il passaggio di cellule in massa e il danno
locale provocano uno stravaso di fibrina che forma degli ammassi coagulati.
• LA RISPOSTA CELLULARE: le cellule dei tessuti prossimi al tessuto danneggiato vanno
incontro a processi di trasformazione importanti. Nel complesso riconosciamo:
◦ mitosi nella parte bassa dell'epidermide.
◦ Incremento del numero di macrofagi e fibroblasti.
◦ Neovascolarizzazione.
La fase infiammatoria prevede quindi il coinvolgimento di cellule specifiche:
◦ NEUTROFILI attivi intorno alle 34-48 ore, distruggono batteri e cellule necrotiche.
◦ MACROFAGI attivi intorno alle 49-96 ore, nella prima settimana sono la popolazione
dominante, precedono il richiamo di fibroblasti.
◦ LINFOCITI attivi intorno ai 5-6 giorni: regolano le collagenasi e il rimodellamento
della matrice extracellulare molto probabilmente, il loro ruolo non è stato
completamente appurato.
Nel complesso si forma una matrice di base che evolverà nelle fasi successive.
FASE FIBROPROLIFERATIVA:
questa fase comprende sicuramente:
• FORMAZIONE DELLA MATRICE: i fibroblasti si muovono nella ferita dopo i primi tre
giorni e divengono dominanti dopo la prima settimana. Dal quinto giorno alla terza
3
settimana dal trauma vengono prodotti:
◦ collagene.
◦ GAG: acido ialuronico in una prima fase, condroitina solfato, cheratan sulfato, eparan
solfato in seguito.
AUMENTA nel complesso LA CAPACITÀ DI MANTENERE UNITI I LEMBI DELLA FERITA.
• ANGIOGENESI: fase fondamentale di incremento della vascolarizzazione locale. La
vascolarizzazione locale:
◦ comincia già al terzo quarto giorno con la proliferazione degli ABBOZZI VASCOLARI a
partire da vasi preesistenti rotti dal trauma.
◦ I periciti che si collocano all'intorno dell'abbozzo vascolare e che ne costituiscono la
gran parte, si organizzano in protuberanze solide che si allungano verso il centro
della ferita.
◦ I cordoni si anastomizzano formando una rete centrale.
◦ Avviene con il tempo la CAVITAZIONE dei cordoni.
Con il tempo il flusso riprende e, in modo meno regolare, si riformano anche i vasi
linfatici precedentemente presenti. Contribuiscono alla attivazione degli abbozzi
vascolari elementi umorali quali:
◦ VEGF.
◦ FGF.
◦ OSSIDO NITRICO.
• EPITELIZZAZIONE durante questa fase si verificano:
◦ mobilizzazione delle cellule epiteliali: le cellule epiteliali PERDONO I PROCESSI DI
INIBIZIONE DA CONTATTO e SI MUOVONO PER RAGGIUNGERE LE SEDI
DANNEGGIATE.
◦ Migrazione che procede, come accennato, fintanto che tali cellule non incontrano
altro tessuto.
◦ Mitosi: le cellule proliferano per fornire supporto alle altre cellule necessarie alla
occlusione della ferita.
◦ Differenziazione: le cellule si differenziano e si formano gli strati caratteristici
acquisendo nuovamente i meccanismi di inibizione da contatto.
MATURAZIONE E RIMODELLAMENTO:
in questa fase si registrano processi di:
• PRODUZIONE DI COLLAGENE come sappiamo esistono tanti tipi di collagene, tra questi
sicuramente sono estremamente importanti:
◦ tipo I che comprende il 90% del collagene del nostro corpo, costituisce i tessuti a
maggiore resistenza: osso, derma, legamenti, dentina, cartilagini e capsule articolari.
◦ tipo II che costituisce i tessuti cartilaginei, si differenzia in IALINO ed ELASTICO.
◦ tipo III che compone invece lamine tridimensionali in diversi tessuti, nello specifico
contribuisce alla formazione del midollo osseo e di tutti gli organi del reticolo
endotelio, del polmone e in parte del derma.
◦ tipo IV che costituisce, presentando conformazione reticolare, la membrana basale.
Il rapporto tra i collageni I e III è circa 3 a 1 nel nostro organismo.
• REGOLAZIONE DELLA MATURAZIONE che prevede:
◦ LA ATTIVAZIONE DELLE COLLAGENASI attivate da ormoni paratiroidei,
4
corticosteroidi e colchicine1.
◦ INIBIZIONE delle COLLAGENASI STESSE mediata da diversi fattori umorali.
• PRODUZIONE DI FATTORI DI CRESCITA fondamentali alla attivazione delle cellule in
loco, nello specifico:
◦ PDGF prodotto dalle piastrine.
◦ FGF fibroblast growth factor.
◦ TGF beta.
◦ VEGF prodotto dall'endotelio e dalle piastrine, regola la attività vasale.
◦ Molti altri fattori ad attività fibroproliferativa solitamente.
• CONTRAZIONE DEI MIOFIBROBLASTI sono fibroblasti specializzati dotati di
microfilamenti di actuna e miosina: presentano capacità contrattile e si trovano dispersi
nella ferita granuleggiante; sono fondamentali nella fase di CONTRAZIONE della ferita
stessa. Tali cellule:
◦ Compaiono già al terzo giorno.
◦ Presentano massima attività alla prima settimana.
◦ scompaiono con la scomparsa della ferita.
LA CONTRAZIONE È IMPORTANTISSIMA E PUÒ PERDURARE PER UN TEMPO ESTREMAMENTE
LUNGO: nella pratica chirurgica è importante ricordare che più derma è presente nella ferita,
minore è la contrazione della stessa. Nel momento in cui si esegua un innesto, allora sarà
necessario cercare di includere la massima quantità di derma al fine di ridurre al minimo la
contrazione successiva.
I TIPI DI FERITA:
come accennato inizialmente esistono diversi tipi di ferita, nello specifico ricordiamo:
• GUARIGIONE PRIMARIA: la ferita si chiude per avvicinamento dei lembi o grazie ad uno
sbrigliamento entro 6 ore dall'incidente grazie all'intervento del chirurgo.
• GUARIGIONE SECONDARIA fondamentalmente non si eseguono operazioni di
rimarginazione o avvicinamento, si lascia che il corpo provveda alla chiusura della ferita.
• GUARIGIONE PRIMARIA DIFFERITA: si tratta di un metodo di guarigione utilizzato per le
ferite SUBACUTE CHE VENGONO TRASFORMATE IN ACUTE DA UNO SBRIGLIAMENTO
RADICALE. La guarigione è simile a quella primaria dal punto di vista funzionale, ma
questo tipo di operazione si può eseguire anche entro 72 ore.
Oltre le 72 ore si parla di guarigione secondaria, a prescindere da quale sia l'esito o l'intervento.
1 Le colchicine sono delle sostanze naturali tossiche per l'organismo e prodotte a fini antimitotici: si tratta di composti
capaci di inibire l'assemblaggio dei microtubuli e quindi la mitosi.
5
In termini pratici non varia molto tra una guarigione di prima intenzione e di prima intenzione
differita, se il chirurgo plastico non si trova in ospedale, semplicemente opera di prima
intenzione differita; naturalmente la presenza del chirurgo plastico comporta dei vantaggi: il
paziente viene operato immediatamente.
FATTORI CHE INFLUENZANO LA GUARIGIONE DELLE FERITE:
la guarigione delle ferite dipende da moltissimi fattori: pazienti ipoproteinemici, diabetici,
anziani e pazienti con comorbidità e fattori aggiuntivi non guariscono come gli altri dalle ferite.
Questi fattori negativi vanno il più possibile corretti prima che venga medicata la ferita: si tratta
di una evenienza rara in quanto nella maggior parte dei casi non c'è tempo sufficiente per fare
tutto questo. Nel complesso possiamo individuare alcuni tipi di ferite che risultano difficilmente
trattabili:
• ULCERE DA COMPRESSIONE dette anche cubitali: queste ulcere sono provocate da una
pressione esercitata per un tempo prolungato in corrispondenza di un margine osseo. In
questi casi tra osso e cute viene a formarsi un gradiente pressorio tale da generare un
blocco della circolazione. Al fine di evitare la formazione di questo tipo di ulcera:
◦ ogni 2 ore il paziente va mosso o spostato.
◦ Vanno corretti i fattori predisponenti la patologia:
▪ la proteinemia soprattutto va mantenuta a livelli ottimali, in caso contrario anche
una ulcera pulita chirurgicamente, non guarirà.
▪ La glicemia va corretta il più possibile al fine di favorire la vascolarizzazione.
◦ Il paziente va tenuto il più pulito il possibile.
• FERITE INFETTE: le ferite infette vanno pulite e disinfettate e il paziente va trattato con
antibiotici, la ferita non guarirà se non viene prima risolta l'infezione. Un caso tipico
sono le ferite purulente che se non evacuate non guariscono mai.
• Ferite in pazienti che presentano una vascolarizzazione insufficiente guariscono con
molta difficoltà: un problema tipico sono ferite in arti parzialmente ischemici a causa di
ostruzioni o arteriopatie.
IL SILICONE:
il silicone può essere molto utile nel trattamento delle ferite chirurgiche, posizionare il silicone
in sede della lesione:
• comprime il tessuto e favorisce la sua rimarginazione.
• Crea un ambiente umido al di sotto che favorisce la rivascolarizzazione e la guarigione.
6
Giordano Perin; chirurgia plastica 2: gli innesti
GLI INNESTI
L'INNESTO È IL TRASFERIMENTO DI UNO O PIÙ TESSUTI CHE VENGONO SEPARATI DA
UN'AREA DI ORIGINE O DONATRICE, PRIVATI DELLA LORO VASCOLARIZZAZIONE, E
REINTEGRATI IN UN AREA RICEVENTE.
L'innesto è PRIVO DI PROPRIA VASCOLARIZZAZIONE e VIENE REIMPIANTATO E
VASCOLARIZZATO IN LOCO, A DIFFERENZA DEL LEMBO che invece presenta una propria
vascolarizzazione.
INDICAZIONI:
le indicazioni per poter procedere ad un innesto sono fondamentalmente:
• tutte le ferite che non possono essere chiuse di prima intenzione.
• Deficit tissutali che emergono dopo resezione oncologica.
• Ricostruzione nelle ferite da ustione.
• Rilascio di contratture cicatriziali.
• Deficit cutanei congeniti.
Primo innesto di cute eseguito al
mondo, l'operazione risale al 1917 e
ha significato prevalentemente
funzionale: il paziente aveva perso
sia la palpebra superiore che quella
inferiore,
ricostituite
tramite
chirurgia plastica.
CONTROINDICAZIONI:
esistono naturalmente anche delle controindicazioni per questo tipo di procedura, gli innesti
non si possono utilizzare MAI su REGIONI PRIVE DI VASCOLARIZZAZIONE come ossa prive di
periostio, cartilagine e tendini.
CONTROINDICAZIONI MODIFICABILI:
L'innesto non può essere inoltre eseguito su:
• ferite infette.
• Ferite con residuo neoplastico.
• Ferite nel paziente ipoproteinemico.
Quantomeno fintato che la condizione persiste.
CONTROINDICAZIONI NON MODIFICABILI:
non si esegue un innesto in determinate condizioni:
• ULCERE DA PRESSIONE: l'ulcera si può trattare, ma con il riprestino della condizione di
pressione precedente riemerge il problema.
• Ferite da irradiazione dove è compromessa la vascolarizzazione.
• Ferite derivate da vasculiti dove il problema ischemico si ripresenta molto spesso.
• insufficienza arteriosa che chiaramente genera un quadro ischemico cronico.
1
TIPI DI INNESTO:
esistono diversi tipi di innesto:
• autoinnesto, comune ed eseguito a partire dalla cute del paziente stesso.
• esoinnesto eseguito da donatore geneticamente identico al paziente, un gemello
omozigote.
• alloinnesti eseguiti da cadavere generalmente: questi innesti danno generalmente una
reazione immunitaria molto importante e sono destinati ad un uso in caso di emergenza,
per esempio in grandi ustionati, e devono essere sostituiti nell'arco di qualche
settimana. Il prelievo della cute dal cadavere deve essere eseguito preferenzialmente
entro 12 ore, eventualmente entro 24 ore.
• Xenoinnesti eseguiti da animali di specie differenti come maiali, vitelli o feti di vitello.
Presentano problematiche non dissimili da quelle relative all'alloinnesto.
Gli innesti si possono classificare anche sulla base della loro provenienza topografica:
• ISOTOPICI quando la sede donatrice e la sede ricevente sono omologhe tra loro come
nel trapianto di cute tra due arti inferiori.
• ORTOTOPICI quando le due sedi non sono analoghe, ma lo sono i tessuti trasferiti come
nel trasferimento di materiali dal labbro alla palpebra per riparare difetti congiuntivali.
• ETEROTOPICI quando le due sedi e i due tessuti non sono analoghi, per esempio nel
trasferimento di cute per riparare danni delle mucose.
LA CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE:
la conservazione del campione cutaneo può avvenire in tre modi differenti:
1. A 4°C IN AMBIENTE STERILE E UMIDO per NON PIÙ DI DUE SETTIMANE.
2. A -196°C IN AZOTO LIQUIDO: è necessario eseguire un raffreddamento graduale e
proteggere le strutture cellulari utilizzando del dimetilsulfossido o del glicerolo. In
questo caso la cure resterà integra per circa 6 mesi in uno stato di vitalità latente.
3. A TEMPERATURA AMBIENTE DISIDRATATA E SOTTOVUOTO: la cute viene in questo caso
disidratata completamente e di fatto perde ogni vitalità. La cute ottenuta in questo
modo non attecchisce, ma può avere altri usi terapeutici (medicazioni).
DIVERSI TIPI DI INNESTO DI CUTE:
gli innesti di cute sono sicuramente gli innesti maggiormente utilizzati in termini clinici, questi
innesti possono essere classificati sulla base dello spessore che comprendono:
• INNESTI PARZIALI dove si prelevano epidermide e la parte superficiale del derma, nello
specifico riconosciamo tre tipologie di innesto parziale:
◦ THIERSH HOLLER sottili di circa 0,2mm comprendono lo strato papillare del derma.
◦ BLAIR BROWN intermedi che arrivano al confine tra derma papillare e reticolare.
◦ PEDGETT spessi che arrivano fino al derma reticolare comprendendo quindi 2/3 del
derma.
• INNESTO TOTALE o innesto di WOLFE KRAUSE che interessa il derma a tutto spessore.
Il diverso spessore del prelievo influenza molto la SOPRAVVIVENZA DI COMPONENTI
FONDAMENTALI DEL TESSUTO quali:
• follicoli piliferi.
• Ghiandole sudoripare.
• Ghiandole sebacee.
CONFRONTO TRA I DIVERSI TIPI DI INNESTO:
2
•
•
INNESTI A SPESSORE PARZIALE sono caratterizzati da:
◦ migliore capacità di sopravvivenza in sedi poco vascolarizzate.
◦ maggiore grado di contrattura che, come accennato, è inversamente proporzionale
alla quantità di derma presente.
◦ Riparazione della sede di prelievo PER RIEPITELIZZAZIONE DIRETTA: si possono
eseguire dei prelievi molto importanti.
◦ Risultato estetico scarso.
◦ Scarso recupero funzionale: a causa della perdita di diverse componenti della cute,
sopratutto bulbi piliferi ma non solo, la regione è iposensibile.
◦ Perdita, in misura variabile in relazione allo spessore del prelievo, di ghiandole
sudoripare e sebacee.
A TUTTO SPESSORE:
◦ minore probabilità di sopravvivenza in tessuti ipovascolarizzati.
◦ Minor grado di contrattura essendo conservato gran parte del derma.
◦ Grado di funzionalità maggiormente conservato: la sensibilità e la funzionalità degli
annessi è molto più conservata.
◦ Riparazione della sede del prelievo possibile unicamente tramite guarigione per
seconda intenzione o avvicinamento chirurgico dei lembi.
TIPO DI INNESTO
VANTAGGI
DERMO EPIDERMICO SPESSO
attechisce rapidamente, area di
prelievo quasi invisibile
attecchimento buono, area di prelievo
poco visibile
la retrazione è minore, il risultato
estetico buono
DI CUTE TOTALE
la retrazione è minima, il risultato
estetico è il migliore ottenibili
DERMO EPIDERMICO SOTTILE
DERMO EPIDERMICO INTERMEDIO
SVANTAGGI
notevole retrazione, è fragile, tende a
pigmentare
tendenza alla retrazione, spesso
pigmenta
attecchimento più difficile, la
epitelizzazione lascia una cicatrice
evidente nel luogo di prelievo
attecchimento difficile, l'area di prelievo
presenta evidenti cicatrici e può
necessitare di innesti
3
Innesto parziale:
SOTTILE
MEDIO
PROFONDO
Innesto a pieno spessore,
comprende epidermide e
derma.
GEOMETRIA E FORMA:
distinguiamo quindi:
• LAMINE o FOGLI prive di incisioni quindi, presentano:
◦ superficie regolare.
◦ Miglior risultato morfologico.
◦ Non sono permeabili ai fluidi.
• MESH o TANNER, in questo caso presentano delle incisioni finalizzate ad incrementare la
elasticità del tessuto, si parla di mesh appunto:
◦ possono espandersi fino a 9 volte.
◦ Possono drenare sangue ed essudato.
• PUNCH o REVERDIN: sono piccole isole cutanee che vengono prelevate a impiantate nel
tessuto, presentano una notevole capacità di crescita. Poco utilizzato ad oggi.
• MEEK: anche in questo caso vengono fatte delle incisioni, il preparato è quindi
“meshato” ma queste sono disposte a quadratini, non a rete. La procedura è più
delicata.
PRELIEVO DELL'INNESTO:
a seconda delle necessità si possono scegliere tipologie e sedi differenti per prelevare l'innesto.
SEDI DI PRELIEVO PER GLI INNESTI DI CUTE:
la sede elettiva di prelievo è chiaramente differente a seconda che l'innesto da prelevare sia
parziale o totale.
INNESTO PARZIALE:
sede d'elezione sono aree in cui la cute è facilmente reperibile e che non diano particolare
fastidio durante la guarigione e nelle fasi successive, ricordiamo infatti che la guarigione nella
zona del prelievo è rapida, ma da vita ad una cicatrice visibile. Nello specifico:
• COSCIA in tutte le sue parti.
• BRACCIO sia nella faccia laterale che mediale.
4
•
AVANBRACCIO dove si preferisce la parte volare o flessoria.
Sede di prelievo di un innesto parziale
8 giorni dopo la rimozione.
TOTALE:
anche in questo caso è importante ricordare che la ferita determinata dal prelievo deve essere
ricucita e deve essere scelta un'area che esteticamente sia il meno visibile possibile. Nel
complesso le sedi di elezione sono:
• DIETRO L'ORECCHIO.
• REGIONE SOTTOCLAVEARE.
• REGIONE INGUINALE.
• LA PIEGA DEL GOMITO.
• FACCIA INTERNA DEL GOMITO.
Si privilegiano zone con cute morbida, spessore e colore uniformi.
IL PRELIEVO DELL'INNESTO:
il prelievo dell'innesto avviene in modo differente a seconda che l'innesto stesso sia:
• PARZIALE:
◦ si esegue un taglio tangenziale alla cute che si sviluppa nel derma ad altezze
differenti.
◦ Si preleva una superficie in surplus del 5% rispetto alle effettive necessità di
copertura della sede ricevente.
• A TUTTO SPESSORE e si esegue un taglio con bisturi che si approfonda fino ad incidere
l'intero derma.
Strumento fondamentale per la esecuzione del prelievo dell'innesto parziale è il DERMOTOMO,
ne esistono di diversi tipi, ricordiamo:
• DERMOTOMO DI BLAIR a LAMA.
• DERMOTOMO DI HUMBY dotato di LAMA E RULLO.
• DERMOTOMO DI BRAITWHITE dotato di lama MONOUSO.
• DERMOTOMO DI PADGET dotato di RULLO.
• DERMOTOMO ELETTRICO e AD ARIA COMPRESSA molto più facili da utilizzare.
È possibile poi per ciascun dermotomo scegliere la profondità del taglio e il tipo di lama, nelle
zone più convesse o concave della cute, si possono utilizzare dermotomi a rullo.
Generalmente per la riepitelizzazione del tessuto ci vuole qualche settimana.
PREPARAZIONE DEL DEL LETTO VASCOLARE e DELL'INNESTO:
il letto nel quale viene posto l'impianto deve essere ben vascolarizzato e libero ad infezioni, è
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indispensabile quindi eseguire operazioni di:
• debreedment cioè una importante pulizia dei tessuti circostanti.
• Emostasi accurata.
In caso di condizioni non idonee non è il caso di procedere.
CONDIZIONI NECESSARIE PER L'ATTECCHIMENTO:
perché l'innesto sia efficace è fondamentale che:
• l'area sia ben vascolarizzata.
• Assenza di infezioni.
• Emostasi perfetta.
• Compressione adeguata.
• Immobilizzazione dell'innesto.
PREPARAZIONE DELL'INNESTO:
una volta prelevato l'innesto dal tessuto di origine questo:
• va tenuto umido con l'uso di soluzione fisiologica: questo è fondamentale ad evitare che
la contrazione del tessuto, che è elastico, ne infici la resa una volta posizionato.
• Orientare nella maniera corretta l'innesto: posizionare l'innesto alla rovescia, ponendo
cioè il derma superficialmente, ne inficia chiaramente il successo.
• Posizionare drenaggi di raccolta.
• Eliminare parti in eccesso che possono formare fenomeni necrotici a causa di fenomeni
di ipovascolarizzazione.
Anche il letto va lavato con soluzione fisiologica proprio per evitare che si interponga qualcosa
tra l'impianto e l'aderenza.
L'ATTECCHIMENTO DELL'IMPIANTO:
il processo di attecchimento procede attraverso tre fasi fondamentali:
• IMBIBIZIONE PLASMATICA nelle prime 48 ore: il tessuto non vascolarizzato posato sulla
sede di impianto si imbeve di una matrice extracellulare composta anche di fibrina che
ne consente la sopravvivenza.
• RIVASCOLARIZZAZIONE fase durante la quale si formano i bottoni vascolari e i vasi
sanguigni che consentono una attiva perfusione dell'innesto.
◦ A 24-72 ore dall'intervento cominciano le prime vere e proprie comunicazioni
ematiche tra il tessuto e l'innesto.
◦ Al terzo giorno è evidenziabile un vero e proprio flusso di sangue tra il tessuto e
l'innesto.
• PROLIFERAZIONE FIBROBLASTICA e ATTECCHIMENTO DELL'INNESTO: dal quarto sesto
giorno l'innesto diviene fondamentalmente vascolarizzato in modo definitivo e diviene
dipendente dal tessuto in cui è stato piantato.
Il processo di rivascolarizzazione prevede tre meccanismi fondamentali:
1. INOSCULAZIONE cioè connessione casuale dei vasi del tessuto ospite e dell'impianto.
2. CRESCITA DEI VASI DEL TESSUTO OSPITE che si UNISCONO A QUELLI DEL TESSUTO
IMPIANTATO.
3. CRESCITA DI VASI DAL TESSUTO DELL'OSPITE che formano UNA TRAMA VASCOLARE
NELL'INNESTO.
IL CONTATTO:
il contatto tra le due parti dell'innesto è FONDAMENTALE e deve essere sufficientemente
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stretto da garantire un corretto flusso ematico tra le due parti. Nel caso specifico ricordiamo
che la realizzazione dell'impianto può essere inficiata da:
• Ematomi
• zone non vascolarizzate, soprattutto ossee prive di periostio.
• Perdita di adesione per mancata compressione.
• Tutto quanto si interpone tra l'innesto e il tessuto sottostante.
Tutte queste condizioni possono rendere impossibile la vascolarizzazione. In casi particolari si
può pensare che l'impianto, posto in corrispondenza di un tessuto osseo, possa associarsi al
tessuto vascolarizzato ai margini periostali e di conseguenza riuscire a sopravvivere.
IL TRATTAMENTO POST OPERATORIO:
Prelievo di cute dalla
coscia (sinistra) e suo
innesto sulla caviglia
(destra)
.
il trattamento post operatorio prevede due punti fondamentali:
• APPLICARE UNA MEDICAZIONE COMPRESSIVA.
• IMMOBILIZZARE L'IMPIANTO.
Si utilizzano spesso delle schiume morbide di
poliuretano con garza vaselinata o una semplice
garza fissata al fine sopratutto di evitare
EMATOMI E SIEROMI che possono spostare
l'innesto.
• L'innesto viene controllato il giorno
successivo al fine di valutare la presenza di
raccolte sieroematiche sottostanti.
• Controllo fondamentale avviene dopo 5-7
dall'impianto: trascorso tale periodo
l'innesto deve essere completamente
Innesto di cute a 5 giorni dall'impianto, l'innesto
vascolarizzato.
è favorito da una tecnica particolare detta
È importante ricordare che al termine della CAVUUM ASSISTED CLOSURE o VAC.
procedura:
• gli innesti in eccesso possono essere conservati in soluzione fisiologica a 4°C per qualche
giorno.
• gli alloinnesti prelevati generalmente da cadavere vengono conservati in azoto liquido.
IL FALLIMENTO DELLA PROCEDURA:
il fallimento della procedura può essere determinato da cause differenti:
• impianto posto su un letto non adeguatamente vascolarizzato.
• Formazione di una barriera tra innesto e sito ricevente costituita di sangue siero o
infezioni.
• Spostamento dell'innesto che rompe i piccoli vasi neoformatisi, particolarmente
pericoloso nelle prime 48 ore dopo l'innesto.
• Ipoproteinemia.
7
•
•
•
Ulcere da pressione che, se non trattate adeguatamente, si riformano rapidamente:
l'ulcera è determinata da una compressione locale dovuta a sporgenze ossee stressate
eccessivamente dalla posizione assunta dal paziente.
Presenza di una concomitante radioterapia.
Errori tecnici relativi soprattutto alla inversione dell'innesto.
ALTRI TIPI DI INNESTI:
gli innesti si possono eseguire fondamentalmente su ogni tipo di tessuto, nello specifico
ricordiamo:
• innesti di derma, tessuto adiposo e fasce.
• innesti muscolari, utili anche nella ricostruzione nervosa.
• Innesti di tendini e ossa.
• Innesti nervosi.
Praticamente ogni tipo di tessuto può essere prelevato in forma di innesto ed utilizzato.
8
Giordano Perin; chirurgia plastica 3: i lembi
LEMBI
la differenza fondamentale tra INNESTO e LEMBO è relativa alla vascolarizzazione:
• un innesto è non vascolarizzato.
• un lembo è vascolarizzato.
Il lembo È UN TRAPIANTO: si tratta del passaggio di un tessuto vascolarizzato da una sede ad
un'altra. Dal punto di vista terminologico distinguiamo:
• TRAPIANTO che è il passaggio da una sede ad un'altra di un tessuto o organo
vascolarizzato.
• INNESTO che è il passaggio di un tessuto biologico non vascolarizzato da una sede ad
un'altra.
• IMPIANTO che prevede invece il posizionamento di un materiale sintetico in una data
sede del corpo.
CARATTERISTICHE DEI LEMBI PEDUNCOLATI:
i lembi peduncolati possono essere classificati sulla base di alcune caratteristiche fondamentali:
• vascolarizzazione.
• Rapporto con la sede di origine.
• Forma.
• Movimento.
• Numero e tipologia dei tessuti coinvolti.
• Tipo di peduncolo
LA VASCOLARIZZAZIONE:
dal punto di vista della vascolarizzazione distinguiamo due tipologie di LEMBO; il lembo può
essere vascolarizzato:
• A RANDOM in modo quindi casuale, senza che una arteria specifica lo irrori.
• IN MODO ASSIALE dove invece la arteria che lo vascolarizza è una ben identificata.
RAPPORTO CON LA SEDE DI ORIGINE:
distinguiamo due tipologie di lembi in questo senso:
• DI VICINANZA.
• DI DISTANZA.
MOVIMENTO:
a seconda del tipo di movimento necessario per portare un lembo dalla zona donatrice alla
zona ricevente possiamo distinguere lembi:
• di rotazione.
• Di avanzamento.
• Di trasposizione.
NUMERO DI TESSUTI CHE LO COMPONGONO:
nel momento in cui si allestisca un lembo,sarà necessario decidere, sulla base delle necessità,
quali tessuti debbano essere coinvolti in esso, distinguiamo lembi:
• CUTANEI E DERMOADIPOSI, normalmente utilizzati,
• COMPOSTI che possono comprendere diversi tessuti, distinguiamo quindi lembi:
◦ fasciocutani.
◦ Miocutanei.
1
•
•
◦ Osteomuscolari.
◦ Osteomiocutanei.
FASCIALI.
MUSCOLARI.
I LEMBI CUTANEI:
sono lembi costituiti di cute e sottocute, dove il plesso sottucutaneo è coinvolto nella
vascolarizzazione del lembo. I lembi cutanei possono essere di tipo:
• DERMOADIPOSI che coinvolgono solo derma e sottocute: la rimozione dell'epidermide
può essere utile al fine di inserire il lembo al di sotto di uno strato epidermico
preformato, in questo modo si evita la formazione di cisti tra i due tessuti.
• CUTANEI dove vengono invece prelevati cute e sottocute.
LA VASCOLARIZZAZIONE DELLA CUTE:
la vascolarizzazione della cute è organizzata in diversi piani:
• SISTEMA PROFONDO composto dai vasi segmentali di grosse dimensioni che si trovano
a livello muscolare o in piani al di sotto della cute in ogni caso.
• SISTEMA SUPERFICIALE che è quello di cute e sottocute, comprende la
vascolarizzazione che irrora a partire dalle papille dermiche tutta la zona cutanea
superficiale e profonda.
• SISTEMA INTERMEDIO che mette in comunicazione le due componenti superficiale e
profonda, risulta costituito di due diverse tipologie di vasi;
◦ VASI PERFORANTI o MUSCOLOCUTANEI che perforano il muscolo o la fascia
sottostante la cute. Mentre un tempo era molto difficile isolare arteriole e venule
perforanti ed era necessario prelevare grosse quantità di muscolo per ottenere un
lembo efficace, oggi è possibile individuare singole arterie perforanti ed utilizzarle
per vascolarizzare uno specifico lembo senza danneggiare massicciamente il
muscolo. In questo modo è possibile evitare complicazioni post operatorie
caratteristiche come ERNIE E LAPAROCELI.
◦ ARTERIE CUTANEE DIRETTE fondamentali per la produzione e la preparazione di
lembi assiali.
Il plesso sottocutaneo è fondamentale e si colloca al di sopra della fascia muscolare: la
presenza di questo elemento del circolo cutaneo è fondamentale a garantire la irrorazione dei
tessuti del lembo.
Come accennato quindi sulla base della vascolarizzazione distinguiamo:
• LEMBI CON VASCOLARIZZAZIONE RANDOM derivati da ARTERIE PERFORANTI: rispetto
al lembo queste arterie giungono perpendicolarmente, di conseguenza hanno un
territorio di irrorazione limitato nello spazio.
• LEMBI CON VASCOLARIZZAZIONE ASSIALE derivati da ARTERIE NON PERFORANTI o
DIRETTE che decorrono generalmente orizzontalmente al piano della cute e
garantiscono al lembo stesso una vascolarizzazione molto migliore. Queste arterie sono
numerose nel nostro organismo soprattutto a livello addominale ma non solo e hanno la
peculiarità di non perforare alcuna fascia e di potere essere quindi anche facilmente
isolate.
LEMBI A VASCOLARIZZAZIONE RANDOM:
essendo allestiti da arterie perforanti presentano dei limiti:
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la base deve essere LARGA, IN QUESTO MODO SI CONSERVA UNA MAGGIORE
QUANTITÀ DI ARTERIE PERFORANTI: se la base non è abbastanza larga, le regioni distali
al peduncolo creato vanno in necrosi.
• Presenta problemi di MOVIMENTO CHIARAMENTE essendo strettamente ancorato alla
sua origine vascolare.
Esistono delle regole molto precise nella preparazione di questi lembi in termini di rapporto tra
ALTEZZA E LARGHEZZA del lembo che deve essere:
• 1 A 1 NELLA STRAGRANDE MAGGIORANZA DEI CASI.
• 2 A 1 SUL VISO che è altamente vascolarizzato: si può arrivare anche ad un rapporto 3 a
1, ma generalmente si cerca di mantenere un rapporto il più possibile equilibrato.
• 1,5 A 1 SUL TRONCO.
Nel caso in cui sia necessario utilizzare lembi più lunghi, sarà necessario affidarsi a lembi con
vascolarizzazione assiale.
IL MOVIMENTO DEL LEMBO:
i lembi a vascolarizzazione randomica possono essere classificati in termini del movimento ad
essi consentito, nello specifico ricordiamo che si parla di lembi:
• A DISTANZA: nel momento in cui il lembo che si intenda trapiantare si collochi in una
regione lontana da quella della lesione, sarà necessario:
◦ eseguire il taglio e la sollevazione del lembo.
◦ Portare il lembo nella sede di attecchimento avvicinando le due parti.
◦ Cucire parte del lembo nelle sede lesa e precedentemente preparata.
◦ Bloccare la posizione delle due parti per tre settimane.
Dopo tre settimane si è formato un peduncolo vascolare abbastanza significativo da
consentire la rimozione delle vascolarizzazioni della sede di origine e il posizionamento
definitivo del lembo. Le regioni scoperte durante la fase di rivascolarizzazione vengono
trattate con garze con vaselina o comunque umidificate.
Grazie alla microchirurgia si tratta di metodi sempre meno utilizzati, si distinguono nel
complesso lembi a distanza:
◦ DIRETTI a loro volta distinti in:
▪ PIANI.
▪ TUBULATI.
◦ INDIRETTI.
DIRETTI:
◦ PIANI si tratta di lembi che si possono, teoricamente, sviluppare in tutto il corpo,
ricordiamo i lembi:
▪ TORACOBRACHIALI: si incide un lembo su un braccio e lo si poggia sulla regione
lesa a livello del torace.
▪ LEMBO A ROVESCIAMENTO utile per la regione del gomito e relativamente
comodo.
▪ LEMBO CROSS ARM poco utilizzato, prevede la impostazione di un lembo a
cavallo delle due braccia.
▪ LEMBO CROSS FINGER: ancora oggi utilizzato in quanto l'affiancamento delle
due dita tra loro risulta meno rischioso rispetto ad eseguire lembi più rischiosi.
Dal punto di vista pratico di solito si utilizza per:
•
3
•
• una parte dorsale come sede di prelievo.
• Una parte palmare come parte lesa.
Il lembo chiaramente non è sensitivo, ma almeno la regione risulta coperta. La
regione del prelievo si ripara con un innesto.
▪ INTASCAMENTO: si ripara una perdita di sostanza del polpastrello sfruttando la
cute dell'eminenza tenar.
▪ CROSS LEG, poco utilizzato per la scomodità della posizione.
◦ TUBULATI che prevedono la realizzazione di una doppia incisione, nello specifico:
▪ si eseguono due tagli.
▪ Si autonomizza il lembo.
▪ Si recide e sposta il lembo in altra posizione.
I vantaggi legati a questo lembo sono numerosi:
▪ la dimensione, essendo il lembo vascolarizzato da due estremità, può essere
anche consistente, fino a 1 a 4 di rapporto tra lunghezza e larghezza.
▪ Il lembo può essere spostato anche a grande distanza.
D'altro canto è noto che nei processi di taglio e reimpianto una parte della struttura
può andare incontro a fenomeni di necrosi e la perdita di tessuto può essere molto
rilevante; ricordiamo inoltre che i tempi di ricovero richiesti per questo tipo di
intervento sono piuttosto lunghi, gli spostamenti si possono infatti eseguire a
distanza di almeno tre settimane.
LEMBI DI AVANZAMENTO: si tratta di LEMBI ESTREMAMENTE UTILIZZATI dove
fondamentalmente si scollano i tessuti dalla loro base
e li si avvicinano fino a chiuderli. Generalmente si
utilizzano per lesioni a forma di LOSANGA, la chiusura
della lesione dopo scollamento dei tessuti è molto
vantaggiosa:
◦ la ferita non si apre più.
◦ I margini aderiscono meglio tra loro perché non c'è
tensione.
I tessuti devono essere ovviamente BEN PREPARATI
PER OTTENERE QUESTO TIPO DI RISULTATI.
Distinguiamo diversi tipi di lembi di avanzamento:
◦ lembi normali, come quello descritto in precedenza, a forma di losanga.
◦ lembi ad H che si allestiscono in presenza di lesioni a sviluppo orizzontale da coprire,
soprattutto sulla fronte quindi ma non solo:
▪ si eseguono dei tagli ai lati della lesione e perpendicolari ad essa.
▪ Si tagliano due quadrati all'apice distale rispetto alla lesione di ciascun taglio.
▪ Si scollano i tessuti e si tirano i due margini della ferita fino a chiuderli.
I due quadrati tagliati ai margini delle incisioni si chiudono con la chiusura della ferita
e riducono la tensione sulla cute.
È importante ricordare il fatto che le cicatrici chirurgiche si fanno in questo caso in
corrispondenza delle rughe frontali dove:
▪ la direzione dei fasci muscolari sottostanti è perpendicolare al taglio.
▪ La tensione sulla cute è inferiore.
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Bisogna sempre cercare di eseguire delle incisioni cutanee a direzione
perpendicolare rispetto a quelle di fasci muscolari sottostanti al fine di ridurre la
tensione e facilitare la chiusura della ferita: sono per questo motivo fissare le
cosiddette linee di Langer di minore tensione.
•
•
◦ Lembi a V-Y: si tratta di un altro tipo di lembo di avanzamento. I lembi V-Y sono lembi
intercambiabili che consentono di eseguire delle operazioni di
chiusura delle ferite particolarmente agevoli, nello specifico è
possibile;
▪ trasformare una incisione a V in una a Y: si allunga una
cicatrice, questo è utile nella lablopalatoschinesi dove si
richiude la lesione e si riduce la tensione sulla cicatrice.
▪ Trasformare una incisione a Y in una a V diminuisce invece la dimensione della
cicatrice, ma si utilizza raramente.
◦ Lembo bipeduncolato: si utilizza sopratutto per grosse losanghe di cute perse a
livello cranico, si eseguono due tagli laterali e si
fanno scorrere due lembi verso il centro della
losanga determinata dalla lesione.
▪ I peduncoli sono due, uno a sinistra e uno a
destra della losanga da coprire.
▪ Le regioni laterali alla cicatrice, scoperte dalla
tensione esercitata dal lembo, vengono
trattate con innesti.
LEMBI DI ROTAZIONE che sfruttano la elasticità della cute: il lembo ruota e si espande
chiudendo una ferita, generalmente la lesione presenta la forma di un triangolo o viene
preparata in modo da essere più simmetrica il possibile. Se la incisione è di grosse
dimensioni per ridurre la tensione si esegue un BACK CUT alla estremità del taglio.
LEMBI DI TRASPOSIZIONE: il lembo di trasposizione, a differenza del lembo di
Back cut
5
avanzamento, per portarsi dal sito donatore al sito ricevente deve superare un tratto di
cute SANO; il tessuto si deve quindi sollevare e superare l'ostacolo. Dal punto di vista
pratico:
◦ l'allestimento è simile a quello di un lembo di avanzamento.
◦ quando si esegue un lembo di trasposizione viene SALTATA un'area di cute sana.
◦ Si utilizzano per perdite di sostanza adiacenti.
Esistono diversi tipi di lembi di TRASPOSIZIONE, ricordiamo:
◦ LEMBO BILOBATO che si compone di due lembi:
▪ un primo lembo che scorre a
coprire la regione ripulita dal
debreedment o danneggiata.
▪ Un secondo lembo di dimensioni
inferiori che va a riparare la sede
Angolo non maggiore a 110°
dove è stato eseguito il prelievo.
Per questo tipo di lembo è
indispensabile valutare QUALE SIA L'ANGOLO DI TRASPOSIZIONE che deve essere
compreso tra 90 e 110° dove la distanza ottimale tra la retta passante per il tratto
inferiore della lesione e il margine superiore di quello che sarà il lembo è di 110°.
Tipica applicazione di questa tecnica è relativa al naso dove se si esegue una sutura
diretta si rischia di modificare in modo molto invasivo l'estetica della regione: la
trasposizione deve essere quindi non traumatica e la cicatrice il più piccola possibile.
◦ LEMBO LLL O LEMBO DI DUFOURMENTEL: si esegue nel momento in cui vi sia una
perdita di sostanza romboidale
disegnando un triangolo sulla cute del
paziente. Le dimensioni e la posizione
del triangolo vengono stabilite in
questo modo:
▪ si traccia la bisettrice dell'angolo tra
il prolungamento di un lato del
rombo e il prolungamento dell'asse
minore dello stesso di lunghezza pari ad un lato e si esegue la PRIMA INCISIONE.
▪ Si traccia a partire dalla estremità del lato precedentemente tracciato una
parallela all'asse maggiore del rombo sempre della lunghezza di un lato e si
esegue la SECONDA INCISIONE.
Il triangolo così ottenuto viene traslato a livello della perdita di sostanza.
◦ LEMBO
DI
GUANCIA
O
DI
MUSTARDIN:
lembo di traslazione che si utilizza per difetti della zona della guancia, la sede di
prelievo si ripara con innesti.
◦ LEMBO FRONTALE che si utilizza per perdite di sostanza generalmente nasali anche
di grandi dimensioni. L'arco di rotazione è molto ampio e si può eventualmente
utilizzare, quando necessario, un lembo espanso: un mese prima dell'intervento si
pone una espansione e con il lembo espanso si
esegue l'intervento.
◦ LEMBO QUADRATO: un semplice lembo a forma
quadrata sviluppato perpendicolarmente all'asse
6
◦
◦
◦
◦
◦
della lesione viene traslato sulla stessa.
LEMBO DI COEN O LEMBO AD ACETTA: si esegue un lembo semplicemente tagliando
una regione limitrofa e spostandola verso la regione lesa.
si tratta di una tecnica scarsamente invasiva ma valida unicamente per perdite di
sostanza nel naso di massimo 1 cm.
LEMBO CIRCOLARE: semplice lembo con
apice circolare che viene traslato su una
perdita di sostanza vicina. Prevede il
passaggio al di sopra di una frazione di arco
di cute non compromessa.
LEMBO DI LIMBERG, utilizzato anche in
questo caso per lesioni ROMBOIDALI, si
eseguono due tagli
▪ uno parallelo ad un asse del rombo.
▪ Uno parallelo al lato del rombo più vicino.
Il triangolo creato viene fatto traslare sulla
perdita di sostanza.
Il vantaggio di questo tipo di innesto è che si
può allestire il taglio su qualsiasi lato del
rombo, seguendo eventualmente le linee di minima tensione muscolare. È ottimale
soprattutto nelle regioni facciali e del cuoio capelluto.
PLASTICHE A Z, si tratta di un lembo tipicamente utilizzato per LA RISOLUZIONE DI
FENOMENI DI RETRAZIONE CICATRIZIALE, molto spesso a livello di:
▪ mano.
▪ Palpebre.
Il fine è quello di redistribuire le linee di tensione e far si che una cicatrice fastidiosa o
addirittura dannosa dal punto di vista funzionale possa divenire normale.
Si procede in questo modo:
▪ si taglia la cicatrice in due parti sul suo asse e si eseguono dei prolungamenti
laterali a formare una zeta che siano della stessa lunghezza del taglio principale.
▪ Si sollevano i due triangoli ottenuti e si fanno scorrere uno sull'altro.
▪ Si inverte l'asse della cicatrice.
A seconda dell'angolo tra l'asse della cicatrice e i prolungamenti della zeta è
possibile ottenere un allungamento o accorciamento della cicatrice.
La cicatrice ottenuta può essere più lunga ma risulta inevitabilmente meno tesa, in
particolare:
▪ si accorcia la distanza tra gli estremi delle due linee laterali della zeta.
▪ Si allunga la linea centrale corrispondente a quella che era la cicatrice: tale
allungamento si svolge con una proporzione di circa 1 a 1,73.
tipica applicazione è la plastica a Z a livello della falange del dito dove una cicatrice
corrispondente in asse alla piega articolare può essere molto fastidiosa: con una
plastica a Z è possibile variare l'asse principale della cicatrice di 90°.
PLASTICA A Z IN DIREZIONI OPPOSTE si tratta di un metodo simile al precedente per
allungare l'asse di una cicatrice, prevede l'applicazione di due plastiche a Z ad una
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stessa retrazione cicatriziale. Nello specifico l'asse di ciascuna Z è rappresentato
REGOLE GENERALI PER I LEMBI A VASCOLARIZZAZIONE RANDOM:
quando si eseguono questi lembi è sempre fondamentale fare in modo che:
• IL DISEGNO ESEGUITO SIA PIÙ GRANDE DELLA PERDITA ATTIVA DI SOSTANZA: almeno
di 1,5 volte rispetto al difetto che si deve riparare.
• L'ARCO DI ROTAZIONE DEVE ESSERE LIMITATO al fine di non strozzare il vaso che
alimenta il lembo.
LA AUTONOMIZZAZIONE DEL LEMBO:
si tratta di una tecnica che consente di incrementare la vascolarizzazione di un lembo prima
della sua trasposizione: incidendo i lati del lembo si aumenta la irrorazione dello stesso; non è
noto il motivo per cui questo fenomeno si verifichi, ma si sono fatte delle ipotesi:
• aumento del calibro dei vasi.
• Orientamento dei vasi lungo l'asse del lembo.
• Aumento del numero dei vasi.
il processo prevede per circa 10-12 giorni il mantenimento di un lembo una volta tagliati i
margini dello stesso compresa la fascia sottostante: il taglio della fascia a livello laterale è
fondamentale al fine di limitare la rivascolarizzazione delle parti laterali del lembo.
TRATTAMENTO DELLA ZONA DEL PRELIEVO:
la zona del prelievo può essere, a seconda dei casi, trattata in modo differente:
• sutura diretta, si esegue raramente per lo scarso risultato estetico, dipende
naturalmente dalla sede interessata dall'intervento.
• Posizione di un innesto, molto più comune e spesso efficace in quanto la zona del
prelievo presenta un fondo vascolare molto buono generalmente.
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Giordano Perin; chirurgia plastica 4: le neoformazioni cutanee non melanocitiche
LE NEOFORMAZIONI CUTANEE NON MELANOCITICHE
una persona su quattro nel corso della sua vita manifesta una neoformazione cutanea, si tratta
di patologie a gravità molto differente e a carattere molto variabile, ricordiamo in ogni caso
che:
• L'ETÀ DI INSORGENZA È ESTREMAMENTE VARIABILE.
• I FATTORI ASSOCIATI PRINCIPALI sono:
◦ sole.
◦ Agenti chimico fisici.
◦ Predisposizione genetica.
L'incidenza di questo tipo di patologia è abbastanza alta e risulta negli ultimi anni in aumento:
ad oggi il melanoma costituisce il 3-4% di tutte le neoplasie, risulta tuttavia difficile determinare
la sua incidenza nel nostro paese soprattutto a causa della mancanza di un registro nazionale
vero e proprio.
NEOFORMAZIONI BENIGNE E MALIGNE:
le neoformazioni cutanee si dividono in:
• BENIGNE che sono estremamente numerose e per questo:
◦ la diagnosi differenziale non è sempre facile e di solito è a cura del dermatologo.
◦ Nel dubbio rispetto alla natura della lesione si procede generalmente alla sua
rimozione.
Tra le lesioni benigne ricordiamo:
◦ granuloma piogenico.
◦ Verruca seborroica.
◦ Cheratosi solare.
◦ Fibroma.
◦ Istiocitoma.
◦ Cisti epidermoide e dermoide.
◦ Lipoma.
◦ Dermatofibroma.
◦ Swannoma.
◦ Angioma.
◦ Corno cutaneo.
◦ Cicatrici ipertrofiche.
◦ Cheloidi.
• LE NEOFORMAZIONI MALIGNE tra cui ricordiamo sicuramente:
◦ epiteliomi.
◦ Melanomi.
◦ Dematofibrosarcoma.
◦ Liposarcoma.
◦ Angiosarcoma.
◦ Tumore di merkel.
◦ Istiocitoma maligno.
Tutti i sarcomi citati sono estremamente maligni e relativamente poco noti, ma anche piuttosto
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rari.
L'USO DEL TERMINE NEVO:
il termine nevo indica una qualsiasi aspecifica alterazione della proliferazione o della
colorazione della cute che sia permanente, si tratta quindi di un termine estremamente
generico. I nevi possono essere poi classificati in due grandi categorie:
• nevi epidermici di derivazione delle cellule dell'epidermide.
• Nevi melanocitici di derivazione invece propriamente melanocitaria.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
è indispensabile distinguere adeguatamente tra i diversi tipi di lesione, nello specifico sono di
aiuto:
• ANAMNESI molto importante per diversi aspetti:
◦ esposizione al sole.
◦ Familiarità.
E non solo.
• ESAME OBIETTIVO che se accurato può essere molto suggestivo.
ISPEZIONE DELLA LESIONE:
alla ispezione della lesione è fondamentale valutare tre aspetti:
• colore.
• Superficie.
• Margini.
Della lesione sotto esame che si può eventualmente indagare tramite DERMATOSCOPIA.
L'ESAME BIOPTICO:
esame estremamente utile dal punto di vista diagnostico e molto richiesto, può essere eseguito
in due modalità:
• INCISIONALE cioè si esegue una incisione lungo la lesione e si preleva una parte della
stessa che verrà analizzata in seguito. Sembra che questa metodica possa incrementare
il rischio di propagazione della malattia cancerosa.
• ESCISSIONALE dove invece si rimuove invece l'intera lesione che viene poi analizzata nei
suoi diversi aspetti.
La rimozione radicale per escissione è generalmente la più utile in quanto consente di risolvere
molto spesso il problema alla radice oltre a non esporre il paziente ad un incremento del rischio
di metastasi.
INDICAZIONI:
l'esame bioptico è indicato in particolare per:
• neoformazioni che non guariscono e sono spesso sanguinanti.
• Neoformazioni ulcerate.
• Neoformazioni in rapida crescita.
FOTOTIPO DI FITZPARTICK E FOTOSENSIBILITÀ:
sulla base della risposta normalmente visibile alle esposizione alla luce solare possiamo
individuare diversi livelli di sensibilità alla stessa, nello specifico definiamo sei fototipi di
Fitzpartick:
• 0 albino, assolutamente non protetto dalla luce solare.
• I presenza di ERITEMA e ASSENZA DI ABBRONZATURA, risulta bianco e lentiginoso.
• II presenza di ERITEMA e ABBRONZATURA MINIMA, risulta bianco.
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•
•
•
•
III presenza di ERITEMA RARO con ABBRONZATURA GRADUALE.
IV presenza RARAMENTE DI ERITEMA con ABBRONZATURA VELOCE.
V presenza di ERITEMA RARO con ABBRONZATURA IMMEDIATA.
VI ASSENZA DI ERITEMA, la pelle è NORMALMENTE NERA.
NEOFORMAZIONI BENIGNE:
sicuramente ricordiamo alcune lesioni importanti quali:
• cisti.
• Dermatofibroma.
• Cheratosi seborroica.
LE CISTI o CISTI SEBACEE:
le cisti sono neoformazioni benigne caratterizzate da contenuto liquido ghiandolare e
rivestimento di natura variabile. Nello specifico distinguiamo:
• cisti sebacee propriamente dette o steatocistoma multiplex: si tratta di formazioni
derivate da ghiandole sebacee non canalizzate e piene di olio sebaceo.
• Cisti cherainiche che si distinguono in:
◦ cisti epidermoidi di derivazione sebacea ma caratterizzate da una metaplasia
squamosa della ghiandola stessa.
◦ Cisti trichilemmali che si formano per la sopravvivenza di segmenti del follicolo del
capello nel cuoio capelluto.
• Milia, che possono essere di derivazione sebacea o sudoripara.
In linea generale le cisti:
• raramente entrano in diagnosi differenziale con neoplasie maligne.
• Hanno crescita lenta e asintomatica generalmente.
• Possono andare incontro a complicazioni come INFEZIONI E INFIAMMAZIONI e in tal
caso:
◦ vanno incise e drenate.
◦ Va somministrata una terapia antibiotica di eradicazione diretta contro lo
STAFFILOCOCCUS AUREUS.
◦ L'escissione chirurgica completa con rimozione anche della capsula risolve il
problema definitivamente.
CISTI EPIDERMOIDE:
cisti contenenti cheratina e prodotti di degradazione della stessa, circondati da una parete
epidermoidale.
• Sono estremamente comuni, soprattutto in gioventù.
• Sono il risultato di un processo infiammatorio che interessa il follicolo pilosebaceo.
La cisti si situa nel derma ed emerge superficialmente producendo una tumefazione:
• dura ed elastica.
• Cupuliforme, rotondeggiante.
• Mobile rispetto alle strutture profonde.
• Variabile in dimensione da pochi millimetri a 5cm.
Si localizza soprattutto a livello di capo, collo, spalla e torace; spesso le lesioni sono multiple.
CISTI TRICHILEMMALE:
cisti contenente cheratina e prodotti di degradazione della stessa circondata da una parete
strutturalmente simile alla radice del capello e allo scalpo. Si tratta di un fenomeno abbastanza
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comune che si verifica a livello della superficie del cuoio capelluto, risulta in una tumefazione:
• liscia.
• Mobile.
• Dura.
• Circolare o rotondeggiante.
Lesioni di dimensioni maggiori possono risultare lobulate e possono divenire morbide se
infiammate. Lo sviluppo di questa cisti è benigno:
• un processo infiammatorio può portare alla sua rottura.
• Può andare incontro a regressione spontanea.
STEATOCITOMA MULTIPLO:
sono lesioni cistiche delle ghiandole sebacee e si sviluppano in zone ad alta densità di
produzione di sebo, nello specifico a livello di:
• volto.
• Regione auricolare.
• Dorso.
• Torace.
Queste lesioni possono essere INTRADERMICHE o SOTTOCUTANEE, sarebbero, utilizzando il
termine propriamente, le uniche cisti sebacee vere e proprie. Nel complesso si caratterizzano in
questo modo:
• il contenuto della cisti in questo caso È SEBACEO, non cheratinocitico.
• Tumefazione con:
◦ superficie liscia.
◦ Forma circolare.
◦ Protrudente.
◦ Dimensioni dell'ordine di millimetri fino a qualche centimetro, 20mm circa.
MILIUM:
si tratta di cisti cheratinocitiche subepidermiche abbastanza comuni, derivano spesso dal
danneggiamento di un dotto ghiandolare che è spesso sudoriparo, non sebaceo. Clinicamente
queste lesioni risultano:
• dure.
• Bianche o giallastre.
• Raramente più grandi di 1 o 2mm.
cisti epidermoide
cisti sebacea infiammata
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DERMATOFIBROMA o ISTIOCITOMA:
si tratta di lesioni poco sintomatiche generalmente, possono dare:
• prurito.
• Fastidio.
• Dolore.
Si manifesta come una lesione:
• composta di fibroblasti, capillari, collagene ed istiociti.
• Nodulare papulare fissa, rilevata, di color rosato, rosso o marrone.
• Cresce spontaneamente o a seguito di traumi minori.
Generalmente si elimina per ragioni estetiche o per il dolore che può provocare alla
compressione in determinate zone, ma la pericolosità di questa lesione è che può essere
CONFUSA CON UN DERMATOFIBROSARCOMA neoplasia maligna che uccide molto
rapidamente. La diagnosi differenziale tra queste due forme è possibile: IL
DERMATOFIBROSARCOMA si forma NELLA STRAGRANDE MAGGIORANZA DEI CASI SU
SOLUZIONI DI CONTINUO, se una lesione di questo tipo si manifesta su un letto cicatriziale
ALLORA IL PROBLEMA DEVE ESSERE TRATTATO CHIRURGICAMENTE IMMEDIATAMENTE.
CHERATOSI SEBORROICHE:
neoplasia benigna spesso pigmentata comune nella tarda età e e spesso composta di
cheratinociti epidermoidali, questa lesione che entra in diagnosi differenziale con EPITELIOMI
e, quando pigmentata, con MELANOMI, si tratta di una formazione che:
• appare frequentemente dopo la quarta decade.
• È più frequente su capo, volto, scalpo e tronco; non si manifesta sulle mucose.
• Eziologia non nota, presenta:
◦ familiarità.
◦ Nessuna associazione con fenotipi particolari.
◦ Rara associazione con neoplasie maligne (cancro dello stomaco, del colon retto e
acantosis nigrigans) e stati infiammatori.
Generalmente è asintomatica ma può dare prurito, si presenta fondamentalmente come:
• placca circoscritta ruvida o liscia.
• Dimensione di qualche millimetro o centimetro.
• Margini irregolari e pigmentazione variabile.
• Bassa aderenza alla cute.
• Fondo spesso sanguinante.
L'infiammazione di questo tipo di lesione può provocare gonfiore e sanguinamento.
ASPETTO MICROSCOPICO:
dal punto di vista istologico si tratta di una formazione DOVUTA ALL'ACCUMULO DI
CHERATINOCITI TRA LO STRATO BASALE E QUELLO CORNEO DELL'EPIDERMIDE,
accompagnato eventualmente dalla presenza di melanociti che possono trasferire melanina
alle cellule vicine dando ad esse una discreta pigmentazione.
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Cheratosi seborroica
pigmentata
(a
sinistra)
e
cheratosi seborroica
vista al microscopio
(a destra)
TRATTAMENTO:
Il trattamento prevede SHAVING o CRIOTERAPIA: una volta rimossa la cheratosi seborroica, il
rivestimento epiteliale si riforma in circa una settimana.
ALTRE FORMAZIONI BENIGNE:
le neoformazioni benigne sono molte e molto diverse tra loro, ricordiamo:
• MELANOACANTOMA una rara neoplasia benigna composta di cheratinociti epidermici e
cellule dendritiche melanocitarie.
• STUCCO CHERATOSI O CHERATOSI ALBA: variante più superficiale della cheratosi
seborroica, viene facilmente rimossa grattando senza lasciare traccia.
• DERMATOSI PAPULOSA NIGRA: eruzione papulare che si verifica al volto e al collo a
causa di un deficit di sviluppo dei follicoli pilosebacei. Istologicamente simile ad una
cheratosi seborroica, è tipica della razza nera.
◦ Determinata geneticamente.
◦ Le lesioni individuali sono delle piccole papule nere, blu o marroni, cupuliformi di 15mm.
• ACROCHORDON O SKIN TAGS: lesione composta di tessuto fibroso che originando dal
collo e si sviluppa come una piccola tumefazione molle e peduncolata.
◦ Non supera i 2mm di estensione generalmente.
◦ È generalmente rotonda, molle e poco elastica.
◦ Spesso è ipopigmentata.
• SINDROME DI HABER: condizione familiare caratterizzata dalla emersione di eruzioni a
roseola associate spesso a placche cheratinocitiche al tronco e agli arti.
◦ Si accompagna spesso ad uno stato iperemico e infiammatorio della cute con
telengectasie.
◦ Colpisce soprattutto labbra, guance e fronte.
• CLEAR CELL ACANTOMA: si tratta di un nodulo o placca scagliosa caratterizzata dalla
presenza di cellule contenenti glicogeno, si tratta di una condizione poco comune.
◦ Generalmente solitaria.
◦ Cupuliforme.
◦ Di colorazione tra il rosa e il marrone.
◦ Varia in dimensioni tra 3 e 20mm.
Può perdurare per anni, se rimosso lascia una superficie lievemente sanguinante.
• IPERPLASIA PSEUDOEPITELIOMATOSA: l'iperplasia epiteliomatosa è la condizione
normalmente presente nella guarigione delle ferite cutanee, si parla di iperplasia
pseudoepiteliomatosa quando la proliferazione risulta alterata dalla presenza di un
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danneggiamento cronico, per esempio in prossimità di ulcere varicose o malattie
cutanee croniche. L'aspetto è variabile in relazione alla natura dell'agente causale.
NEOFORMAZIONI BORDERLINE:
si tratta di neoformazioni cutanee che possono evolvere in modo statisticamente più frequente
a patologie neoplastiche maligne. Dal punto di vista istopatologico queste lesioni presentano:
• pleiomorfismo nucleare.
• Incremento dell'indice mitotico.
• Figure mitotiche anomale.
• Differenziazione anomala.
Queste lesioni interessano fondamentalmente solo l'epidermide, ma si accompagnano spesso
ad un infiltrato infiammatorio sottostante la lesione.
Non sempre neoplasie maligne sono precedute da queste lesioni, possono infatti svilupparsi
improvvisamente su cute sana, tuttavia la presenza di queste lesioni è un fattore di rischio per
lo sviluppo di neoplasie maligne cutanee non melanicitiche.
CHERATOACANTOMI:
tumore epiteliale benigno composti di cheratinociti in fase di differenziazione, è tipico dell'età
adulta e anziana, generalmente intorno ai 60-65 anni: si manifesta come una papula
eritematosa a rapida crescita esofitica, fino a 1-2 cm in poche settimane, con cratere centrale di
materiale cheratinico, si localizza soprattutto a livello di arti, mani e volto. Il derma è poco
invaso.
• Tende a regredire spontaneamente in qualche mese se la forma non è molto grande,
con esito cicatriziale. Forme multiple o giganti non regrediscono molto spesso.
• Si procede alla escissione completa con attenzione ai margini quando necessario.
Recidive si possono sviluppare sia a seguito di una rimozione chirurgica sia a seguito di una
risoluzione spontanea. È molto più comune nel maschio e si associa ad esposizione alla luce
solare.
Cheratoacantoma
a
piccolo ingrandimento (a
sinistra)
e
a
grande ingrandimento (a
destra).
CHERATOSI ATTINICA:
aree focali di anomala proliferazione cheratinocitica, si associano ad un incremento del rischio
di sviluppare un carcinoma squamocellulare. L'incidenza di questo tipo di lesione, soprattutto
nelle persone FOTOESPOSTE, è abbastanza alta. Nel complesso:
• si formano delle aree telengectasiche di pochi millimetri con ipercheratosi prossimale:
◦ squame giallastre.
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◦ Aderenti.
◦ Sanguinanti al distacco.
Spesso le lesioni sono multiple.
• La lesione è limitata all'epidermide seppur le
cellule risultano displastiche e vi sia una
alterazione del sottostante derma che risulta
più vascolarizzato e spesso infiltrato da
cellule del sistema immunitario.
La analisi della estensione della lesione, spesso
multipla, va eseguita non solo tramite ispezione, ma
anche tramite palpazione, essenziale a cogliere
lesioni di piccole dimensioni che sono nelle prime Cheratosi attinica in un bambino affetto da
fasi difficilmente visibili.
xeroderma pigmentoso
EPIDEMIOLOGIA:
• tale lesione risulta estremamente comune, si può riscontrare anche con una prevalenza
del 15% nei maschi sopra i 40 anni di età, le donne sono generalmente meno esposte a
questo tipo di lesione.
• La evoluzione a carcinoma squamocellulare è possibile, ma si registra in meno dello 0.1%
dei casi.
• Molte lesioni vanno incontro a risoluzione spontanea.
PREVENZIONE, TRATTAMENTO E CONTROLLI:
la lesione può essere se molto piccola difficile da distinguere da un carcinoma squamocellulare
che da essa può, come accennato, scaturire. Individuata la lesione quindi si procede con:
• protezione solare a scopo profilattico.
• follow up.
• Trattamento:
◦ Non è indicata la crioterapia.
◦ L'escissione chirurgica è la terapia più efficace.
MORBO DI BOWEN:
si tratta di UN CARCINOMA SQUAMOCELLULARE IN SITU che si manifesta:
• agli arti inferiori nelle donne.
• Al cuoio capelluto e alle orecchie nell'uomo.
La lesione è:
• non rilevata.
• Con margini netti.
• Rossa.
• Fissurata.
• Con possibili aree di desquamazione.
Le lesione tende a crescere verso le regioni vicine ulcerando ed invadendo il derma, una
parziale regressione può essere spontanea: l'ulcerazione improvvisa è spesso correlata alla
evoluzione maligna della lesione, ma può essere normale se la lesione si localizza per esempio a
livello della mano. I due fattori di rischio più importanti sono:
• esposizione alla luce solare.
• Esposizione all'arsenico.
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Si tratta di una lesione estremamente aspecifica che entra in diagnosi differenziale con:
• psoriasi.
• Eczema.
• Carcinoma basocellulare.
• Cheratosi seborroica.
• Cheratosi attinica.
• Melanoma in alcuni casi.
Dal punto di vista istologico la lesione presenta delle cellule francamente displastiche e il
trattamento prevede l'escissione chirurgica.
Morbo di bowen come
appare sulla cute del
paziente e presentazione
istologica della patologia,
si tratta di un carcinoma
squamoso in situ.
ALTRE LESIONI BORDERLINE:
anche in questo caso le lesioni premaligne o borderline sono molto numerose:
• CHERATOSI DA ARSENICO: una cheratosi caratterizzata da lesione a forma di chicco di
mais dovuta alla esposizione ad arsenico e che può evolvere a carcinoma
squamocellulare. La lesione è tanto più grave e frequente tanto più importante
l'intossicazione. Questa lesione:
◦ comincia sulle palme delle mani come descritto.
◦ Tende ad ampliarsi in numero.
◦ Può evolvere, generalmente accompagnata da ulcerazioni, in una neoplasia maligna.
Il quadro istologico rivela generalmente una atipia cellulare che può essere più o meno
marcata.
• POROCHERATOSI SUPERFICIALE ATTINICA DISSEMINATA: malattia autosomica
dominante caratterizzata dalla formazione di lesioni a seguito della esposizione a luce
solare e da lettino abbronzante. La lesione:
◦ comincia come una papula cronica di 1-3mm.
◦ Si espande in una di dimensioni maggiori lievemente rilevate e rossastra.
◦ Raggiunge un diametro anche di 10mm.
Un alone ipopigmentato può risultare visibile nella parte centrale della lesione. Le lesioni
possono variare in numero e presentarsi sia cicliche sia policicliche.
• CORNO CUTANEO: si tratta di una protuberanza associata a diverse alterazioni della
crescita dell'epidermide. Si tratta di un piccolo corno:
◦ duro.
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•
•
•
•
•
•
◦ Giallo o marrone.
◦ Ricurvo e spesso a pianta circolare.
Infiammazione e indurimento della struttura del corno sono segni di trasformazione
maligna, ma il corno di fatto può originare da alterazioni dovute a numerose patologie
differenti: nevi epidermici, mollusco contagioso, cheratoacantomi, cheratosi seborroica,
cisti trichilemmali o epidermoidi.
ERITROPLASIA DI QUEYRAT: si tratta di un morbo di bowen della mucosa del pene.
PAPULOSI BOWENOIDE DEI GENITALI: si tratta di formazioni papulose che di fatto
istologicamente sono carcinomi in situ, possono andare incontro a regressione
spontanea. Queste formazioni sono dovute ad infezioni da HPV soprattutto nei suoi
sottotipi 18 e 16.
CARCINOMA INTRADERMICO DEL MARGINE PALPEBRALE.
LEUCOCHERATOSI DEL LABBRO.
CHERATOSI DA RADIAZIONI.
TAR CHERATOSI.
NEOFORMAZIONI MALIGNE:
ad eccezione del melanoma, i tumori maligni della cute sono generalmente EPITELIOMI,
derivano cioè unicamente dalle cellule dell'epitelio. Si tratta generalmente di tumori localmente
invasivi ma che raramente metastatizzano. Possiamo dire che generalmente la loro incidenza:
• in Italia è molto alta.
• In Friuli Venezia Giulia e a Trieste è estremamente elevata.
IL BASALIOMA O CARCINOMA BASOCELLULARE O BASOTELIOMA:
neoplasia maligna dell'epidermide di derivazione cheratinocitaria di derivazione dalle CELLULE
STAMINALI ADULTE DELLO STRATO BASALE DELL'EPIDERMIDE e DEI FOLLICOLI PILIFERI.
EPIDEMIOLOGIA:
dal punto di vista epidemiologico è importante ricordare che CHE RAPPRESENTA LA
NEOPLASIA CUTANEA MALIGNA PIÙ COMUNE IN ASSOLUTO, questo tumore:
• è particolarmente comune nei caucasici: negli stati uniti raggiunge nella popolazione
caucasica una incidenza di 200-400 casi su 100.000, nella popolazione afroamericana
raggiunge una incidenza non superiore a 3-4 casi su 100.000.
• analogamente ad altre neoplasie cutanee maligne come il melanoma, LA SUA MASSIMA
INCIDENZA SI RISCONTRA IN AUSTRALIA.
• Il maschio è maggiormente colpito.
FATTORI DI RISCHIO:
i fattori di rischio associati a questo tipo di neoplasia sono:
• esposizione a raggi UV e PUVA.
• Uso di lettini abbronzanti.
• Sostanze chimiche come l'arsenico soprattutto.
• Patologie genetiche come lo xeroderma pigmentoum.
• Sindrome del nevo a cellule basali, sindrome autosomica dominante detta anche
sindrome di Gorlin e associata a diverse alterazioni neoplastiche in tutto il corpo.
• Alterazioni della proliferazione cutanea come:
◦ precedenti carcinomi basocellulari multipli.
◦ Cisti mascellari.
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◦ Anomalie neurologiche e muscolari.
ISTOPATOLOGIA:
dal punto di vista istopatologico il tumore si caratterizza per:
• la presenza di cellule dotate di:
◦ nucleo ovale e grande.
◦ Rapporto nucleo citoplasma elevato.
• Alterazione del derma circostante e delle cellule basali vicine:
◦ incremento della presenza di connettivo.
◦ Presenza di fibroblasti e collagene di tipo IV.
◦ Incremento della risposta infiammatoria con infiltrato sottocutaneo.
Dal punto di vista istologico si distinguono:
• CARCINOMA BASOCELLULARE DIFFERENZIATO che mantiene appendici ghiandolari e
follicoli piliferi.
• CARCINOMA BASOCELLULARE INDIFFERENZIATO che si presenta pigmentato o fibroso
o fibroepiteliale.
È importante ricordare il fatto che questa neoplasia può svilupparsi in qualsiasi tipologia
cellulare cutanea e la sua differenziazione e il suo comportamento dipendono soprattutto dalla
ATTIVITÀ DEL DERMA VICINO e del CONNETTIVO.
ASPETTO CLINICO:
questa lesione si manifesta principalmente a livello di CAPO E COLLO (85% dei casi) e in
particolare sul naso (25%)
• l'aspetto clinico della neoplasia è estremamente variabile e può essere confusa con
numerose altre lesioni, generalmente tuttavia:
◦ il tumore nelle prime fasi è PICCOLO, TRASLUCENTE E PERLACEO eventualmente
BEN VASCOLARIZZATO anche superficialmente, aspetto visibile attraverso lo strato
corneo che lo riveste.
◦ Il tumore si sviluppa generalmente in una particolare sottospecie clinica, tuttavia in
linea generale diciamo che la cute soprastante tende ad ulcerasi e degenerare dando
vita a croste che cadono periodicamente.
• La crescita è lenta.
Differenti forme di carcinoma a cellule basali, la neoplasia può presentarsi in forme molto differenti.
immagine tratta da wikipedia - immagine tratta da wikipedia - immagine tratta da wikipedia
Spesso il paziente giunge dal medico quando la lesione è ulcerata e conclamata. Dal punto di
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vista pratico la visita deve comprendere:
• valutazione di tutta la cute soprattutto fotoesposta ma non solo.
• Valutazione delle stazioni linfonodali di tutto l'organismo.
• Esecuzione di una biopsia che può essere:
◦ preferibilmente escissionale.
◦ Per lesioni del volto soprattutto può essere anche incisionale.
Essenziale per confermare l'eventuale diagnosi.
• In caso di necessità si possono eseguire esami più approfonditi quali:
◦ RMN e TC per la valutazione della profondità della lesione.
◦ ECO delle stazioni linfonodali.
SOTTOTIPI:
come accennato in precedenza esistono diversi sottotipi di BASALIOMA:
• superficiale, relativamente comune, circa il 10% dei casi:
◦ è una placca eritematosa leggermente rilevata a crescita orizzontale
prevalentemente.
◦ Spesso multiplo, si localizza agli arti superiori e al tronco.
◦ Presenta margini netti e rilevati ma spesso mal valutabili in profondità.
◦ In alcune aree di regressione può evolvere a nodulare o ulcerarsi.
• nodulare, in assoluto il più comune, si riscontra circa nel 50% dei casi:
◦ si presenta come una placca indurita, perlacea e infiltrata, spesso accompagnata da
telengectasie superficiali.
◦ Tende ad infiltrare la cute oltre i margini visibili.
◦ Evolve spesso in ulcus rodens.
• cistico, relativamente comune, circa il 10% dei casi:
◦ inizialmente si presenta come una papula perlacea, tardivamente tende alla
ulcerazione.
◦ Istologicamente assume un aspetto cistico, si parla di BASALIOMA ADENOIDE,
proprio per la presenza di un tessuto ghiandolare. Va sempre distinto da una cisti.
• pigmentato ENTRA IN DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON IL MELANOMA: si tratta di una
forma poco comune (5%), simile istologicamente all'ulcus rodens. La melanina deriva
dalla attività melanocitaria prossima alla lesione, ma i melanociti non sono coinvolti nel
processo proliferativo.
• ulcus rodens, si tratta della forma ulcerata, si presenta circa nel 5% dei casi:
◦ inizialmente papulare poi nodulare.
◦ Tende ad ulcerare centralmente divenendo
sanguinante in modo recidivo.
Non dolente generalmente, tende a guarire
spontaneamente.
il 40% dei pazienti presenta pattern IBRIDI, MISTI, il
basalioma si presenta quasi sempre:
• lucente o crostoso in modo ciclico.
• Dotato di vasi circostanti e telengectasie.
• Aspetto madreperlaceo.
trascurato.
Le forme avanzate sono rare, ma quando presenti Basalioma
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possono provocare non tanto la morte del paziente quanto piuttosto comorbidità importanti.
TRATTAMENTO:
il trattamento è praticamente solo chirurgico, generalmente si esegue una escissione con
margini ampi:
• 3-4mm normalmente.
• 10mm nelle recidive.
La diagnosi va sempre confermata con metodiche istopatologiche. Va inoltre sempre eseguito
un controllo dei LINFONODI REGIONALI TRAMITE ECOGRAFIA, se si manifesta un
coinvolgimento si eseguono agobiopsia e prelievo.
Dal punto di vista pratico si possono eseguire:
• escissione chirurgica diretta come sottolineato in precedenza.
• Escissione con esame istologico estemporaneo: si parla di MOHS SURGERY,
estremamente utile a minimizzare l'impatto della rimozione, i margini vanno analizzati e
quindi si richiude la lesione.
• Courettage ed elettrodissecazione non dovrebbero mai essere utilizzati in quanto non
rendono possibile la valutazione del margine della lesione, tuttavia per lesioni di piccolo
calibro sono in alcuni casi utilizzate assieme alla crioterapia.
• Chemio e radioterapia possono essere utilizzate: la chemioterapia con 5-fluorouracile è
indicata per pazienti anziani, la radioterapia è ausilio fondamentale nelle forme
recidivanti in pazienti non candidati all'intervento chirurgico.
FOLLOW UP:
il follow up di questi pazienti a seguito dell'intervento prevede la valutazione di:
• un ESAME OBIETTIVO COMPLETO.
• Valutazione dei LINFONODI.
• Valutazione dello stato della PAROTIDE.
Generalmente si eseguono due controlli al primo anno e quindi un controllo all'anno fino a 4
anni dall'evento, se vengono individuate nuove neoplasie, vengono eseguiti controlli ogni 3-4
mesi.
IL CARCINOMA SPINOCELLULARE:
seconda neoplasia cutanea maligna per frequenza dopo il basalioma dal quale differisce dal
punto di vista clinico differisce IN QUANTO PUÒ DARE METASTASI LINFONODALI E A
DISTANZA anche se infrequenti.
EPIDEMIOLOGIA:
si tratta di una neoplasia che colpisce:
• pazienti anziani e maschi.
• L'incidenza è molto più elevata nella razza bianca.
• Si associa spesso a fenomeni di immunosoppressione.
• Nella razza nera rappresenta la prima neoplasia cutanea in frequenza, si associa infatti a
fattori di rischio differenti rispetto a quanto non avviene per il basalioma.
FATTORI DI RISCHIO:
• l'esposizione solare resta il principale responsabile di queste patologie.
• Immunosoppressione come accennato.
• Ulcere croniche e lesioni croniche possono PREDISPORRE ALLA INSORGENZA DI UN
CARCINOMA SPINOCELLULARE: si tratta del principale fattore favorente la formazione
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di carcinomi spinocellulari nella razza nera.
• Altri fattori di rischio, importanti in particolare nella popolazione non caucasica sono:
◦ albinismo.
◦ Cicatrici da ustione.
◦ Radiazioni ionizzanti.
◦ Infiammazione cronica.
◦ Lupus eritematoso discoide.
In ogni caso raramente il carcinoma squamocellulare origina da una CUTE SANA.
ASPETTO CLINICO:
come accennato la neoplasia origina da una cute non sana generalmente e IL PRIMO SEGNO DI
TRASFORMAZIONE MALIGNA È RAPPRESENTATO DALL'INDURIMENTO DELLA LESIONE. L'area
può risultare:
• a placca.
• Verrucosa.
• Tumida.
• Ulcerata.
Ma in ogni caso la risulta dura se palpata tra indice e pollice.
SEDI DI INSORGENZA:
• labbra.
• Padiglione auricolare.
• cuoio capelluto.
• Piramide nasale.
• Fronte.
• Regione temporale.
Più raramente può insorgere a livello di GAMBA e DORSO DELLE MANI, in alcuni rarissimi casi
può colpire anche le mucose di cavo orale e genitali, ma è preceduto da leucoplachia (segno di
metaplasia squamosa). Naturalmente in caso di metaplasia squamosa, un carcinoma
squamocellulare si può sviluppare in qualsiasi parte del corpo: un tipico esempio è il carcinoma
squamocellulare del bronco, tipicamente indotto dal fumo.
Carcinoma squamoso
del naso e carcinoma
squamoso della lingua.
ISTOPATOLOGIA:
dal punto di vista istopatologico si definisce fondamentalmente il grado di atipia cellulare, il
carcinoma può essere definito quindi:
• differenziato.
• poco differenziato.
• indifferenziato.
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• anaplastico.
Indifferenziato e poco differenziato sono due istotipi più facilmente rilevabili.
L'ITER DIAGNOSTICO:
l'iter diagnostico prevede:
• esame clinico che prevede la esplorazione di tutte le regioni fotoesposte e non.
• Conferma della natura della lesione tramite biopsia preferenzialmente escissionale, nel
momento in cui vengano rilevati margini alla analisi microscopica si procede alla
rivalutazione della lesione.
• Esami strumentali, nello specifico:
◦ ecotomografia ad ultrasuoni per la valutazione dei linfonodi.
◦ TC utile alla stadiazione e alla valutazione della profondità della lesione.
◦ RM
◦ CITOLOGIA CON AGOASPIRATO, può rivelarsi piuttosto utile in questo caso.
• Se sono presenti sintomi suggestivi si possono eseguire:
◦ scintigrafia ossea.
◦ TC polmonare.
◦ TC ossea.
LA STADIAZIONE DEL TUMORE E PROGNOSI:
la stadiazione si esegue tramite i criteri TNM anche in questo caso, raramente il tumore
metastatizza o coinvolge linfonodi, ma nel paziente anziano che non può essere operato, la
valutazione di tutti i parametri è fondamentale. Se allo stadio avanzato si verifica un
coinvolgimento linfonodale, la prognosi è tendenzialmente infausta. I fattori prognostici più
importanti sono fondamentalmente:
• lesione preesistente e sue caratteristiche.
• Sede della lesione.
• Grado di differenziazione e infiltrazione.
SOTTOTIPI:
anche in questo caso riconosciamo la presenza di diversi sottotipi, nello specifico:
• NODULARE, molto frequente, si presenta in questo modo:
◦ nodulo rosso e pruginoso.
◦ Spesso da erosione, sanguinamento e croste.
◦ Si accompagna ad un alone eritematoso.
◦ Si accresce rapidamente e in modo irregolare.
◦ Duro e fisso rispetto ai piani profondi.
L'ulcera tende ad approfondirsi con margini callosi e rilevati, è spesso doloroso alla
palpazione.
• ULCERATIVO detto anche ULCERA DI MARJOLIN, si forma un'ulcera a cratere con
margine rilevato circostante. Nel complesso:
◦ interessa labbra e genitali molto spesso.
◦ Presenta un fondo crostoso e sanguinante che diviene poi necrotico e sanioso.
◦ I margini sono infiltrativi e rilevati.
Se trascurata diviene gravemente necrotica e da vita a fenomeni colliquativi.
• INFILTRANTE, tipico del labbro, nel complesso:
◦ si presenta come una piccola placca dura lievemente rilevata.
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◦ Il colore è normale o iperemico.
◦ Duro.
◦ Aderente ai piani circostanti.
Evolve ulcerando la superficie, ma tende a svilupparsi PREVALENTEMENTE IN
PROFONDITÀ.
• VEGETANTE che si manifesta come una lesione in rilievo tipica delle regioni orale,
genitale ed anale. Nel complesso:
◦ la lesione è rilevata e lobulata.
◦ Lo sviluppo è esofitico ma aderisce ai margini in profondità.
◦ La superficie può essere anche in questo caso ulcerata, ma spesso si presenta
ipercheratosica, spessa e resistente, in questo caso si parla di forma verrucosa.
TERAPIA:
anche in questo caso la TERAPIA È CHIRURGICA, si esegue una escissione con margini ampi, di
circa 7-10mm e fino a 15mm per le recidive. Il trattamento con radioterapia non ha molto senso
in questo caso, si cerca di evitarlo.
FOLLOW UP:
anche in questo caso il follow up è fondamentale, sono previsti:
• 2 controlli nel primo anno.
• Una volta all'anno per i 3 anni successivi.
• In caso di nuove lesioni, si esegue un controllo ogni 3-4 mesi.
Il follow up è identico a quello per il basalioma fondamentalmente e la visita prevede i
medesimi controlli.
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS:
si tratta di una neoplasia cutanea ESTREMAMENTE RARA (0.8-5 casi su un milione di abitanti),
origina dai fibroblasti dal derma, non è quindi un epitelioma, e insorge tra i 20 e i 50 anni.
Questa lesione si correla spesso a:
• traumi.
• cicatrici chirurgiche.
• Ustioni.
• Sedi di vaccinazioni.
si presenta come un NODULO O PLACCA DI CONSISTENZA SIMIL CICATRIZIALE spesso confuso
con la CUTE CIRCOSTANTE. Diventa rapidamente:
• dolente.
• duro .
• Ulcerato.
Raramente può presentare un'area centrale depressa e atrofica.
PROGNOSI:
la rapidità di crescita è variabile, ma in una elevatissima percentuale di casi la metastasi entro 3
anni si verifica a livello polmonare, in questo caso:
• bisogna eseguire delle escissioni estremamente importanti.
• Sono molto spesso presenti delle recidive.
Interessa quasi sempre le regioni di:
• tronco nel 50-60% dei casi.
• estremità prossimali degli arti.
16
• Testa e collo.
Raramente si riscontra in altre sedi.
IL TRATTAMENTO:
il trattamento è l'escissione chirurgica chiaramente, la lesione in questione è estremamente
GRAVE e spesso viene sottostimata.
• La escissione vene eseguita con margini di 3-5cm superiori a quelli visibili.
• La profondità comprende la fascia muscolare sottostante.
È importante ricordare il fatto che NON SI POSSONO ESEGUIRE DOPO LA ESCISSIONE
RICOSTRUZIONI CON LEMBI: il lembo è troppo spesso e non consente di valutare il fondo della
escissione dal quale originano le recidive. Si possono porre dei lembi protettivi.
Il follow up è estremamente RISTRETTO:
• una visita ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni: in questo periodo si ha la massima percentuale
di recidive.
• Controlli meno ravvicinati in seguito ma protratti per almeno 5-10 anni.
in questi casi e solo DOPO 5-10 ANNI SI PUÒ ESEGUIRE UNA RICOSTRUZIONE ESTETICA.
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Giordano Perin; chirurgia plastica 5: la ricostruzione mammaria
LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA
il carcinoma mammario è una neoplasia estremamente comune, tale neoplasia può essere trattata
a seconda del suo livello di sviluppo tramite:
• mastectomia totale.
• mastectomia skin sparing.
• mastectomia stik reducing.
• mastectomia nipple sparing.
• Quadrantectomia.
A seconda della stadiazione e dello sviluppo della
malattia si eseguono anche RIMOZIONE DEL
LINFONODO SENTINELLA o LINFOADENECTOMIA
TOTALE, generalmente del cavo ascellare.
Dal punto di vista clinico MASTECTOMIA E QUADRANTECTOMIA sono due interventi FORTEMENTE
DEMOLITIVI. L'obiettivo dell'intervento, in un contesto di questo tipo, è quello di favorire il
recupero psicofisico e migliorare la qualità della vita. La ricostruzione mammaria ha il pregio di:
• NON MODIFICARE LA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA.
• NON MODIFICARE LA SOPRAVVIVENZA.
• NON INFLUIRE SULLA TERAPIA E SUL FOLLOW UP PREVENTIVO.
ELEMENTI DA VALUTARE:
prima di procedere ad una ricostruzione mammaria, è indispensabile valutare:
• il tipo di intervento.
• Qualità e quantità dei tessuto residuo.
• Età e storia clinica del paziente.
• condizioni generali del paziente e aspettativa di vita.
• La necessità di sottoporre i paziente a radio e chemioterapia dopo la mastectomia.
• Caratteristiche della mammella.
• Caratteristiche fisiche della paziente.
• Entità del carcinoma primitivo ed esiti del pregresso intervento demolitivo.
• Rischio di carcinoma in sede controlaterale.
• Volontà e aspettative della paziente.
l'intervento HA CARATTERE FUNZIONALE E NON ESTETICO, gli obiettivi sono infatti:
• compenso volumetrico.
• riprestino morfologico cutaneo.
• simmetrizzazione delle due mammelle.
• Ricostruzione del complesso areola-capezzolo.
• Riprestino del solco sottomammario.
L'INTERVENTO CHIRURGICO:
l'intervento di ricostruzione mammaria si può eseguire fondamentalmente in tre momenti
1
differenti:
• IN UN TEMPO cioè nel momento stesso in cui si esegue la mastectomia, si esegue la
ricostruzione.
• DIFFERITA cioè una volta evolutosi l'esito cicatriziale della mastectomia stessa.
• RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DIFFERITA, si tratta di una tecnica relativamente innovativa
ed estremamente utile:
◦ si inserisce in concomitanza all'intervento demolitivo un ESPANSORE.
◦ Si esegue il trattamento post operatorio del carcinoma.
◦ Si procede alla ricostruzione.
le tecniche chirurgiche utilizzabili sono fondamentalmente tre:
• ricostruzione protesica cioè tramite l'impianto di protesi ed espansori.
• Ricostruzione autologa tramite lembi.
• Ricostruzione combinata che prevede l'utilizzo sia di protesi che di tessuti autologhi.
RICOSTRUZIONE CON PROTESI:
la ricostruzione con protesi si avvale di diverse tecniche:
• ESPANSORI MAMMARI: questi espansori vengono posizionati e riempiti gradualmente con
soluzione salina, in questo modo si procede lentamente
stimolando la crescita della cute soprastante. Una volta
ottenuto il volume desiderato, si sostituisce la protesi.
• PROTESI-ESPANSORE caratterizzate da un doppio lume:
◦ uno a contenuto idricosalino.
◦ Uno con silicone.
Il contenuto massimo di liquido in questo caso è di 200cc: si
utilizza per interventi che potrebbero quindi beneficiare anche
della apposizione diretta della protesi e si valuta l'evoluzione
dell'impianto nel tempo.
• PROTESI DEFINITIVA in gel di silicone.
A prescindere da quale sia la protesi scelta, questa viene posta tra
muscolo grande pettorale e succlavio, posteriormente quindi alla
sede originale
della ghiandola.
La tecnica maggiormente utilizzata è
sicuramente l'impianto di espansori che
vengono sostituiti dopo qualche mese con
protesi definitiva, questo intervento:
• è consigliato in caso di:
◦ mammelle di dimensioni piccole.
◦ Mastectomia bilaterale.
◦ Pazienti ad alto rischio di
carcinoma controlaterale.
◦ Pazienti
che
rifiutano
la
2
ricostruzione autologa.
È sconsigliato in caso di:
◦ radioterpia.
◦ Mammelle grandi o ptosiche.
◦ Importante deficit cutaneo.
In generale in presenza di radioterpia l'impianto di una protesi è sconsigliato, l'inserimento diretto
di una protesi definitiva è consigliato solo in caso di:
• mammella di piccole dimensioni.
• Cute abbondante, cioè a seguito fondamentalmente di una mastectomia skin-sparing.
COMPLICANZE:
questo intervento non è scevro da complicanze anche importanti:
• IMMEDIATE come:
◦ ematomi.
◦ Sieromi.
◦ Infezioni.
• TARDIVE come una contrattura capsulare che può provocare:
◦ dislocazione della protesi.
◦ estrusione della protesi.
Con ovvia alterazione del risultato estetico.
In linea generale per una paziente normale la protesi innestata va sostituita nel corso della vita
anche 3-4 volte, non si tratta di una soluzione definitiva.
•
3
RICOSTRUZIONE MAMMARIA AUTOLOGA:
si sfruttano in questo caso tessuti autologhi quindi creando dei LEMBI, questi possono essere:
• LEMBI PEDUNCOLATI, tra i più comuni:
◦ TRAM o transverse rectus abdominalis myocutaneus: si preleva un lembo miocutano a
partire dalla arteria epigastrica inferiore a livello periombelicale.
▪ Consente un prelievo miocutaneo molto importante in termini di volume.
▪ Rende la parte addominale molto più debole ed espone a rischio di laparoceli, per
questo viene poco utilizzato.
◦ LATISSIMUS DORSI: lembo di trasposizione miocutaneo o muscolare derivato dal
muscolo grande dorsale nella sua porzione irrorata dalla arteria toraco dorsale. Questo
lembo:
▪ si esegue una tunnellizzazione: si congiungono tra loro le due ferite, quella posta
posteriormente e quella posta anteriormente, per creare un canale di passaggio del
peduncolo attraverso il cavo ascellare, essenziale a far sopravvivere il lembo.
▪ Non è indicato per ricostruzioni mammarie di grandi dimensioni.
Procedimento di ricostruzione mammaria tramite lembo di latissimus dorsi: sedi da incidere per la
tunnellizzazione e il posizionamento (1), allestimento del lembo (2-3), posizionamento del lembo (45). il risultato a breve termine e a lungo termine è riportato in basso(5-6).
4
•
◦ LEMBO TORACO EPIGASTRICO: lembo fascio cutaneo di VICINANZA a vascolarizzazione
ASSIALE, si sfrutta la vascolarizzazione di derivazione della arteria epigastrica superiore.
LEMBI LIBERI caratterizzati, come accennato in precedenza, dalla interruzione del
peduncolo vascolare e sua ricostruzione tramite anastomosi microchirurgica con i vasi
mammari e ascellari in questo caso, cioè le arterie mammaria interna o toraco-dorsale. Si
possono utilizzare:
◦ LEMBO TRAM microchirurgico o transverse rectus abdominalis myocutaneus.
◦ LEMBO DIEP deep inferior epigastric perforator: si preleva fondamentalmente dalla
stessa sede del lembo TRAM, ma in questo caso il lembo in questione INTERESSA SOLO
CUTE E SOTTOCUTE. Presenta molti vantaggi:
▪ essendo vascolarizzato in gran parte da arterie perforanti, viene utilizzato solo in
parte, di conseguenza può essere diviso in due metà ed essere utilizzato per
ricostruire due mammelle.
▪ Non interessando il muscolo, che viene comunque minimamente leso, non
incrementa il rischio di laparocele.
Una volta disepidermizzato il lembo rimuovendo il derma in eccesso, il lembo viene
inserito come tale nella tasca sottocutanea creata.
◦ LEMBO SIEA o superficial inferior epigastric artery: il prelievo coinvolge in questo caso
solo le arterie superficiali, non viene intaccata la parete addominale. Il problema è
relativo, quindi, alle dimensioni del materiale prelevato, spesso insufficienti.
◦ LEMBO SGAP superior gluteal artery perforator che sfrutta cute e adipe vascolarizzati
dalla arteria glutea superiore per ricreare il tessuto mammario. In questo caso non c'è
coinvolgimento del muscolo.
Il più utilizzato è il DIEP.
Il sistema vascolare perforante cutaneo è molto più diffuso a livello periombelicale, si utilizzano in
ogni caso angiotac ed ecocolordoppler per determinare quale sia il percorso delle strutture
arteriose e quale sia percorso di taglio maggiormente indicato. Nel complesso si studiano:
5
• il percorso del muscolo e le sue fibre.
• Lo sviluppo dell'albero arterioso.
INDICAZIONI:
si tratta di un intervento molto utilizzato in quanto può essere eseguito su qualunque paziente e
da un risultato estetico OTTIMALE STABILE, se non migliorativo, NEL TEMPO. Ricordiamo tuttavia
che:
• si possono formare delle cicatrici anche importanti.
• L'intervento è controindicato per le forti fumatrici perché la vascolarizzazione e la
neoangiogenesi sono spesso alterate.
È dimostrato che l'intervento autologo da alla paziente una soddisfazione a lungo termine che
invece l'impianto protesico non da.
ULTERIORI INTERVENTI:
molto spesso la paziente sottoposta a questo tipo di intervento:
• non è una paziente giovane o presenta in ogni caso delle alterazioni della mammella
controlaterale che richiedono un ADEGUAMENTO ESTETICO. L'intervento in questione ha
valore unicamente estetico, non funzionale, va di conseguenza generalmente pagato. Gli
interventi che si possono fare sono:
◦ mastoplastica riduttiva nel momento in cui la mammella controlaterale sia ipertrofica.
◦ Mastopessi nel momento in cui la mammella controlaterale sia ptosica.
◦ Mastoplastica additiva nel momento in cui la mammella controlaterale sia ipotrofica o
atrofica.
• Presenta alterazioni del complesso areola capezzolo che molto spesso viene eliminato con
la mastectomia e va quindi ricostruito.
MASTOPLASTICA RIDUTTIVA:
a seguito di questo intervento è fondamentale posizionare il complesso areola capezzolo a
distanze adeguate da punti di repere:
• 1-2cm sotto il punto di mezzo del braccio.
• Lungo la proiezione anteriore del solco sottomammario.
Queste mastoplastiche si possono suddividere sulla base della conformazione della cicatrice:
• intorno alla areola: si utilizza per prelievi di piccolissime dimensioni.
• Intorno all'areola e verticale per perdite più importanti.
• Intorno all'areola e ad L.
• attorno alla areola e a T invertita: il risultato finale è quasi sempre quest'ultimo.
Fondamentale è preservare il complesso AREOLA CAPEZZOLO che deve permanere adeso al
plesso dermico e alla ghiandola.
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MASTOPESSI:
prevede semplicemente il sollevamento della mammella che si riposiziona secondo le misure del
complesso areola capezzolo, si eseguono:
• rimozione della cute in eccesso.
• Riposizionamento.
Il risultato dipende dalla rimozione dei tessuti fondamentalmente.
RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AROLA CAPEZZOLO:
tale ricostruzione si può eseguire fondamentalmente:
• LEMBI LOCALI come:
◦ tecnica ad abbraccio che prevede l'utilizzo di due lembi triangolari sollevati insieme e
posizionati centralmente.
◦ Tecnica skate e skate modificato che prevedono la rimozione di un'area coincidente a
metà del capezzolo e la sua proiezione e il rimodellamento del derma esposto.
• NIPPLE BANKING o NIPPLE SAVING che non si usa praticamente più.
• INNESTO A TUTTO SPESSO utile a dare colore alla areola, nello specifico si utilizzano innesti
derivati da:
◦ piccole labbra.
◦ regione inguinale.
Combinate con cartilagine retroauricolare al fine di dare resistenza al tessuto. Si utilizza
poco.
• NIPPLE SHARING: si decapita il capezzolo controlaterale per impiantarlo su una sede
deepitelializzata.
Ad oggi è possibile utilizzare anche la ricostruzione mediante TATTOO.
LA QUADRANTECTOMIA:
anche una quadrantectomia ha un effetto importante sulla fisiologica simmetria della mammella,
nello specifico è fondamentale procedere a:
1. rimodellare il tessuto ghiandolare.
7
2. Ripristinare o aumentare il volume.
3. Centralizzare il complesso areola capezzolo.
Le tecniche chirurgiche utilizzate sono:
• mobilizzazione di lembi ghiandolari.
• Mastoplastiche sia additive che riduttive.
• Lipofilling.
È IMPORTANTE RICORDARE CHE SPESSO IL RISULTATO RICOSTRUTTIVO È IN QUESTO CASO
PEGGIORE PERCHÉ CI SONO MENO POSSIBILITÀ DI SCELTA.
IL LIPOFILLING:
si tratta di una tecnica che prevede l'infiltrazione di tessuto adiposo nella ghiandola mammaria, si
tratta di fatto di un INNESTO, solo una parte del tessuto innestato quindi sopravvive:
• circa il 50% del tessuto impiantato sopravvive.
• Si innestano delle cellule staminali che possono produrre fattori di crescita utili: si deve in
ogni caso per eseguire una operazione del genere ATTENDERE 5 ANNI DALLA
MASTECTOMIA PER EVITARE LA FORMAZIONE DI RECIDIVE.
Il tessuto adiposo viene prelevato generalmente tramite liposuzione estetica.
8
USTIONI:
l'ustione è un trauma molto importante e grave che può provocare delle complicanze
potenzialmente mortali, nel complesso ricordiamo:
• COMPLICANZE PRECOCI quali:
◦ SHOCK, si tratta di uno shock complesso detto shock dell'ustionato.
◦ ASFISSIA.
◦ DISIDRATAZIONE.
◦ INSUFFICIENZA RENALE ACUTA.
• COMPLICANZE TARDIVE dove la causa di morte più importante è sicuramente l'INFEZIONE:
il paziente può essere privo di cute e di conseguenza non presentare alcuna protezione
rispetto alla invasione da parte di microorganismi patogeni.
La priorità è quella quindi di RIPRISTINARE LA BARRIERA CUTANEA al fine di evitare tali
complicanze.
Le ustioni rappresentano un problema sociale molto importante: dopo gli incidenti stradali le
ustioni rappresentano la prima causa traumatica di morte. La maggior parte delle ustioni
statisticamente avviene per incidenti domestici e fuochi domestici, potrebbe quindi essere
prevenuta abbastanza facilmente.
Grazie alle moderne tecniche chirurgiche e alla prevenzione ad oggi mortalità e morbidità
associate ad ustioni stanno diminuendo in modo importante: possiamo dire che un paziente
giovane, senza altri fattori di rischio, dovrebbe senza problemi sopravvivere ad ustioni di qualsiasi
grado ed estensione se trattato correttamente.
VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ DELLA USTIONE:
l'ustione va valutata per quattro parametri fondamentali:
• profondità.
• Estensione.
• Causa.
• Durata.
Queste sono le quattro informazioni fondamentali da ricavare da chi ha assistito all'incidente e
tramite un esame obiettivo accurato.
PROFONDITÀ:
la profondità del danno è molto importante ai fini del trattamento, distinguiamo ustioni:
• A TUTTO SPESSORE O SUBDERMICHE che devono essere trattate unicamente in MODO
CHIRURGICO: la cute non può infatti rigenerarsi se tutti gli elementi dalla base della stessa
sono distrutti.
• Tutte le ustioni più superficiali possono guarire con terapia conservativa, il problema è che
questo tipo di trattamento richiede TEMPO, tempo che aumenta notevolmente il rischio di
infezione.
Sulla base della profondità distinguiamo quindi ustioni:
• EPIDERMICHE.
• DERMICHE SUPERFICIALI.
• DERMICHE PROFONDE.
• SUBDERMICHE.
VALUTAZIONE CLINICA DELLA PROFONDITÀ DELLA LESIONE:
ancora oggi la valutazione clinica della profondità di una ustione resta il paramento principale
nell'indirizzare verso determinati tipi di trattamenti. Nel complesso si possono valutare tre punti:
• REFILLING CAPILLARE: più lento è il riempimento del capillare dopo la compressione
esercitata dal medico, più profonda è l'ustione, LA RETE CAPILLARE DERMICA RISULTA
INFATTI BLOCCATA dal danno ad essa imposto. Possiamo quindi dire che:
•
◦ Nella ustione subdermica non si apprezza la
presenza di rete capillare.
◦ Nella ustione dermica profonda il refilling è
lento.
◦ Nella ustione dermica superficiale il refilling è
vivace.
◦ Nella ustione epidermica il refilling è rapidissimo,
non è nemmeno apprezzabile a volte.
• DOLORE: in termini pratici diciamo che più profonda
è l'ustione meno è dolorosa, questo è dovuto alla
sopravvivenza
delle
strutture
recettoriali
chiaramente. Nel complesso:
◦ una ustione subdermica non è dolorosa.
◦ Una ustione dermica profonda viene percepita in
modo minimo.
◦ Una ustione dermica superficiale si caratterizza
per una forte iperalgesia e un fastidio doloroso
sempre presente.
◦ Una ustione epidermica è facilmente dolorabile e
dolorosa al contatto e alla pressione.
• ASPETTO FISICO DELLA LESIONE che risulta
estremamente importante in termini pratici,
ricordiamo:
◦ l'ustione subdermica è grigiobiancastra, secca e
priva di refilling capillare, eventualmente presenta fenomeni di necrosi nerastra.
◦ L'ustione dermica profonda presenta un colore rosso marrone non accompagnato da
secrezione abbondante.
◦ L'ustione dermica superficiale forma delle BOLLE.
◦ L'ustione epidermica si caratterizza per la presenza di ERITEMA E ROSSORE, ma non
bolle.
A seconda della causa prima della ustione, LA LESIONE PUÒ ANCHE APPROFONDIRSI: questo
succede soprattutto per:
• ustioni dovute ad acqua bollente, soprattutto se:
◦ non vengono immediatamente trattate con acqua fredda o ghiaccio sulla ustione.
◦ Non viene tolto il vestito soprastante che accumula calore e lo propaga alle strutture
sottostanti.
• ustioni chimiche a seguito delle quali è indispensabile cercare di eliminare l'agente chimico
che ha provocato la lesione che altrimenti continua ad approfondirsi.
Il fenomeno di approfondimento può protrarsi per lungo tempo e SOLO AL TERZO GIORNO È
POSSIBILE DETERMINARE LA PROFONDITÀ FINALE DELLA USTIONE.
Oltre alla valutazione clinica si possono utilizzare:
• termografia.
• Analisi computerizzata di foto digitali.
• Laser doppler.
• Risonanza.
Sono strumenti tuttavia poco utilizzati anche perché l'aspetto clinico è estremamente suggestivo.
ESTENSIONE:
si tratta di un parametro fondamentale nel determinare quella che sarà poi la risposta del paziente:
• sopra il 20% della superficie corporea nell'adulto.
• Sopra il 10% della superficie corporea nel bambino.
Il paziente è a rischio di sviluppo di uno SHOCK DELL'USTIONATO.
VALUTAZIONE DELLA ESTENSIONE DELLA LESIONE:
esistono diversi metodi di valutazione che consentono di esprimere la estensione percentuale in
relazione alla TBSA total body surface area, tra i più utilizzati ricordiamo:
• REGOLA DEL PALMO DELLA MANO: la superficie palmare della mano a dita estese
corrisponde a circa l'1% della superficie corporea totale. Si utilizza per ustioni di piccole
dimensioni.
• REGOLA DEL 9 dove nell'adulto:
◦ la testa acconta per il 9% della superficie corporea totale.
◦ Gli arti superiori per il 9% ciascuno.
◦ Il tronco nella sua parte anteriore per il 18%.
◦ il tronco nella sua parte posteriore per un altro 18%.
◦ gli arti inferiori per il 18% ciascuno.
◦ La regione perineale e genitale per l'1%.
Questo approccio non si può applicare al paziente neonato o in età prepuberale dove le
superfici corporee sono differenti, nello specifico ricordiamo che nel neonato:
◦ la sola testa rappresenta il 20% della TBSA: questo aspetto è importante sia nella
valutazione della ustione, sia per la possibilità di prelevare innesti dalla cute del cranio
che verrà poi ricoperta di capelli, senza lasciare traccia visibile.
◦ Gli arti rappresentano il 10% della superficie corporea ciascuno.
◦ Il tronco anteriore e posteriore acconta per il 40% in totale.
Possiamo dire che intorno ai 15 anni la superficie corporea diviene paragonabile in rapporto
a quella dell'adulto.
• Formula di berkow: si tratta di un metodo molto preciso per le diverse fasce d'età, ma poco
utilizzato.
DURATA:
il reintegro dei fluidi va eseguito immediatamente, più prolungata è la fase precedente al
trattamento, più importante sarà il reintegro dei fluidi necessario a risolvere il problema.
CLASSIFICAZIONE DELLE USTIONI:
sulla base dei criteri sopra descritti è possibile distinguere le USTIONI IN DUE GRANDI CATEGORIE:
• USTIONI MINORI quali le ustioni:
◦ tutte le ustioni epidermiche.
◦ Tutte le ustioni che presentino una estensione:
▪ minore del 20% della TBSA nell'adulto.
▪ Minori del 10% della TBSA nel bambino.
Ad eccezione delle ustioni descritte come maggiori chiaramente.
Queste ustioni possono guarire in modo autonomo senza ospedalizzazione anche se questa
viene spesso eseguita per favorire la risoluzione del problema.
• MAGGIORI più importanti in termini di estensione, richiedono una ospedalizzazione, sono:
◦ ustioni da inalazione: si tratta di ustioni gravissime ad eziologia principalmente chimica
da inalazione di tossine combinate al fumo prodotto con l'incendio per esempio.
L'inalazione di agenti tossici ha come risultato quello di produrre:
▪ drammatico improvviso incremento del flusso ematico polmonare con formazione
di essudati e incremento della attività linfatica.
▪ Distruzione dell'epitelio ciliato delle vie respiratorie con repentina formazione di un
essudato a livello delle stesse.
Spesso gli essudati sono difficili da rimuovere in quanto fibrinosi.
SE NECESSARIO SI PROCEDE ALLA INTUBAZIONE.
◦ Ustioni di qualsiasi tipo eccetto quelle epidermiche che superino il 20% della TBSA
nell'adulto e il 10% della TBSA nel bambino.
◦ Ustioni subdermiche di più del 5% della TBSA in qualsiasi gruppo di età.
◦ Ustioni di qualsiasi tipo eccetto quelle epidermiche che coinvolgano:
▪ faccia.
▪ Mani.
▪ Piedi.
▪ Genitali.
▪ Perineo.
◦ Ustioni elettriche ad alto voltaggio.
◦ Ustioni chimiche.
◦ Ustioni complicate da traumi.
ALTRE CLASSIFICAZIONI:
altre classificazioni tipicamente utilizzate prendono in considerazione aspetti quali:
• AGENTE EZIOLOGICO:
◦ fiamme: danno derivato dalla esposizione diretta alla fiamma.
◦ liquidi caldi che possono essere acquosi o oleosi.
◦ Contatto con materiali solidi ad alte temperature.
◦ agenti chimici nocivi.
◦ Elettricità: la corrente elettrica condotta attraverso i tessuti ne provoca una ustione.
• PROFONDITÀ, si tratta di una classificazione utilizzatissima:
◦ PRIMO GRADO: localizzata all'epidermide.
◦ SECONDO GRADO:
▪ superficiale che arriva ad interessare il derma SUPERFICIALE.
▪ Profondo che arriva ad interessare il derma PROFONDO.
◦ TERZO GRADO che arriva fino al tessuto adiposo sottocutaneo.
◦ QUARTO GRADO che arriva fino alle strutture muscolari o ossee che si collocano al di
sotto dell'adipe sottocutaneo.
FISIOPATOLOGIA DELLE USTIONI:
qualsiasi stimolo elettrico, chimico o termico provoca un danno locale che per convenzione se
esteso:
• a più del 10% della TBSA nell'adulto.
• A più del 5% della TBSA nel bambino.
DA VITA AD UN DANNO GENERALIZZATO ALL'ORGANISMO dovuto generalmente a:
• aumento della permeabilità dovuto a mediatori di flogosi liberati a seguito del trauma.
• Spostamento dei fluidi nel terzo spazio.
• Disidratazione.
LA RISPOSTA LOCALE AL TRAUMA DA USTIONE:
l'ustione a livello locale si caratterizza per la formazione di tre grandi regioni:
• una zona CENTRALE i NECROSI E COAGULAZIONE caratterizzata da una massiccia morte
cellulare.
• Una zona INTERMEDIA DI STASI dove la cute spesso:
◦ si infetta.
◦ non viene bene idratata a causa di una ipovascolarizzazione dovuta al danno cellulare.
Se non viene ben trattata questa regione va incontro a NECROSI ESSA STESSA, è tuttavia
possibile in 24-48 ore un recupero funzionale.
Una zona di iperemia a carattere reattivo infiammatorio che circonda l'intera lesione dove
non c'è effettivamente morte cellulare.
Il tipo di danno dipende poi dal tipo di ustione che si viene a creare.
ENTITÀ DELLA RISPOSTA:
l'entità della risposta dipende dal rapporto tra due parametri fondamentali:
• TEMPERATURA.
• TEMPO DI ESPOSIZIONE.
Il livello di temperatura può essere suddiviso in quattro grandi categorie:
1. 40-44°C: è ben tollerata la esposizione prolungata anche se c'è un danno determinato dalla
denaturazione delle proteine e dalla disfunzione di sistemi enzimatici.
2. 44-51°C: con la esposizione prolungata la morte cellulare è inevitabile, in questo caso si
hanno alterazioni delle membrane cellulari, produzione di ROS e alterazione dei processi di
riparazione cellulare.
3. 51-70°C: precoce denaturazione delle proteine accompagnata da morte cellulare rapida.
4. più di 70°C: distruzione tissutale praticamente immediata.
L'EDEMA:
l'edema è il fenomeno che si presenta più rapidamente dopo una ustione e che di fatto influenza la
capacità di risposta del tessuto diminuendo la capacità nutritiva dei vasi residui. L'edema si forma
per un meccanismo di questo tipo:
• aumento della permeabilità capillare e venulare dovuto dovuto a:
◦ azione della lesione termica.
◦ Azione dei mediatori infiammatori.
• Aumento della pressione idrostatica del microcircolo dovuta a passività del flusso:
◦ c'è una dilatazione prossimale dovuta alla presenza di fattori dell'infiammazione.
◦ C'è una vasocostrizione più distale mediata dalla aggregazione di linfociti e globuli rossi
e piastrine attivati.
• Aumento della pressione oncotica interstiziale e perdita della pressione oncotica del
sangue: questo è dovuto all'aumento di permeabilità e alla perdita di albumina dalla
superficie della lesione stessa.
• Riduzione della pressione idrostatica dell'interstizio per alterazioni termiche dovute alla
ustione.
Il processo infiammatorio è quindi il responsabile di questo tipo di evento e ne media
mantenimento e modificazioni, una particolarità è rappresentata dall'andamento BIFASICO di
questo edema, nello specifico:
• c'è una rapida formazione ed accumulo nelle prime ore dopo il trauma che raggiunge un
massimo alle 12-24 ore.
• Tende a risolversi dopo le prime 24-48 ore.
• Aumenta di nuovo con l'arrivo di grandi quantità di neutrofili in quarta-quinta giornata.
LA RISPOSTA SISTEMICA ALLA USTIONE O LO SHOCK DELL'USTIONATO:
a seconda della gravità della ustione il paziente va incontro ad un quadro di alterazione sistemica
caratterizzato da:
• riduzione del volume plasmatico e disionia caratterizzata da:
◦ iponatriemia nella fase d'urgenza che con il riassorbimento dell'edema diviene
ipernatriemia.
◦ Ipercaliemia nella fase d'urgenza che diviene poi ipocaliemia a causa della perdita renale
•
e della iponutrizione.
• Riduzione della gittata cardiaca.
• Aumento delle resistenze periferiche.
• ridotta escrezione urinaria.
• aumento dell'ematocrito.
Quello che causa lo shock è in prima istanza la PERDITA DI VCE NEL TERZO SPAZIO accompagnata
poi da alterazioni sopracicate come:
• ipoproteinemia.
• Malfunzionamento dei meccanismi di pompa sodio potassio.
• Contribuisce sicuramente anche IL DOLORE: alleviare il dolore è fondamentale nelle prime
fasi della ospedalizzazione1.
Si pensa che possa in questo caso contribuire anche un fattore circolante specifico.
LA RISPOSTA METABOLICA:
analogamente a quanto avviene per altri tipi di shock, anche in questo caso la risposta metabolica
è fondamentale e viene sostenuta da GLUCAGONE, ADRENALINA E CORTISOLO, questi ormoni:
• incrementano notevolmente la glicemia provocando una iperglicemia insulino resistente e
un esaurimento delle riserve di glicogeno.
• Incremento della lipolisi molto importante per sostenere il metabolismo a lungo termine.
• Incremento della proteolisi soprattutto muscolare che può indurre importanti conseguenze
a breve e a lungo termine.
Nel complesso possiamo dire che INCREMENTA MOLTISSIMO IL FABBISOGNO DEL PAZIENTE CHE
VA NUTRITO NEL MODO PIÙ EFFICACE IL POSSIBILE.
NECESSITÀ METABOLICHE DELL'USTIONATO
gruppo d'età necessità di mantenimento
fabbisogno proteico
0-12 mesi
2100kcal/%TBSA/24h
1-12 anni
1800kcal/%TBSA/24h
12-18 anni
1500kcla/%TBSA/24h
adulto
4000-5000kcla/die (50-80/kg)
3-4g/kg
LA RISPOSTA BIOUMORALE:
l'organismo sottoposto ad uno stress di questo tipo produce una enorme quantità di fattori
umorali finiscono in qualche misura per interessare l'intero organismo, nello specifico:
• istamina rilasciata soprattutto dalle mastocellule.
• Bradichinina.
• Serotonina liberata soprattutto da piastrine attivate, contribuisce alla formazione
dell'edema in modo molto importante.
• amine vasoattive
• prostaglandine
• leucotrieni.
• Trombossani, in particolare il trombossano A 2, importante mediatore della formazione di
edemi. Questo mediatore in particolare incrementa moltissimo nel corso delle prime fasi
successive alla ustione.
1 In sede extraospedaliera o di urgenza non si devono somministrare antidolorifici a causa delle immediate alterazioni dei
meccanismi di metabolizzazione: questi possono essere somministrati solo in regime controllato.
• Complemento.
• Catecolamine.
IMPORTANTI ALTERAZIONI CONSEGUENTI ALLA RISPOSTA SISTEMICA:
nel complesso l'organismo va incontro ad una serie di alterazioni organiche e sistemiche molto
improtanti.
EFFETTO DELLA RISPOSTA SUI SINGOLI ORGANI:
diversi organi rispondono in modo differente alle alterazioni sopra descritte:
• IL RENE la diminuzione del VCE e della attività cardiaca inducono una RIDUZIONE DEL
FILTRATO GLOMERULARE che, accompagnata dalla azione di diversi ormoni vasoattivi,
induce una OLIGURIA ed eventualmente una ANURIA.
• IL SISTEMA GASTROINTESTINALE va incontro ad alterazioni della attività mucosale, nello
specifico:
◦ atrofia della mucosa.
◦ Modificazioni dell'assorbimento digestivo.
◦ Alterazioni della permeabilità con formazione eventualmente di un terzo spazio a livello
gastrointestinale.
• IL SISTEMA IMMUNITARIO risente molto della ustione in senso generale, questo è
dimostrato anche dalla eccezionale durata (14 giorni) dell'alloinnesto di cute in questi
pazienti. Nel complesso:
◦ diminuisce la produzione di monociti macrofagi a causa della presenza di fattori inibenti
spontaneamente prodotti dall'organismo.
◦ Il numero dei neutrofili risulta incrementato, probabilmente a causa di una diminuzione
dell'effetto apoptotico, ma queste cellule risultano FORTEMENTE LIMITATE in termini di
attività e soprattutto in termini di capacità diapedetiche.
◦ A causa di alterazioni dei rapporti citochinici, la attività delle cellule TH2 risulta diminuita
mentre quella delle cellule TH1 aumentata: questo riduce in modo significativo la
risposta dell'organismo agli elementi batterici.
◦ L'ustione riduce anche la capacità citicida delle cellule T CD8+.
ALTERAZIONI DELL'EQUILIBRIO IDRICOSALINO:
le variazioni dell'equilibrio idricosalino, come accennato in precedenza molto importanti,
rispondono ad una logica di questo tipo:
• nella prima fase abbiamo una dispersione di liquidi enorme che non viene in nessun modo
tamponata e che si accompagna ad una oligoanuria.
• Nella seconda fase abbiamo una riduzione notevole della dispersione e una eventuale
insufficienza di riassorbimento della funzione renale.
È inoltre importante ricordare il fatto che per ogni litro di acqua disperso con la trasudazione e la
evaporazione, si apprezza una perdita di 580kcal.
ALTRE ALTERAZIONI:
il paziente può presentare:
• carenze vitaminiche.
• Carenze di altri minerali.
• Alterazioni dell'equilibrio acido base.
IL RISCHIO DI INFEZIONE:
il rischio di infezione in pazienti scottati è decisamente elevato, questo dipende
fondamentalmente da:
• distruzione della barriera cutanea.
• Perdita della flora batterica della cute normalmente presente.
• Alterazione delle difese sistemiche.
• Perita delle difese umorali denaturate dal calore.
L'infezione deriva sia dalla virulentazione di eventuali batteri gram positivi presenti nei follicoli
piliferi, sia dall'esterno.
AGENTI PATOGENI RESPONSABILI:
gli agenti patogeni responsabili di questo tipo di fenomeni sono fondamentalmente sia gram
positivi che gram negativi: i primi presentano una latenza molto bassa, circa 48 ore, i secondi sono
più lenti, divengono evidenti dopo 3-21 giorni.
AGENTI PATOGENI RESPONSABILI
GRAM POSITIVI
staffilococcus aureus
staffilococcus epidermidis
streptococcus piogenes
enterococco
corinebatteri
candida albicans
GRAM NEGATIVI
escherichia coli
klebsiella
proteus
serratia
pseudomonas
achromobacter
GRADI DI INFESTAZIONE DELLA USTIONE:
nel complesso la cute lesa in questo modo può presentarsi infestata in gradi molto differenti:
• COLONIZZAZIONE alla biopsia a tutto spessore si individuano almeno 10 3 microorganismi
per grammo di tessuto.
• INFEZIONE LOCALIZZATA alla biopsia a tutto spessore si individuano più di 10 5
microorganismi per grammo di tessuto. Da questa infezione possono scaturire anche
quadri sistemici che evolvono in sepsi ed eventualmente disfunzione organica.
• INFEZIONE LETALE alla biopsia a tutto spessore si individuano più di 10 8 microorganismi per
grammo di tessuto.
IL TRATTAMENTO D'URGENZA DELLE USTIONI:
nel momento in cui si giunga sul luogo dell'incidente e si abbia a che fare con un paziente
ustionato:
• è indispensabile rimuovere la fonte dell'ustione.
• Tutto quanto possa incrementare l'effetto della ustione deve essere rimosso:
◦ gioielli, orologi, anelli in caso di ustioni da fiamma devono essere rimossi in quanto
prolungano di molto l'effetto lesivo del calore.
◦ Abiti e simili devono essere rimossi se coinvolti in ustioni da liquidi, incrementano molto
il danno tissutale conservando il calore.
• Abbassare la temperatura della cute e lavare la cute è fondamentale soprattutto nei primi
15 minuti: si utilizza preferenzialmente acqua a temperatura ambiente.
• Trattare la ferita: la ferita deve essere ricoperta con un tessuto pulito per essere protetta
dall'ambiente esterno e minimizzare gli scambi di liquidi.
• L'utilizzo di farmaci è limitato in questo caso, non si devono somministrare narcotici in sede
extraospedaliera il cui assorbimento è alterato dalle alterate condizioni emodinamiche, SI
PUÒ UTILIZZARE EVENTUALMENTE MORFINA A PICCOLE DOSI.
• Il posizionamento di un accesso venoso è FONDAMENTALE in questi casi, preferibilmente
disposto in una zona non ustionata se disponibile, se non è possibile si esegue anche su
vene sottoposte all'effetto della ustione. Si somministra una terapia reidratante:
◦ ringer lattato senza destrosio.
◦ Ringer lattato con 5% di destrosio nel bambino più piccolo di 2 anni.
La velocità con cui il fluido deve essere infuso di calcola in questo modo: il peso del paziente
moltiplicato per la % di TBSA ustionata, diviso per 8.
IL TRATTAMENTO DELLE USTIONI:
il trattamento della ustione può essere:
• MEDICO basato sull'uso di:
◦ lavaggi accurati.
◦ Antibatterici topici.
• CHIRURGICO che prevede l'utilizzo invece di escissioni ed innesti.
Una profilassi antibiotica è ad oggi SCONSIGLIATA PER QUESTI PAZIENTI: la esposizione infatti è
tale che in caso di infezione il batterio sottoposto a profilassi non viene eradicato, ma sviluppa
resistenze soprattutto se gram negativo, l'uso dell'antibiotico inoltre favorisce le infezioni da
candida.
L'infezione se presente va sempre monitorata:
• tramite una ispezione accurata del paziente ogni 24 ore.
• Tramite una coltura di quanto prelevato dalla lesione o del sangue o di altri fluidi corporei
coinvolti ogni 48 ore.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE USTIONI:
la finalità del trattamento chirurgico è quella di ricreare una BARRIERA CUTANEA che possa
proteggere il paziente, questa dovrà essere mantenuta:
• nelle ustioni superficiali per 14 giorni.
• Nelle ustioni profonde per 5-6 settimane.
La gestione del paziente può risultare anche problematica in assenza di apposite strutture come
per esempio centri per grandi ustionati o simili dove l'aria è mantenuta sterile e il contatto con
germi patogeni estremamente limitato.
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO:
le indicazioni al trattamento possono essere:
• ASSOLUTE e si tratta SOLO DI USTIONI SUBDERMICHE, A TUTTO SPESSORE: ustioni di
questo tipo si possono rimarginare da sole solo se sono molto piccole e in un tempo
estremamente lungo, nell'ordine di anni.
• RELATIVE e si tratta di ustioni DERMICHE PROFONDE che:
◦ guariscono in 6 settimane fisiologicamente.
◦ Guariscono in 14 giorni se trattate.
Ottenendo un risultato che in termini clinici ed estetici è paragonabile.
L'INTERVENTO:
mentre un tempo si operava rimuovendo il tessuto necrotico e permettendo alla lesione di
riepitelizzarsi in modo autonomo, ad oggi esistono delle tecniche chirurgiche che consentono di
trattare l'ustione in modo molto più efficace. Sulla base della gravità della situazione Gli interventi
possono essere:
• URGENTI O ACUTI sono interventi necessari al fine di salvare la vita del paziente o di
preservare una parte del corpo dello stesso, e devono essere eseguiti al momento della
AMMISSIONE o nelle 24 ORE DOPO L'USTIONE. In termini clinici si tratta di:
•
◦ PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO nel quale è essenziale garantire:
▪ emostasi.
▪ Chiusura delle ferite aperte.
◦ USTIONI ELETTRICHE dove è si eseguono:
▪ amputazione primaria.
▪ Rivascolarizzazione della regione.
▪ Trasferimento di lembo libero.
▪ Impianti temporanei in posizione differente: è possibile spostare un tessuto o
strutture che altrimenti andrebbero incontro a morte in sedi differenti e provvisorie
al fine di garantirne la sopravvivenza. Un tipico esempio è il trapianto delle dita
residue della mano.
In questi casi una volta rimosso il tessuto necrotico si procede al reimpianto osseo e alla
ricostruzione quando possibile.
◦ USTIONI CIRCONFERENZIALI che quindi interessano torace ad arti; in questo caso si
eseguono:
▪ escarotomia: essenziale nel momento in cui l'escara comprima le strutture toraciche
per esempio impedendo al paziente di respirare.
▪ Fasciotomia: si tratta di un intervento che diviene necessario nel momento in cui i
fenomeni edematosi associati alla ustione comportino un notevole incremento della
pressione intrafascia, in questo caso la fasciotomia è fondamentale ad evitare
sindromi compartimentali che possono divenire letali per l'arto.
◦ USTIONI SUBDERMICHE DELLA TESTA E DEL COLLO, in questo caso si deve ESEGUIRE
UNA TRACHEOTOMIA.
PRECOCI eseguiti entro 5 giorni dall'ustione. L'intervento in questo caso prevede:
◦ ESCISSIONE PRECOCE TANGENZIALE DELLA ZONA USTIONATA, si esegue per:
▪ USTIONI DERMICHE PROFONDE E SUBDERMICHE A VOLTO ED ESTREMITÀ,
sopratutto nelle estremità è fondamentale.
▪ USTIONI PROFONDE AL TRONCO ma se DI SUPERFICIE LIMITATA.
Si procede alla escissione tangenziale tramite DERMATOMO degli strati di epidermide,
derma e ipoderma: si procede fino a quando non scompare completamente il tessuto
necrotico; l'intervento va sempre ESEGUITO IN CONDIZIONI DI EMOSTASI utilizzando
un laccio emostatico, il sanguinamento sarebbe altrimenti enorme. Una volta eseguito il
taglio si procede in questo modo:
▪ si impianta del tessuto sostitutivo rispetto a quanto rimosso.
▪ Si pone una medicazione compressiva.
▪ Si rilascia il laccio emostatico.
Questa tecnica da dei vantaggi significativi:
▪ si rimuove solo IL TESSUTO NECROTICO preservando quello VITALE.
▪ Il LINFEDEMA che ne risulta è di piccola entità.
▪ Il RISULTATO ESTETICO è di buon livello.
▪ Aiuta soprattutto nel bambino a LIMITARE LE INFEZIONI.
Esistono tuttavia degli importanti svantaggi da prendere in considerazione:
▪ l'importante perdita di sangue che in un paziente già compromesso può divenire
molto grave.
▪ Il difficile attecchimento dell'innesto se l'escissione tangenziale si porta molto in
profondità.
◦ ESCISSIONE PRECOCE FINO ALLA FASCIA, si tratta di una escissione molto profonda che
si esegue per USTIONI CRITICHE a livello di TORACE E DORSO. La fascia profonda si
mostra con un sanguinamento vivo e molto acceso, quindi:
▪ la rimozione coinvolge anche tessuti sani, non solo tessuti necrotici.
▪ La rimozione è:
• rapida.
• Consente l'attecchimento dell'innesto senza problemi: il letto vascolare è infatti
particolarmente vivo.
▪ Il risultato estetico è mediocre.
▪ Il linfedema risulta abbastanza importante.
• INTERVENTO CHIRURGICO DIFFERITO, eseguito cioè a 14 giorni dalla ustione: si elimina
tangenzialmente il tessuto di granulazione per poter porre degli innesti.
• RICOSTRUZIONI TARDIVE sono interventi chirurgici posticipati eseguiti quando la ferita è
ormai chiusa, questi possono avere senso:
◦ FUNZIONALE.
◦ ESTETICO.
Le tecniche utilizzabili sono delle più diverse, da lembi microchirurgici ad innesti e molto
altro.
In linea generale quando si preleva del tessuto per eseguire un innesto, non si può superare il 30%
della superficie corporea totale: per poter ricoprire tale prelievo sarà infatti necessario prelevare
un innesto equivalente al 20% della TBSA e che verrà quindi mashato per essere posto in sede.
A seconda della regione coinvolta nella ustione si utilizzano poi preferenzialmente diverse
tecniche, nello specifico:
• per aree FUNZIONALI, soprattutto al di sopra della articolazione quindi, si possono
utilizzare tecniche quali:
◦ ESCISSIONE PRIMARIA.
◦ INNESTI A RETE.
• aree TORACICHE ANTERIORI E ADDOMINALI ANTERIORI, si utilizzano:
◦ ESCISSIONE PRIMARIA FINO ALLA FASCIA se necessario.
◦ APPOSIZIONE DI INNESTI A RETE 1:3.
◦ COPERTURA DEGLI INNESTI CON CUTE CADAVERICA: tale cute derivata da un
allotrapianto si distacca dopo 14 giorni, ma la sua presenza in questo arco di tempo
consente alla cute sottostante, prelevata dal paziente stesso, di attecchire.
Gli innesti a rete 1:3 consentono di rivestire una grande superficie, ma lasciano
inevitabilmente delle zone scoperte che devono essere in qualche modo protette.
• SCHIENA: in questo caso si utilizza una CREMA LOCALE ANTIMICROBICA basata su
SULFADAZINA D'ARGENTO: eventualmente una volta guarita la regione anteriore, si
procede al trattamento delle regioni della schiena.
GLI INNESTI CUTANEI UTILIZZATI:
si possono utilizzare diversi tipi di innesto cutaneo, nello specifico ricordiamo l'esistenza di innesti:
• PERMANENTI quali:
◦ cutanei autologhi interi o a rete.
◦ autologhi di cultura cutanea: all'arrivo del paziente si prelevano 3cm2 di cute che
vengono posti in coltura, in 14 giorni-3 settimane si ottiene un metro quadro di
cheratinociti utili che possono essere utilizzati per chiudere ferite in modo permanente.
La cute coltivata risulta in questo caso:
▪ fragile.
▪ Priva di derma e va per questo generalmente aditivata con sostituti dermici quali
integra o simili.
• TEMPORANEI, derivati cioè da:
◦ cute da CADAVERE.
◦ culture cutanee omologhe.
◦ Rivestimenti biologici.
• SI POSSONO ESEGUIRE DEGLI INNESTI MISTI come accennato in precedenza.
Gli innesti di cute A RETE PERMANGONO VISIBILI PER TUTTA LA VITA, vengono quindi eseguiti
unicamente nel momento in cui l'indicazione sia di vita o morte e preferibilmente non in regioni del
viso o delle mani.
Giordano Perin; chirurgia plastica 7: ricostruzione di capo e collo
RICOSTRUZIONE DI TESTA E COLLO:
la ricostruzione di testa e collo prevede fondamentalmente il trattamento ricostruttivo di:
• area cervicofacciale.
• Mucosa orale e altre mucose interne, soprattutto di faringe ed esofago.
La maggior parte degli interventi si esegue successivamente a rimozioni di neoplasie e prevedono
spesso l'uso di lembi liberi, microchirurgici, cutanei, muscolari e ossei.
Il trattamento delle neoplasie di capo e collo prevede l'impiego di team multidisciplinari:
• in primis gli odontostomatologi che si riscontrano la presenza di una lesione e spesso fanno
la prima diagnosi: generalmente si tratta di carcinomi spinocellulari o di melanomi.
• otorinolaringoiatri che si occupano dell'intervento demolitivo che prevede la rimozione del
tumore e dei linfonodi infiltrati.
• Radiologi.
• Oncologi responsabili soprattutto del post operatorio.
Gli obiettivi di questo tipo di intervento sono quelli di garantire alcune funzioni fondamentali:
• deglutizione.
• Masticazione.
• Fonazione.
• Riabilitazione dentale.
Nonostante la aspettativa di vita di questi pazienti sia relativamente bassa, si interviene per
garantire al paziente stesso una qualità della vita accettabile.
I TESSUTI COINVOLTI NELLA DEMOLIZIONE:
il coinvolgimento tissutale può essere molto differente, nel complesso possono essere rimossi:
• cute.
• Mucose intraorali.
• Osso.
• Elementi compositi: mucosocutanei, osteocutaei, osteomucosocutanei.
LEMBI UTILIZZATI NELLA RICOSTRUZIONE DI CAPO E COLLO:
i lembi che possono essere utilizzati sono molto differenti, nel complessi distinguiamo:
• LEMBI LIBERI o MICROCHIRURGICI prelevati una volta isolato un peduncolo vascolare ben
preciso e anastomizzati tramite singole suture nel sito ricevente. I lembi liberi utilizzati in
questo caso sono:
◦ LEMBO RADIALE: lembo prelevato dall'avanbraccio e irrorato dalla arteria radiale, è
particolarmente duttile per il consistente diametro dei vasi del peduncolo vascolare.
◦ LEMBO ALT O ANTEROLATERALE DI COSCIA il cui vantaggio fondamentale è lo
spessore, questo lembo è infatti composto di tutto il pavimento della coscia, cute fascia
e parte del muscolo. Si tratta molto spesso di un lembo chimerico: a partire dal
peduncolo vascolare si sviluppano due arterie che irrorano due componenti tissutali
differenti, cutanea e sottocutanea da una parte, muscolare dall'altra.
◦ PERONE: il lembo di perone risulta particolarmente utile in quanto consente il prelievo
1
di una regione ossea abbastanza consistente da ricostruire l'intera mandibola.
◦ LEMBO DI CRESTA ILAICA, utile per la ricostruzione ossea, ma poco utilizzata.
◦ LEMBO SCAPOLARE, utile anch'esso per la ricostruzione ossea, ma poco utilizzato.
◦ LEMBO LATISSIMUS DORSI utile per il suo enorme volume, ma poco utilizzato.
Fondamentalmente per la ricostruzione di tessuti molli si utilizzano IL LEMBO RADIALE E IL
LEMBO ALT, mentre per il tessuto osseo si
utilizza fondamentalmente IL LEMBO DI
PERONE.
• LEMBI
PEDUNCOLATI
meno
utilizzati
generalmente in quanto più scomodi, ma
potenzialmente utilizzabili. Nel complesso si
possono allestire:
◦ LEMBO DI GRAN PETTORALE: si isola una
zona di cute a livello del gran pettorale, si
scheletrizza la regione del lembo fino a
raggiungere la regione acromioclavicolare e
si ruota il lembo fino a posizionarlo. La
irrorazione è garantita dalla arteria toracoacromiale.
◦ LEMBO LATISSIMUS DORSI che sfrutta, come
accennato a proposito della ricostruzione mammaria,
la arteria toracorsale che irrora una importante
porzione del muscolo grande dorsale. Questo lembo
peduncolato ha un PIVOT MOLTO ALTO, quindi può
tranquillamente essere ruotato fino al capo collo.
In termini pratici possiamo dire che:
• PER LA RICOSTRUZIONE DEI TESSUTI MOLLI si usano i
lembi radiale e ALT.
• PER LA RICOSTRUZIONE DI TESSUTI MOLLI E OSSEI si
possono utilizzare:
◦ lembo di perone e isole cutanee ad esso associate.
◦ Lembo di perone associato tramite flow through o in
altro modo ad un lembo e radiale o ALT.
La irrorazione dei lembi liberi sarà poi garantita dalla anastomosi
delle estremità vascolari:
• ARTERIOSE con le arterie:
◦ tiroidea superiore.
◦ linguale.
◦ Facciale.
• VENOSE con le vene:
◦ giugulare interna.
◦ giugulare esterna.
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artery
Superior
thyroid
artery
A prescindere da quello che si intende ricostruire, non bisogna mai lasciare degli GLI SPAZI MORTI
VIRTUALI che PROVOCANO LA FORMAZIONE DI ESSUDATI, FISTOLE E ALTRE PROBLEMATICHE
PIÙ O MENO IMPORTANTI.
CLASSIFICAZIONE HLCosm o DI BOYD:
la classificazione di Boyd consente di obiettivare con una semplice sigla la natura e la entità della
perdita di sostanza da riparare, nello specifico si basa sulla combinazione di lettere maiuscole e
minuscole:
• lettere maiuscole utilizzate per identificare il danno osseo:
◦ H denota un difetto di qualsiasi lunghezza che include il condilo.
◦ L denota un difetto laterale con l'esclusione del condilo.
◦ C denota un difetto centrale.
• Lettere minuscole utilizzate per identificare il danno ai tessuti molli:
◦ o denota assenza del coinvolgimento di cute e mucosa.
◦ s denota assenza del coinvolgimento della cute.
◦ m denota la assenza del coinvolgimento della mucosa.
LA RICOSTRUZIONE DELLA COMPONENTE OSSEA:
la ricostruzione ossea di testa e collo, come accennato in precedenza, può coinvolgere
l'allestimento
di lembi di provenienza:
• scapolare.
• Della cresta iliaca.
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• Radiale.
• Del perone.
Ad oggi il lembo maggiormente utilizzato è il LEMBO DI PERONE, lembo fondamentale per la
ricostruzione del tessuto osseo.
IL LEMBO DI PERONE:
il lembo di perone viene allestito e preparato per l'utilizzo in modo abbastanza complesso:
• nel periodo preoperatorio è essenziale determinare tramite indagini radiologiche,
prevalentemente risonanza magnetica:
◦ la sede di sdoppiamento della arteria peroniera.
◦ La sede delle arterie perforanti.
◦ La valutazione della massa prelevabile.
• L'INTERVENTO DEMOLITIVO: l'intervento demolitivo eseguito dall'otorinolaringoiatra
generalmente la apposizione di una PLACCA RICOSTRUTTIVA, posizionata durante
l'intervento questa placca metallica è una fondamentale linea da utilizzare per la successiva
ricostruzione della mandibola, i rapporti precisi tra mandibola e ossa mascellari sono infatti
essenziali per evitare prognatismo o malposizioni delle fauci, non correggibili nemmeno
con la riabilitazione masticatoria.
• L'INTERVENTO RICOSTRUTTIVO prevede il prelievo dell'osso e il rimodellamento fino ad
ottenere la struttura di una mandibola, nel complesso:
◦ nel paziente anziano la struttura ossea è tale che il singolo perone è sufficiente, in
termini di spessore, a garantire un adeguato riempiemento.
◦ Nel paziente giovane può essere necessario ripiegare la struttura ossea, senza
interromperne la vascolarizzazione, per ottenere lo spessore desiderato: si parla di
tecnica DOUBLE BARREL che prevede di fissare le due metà dell'osso tramite delle viti.
Si procede eseguendo quindi la microanastomosi con il microscopio, si pongono:
▪ 8-10 punti circonferenziali per la arteria.
▪ una sutura continua per la vena.
Le anastomosi poste devono essere più precise il possibile.
Nel prelievo del perone da utilizzare NON VIENE RIMOSSO L'INTERO OSSO MA SOLO LA SUA
PARTE DIAFISARIA: le estremità superiore e inferiore del perone sono associate alla tibia e alla
articolazione della caviglia in modo molto importante tramite tendini, la rimozione delle due epifisi
ossee provocherebbe irrimediabilmente una alterazione della architettura articolare. È possibile
prelevare anche parti epifisarie, ma mantenendo sempre l'integrità delle articolazioni.
I vantaggi di questo tipo di intervento rispetto ad altri lembi di natura simile sono importanti:
• la lunghezza è più che sufficiente per l'intento ricostruttivo, si arriva a 28-30cm
normalmente, variabile sulla base della altezza del paziente.
• La minima morbidità che l'intervento comporta fa si che il paziente possa tornare alla sua
vita normale in poco tempo.
• possibilità di prelevare delle isole cutanee associate alle strutture ossee.
LA RICOSTRUZIONE DEI TESSUTI MOLLI:
come accennato i lembi utilizzabili sono due: il lembo radiale e il lembo ALT.
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IL LEMBO RADIALE:
il lembo radiale presenta notevoli vantaggi rispetto ad altri tipi di lembo:
• i vasi che lo irrorano sono particolarmente grandi e quindi più facili da trattare e
anastomizzare, i vasi coinvolti sono:
◦ ARTERIOSI: il vaso principale è sicuramente la arteria radiale.
◦ VENOSI che sono:
▪ due vene comitanti profonde che accompagnano la arteria radiale stessa.
▪ la vena cefalica appartenente al sistema superficiale.
Il coinvolgimento della vena cefalica incrementa notevolmente il successo del lembo e
la sua vascolarizzazione.
Risulta quindi più facile la anastomosi degli elementi vascolari con arterie e vene della
regione di capo e collo.
• DIMENSIONI DEL LEMBO che sono piuttosto consistenti, il tessuto può essere prelevato
anche da metà dell'avanbraccio fino a raggiungere dimensioni:
◦ in lunghezza di 4-30cm.
◦ In larghezza di 4-15cm.
◦ in spessore di 0,5-2cm.
Il lembo è di dimensioni tanto consistenti che può essere utilizzato nelle operazioni di
cambio di sesso per la ricostruzione del penoide e di tutto il sistema uretrale.
Lo spessore limitato di questo lembo:
◦ rappresenta un LIMITE nel momento in cui si debbano ricostruire elementi piuttosto
grossi come l'intera mandibola.
◦ Rappresenta un VANTAGGIO nel momento in cui sia necessario ricostruire uno spessore
tissutale limitato, come per esempio la lingua, per il suo peso e il suo ingombro limitati.
• QUESTO LEMBO PUÒ ESSERE UTILIZZATO ANCHE COME LEMBO FLOW TROUGH: il
peduncolo vascolare può essere innestato non direttamente nella sede ricevente, ma in
serie con un lembo derivato da altre sedi, per esempio un lembo di perone, limitando il
numero delle anastomosi dirette necessarie per la ricostruzione.
Il lembo radiale naturalmente presenta anche dei limiti, in particolare:
• il risultato estetico nell'area del prelievo è particolarmente scarso, si individua molto bene
l'innesto sostitutivo.
• Dal punto di vista pratico è più difficile da allestire in un tempo: in sala operatoria gli
operatori sono cinque e tutti lavorano nella parte alta del corpo del paziente.
• Il sito donatore può essere chiuso per sutura diretta solo nel momento in cui la perdita di
sostanza presenti una larghezza non superiore ai 3cm, cosa che non si verifica quasi mai.
IL LEMBO ANTEROLATERALE DI COSCIA O ALT:
il vantaggio fondamentale legato a questo lembo è che presenta uno spessore maggiore rispetto
al lembo radiale e risulta particolarmente adatto per ricostruzione di perdite di sostanza di
dimensioni notevoli. Nel complesso questo lembo:
• È GRANDE, raggiunge infatti:
◦ in lunghezza i 4-35cm.
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◦ In larghezza gli 8cm e consentendo comunque una chiusura diretta della sede del
prelievo, senza porre innesti.
◦ Uno spessore di 2,5cm: tre volte lo spessore di un lembo radiale normale. Più alto è il
BMI del paziente, più importante sarà lo spessore del lembo utilizzabile.
• Può essere preparato in forma CHIMERICA coinvolgendo anche PARTE DEL MUSCOLO
SOTTOSTANTE.
• Il vaso che lo irrora è DI DIMENSIONI LIMITATE, questo rappresenta:
◦ UN VANTAGGIO in quanto il lembo risulta PIÙ DINAMICO.
◦ UNO SVANTAGGIO in quanto il lembo risulta più delicato: nella sua parte più prossima al
tessuto raggiunge un diametro di meno di 1 millimetro, diametro che cresce
naturalmente portandosi in profondità.
• IL TESSUTO È BEN VASCOLARIZZATO e consente di ricostruire praticamente ogni spazio, la
irrorazione è garantita da una arteria PERFORANTE che, come tale, può variare in posizione
da paziente a paziente in un raggio di riferimento di 5cm circa. Sono essenziali per
individuare correttamente la vascolarizzazione quindi:
◦ angiotac.
◦ Doppler.
• L'esito cicatriziale risulta ottimale, la sutura è quasi sempre lineare.
• Il lavoro in doppia equipe chirurgica risulta ovviamente più semplice.
• Essendo particolarmente vasto, può essere utilizzato per diversi fini:
◦ consente di ricostruire interno ed esterno del cavo orale: il lembo viene ripiegato e
cucito di modo da ricostituire sia il normale rivestimento cutaneo, sia la mucosa.
◦ Consente di ricostruire organi canaliformi: si tubulizza il lembo facendo in modo che la
superficie esterna della cute si affacci sul lume dell'organo garantendone la protezione.
◦ Questo lembo si può utilizzare anche nella chirurgia dei tumori dell'occhio, le sue
dimensioni infatti sono tali da consentire almeno di ricoprire lo spazio morto lasciato
dall'intervento: il volume del muscolo riempie quello che era lo spazio del tessuto
oculare mentre la cute riveste il tutto.
Anche il lembo di coscia presenta ovviamente degli svantaggi:
• il risultato estetico è piuttosto scadente, il colore della cute è molto differente da quello del
volto.
• Il peso del lembo è particolarmente consistente di conseguenza può risultare in un
maladattamento delle strutture mandibolare e in un risultato estetico non molto buono: il
risultato funzionale risulta in ogni caso buono, soprattutto per perdite di sostanza di
dimensioni notevoli.
La scelta del lembo ALT rispetto al lembo radiale dipende quindi da:
• spessore dell'area da ricostruire.
• Stato della vascolarizzazione locale che può costringere a scegliere un lembo piuttosto che
un altro.
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Giordano Perin; chirurgia plastica 8: la chirurgia oculopalpebrale
CHIRURGIA OCULOPALPEBRALE
La chirurgia oculopalpebrale è sicuramente una chirurgia molto complessa, la caratteristica
fondamentale della palpebra è che è estremamente fine e delicata, in uno spessore di due tre
millimetri sono racchiusi tessuti di ogni tipo e con caratteristiche estremamente delicate e precise.
ANATOMIA DELLA PALPEBRA:
la palpebra è composta fondamentalmente di due lamelle:
• LAMELLA ANTERIORE composta di:
◦ cute.
◦ Muscolo.
Presenta una funzione prevalentemente protettiva, di copertura, ma non solo.
• LAMELLA POSTERIORE composta di:
◦ muscoli.
◦ tarso.
Che presenta attività contrattile attiva.
IL SETTO E LA PROTEZIONE ADIPOSA DELL'OCCHIO:
Le due lamelle sono separate tra loro dalla presenza di un SETTO, una piccola lamina connettivale
posta tra le due lamelle inferiormente al quale possiamo individuare:
• tre borse adipose a livello della palpebre inferiore.
• due borse adipose a livello della palpebra superiore.
Il tessuto adiposo che qui si colloca ha la funzione di proteggere il lobo oculare dai traumi dovuti al
1
movimento, ma rappresenta un importante problema nell'età anziana in quanto è responsabile di
tutti gli inestetismi dell'occhio: l'invecchiamento delle palpebre corrisponde all'invecchiamento del
tessuto adiposo che tende ad erniare formando delle borse.
IL TARSO E I MUSCOLI FUNZIONALI DELL'OCCHIO:
Il TARSO è una struttura fibrosa, istologicamente differente dalla
cartilagine, tesa e sempre in tensione fisiologicamente, fibrosa e
densa, palpabile a livello della palpebra. Questa struttura:
• a livello della palpebra superiore raggiunge una altezza di 10
cm.
• A livello della palpebra inferiore raggiunge una altezza di
4mm.
Il tarso rappresenta la congiunzione fibrosa per gli elementi
muscolari FUNZIONALI che si collocano normalmente all'interno
del TESSUTO ADIPOSO DELLA DELLA LAMELLA INTERNA, questi
muscoli, fondamentali, sono due:
• muscolo di Muller: che si colloca a stretto contatto con il
globo oculare, appena sotto la congiuntiva.
• muscolo elevatore della palpebra superiore: si tratta di un
muscolo composto di poche fibre muscolari e da una
aponeurosi che si associa al TARSO, con la contrazione del
muscolo fondamentalmente si solleva la palpebra
superiore.
I due muscoli fondamentalmente alzano la palpebra superiore.
IL MUSCOLO ORBICOLARE DELL'OCCHIO:
eliminata la cute che riveste la palpebra, lo strato sottostante è
rappresentato dal muscolo orbicolare che si divide in tre
componenti distinte, pretarsale, presettale e orbitale; è un A cute
MUSCOLO SFINTERE deputato alla CHIUSURA DELLE PALPEBRE, B orbicolare dell'occhio
che agisce principalmente sulla PALPEBRA SUPERIORE, DANDO C elevatore della palpebra
D congiuntiva
PERÒ UN IMPORTANTE SOSTEGNO ALLA PALPEBRA INFERIORE E tarso
F ghiandole del tarso anteriore
CON IL SUO TROFISMO. Questa struttura muscolare:
G ghiandole sebacee
• È INNERVATA DAL SETTIMO NERVO CRANICO.
H ciglia
• RAPPRESENTA UNA CONTINUAZIONE DIRETTA DEI I ghiandole sudoripare
K ghiandole del tarso posteriore
MUSCOLI FACCIALI.
VASCOLARIZZAZIONE E INNERVAZIONE DELLA PALPEBRA:
• LA
VASCOLARIZZAZIONE
della
palpebra
deriva
principalmente dalle arterie superficiali che irrorano la faccia,
ma anche in parte dalla circolazione intacranica tramite la
arteria sovraorbitaria. Nel complesso in questa sede
riconosciamo la presenza di una grande quantità di vasi
anastomotici.
• LA INNERVAZIONE DELLA PALPEBRA dipende:
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◦ in modo sensitivo dal V nervo cranico.
◦ In senso motorio dal VII nervo cranico.
FISIOLOGIA DELLA PALPEBRA:
le palpebre presentano almeno tre funzioni fondamentali:
• proteggono l'occhio.
• Contengono l'occhio.
• Rendono possibile il funzionamento delle ghiandole lacrimali.
Le palpebre mantengono la loro mobilità e la loro funzione unicamente in quanto hanno una DATA
CURVATURA E ADERISCONO PERFETTAMENTE AL GLOBO OCULARE, la curvatura è garantita in
questo caso dalla presenza del TARSO e dalla sua INSERZIONE su pareti orbitarie medialmente e
lateralmente attraverso i LEGAMENTI CANTALI:
• mediale.
• Laterale.
Detti anche canto interno o mediale e canto esterno o laterale che CONNETTONO IL TARSO
STESSO ALLE STRUTTURE OSSEE DELLA CAVITÀ ORBITARIA FISSANDOLO E BLOCCANDOLO IN
QUELLA DATA POSIZIONE.
La lassità del tarso rappresenta un problema molto serio in quanto non consente un adeguato
contenimento dell'occhio e un adeguato controllo della sua mobilità.
LE GHIANDOLE LACRIMALI:
le ghiandole lacrimali hanno la funzione essenziale di bagnare costantemente la cornea ed evitare
che si formino abrasioni le cui conseguenze sarebbero chiaramente congiuntivi,
cheratocongiuntiviti e ulcere oculari. Anatomicamente le ghiandole lacrimali si dividono in:
• principale che ha sede lateralmente e superiormente al bulbo oculare, in una loggia
apposita e produce lacrime o comunque un film lacrimale continuamente, questo secreto
viene poi drenato in altra sede. La ghiandola è innervata da radici del settimo nervo cranico,
patologie a carico di queste strutture nervose possono dare problemi anche importanti.
• ghiandole minori di piccole dimensioni.
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Alle ghiandole lacrimali si aggiungono almeno due tipi di ghiandole accessorie:
• ghiandole dello zeiss che si collocano a livello dello stroma della congiuntiva dei fornici
superolaterali.
• Ghiandole del Meibomio che si collocano lungo il margini orbitale superiore e inferiore dei
tarsi.
La secrezione da parte di queste ghiandole è continua
e basale, l'unica regolazione deriva da stimoli sensitivi
diretti della cornea: la secrezione incrementa in
risposta ad interruzioni del film lacrimale.
PORZIONE ESCRETORIA:
si tratta di quella porzione canaliforme che si occupa
della rimozione dalla palpebra e dalla superficie
corneale del liquido prodotto in eccesso, nello
specifico si compone di:
• due canalicoli superiore e inferiore.
• Canalicolo comune.
• Sacco lacrimale.
• Dotto nasolacrimale.
• Meato nasale inferiore.
PRINCIPALI PATOLOGIE OCULOPALPEBRALI:
le patologie che possono colpire la regione oculopalpebrale sono particolarmente varie e molto
differenti tra loro, riconosciamo:
• patologie congenite.
• Patologie traumatiche.
• Ustioni.
• Infezioni.
• Patologie neoplastiche che sono MOLTO MOLTO COMUNI, si formano soprattutto a livello
di:
◦ CANTO INTERNO.
◦ PALPEBRA INFERIORE.
Si tratta principalmente di:
◦ carcinoma a cellule basali, molto comune.
◦ Carcinoma squamoso, abbastanza comune.
◦ Melanomi.
◦ Altre forme neoplastiche rare.
Il 40% delle neoplasie palpebrali è un carcinoma a cellule basali, si tratta di una neoplasia in
aumento dal punto di vista dell'incidenza e presenta i medesimi fattori di rischio correlati
allo sviluppo in altre sedi. L'unica differenza dal punto di vista del trattamento è legata al
fatto che questi tumori vanno eliminati con un margini di 1-2mm superiore a quello
utilizzato nelle altre sedi cutanee in quanto la probabilità di metastasi è molto più alta (14%
per il BCC).
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LA RICOSTRUZIONE:
anzitutto è importante eseguire alcune valutazioni iniziali relative alla funzionalità oculare:
• posizione del globo oculare.
• Movimenti del globo oculare.
• Acuità visiva.
Sono i primi tre fattori da valutare quando ci si trova di fronte ad una lesione oculare. Si procede
quindi valutando:
• la integrità della componente ossea: una frattura ossea importante può provocare
disfunzioni molto rilevati della funzione oculare.
• La entità della lacerazione palpebrale semplice, questa può presentarsi:
◦ a spessore parziale, entro l'estremo più esterno della congiuntiva.
◦ a spessore completo dove risulta visibile il globo oculare nel suo insieme.
◦ Entità della perdita di sostanza, questa può interessare:
▪ le palpebre superiore e inferiore.
▪ Il canto mediale o laterale.
• La capacità di elevazione della palpebra superiore.
• La funzionalità dell'apparato lacrimale.
Il chirurgo si occupa fondamentalmente di valutare l'entità della lacerazione, il livello della perdita
di sostanza e la funzionalità elevatoria della palpebra superiore.
PRINCIPI GENERALI:
sia che la ricostruzione sia post neoplastica sia che la ricostruzione sia post traumatica, si procede
secondo alcuni principi generali:
• RIPRISTINO DELLA FUNZIONE, si presta attenzione quindi sopratutto alla qualità della
copertura e alla funzionalità della palpebra che deve contenere il globo oculare, si valuta
poi la qualità estetica del risultato; si valutano sempre:
◦ stato della cute e muscolo sottostante se coinvolto.
◦ Stato del tarso che da copertura e forma della palpebra.
◦ Stato della congiuntiva e suo contatto con il globo oculare che se assente provoca
chiaramente una serie di ulcerazioni importanti.
◦ Capacità di elevazione della palpebra superiore, essenziale per una corretta funzionalità
oculare. Anche se le neoplasie della palpebra superiore sono piuttosto rare, la funzione
di questo muscolo va sempre controllata.
• Il globo oculare va trattato nel modo più delicato il possibile, utilizzando manovre poco
traumatiche se possibile, per esempio:
◦ in sede intraoperatoria si utilizzano preferenzialmente garze bagnate o umidificate per
evitare danni alla struttura della cornea.
◦ Durante l'intervento si pongono delle lenti a contatto protettive essenziali a proteggere
adeguatamente la palpebra.
• Gli obiettivi dell'intervento sono:
◦ per la palpebra superiore di garantire il movimento.
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◦ Per la palpebra inferiore di garantire il contenimento.
Cute e orbicolare dell'occhio vanno sempre e comunque ricostruiti per garantire una
adeguata funzione oculare.
Le perdite di sostanza possono essere distinte in:
• MINORI non superiori ad 1/3 della lunghezza palpebrale, suturabili direttamente.
• MAGGIORI superiori ad 1/3 della lunghezza palpebrale, necessitano di lembi ed innesti per
essere trattate.
◦ Innesti cutanei o cartilaginei sono ottimali nella ricostruzione della lamella posteriore.
◦ I lembi devono essere usati per tutto il resto, generalmente sono lembi locali di
avanzamento e di rotazione. Il lembo allestito e utilizzato deve presentare una struttura
adeguata, se troppo pesante infatti:
▪ non è funzionale in quanto i muscoli non riescono a mobilizzarlo adeguatamente.
▪ Cade.
Il risultato estetico inoltre è generalmente migliore.
TRATTAMENTO DELLE PERDITE DI SOSTANZA MINORI:
il trattamento è immediato e si esegue con sutura diretta, bisogna rispettare alcune regole
fondamentali:
• per prima cosa si allestiscono i bordi tarsali che devono essere perfettamente allineati.
• Si suturano separatamente le lamelle.
• Si eseguono suture lontane dalla cornea senza irritare la stessa onde evitare la formazione
di ulcerazioni.
• Si utilizzano fili a rapido riassorbimento.
• Le code del nodo devono sempre essere rivolte verso l'esterno.
• Si utilizzano calibri sottili, da 5-0 a 6-0.
si procede quindi in questo modo:
• il primo punto va messo tra i due emitarsi che devono essere perfettamente allineati.
• Si sutura la lamella interna.
• Si sutura la lamella esterna.
I punti vanno sempre fissati verso l'esterno ed è fondamentale prevenire la formazione di
ulcerazioni.
TRATTAMENTO DELLE PERDITE DI SOSTANZA MAGGIORI:
si tratta di perdite di sostanza importanti, è fondamentale ricostituire le due lamelle tramite lembi
ed innesti, l'innesto è spesso fondamentale per la ricostruzione della congiuntiva. Gli obiettivi
sono:
• garantire la atraumaticità dell'intervento.
• Ripristinare la palpebra superiore e la palpebra inferiore.
Per eseguire alcuni lembi di AVANZAMENTO si procede eventualmente ad una cantolisi laterale: si
recide il legamento cantale laterale e si procede all'avanzamento del lembo che viene fissato
tramite sutura; la cantolisi:
• rende possibile l'allestimento di lembi di avanzamento.
• Non altera la funzionalità della palpebra in quanto il legamento viene ricostruito.
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A seconda del tessuto compromesso si eseguono operazioni differenti:
• per danneggiamenti di cute e muscolo orbicolare SI PRELEVANO INNESTI DALLA PALPEBRA
CONTROLATERALE che vengono tranquillamente posizionati senza lasciare nessun segno
particolare.
• Per danni strutturali più importanti si DEVONO ESEGUIRE DEI LEMBI, nello specifico:
◦ lembi di avanzamento per perdite di sostanza variabili da 1/3 a 2/3 come:
▪ lembo di MUSTARDÈ, LEMBO MOLTO AMPIO utile alla ricostruzione della intera
palpebra inferiore, si recupera dalla regione zigomatica e geniena:
• si scolla tutta la guancia.
• si avanza il lembo fino a ricostruire la struttura della lamella esterna della
palpebra mentre la lamella interna si ricostruisce utilizzando un innesto di
periostio o di cartilagine come accennato, eseguito separatamente. Chiaramente
l'innesto posto in profondità sopravvive unicamente per la presenza del lembo
sovrastante vascolarizzato.
Viene poi ricostruito ovviamente il legamento cantale esterno.
▪ lembo di TENZEL: semplicemente si fanno avanzare tramite cantolisi le regioni di
cute laterali fino a ricreare il segmento di palpebra che è necessario ricostruire. Il
punto di taglio eseguito si sposta chiaramente medialmente e la regione laterale,
scoperta, viene ricucita così come viene riparato il legamento cantale.
◦ lembi di trasposizione per perdite di sostanza consistenti:
▪ lembo di TRIPIER, si tratta di un lembo miocutaneo che si ottiene sollevano sia la
cute che il muscolo orbicolare associato:
• si allestisce sulla palpebra superiore parallelamente all'asse di sviluppo della
stessa, la perdita di sostanza viene trattata con un innesto.
• Si trasponde sulla palpebra inferiore con un arco di rotazione minimo.
Teoricamente il risultato estetico può risultare pessimo, ma molto spesso risulta più
che accettabile.
▪ Lembo GLABELLARE che si utilizza per deficit della palpebra inferiore soprattutto: il
lembo glabellare è strutturalmente simile ad un lembo quadrato ricavato sulla
regione glabellare e trasporto nella regione della palpebra inferiore.
I lembi vengono sempre e comunque completati con INNESTI essenziali per la ricostruzione
di:
◦ congiuntiva.
◦ Tarso, si possono utilizzare quindi cartilagini auricolari e periostio, prelevato soprattutto
dalla parte laterale dell'orbita.
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Giordano Perin; chirurgia plastica 9: le ferite difficili
LE FERITE DIFFICILI
le ferite difficili sono fondamentalmente delle ULCERE, sono ferite dalle eziologie molto differenti
ma che molto difficilmente vanno incontro a processi di guarigione, nello specifico ricordiamo:
• ulcere da pressione.
• Ulcere del piede diabetico.
• Ulcere vascolari che possono essere:
◦ arteriose.
◦ Venose.
◦ Miste e vasculitiche.
• Ulcere neoplastiche.
• Ulcere post traumatiche e da ustione.
Si tratta generalmente di ferite che divengono CRONICHE cioè che non danno segni di efficace
guarigione dopo 4 settimane.
I fattori che influiscono sulla formazione e guarigione di queste ferite sono molto importanti e
possono essere classificati in:
• ESTERNI quali :
◦ infezioni.
◦ Traumi ripetuti.
◦ Tessuti necrotico.
◦ Essicazione.
◦ Temperatura.
◦ Utilizzo di farmaci.
• INTERNI dovuti principalmente a malattie sistemiche. Nello specifico ricordiamo:
◦ condizioni patologiche che:
▪ riducono la concentrazione di ossigeno tissutale come aterosclerosi, vasculiti,
anemie, malattie cardiache e polmonari
▪ ipoproteinemie.
◦ Diabete che si caratterizza sia per danni vascolari che per neuropatie e infezioni.
◦ Dieta: un adeguato apporto proteico è fondamentale a garantire una adeguata
ricostruzione tissutale, è fondamentale anche che la dieta sia adeguatamente bilanciata.
◦ Dolore che rende più difficile la guarigione riducendo la perfusione tissutale.
◦ Età che in linea generale è un fattore che sfavorisce la guarigione.
I PRINCIPI DEL TRATTAMENTO, T.I.M.E.:
i quattro fattori fondamentali del trattamento delle ulcere si riassume nell'acronimo T.I.M.E.:
• T tessuto, i residui della lesione e le alterazioni indotte dal trauma della matrice rendono la
guarigione particolarmente difficile, al fine di ridurre la presenza di tali elementi è possibile
eseguire diversi interventi di SBRIGLIAMENTO:
◦ CHIRURGICO RADICALE indicato per alcuni tipi di pazienti in particolare o
1
•
•
CONSERVATIVO.
◦ ENZIMATICO tramite la applicazione di collagenasi dall'esterno.
◦ AUTOLITICO: si crea nella ferita un ambiente umido essenziale alla attivazione di
processi enzimatici autolitici, dal punto di vista pratico si utilizza IDROGEL, questo gel
rende particolarmente umido il letto della ferita e consente la attivazione di collagenasi
endogene.
◦ MECCANICO o BIOLOGICO.
È possibile utilizzare anche dei bisturi ad acqua che presentano il vantaggio di essere molto
precisi e soprattutto consentono una escissione senza danno termico.
I infezione, valutata in termini di INFEZIONE EFFETTIVAMENTE RISCONTRATA e come una
INFIAMMAZIONE PROLUNGATA, in presenza di processi infettivi chiaramente diminuisce la
capacità di proliferazione della ferita. Clinicamente si possono eseguire:
◦ uno sbrigliamento che risulta comunque fondamentale clinicamente.
◦ Una antisepsi, che può essere:
▪ locale tramite l'utilizzo di antisettici, non antibiotici locali che hanno come effetto
quello di provocare fondamentalmente resistenze. Alcuni esempi sono:
• Betadine.
• Clorexidina.
• Preparati a base di argento che sembra siano particolarmente efficaci,
soprattutto le formulazioni con microcristalli.
▪ Sistemica tramite antibiotici, consigliata solo in alcuni casi.
▪ ossigeno terapia iperbarica che ha molti effetti positivi non solo microbicidici ma
anche in termini di proliferazione del tessuto.
▪ Somministrazione specifica di:
• antinfiammatori.
• Antiproteasici.
Soprattutto se la infezione è in fase di
guarigione.
M macerazione e formazione di essudato,
squilibrio dei fluidi. Il trattamento dell'essudato è
fondamentale, se non si tratta adeguatamente
questo aspetto la ferita non guarisce. Il terget
terapeutico è quello di migliorare la condizione
locale della ferita applicando medicazioni
apposite, in ambienti correttamente umidificati
medicazioni stimolanti la guarigione della ferita e
protettive hanno una percentuale di successo
addirittura del 50% in più, nello specifico si
possono utilizzare:
◦ film, medicazioni sottilissime a potere
Terapia VAC applicata ad una ferita.
assorbente.
2
Spugne.
Idrogel che come accennato favorisce la formazione di un ambiente umido.
Idrocolloidi.
Alginati.
Idrofibre come la carbossimetil cellulosa sodica .
VAC TERAPIA che:
▪ rimuove essudato e detriti attivamente.
▪ Stimola la granulazione e per un effetto meccanico che favorisce la mitosi.
Non in ogni caso in grado di trattare l'infezione.
◦ BENDAGGI COMPRESSIVI che favoriscono il riassorbimento.
• E epidermide: la chiusura della ferita al di sopra del tessuto di granulazione deve essere
garantita da un adeguato processo di granulazione, se i cheratiniociti non sono
adeguatamente migranti o non sono ben responsivi, dalle regioni più laterali della perdita di
sostanza non otterremo mai un adeguato rivestimento strutturale. Se il processo di
riepitelizzazione non parte adeguatamente si procede con:
◦ debreedment.
◦ Innesti cutanei.
◦ Terapie di supporto.
I risultati clinici attesi sono la realizzazione di un fondo vitale, il controllo della infezione e della
infiammazione, una correzione del bilancio dei fluidi, un incremento della proliferazione dei
margini epiteliali.
Se la ferita non procede attraverso una guarigione adeguata sarà necessario rivalutare tutti i punti
presi in considerazione in precedenza.
L'UTILIZZO DEL GEL INTEGRA:
il gel integra è un sostituto dermico, si tratta di un medicazione particolarmente funzionale ma
anche molto costosa, essenziale in alcuni casi per ricostruire lo spessore del derma e ricreare una
cute normale.
Questo tessuto è composto di collagene bovino, condroitina solfato e silicone, una volta
posizionata in sede dermica:
• si imbeve in qualche giorno.
• Fa da substrato alla migrazione di fibroblasti nell'arco di una settimana.
• Comincia a vascolarizzarsi nell'arco di due settimane.
• Si rimodella e matura in circa 3-4 settimane.
Si tratta di uno SCAFFOLD, una struttura sulla quale il tessuto biologico può ricrearsi facilmente,
funge fondamentalmente da scheletro-matrice per la proliferazione delle cellule del derma 1.
◦
◦
◦
◦
◦
◦
DIAGNOSI E VALUTAZIONE DELLA FERITA DIFFICILE:
nella valutazione della ferita si devono prendere in considerazione:
• ASPETTI GLOBALI quali:
◦ indagini relative allo stato del paziente e patologie concomitanti.
1 Il futuro di questo tipo di terapia è la possibilità di ricreare direttamente un complesso di strutture e cellule staminali in
vitro da poter reimpiantare nel paziente al fine di ottenere un tessuto più facilmente integrabile nell'organismo.
3
•
◦ Richiesta di esami specialistici relativi all'asse vascolare, soprattutto, per esempio:
▪ Ecocolordoppler venoso e arterioso.
▪ Valutazione della ossigenazione locale del tessuto tramite PtcO2.
▪ Eventualmente arteriografia e PTA.
ASPETTI LOCALI, si devono valutare:
◦ FONDO che può presentarsi:
▪ fibrino-necrotico, individuiamo quindi un'escara in questo caso che può essere:
• secca che richiede un intervento di rimozione ma non è generalmente infetta.
• Molle che è invece quasi sistematicamente infetta e va rimossa in quanto
reservoire batterico.
▪ Fibrinoso che può essere giallastro o molle.
▪ Granuleggiante che è solitamente compatto, roseo o rosso.
Prima di procedere al trattamento specifico, va rimosso il tessuto necrotico.
◦ PROFONDITÀ che è particolarmente importante per quella che sarà la scelta relativa alla
medicazione:
▪ l'interessamento solo cutaneo richiede lo stimolo dei margini molto semplicemente.
▪ L'interessamento sottocutaneo richiede lo stimolo del fondo alla proliferazione e
una terapia più complessa.
◦ ESSUDATO che può presentarsi:
▪ lieve in presenza di ambiente secco e mancanza di umidità.
▪ Medio in presenza di un adeguato bilancio dei fluidi.
▪ Abbondante caratterizzato da macerazione cutanea perilesionale: è richiesta in
questo caso una medicazione assorbente.
Una corretta regolazione dell'equilibrio dei fluidi è fondamentale.
◦ INFEZIONE che può essere presente, si manifesta macroscopicamente con:
▪ eritema, dovuto a sostanze allergeniche o alla semplice infezione.
▪ Edema spesso associato a processi infettivi. L'edema in ogni caso non favorisce la
guarigione della ferita.
È sempre indispensabile valutare attentamente la carica batterica prima di procede al
trattamento.
◦ DOLORE che può essere rilevante soprattutto per quanto concerne la sua frequenza,
possiamo avere un dolore:
▪ episodico legato ad atti chirurgici o alla apposizione di medicazioni.
▪ Continuo dovuto alla presenza di infezione o alla mancata idoneità del trattamento.
GESTIONE DELLE FERITE INFETTE:
la contaminazione batterica è presente in tutte le ulcere e risulta praticamente sempre rilevabile, la
stima della gravità della infezione si definisce sulla base del numero di microorganismi presenti in
termini di UFC per grammo di tessuto:
• da 103 a 105 UFC per grammo si parla di colonizzazione.
• Da 105 a 108 UFC per grammo si parla di infezione localizzata.
4
• Da 108 in su, si parla di infezione sistemica potenzialmente letale.
La valutazione viene eseguita tramite biopsia superficiale della ferita.
Le indicazioni terapeutiche sono:
1. Antibiotico terapia sistemica che risulta essenziale: come accennato in precedenza
antibiotici locali non vanno mai somministrati.
2. Soluzioni locali in argento applicate topicamente, sono sicuramente le più adatte
localmente.
Tutto questo è fondamentale alla preparazione del letto della ferita, nello specifico si devono
raggiungere alcuni obiettivi:
• gestione della necrosi che deve essere adeguatamente rimossa, come accennato si
possono utilizzare metodi chirurgici, enzimatici e autolitici.
• gestione dell'essudato con i metodi precedentemente descritti.
Esistono poi diversi prodotti che possono essere utili alla stimolazione dei tessuti di granulazione a
proliferare, si possono utilizzare collagene, acido jaluronico e simili.
L'adeguato utilizzo di queste medicazioni consente a volte la guarigione della ferita per seconda
intenzione, senza quindi interventi chirurgici diretti.
LA GESTIONE DEI DIVERSI TIPI DI FERITA:
la guarigione delle ulcere passa attraverso una attenta valutazione della loro eziologia e della loro
gravità, è fondamentale controllare attentamente il livello di guarigione della ferita e la sua
struttura.
ULCERE VASCOLARI:
le ulcere vascolari possono essere ulcere di tipo venoso, arterioso, misto o vasculitico, si tratta di
ferite molto complesse da trattare. In linea generale ci sono alcun indici da valutare prima di
procedere:
• polsi, indice fondamentale della valutazione della irrorazione locale.
• ABI ankle brakial index, valutazione del rapporto tra la pressione alla caviglia e la pressione
al braccio.
• Tcpo2, valutazione dell'ossigeno tissutale, ancor più affidabile dell'ABI per certi aspetti.
• angiografia eventualmente combinata ad una PTA (percutaneous transluminal
angioplasty), si tratta di un esame invasivo ma che consente la esecuzione di una
angioplastica locale immediata.
• Interventi di chirurgia vascolare che consentono una adeguata irrorazione della regione
prima dell'intervento.
• Toilette chirurgica della ferita.
Prima di procedere al trattamento è sempre indispensabile adeguare la vascolarizzazione locale.
ULCERE VENOSE:
l'approccio alle ulcere venose prevede anzitutto la documentazione della insufficienza venosa
degli arti tramite:
• ECOCOLORDOPPLER.
• ABI che deve essere maggiore di 0,9 per identificare la lesione venosa: una ulcera venosa
associata ad un indice di perfusione troppo basso non è un'ulcera venosa ma un'ulcera
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mista, di conseguenza non va trattata con medicazioni compressive che altererebbero il
trofismo del tessuto inducendo una necrosi da stasi arteriosa.
Il trattamento procede quindi tramite:
• BENDAGGIO ELASTOCOMPRESSIVO che riduce la stasi venosa e favorisce il deflusso.
• INNESTO A RETE: la apposizione dell'innesto a rete consente la trasudazione del tessuto
dopo l'intervento.
ULCERE ARTERIOSE:
anche in questo caso si documenta la insufficienza arteriosa tramite la valutazione di:
• ABI che deve essere minore di 0,9.
• TcpO2 che deve essere minore di 30mmHg.
Per valutare lo stato dei vasi arteriosi si esegue quindi una angiografia accompagnata
eventualmente da una angioplastica, il bypass è la soluzione più estrema in questi casi. Non si
devono mai in questo caso eseguire medicazioni elastocompressive che inficerebbero ancora di
più la vascolarizzazione arteriosa locale. Complessivamente quindi:
• si esegue eventualmente una terapia a pressione negativa.
• Si pone un innesto a rete.
Ulcera venosa della gamba (a sinistra) e ulcera arteriosa del piede: le due ulcere
sono molto simili, eccetto che per la localizzazione, è importante quindi non
confonderle visto soprattutto il differente trattamento necessario nei due casi.
ULCERE DEL PIEDE DIABETICO:
il trattamento del piede diabetico va impostato una volta noto il
carattere della lesione, nello specifico si parla di piede diabetico:
• neuropatico che va valutato con dei test ben precisi.
• Ischemico trattato nello stesso modo in cui si tratta una
qualsiasi lesione ischemica arteriosa.
• Infetto che si tratta come una ferita infetta associata ad
una ipovascolarizzazione generalmente.
Importante ulcera vascolare
livello del malleolo interno.
a
6
Ulcere
diabetiche
neuropatiche
nelle
sedi classiche: alla
base della falange e
sul tallone.
ULCERE DA PRESSIONE:
prima di procedere al trattamento è fondamentale UNA CORRETTA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
DEL PAZIENTE: per garantire una adeguata guarigione
della ferita, è fondamentale che vi siano adeguate:
• nutrizione.
• Mobilità: il paziente va mobilizzato ogni 2 ore.
• Autosufficienza.
Esistono diverse formule utili alla valutazione del rischio,
sulla base del risultato si procede alla valutazione della
terapia. Le sedi maggiormente colpite sono le sedi
cubitali quindi:
• sacro.
Ulcere da decubito allo stadio IV.
• Ischio.
• Trocantere.
Le ulcere da decubito sulla base della loro profondità sono classificabili in quattro stadi:
• I il più superficiale, simile ad una iperemia reattiva costante da pressione, è una forme
eritematosa che non scompare con la pressione.
• II il danno interessa a questo stadio epidermide e derma.
• III coinvolge l'interno derma e il tessuto adiposo sottocutaneo.
• IV coinvolte i tessuto sottofasciali, quindi muscolo, tendine e osso.
Molto spesso la profondità reale non può essere stimata se non tramite un debreedment in
quanto queste ulcere sono spesso ricoperte di essudati ed escare.
ULCERE POST TRAUMATICHE:
le lesioni post traumatiche vanno trattate preferibilmente entro 72 ore dalla loro formazione e se
possibile chiuse per prima intenzione o prima intenzione differita. Se sono presenti in sede
impianti non biologici (mezzi di sintesi) per esempio posti per la stabilizzazione ossea, questi
vanno SEMPRE RIMOSSI: i microorganismi danno infatti tipicamente fenomeni di segregazione in
queste sedi che divengono spesso cronici.
ULCERE VASCULITICHE:
le ulcere vasculitiche, essendo associate ad importanti patologie sistemiche, vanno trattate in
modo adeguato, nello specifico:
• vanno sempre rivascolarizzate.
7
Vanno innestate con colture cellulari: il tessuto epidermico di questi pazienti tende
facilmente a dare dei fenomeni vasculitici se stimolato, di conseguenza il trattamento
migliore è la coltura cutanea di cheratinociti eventualmente associata a sostituti dermici.
Si tratta di ferite molto difficili da trattare che spesso si riformano e tendono a dare esiti cicatriziali
piuttosto negativi.
ULCERE NEOPLASTICHE:
le ulcere neoplastiche sono ulcere croniche che si prolungano molto nel tempo: dopo sei mesi la
biopsia a fine di controllo è sempre prescritta. Aspetti clinici legati alla malattia sono comunque
evidenti.
•
8
Giordano Perin; chirurgia plastica 10: la chirurgia estetica
CHIRURGIA ESTETICA
la chirurgia ricostruttiva e la chirurgia estetica sono due discipline per molti versi simili, sempre
infatti quando si esegue una ricostruzione l'intento è anche quello di ottenere un risultato estetico
accettabile. Nonostante la chirurgia estetica rappresenti spesso un tentativo di andare oltre le
normali strutture biologiche che costituiscono il corpo umano, spesso è una parte integrante del
trattamento di patologie molto serie quali:
• deformazioni congenite come lablo e palato schinesi.
• Deformazioni oculari.
• Neoplasie mammarie che richiedano interventi demolitivi.
• Neoplasie cutanee che richiedono interventi escissionali che spesso interessano il volto.
La chirurgia estetica quindi ha il fine di dare a tutti gli interventi sopra citati e molti altri un risultato
ottimale non solo dal punto di vista medico, ma anche dal punto di vista estetico.
CONSENSO INFORMATO:
è fondamentale spiegare al paziente quali sono le possibilità della chirurgia estetica e capire che
cosa il paziente vuole: molto spesso il risultato sia a breve che a lungo termine non è quello atteso,
soprattutto per quanto riguarda interventi liposuzionali o simili.
MASTOPLASTICA E MASTOPESSI:
gli interventi che si possono eseguire sulla mammella a fine estetico sono fondamentalmente:
• MASTOPLASTICA ADDITIVA
• MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
• MASTOPESSI.
LA MASTOPLASTICA ADDITIVA:
la funzione della mastoplastica additiva è quella di incrementare il volume della mammella, questa
viene eseguita a fine estetico fondamentalmente con protesi. Le protesi possono essere:
• per la loro forma:
◦ tonde.
◦ Anatomiche.
• Per la loro superficie:
◦ lisce.
◦ Tessurizzate o rugose.
La differenza tra questo tipo di protesi è legata fondamentalmente al risultato finale della
ricostruzione: le protesi più utilizzate in assoluto sono le protesi tessurizzate anatomiche. Si
possono utilizzare anche delle protesi fisse gonfiabili con soluzioni saline, molto più maneggevoli
ma molto più innaturali:
• sia come posizionamento in quanto sono perfettamente circolari.
• Sia come consistenza, sono infatti molto dure una volta gonfiate.
La apposizione di una qualsiasi protesi in silicone non condiziona né l'insorgenza né lo sviluppo di
neoplasie mammarie, tantomeno inficia il normale follow up per neoplasie mammarie.
INDICAZIONI ALL'INTERVENTO:
1
le indicazioni all'intervento sono fondamentalmente legate a:
• ipoplasia ghiandolare che può essere primitiva o secondaria.
• Problemi psico sociali.
Mastoplastica additiva, prima
e dopo l'intervento chirurgico;
le cicatrici sono praticamente
invisibili.
L'ACCESSO CHIRURGICO:
l'accesso chirurgico per il posizionamento della protesi può essere:
• ascellare.
• sottoghiandolare, probabilmente l'accesso meno invasivo, difficilmente si vede la cicatrice
al di sotto della piega della mammella.
• Periareolare dove invece la cicatrice risulta particolarmente visibile.
La protesi può essere posizionata in sede:
1. sottoghiandolare.
2. Sottomuscolare.
La differenza sta solo nel piano di scollamento
scelto: nonostante la posizione sottomuscolare sia
maggiormente
invasiva,
il
posizionamento
sottomuscolare offre un risultato estetico
maggiormente apprezzabile in quanto il polo
superiore della protesi viene a porsi al di sotto del
muscolo pettorale e non risulta visibile.
COMPLICANZE POSSIBILI:
le complicanze possono essere anche significative come accennato precedentemente, nello
• ematomi e sieromi.
• Infezioni.
• alterazioni della sensibilità.
2
•
•
•
Malposizionamenti.
Rottura.
Contrattura capsulare, evento impossibile da prevedere.
Contrattura
capsulare
dopo
impianto di una protesi in
silicone
in
sede
sopraghiandolare.
La
complicanza è emersa in questo
caso 7 anni dopo l'intervento.
MASTOPLASTICA RIDUTTIVA:
trattamento utilizzato per la GINECOMASTIA, importante problema:
• distrettuale, localizzato alle ghiandole mammarie.
• Fisico, altera l'equilibrio: le mammelle se particolarmente pesanti possono provocare
problemi posturali.
• Psicologico.
Nel caso specifico areola e capezzolo vengono lasciati associati a peduncoli mentre si procede a
ridimensionare la struttura della mammella, le tecniche operatorie utilizzate possono essere poi
differenti da caso a caso, ma la cicatrice risulta generalmente sviluppata in verticale. L'intervento
chirurgico ha il fine di:
• rimodellare la ghiandola mammaria.
• Mantenere la posizione del capezzolo.
• Mantenere una cute soprastante adeguatamente elastica.
La scelta del peduncolo cui si associa il complesso capezzolo può dare esiti molto differenti nel
post operatorio:
• la conservazione di un singolo peduncolo, spesso unica scelta possibile, può provocare
importanti perdite di sensibilità della mammella e sistematicamente la perdita della
capacità di allattamento.
• La conservazione di due peduncoli, uno funzionale alla irrorazione del tessuto e del
capezzolo e l'altro utile al mantenimento della irrorazione delle strutture nervose, facilita la
conservazione della sensibilità. La perdita della capacità di allattamento è in ogni caso quasi
sempre presente.
Quando necessario si procede all'INNESTO DI AREOLA, pratica sconsigliata in quanto determina
sicuramente una perdita della sensibilità.
COMPLICANZE:
anche questo intervento non è scevro da complicanze:
• ematomi e sieromi.
• necrosi cutanee e ghiandolari.
3
•
•
•
Infezione.
asimmetria mammaria.
Alterazioni della sensibilità.
Risultato
di
una
mastoplastica riduttiva.
MASTOPESSI:
si tratta di un intervento simile a quello di riduzione della ghiandola mammaria, ma non richiede
grosse rimozioni tissutali quanto piuttosto il riposizionamento della mammella, si esegue spesso
dopo dimagrimenti importanti e gravidanze. Il sollevamento si esegue togliendo la cute
periareolare e inserendo, eventualmente, una protesi, risultati più o meno ottimali si possono
ottenere a seconda dell'approccio chirurgico e della paziente.
LA ADDOMINO PLASTICA:
la addomino plastica è un intervento chirurgico che si esegue di nuovo generalmente dopo:
• grossi dimagrimenti.
• Gravidanze multiple.
L'intervento mira alla ricostruzione della parete addominale dopo
alterazioni importanti della stessa dovute allo stress tipico delle
condizioni sopra indicate. A volte può essere necessario eseguire un
rinforzo costruttivo della cute al fine di favorirne il contenimento. Si
procede fondamentalmente in questo modo:
• scollamento della cute addominale ad eccezione dell'ombelico
che permane associato in sede al suo peduncolo vascolare.
• Trazione della cute verso il basso e rimozione della cute in
Schematizzazione
delle
eccesso.
incisioni
normalmente
• Riposizionamento del rivestimento cutaneo e dell'ombelico eseguite
in
una
si
tramite incisione e suturazione dello stesso alla cute addominoplastica,
possono
eseguire
incisioni
riposizionata.
differenti a seconda che si
Molto spesso questo intervento viene preceduto da una liposuzione eseguano altre operazioni,
delle regioni laterali che consente, liberando alcune sacche di soprattutto
liposuzioni,
contemporaneamente.
materiale e conservando la vascolarizzazione, di ridurre l'entità dello immagine tratta da wikipedia
scollamento cutaneo.
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COMPLICANZE:
presenti anche in questo caso, possono formarsi:
• ematomi.
• Sieromi.
• Necrosi cutanee.
• Infezioni.
• Anemia post chirurgica.
• Alterazioni della sensibilità.
LIPOASPIRAZIONE:
intervento di chirurgia estetica più eseguito in assoluto, prevede la rimozione del tessuto adiposo
in eccesso in alcuni distretti corporei tramite cannule sottoposte a pressione negativa. La
lipoaspirazione presenta dei limiti in ogni caso:
• va eseguita solo in alcune regioni del corpo: le regioni di ginocchio e glutei non vanno
modificate, il rischio di creare deformazioni importanti è infatti molto alto.
• Si ottengono i migliori risultati quando si vanno a trattare accumuli specifici di adipe dopo
la dieta e in associazione ad essa, si eseguono questi interventi quindi su pazienti:
◦ con peso forma e collaboranti.
◦ Fisicamente giovani.
◦ Motivati.
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Vanno fondamentalmente rimossi i depositi adiposi che non rispondono alla dieta.
Donna sottoposta ad un intervento
combinato
di
liposuzione
e
addominoplastica,
la
liposuzione
precede la addominoplastica ed è
molto poco invasiva.
RINOPLASTICA:
il naso è molto difficile da trattare chirurgicamente ed esteticamente: l'obiettivo è quello di
ottenere un risultato ottimale con esiti cicatriziali minimi ma che sia soprattutto inserito nel
contesto del volto del paziente. Non vanno quindi alterate grossolanamente forma e strutture del
naso, ma è indispensabile andare a correggere difetti macroscopici. Dal punto di vista chirurgico si
possono trattare:
• parte ossa del naso.
• Cartilagini alari.
• Cartilagini triangolari.
A piccole modificazioni strutturali corrispondono molto spesso importanti modificazioni estetiche.
Si procede generalmente in questo modo:
• si incide il rivestimento cutaneo del naso e si raggiungono le due ossa nasali e il setto nasale
posto in mezzo ad esse.
• Si eseguono delle correzioni ossee nelle porzioni laterali del naso stesso.
• Si chiudono le due ossa nasali medialmente.
Si possono poi eseguire diverse pratiche chirurgiche, ma la tecnica di base è questa.
FACE LIFT:
il face lift è un intervento che ha la finalità di ridurre l'effetto dell'invecchiamento cutaneo, questo
intervento prevede:
• riposizionamento della cute e del sistema miofasciale.
• Eliminazione dell'eccesso cutaneo e adiposo.
• Riadattamento del muscolo cutaneo facciale allo scheletro sottostante.
L'intervento può essere poi più o meno invasivo, si definiscono gli approcci possibili come:
1. sottocutaneo.
2. Sottomuscolare o SMAS particolarmente utilizzato.
3. Sottoperiosteo, molto invasivo.
L'approccio sottomuscolare o SMAS (sistema muscolo aponeurotico superficiale), prevede il
6
coinvolgimento della aponeurosi facciale, si tratta di una fascia superficiale che prosegue
caudalmente sviluppandosi in diverse fasce del nostro organismo: è sufficiente tendere questa
fascia per ottenere un incremento della tensione cutanea. Gli approcci sono due in questo caso:
• l'intervento più duraturo in termini di riuscita prevede il sollevamento dello SMAS e la sua
cucitura alle superfici della mastoide e dello zigomo.
• È possibile, onde evitare di rischiare di danneggiare il nervo facciale, ripiegare la aponeurosi
e cucirla senza scollarla completamente: l'efficacia dell'intervento è chiaramente limitata
Sollevamento di cute, sottocute
e muscolo per raggiungere la
fascia superficiale sottostante
(SMAS).
BLEFAROPLASTICA:
la blefaorplastica ha la funzione di allargare lo sguardo eliminando il peso e l'ingombro eccessivo
della palpebra quando presente. L'intervento prevede
semplicemente la rimozione di parte della palpebra
superiore e la ricostruzione della stessa, si eliminano:
• tessuto muscolare.
• Tessuto adiposo.
In eccesso.
OTOPLASTICA:
le tecniche di otoplastica sono tecniche molto differenti e complesse, queste possono aiutare:
• nella ricostruzione di elementi dell'orecchio esterno danneggiati da traumi o mancanti fin
dalla nascita.
• Nella correzione di malposizioni delle orecchie.
7
Giordano Perin; malattie veneree 1: introduzione
LE INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE
le malattie veneree si dividono in due grandi categorie:
• MALATTIE VENEREE PROPRIAMENTE DETTE che si acquisiscono e si manifestano nella
regione genitale.
• MALATTIE PARAVENREE, che invece si trasmettono per via sessuale, ma interessano
altri distretti dell'organismo.
Le
infezioni
sessualmente
trasmesse
sono
molto
importanti
in
termini
epidemiologici,ricordiamo sicuramente alcune patologie molto comuni quali_
• GONORREA, trasmessa dal GONOCOCCO.
• ULCERA MOLLE, trasmessa da un emophilo.
• SIFILIDE trasmessa dal treponema pallidum.
• HIV trasmessa dal virus HIV.
Nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di URETRITI, patologie anche molto dolorose ma
che generalmente sono limitate ad una data zona del corpo, queste infezioni possono essere
causate da:
• BATTERI i principali responsabili.
• VIRUS tra cui ricordiamo sicuramente HIV ed HCV: il virus ha una carica virale bassissima
e tramite l'uretrite crea comunque una infezione importante a livello sistemico.
• PROTOZOI soprattutto trichomonas vaginalis, parassita abbastanza comune, o
entamoena e gardia.
• FUNGHI tra cui la candida sicuramente è la più comune.
• ECTOPARASSITOSI.
Le principali malattie venree presentano una distribuzione molto differente nei diversi luoghi
del mondo, nello specifico:
• L'AFRICA è sicuramente il paese più colpito al mondo da questo tipo di malattie.
• GLI USA e L'EUROPA sopratutto occidentale sono molto meno colpite da questo tipo di
patologie.
Questo vale per quasi tutte le malattie veneree, è importante ricordare che la popolazione
omosessuale soprattutto è una delle più colpite. Dal punto di vista epidemiologico fa
parzialmente eccezione la clamydia: si tratta di un germe che da pochi problemi e che si
diffonde facilmente, ma di fatto la percentuale di infezioni nei paesi sviluppati resta molto al di
sotto di quella dei paesi del terzo mondo.
LA RACCOLTA DEI DATI IN ITALIA:
un forte bias legato alla raccolta dei dati per le malattie veneree è legato al fatto che il paziente
tende ad evitare una volta contatta la malattia la sanità pubblica per questioni di pudore e altro,
questo a meno che non sia strettamente necessario: questo ragionamento vale soprattutto per
patologie a basso rischio, e diventa meno importante per patologie più invasive o ad alto
rischio.
EPIDEMIOLOGIA:
l'epidemiologia delle malattie veneree è sicuramente molto cambiata negli ultimi anni,
possiamo dire che:
• un tempo era sicuramente prevalente L'INFEZIONE BATTERICA: a causa di prostituzione
e incapacità di trattamento sicuramente erano preponderanti le patologie determinate
1
Giordano Perin; malattie veneree 1: introduzione
da batteri.
Ad oggi i patogeni principalmente coinvolti nelle malattie veneree SONO VIRUS, nello
specifico ricordiamo alcuni esempio: HIV, HSV e HPV SONO OGGI ESTREMAMENTE
DIFFUSI.
Dal punto di vista clinico è importante ricordare il fatto che i virus SONO MICROORGANISMI
PIÙ DIFFICILI DA TRATTARE.
STORIA DELLA EPIDEMIOLOGIA VENEEROLOGICA:
possiamo dire che dal 1970 ad oggi le priorità sono decisamente mutate:
• negli anni '70 sicuramente LE LUE SIFILITICHE ERANO LA MANIFESTAZIONE VENEREA
PIÙ RILEVANTE.
• A partire dagli anni '80 anno cominciano ad essere veramente importanti i batteri da
URETRITE.
• Negli anni '90 cominciano a prevalere in modo veramente importante LE MALATTIE
VIRALI, HIV in testa.
•
2
Giordano Perin; malattie veneree 2: i virus herpes
GLI HERPESVIRUS
gli herspes virus sono virus che hanno la capacità di penetrare nell'organismo e provocare una
infezione perenne che di fatto, seppur nella stragrande maggioranza dei casi silente, non
sparisce mai. Tra gli herpes virus ricordiamo:
• VARICELLA ZOSTER VIRUS che da la varicella e lo zoster..
• HERPES SIMPLEX VIRUS che da evidenti lesioni cutanee, nel complesso esistono due tipi
di herpes simplex, il tipo 1 e il tipo 2.
• EPSTEINN BARR VIRUS.
• CITOMEGALOVIRUS.
• VIRUS HPERPETICI 6, 7 e 8.
i virus hepetici presentano delle caratteristiche comuni dal punto di vista microbiologico:
• capside a simmetria eicosaedrica.
• Sono virus A DNA BICATENARIO.
• Sono dotati di pericapside.
• Si replicano e assemblano direttamente nel nucleo della cellula.
• Presentano un effetto quasi sempre litico sulle cellule infettate.
HERPES SIMPLEX:
virus estremamente comuni, ricordiamo:
• HERPES SIMPLEX 1 generalmente con manifestazione orale o labiale.
• HERPES SIMPLEX 2 generalmente con manifestazioni genitali.
di fatto la localizzazione delle lesioni è variabile e non legata strettamente alla tipologia del
virus: se il il rapporto sessuale è orale, allora l'infezione genitale si propagherà e manifesterà al
cavo orale. In linea generale in termini di frequenza vale quanto detto in precedenza.
Il contagio avviene per contatto tra mucose o per contatto con cute abrasa, lesa, a questo
punto:
• il virus si replica nelle cellule del derma e dell'epidermide, provocandone la lisi.
• Il virus si deve replicare in modo sufficientemente ampio da raggiungere le terminazioni
nervose autonome o sensoriali.
EPIDEMIOLOGIA:
è importante ricordare il fatto che questi virus si trovano in tutto il mondo: test sierologici
dimostrano come anticorpi di tipo IgG rivolti contro il virus HSV1 o HSV2 siano
fondamentalmente presenti in tutte le popolazioni analizzate.
HSV2:
questo virus da principalmente infezioni genitali nelle fasi successive alla pubertà determinate
per contagio sessuale: la sierologia raramente si riscontra positiva prima della pubertà. Dal
punto di vista pratico ricordiamo che:
• il 15-20% della popolazione americana presenta anticorpi anti HSV2.
• Solo il 10% dei sieropositivi per questi anticorpi presentano una storia di lesioni genitali
manifeste, molto spesso la patologia è subclinica.
• Il 50% dei malati di patologie veneree presenta anticorpi anti HSV2.
HSV1
questo virus da prevalentemente infezioni facciali spesso in forma di gengivostomatiti: la
1
trasmissione avviene per contatto diretto e colpisce spesso i bambini. È importante ricordare
che circa il 90% degli adulti oltre i 50 anni presenta anticorpi contro l'HSV1.
SINERGIA EPIDEMIOLOGICA:
è noto che c'è una fortissima sinergia epidemiologica tra HSV 2 ed HIV: una infezione da HSV2 è
associata ad un incremento del rischio di infezione da HIV di 2-4 volte.
LA LIBERAZIONE DEL VIRUS HSV 2:
la liberazione del virus HSV2 AVVIENE ANCHE NELLA FASE ASINTOMATICA DELLA MALATTIA,
non solo in quella sintomatica anche se A DOSAGGIO MOLTO PIÙ BASSO: dal punto di vista
della trasmissione della malattia questo è molto importante in quanto i portatori asintomatici,
che sono molti visto che solo poco meno della metà degli infetti manifesta lesioni genitali, sono
un enorme reservoire di tale virus. Ricordiamo che:
• HSV2 cresce in coltura da campioni prelevati giornalmente in pazienti asintomatici nel 210% dei casi.
• IL GENOMA DI HSV2 può essere rilevato tramite PCR anche nel 20-30% dei casi.
Se il paziente presenta una immunodepressione, la frequenza di manifestazione asintomatica
sale anche all'80%.
DECORSO DELLA MALATTIA:
la infezione primaria si sviluppa in questo modo:
• INCUBAZIONE di circa 1-26 giorni, molto variabile, risulta di circa 5 giorni nell'HSV2.
• MANIFESTAZIONE CLINICA con segni sistemici importanti, soprattutto febbre.
• COMPARSA DELLE LESIONI CUTANEE.
• GUARIGIONE MOMENTANEA.
• RIEMERSIONE DELLA MALATTIA legata a numerosi e diversi fattori, possiamo dire che:
◦ la riemersione labiale dell'HSV1 è molto più comune.
◦ La riemersione genitale dell'HSV2 è molto più comune.
LA LESIONE CUTANEA caratteristica dell'herpes virus è una lesione tipicamente descrivibile in
questo modo:
• VESCICOLE.
• SU FONDO ERITEMATOSO ROSSASTRO.
• CHE SI ROMPONO e danno vita alla classica crostosità.
MANIFESTAZIONI FACCIALI E ORALI:
possiamo ricordare che:
• gengivomastiti e faringiti sono le più comuni manifestazioni della prima infezione da
HSV1. Si tratta di una patologia che si caratterizza per:
◦ segni clinici e sintomi di questo tipo: febbre, mialgia, odinofagia, adenopatia
cervicale della durata anche di 3-14 giorni.
◦ Le lesioni derivate dal virus possono interessare palato duro e molle, gengive, lingua
e aree della faccia; se l'infezione è più profonda possono essere coinvolte le pareti
della faringe e i pilastri delle tonsille.
Può essere difficoltoso distinguere tra una patologia infettiva di questo tipo e una
tonsillite batterica, soprattutto nel momento in cui il virus attacchi le regioni delle
tonsille.
Non ci sono evidenze che associno una riattivazione del virus con faringiti ricorrenti in
ogni caso.
2
Manifestazioni limitate al labbro sono sicuramente le più comuni nella riemersione della
malattia latente.
Nel paziente immunodepresso la patologia può diventare molto grave e dare vita a focolai
necrotici importanti e eventualmente a forti odinofagie.
La riemersione del virus interessa in questo caso il GANGLIO TRIGEMINALE dove si instaura la
latenza.
MANIFESTAZIONI GENITALI:
anche in questo caso distinguiamo:
• una prima infezione caratterizzata da:
◦ sintomi sistemici come febbre, mal di testa, astenia, mialgia.
◦ Sintomi localizzati come disuria, dolore vaginale, uretriti, linfoadenopatia inguinale
molle.
La cervice e l'uretra sono coinvolte nell'80% delle prime manifestazioni nella donna.
• La seconda infezione si manifesta prevalentemente con lesioni localizzate ed
eventualmente uretrite, la frequenza è molto diversa ai 12 mesi dalla prima infezione:
◦ per HSV1 è circa del 55%.
◦ per HSV2 è circa del 90%.
la riemersione del virus interessa in questo caso i GANGLI SACRALI dove si instaura la latenza.
ALTRE MANIFESTAZIONI:
le manifestazioni legate agli herpes virus simplex possono essere molto diverse e variabili in
termini di frequenza e gravità:
• infezione del dito: si tratta di una infezione relativamente frequente come
complicazione di una infezione labiale o genitale, il virus penetra tramite lesioni cutanee
preesistenti.
• Manifestazioni cutanee, dette herpes gladiatorum in quanto registrate soprattutto tra i
wrestlers, possono verificarsi in ogni sede del corpo. Sono molto comuni sopratutto
negli immunodepressi.
• Infezione dell'occhio: si tratta di una importante cheratite che, negli stati uniti,
rappresenta la prima causa di cecità corneale. La patologia si manifesta con un forte
dolore accompagnato da perdita di visione e formazione di lesioni caratteristiche nella
cornea.
• Encefaliti: circa il 10-20% di tutti i casi di encefalite virale negli stati uniti sono da imputare
agli herpes virus, l'HSV1 è responsabile di circa il 95% di questi casi. Questo tipo di
encefalite virale si caratterizza soprattutto per:
◦ febbre improvvisa.
◦ Segni neurologici focali legati al LOBO TEMPORALE.
Le sequele neurologiche sono abbastanza comuni sopratutto nei pazienti sopra i 50 anni
che rientrano tra le categorie maggiormente esposte.
• Meningiti a liquor limpido: si tratta di un quadro associato prevalentemente a INFEZIONI
GENITALI, non orali. Non è particolarmente preoccupante:
◦ emicrania, febbre e lieve fotofobia.
◦ Dura circa 2-7 giorni.
Le sequele neurologiche sono rare anche in questo caso.
• Manifestazioni a livello del sistema nervoso periferico, soprattutto a livello del plesso
•
3
•
sacrale, possono evidenziarsi seppur raramente, ma scompaiono lentamente nell'arco di
qualche settimana. Molto raramente si possono avere rari casi di:
◦ paralisi di Bell cioè la paralisi periferica del nervo facciale.
◦ sindrome di Guillan Barrè.
Infezioni viscerali possono riguardare quadri sistemici importanti o singoli organi,
generalmente sono coinvolti:
◦ esofago: esofagiti da HSV sono conseguenze rare di faringiti.
◦ Polmone: molto rara, eventualmente si manifesta in pazienti immunodepressi come
conseguenza di una tracheobronchite virale. Nel complesso ricordiamo che se
l'infezione si porta al sangue, può dare vita ad una POLMONITE INTERSTIZIALE
BILATERALE.
◦ Fegato: rara eventualità nel paziente immunocompetente, nel paziente
immunosoppresso l'epatite virale può verificarsi. Il quadro è abbastanza grave e può
portare anche alla morte.
Herpes virus di tipo 1 al
labbro e herpes virus di
tipo 2 a livello genitale.
INFEZIONE CONNATALE:
l'infezione connatale da HSV è una evenienza dovuta a:
• contatto con mucosa infetta, sicuramente l'evenienza più frequente.
• Infezione connatale, più rara.
La causa principale è quindi generalmente il contatto con lesioni genitali o mucose infette
molto spesso da HSV 2, come avviene nel 70% dei casi. L'infezione è molto grave:
• senza terapia antivirale il 65% dei neonati va incontro a morte.
• Meno del 10% dei neonati con patologia virale che colpisce il sistema nervoso centrale
non presenta sequele neurologiche.
Il maggior rischio di infezione deriva da infezioni acquisite dalla madre recentemente: infezioni
croniche generalmente non danno problemi.
TERAPIA:
per quanto riguarda la terapia si utilizza generalmente L'ACICLOVIR: si tratta di un farmaco
antiretrovirale che inibisce le trascrittasi del virus, molto efficace.
IL VACCINO:
esiste un vaccino contro il virus herpes: il vaccino, presente in due forme farmaceutiche per i
virus HSV1 E 2 deriva fondamentalmente dal virus stesso inattivato da somministrare per via
sottocutanea. L'uso del vaccino è riservato a chi soffre recidive importanti.
VARICELLA ZOSTER VIRUS:
si tratta del virus responsabile di due quadri patologici: LA VARICELLA e lo ZOSTER.
Le due patologie sono di fatto una manifestazione di una stessa infezione che nel primo caso si
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mostra nella sua fase acuta, la varicella, nel secondo caso si mostra come riemersione, lo
zoster: la varicella è una malattia esantematica tipica del bambino, lo zoster è una patologia che
denota generalmente una immunodepressione e che si verifica sopratutto nell'anziano.
EPIDEMIOLOGIA E MANIFESTAZIONI:
la malattia deriva generalmente da una infezione per via respiratoria:
• INFEZIONE PRIMARIA che si manifesta come una tipica malattia esantematica con la
formazione di vescicole a livello del
Tipico esantema della
derma che seguono un loro quadro
varicella,
risulta
abbastanza
visibile
evolutivo e distribuite a tutto il corpo.
l'aspetto a cielo stellato
Nel complesso questa patologia è
dell'esantema legata alla
ESTREMAMENTE
CONTAGIOSA,
presenza
di
diverse
componenti
colpisce il 90% dei pazienti entranti in
simultaneamente.
contatto con il malato non
immunocompetenti:
◦ i bambini tra i 5 e i 9 anni sono
sicuramente i più colpiti.
◦ Le due fasce che seguono comprendono i bambini tra 1-4 e
10-14 anni.
La vaccinazione, eseguita spesso al secondo anno di vita, ha abbattuto moltissimo negli
stati uniti l'incidenza di questa malattia. La malattia si sviluppa in questo modo:
◦ incubazione di 10-20 giorni che si estrinseca in una patologia resporatoria
relativamente significativa.
◦ Esantema maculo papuloso che si sviluppa prima in sede retroauricolare, quindi al
volto e agli arti e infine al corpo. L'esantema presenta caratteristiche particolari:
▪ evolve attraverso gli stadi di macula, papula, vescicola, pustola e crosta.
▪ Da un prurito molto forte che, se non lenito, provoca lesioni anche permanenti
della cute.
▪ Si manifesta come un esantema a cielo stellato: emergono cronologicamente
diverse ondate di manifestazioni successive, alla terza ondata quindi sulla cute il
quadro è quello di un esantema nei suoi diversi stadi contemporaneamente.
◦ L'esantema si risolve per desquamazione.
◦ Per la guarigione bisogna aspettare un mese circa.
COMPLICANZE:
◦ superinfezione batterica della cute, molto comune.
◦ Atassia cerebellare e infiammazione
meningea sono due manifestazioni
relativamente comuni e preoccupanti sintomatologicamente ma clinicamente
BENIGNE: si risolvono con recupero completo della funzione.
◦ Polmonite da varicella zoster: si tratta di una evenienza rara ma abbastanza grave.
◦ Altre complicazioni comprendono patologie molto diverse dalla miocardite alla
glomerulnefrite.
La varicella perinatale è un'evenienza molto grave che può portare alla morte anche nel
30% dei casi, la forma congenita della malattia è molto rara ma estremamente grave, si
accompagna a ipoplasie di arti, microcefalie e altre manifestazioni molto importanti.
• INFEZIONE SECONDARIA o ZOSTER che si manifesta invece a livello DERMATOMERICO
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(malattia neurocutanea) associato ai gangli delle radici dorsali in cui il virus si insedia
dopo la prima infezione. Manifestazioni ripetitive per questa patologia sono rare e
correlate principalmente ad immunodepressioni importanti e interessano i dermatomeri
da T3 a L3. Dal punto di vista pratico ricordiamo che vi possono essere complicazioni
importanti quali:
◦ ZOSTER OPHTALMICUS con il coinvolgimento della branca oftalmica del trigemino,
può portare a cecità se non affrontato con una adeguata terapia antivirale.
◦ ZOSTER A LIVELLO DEGLI ARTI che spesso coinvolge il motoneurone rendendo
difficile anche il movimento.
◦ SINDROME DI RANSAY HUNT: sindrome caratterizzata dalla comparsa di vescicole
nella parte esterna del canale uditivo, coinvolge il ganglio genicolato del facciale e
provoca PARALISI DELLA MUSCOLATURA DEL VISO accompagnata da PERDITA DEL
SENSO DEL GUSTO NEI DUE TERZI ANTERIORI DELLA LINGUA.
◦ HERPES SINE HERPETE: questo quadro interessa soprattutto i motoneuroni
provocando alterazioni della contrazione muscolare senza che siano presenti
sintomi cutanei attivi. Risulta più comune nei dermatomeri più bassi dove può dare
problemi di incontinenza sfinteriale.
È importante ricordare il fatto che il sintomo principale e più debilitante resta comunque
IL DOLORE MOLTO FORTE che si manifesta anche 72-48 ore prima della emersione delle
vescicole.
Il paziente è di fatto CONTAGIOSO e soprattutto durante l'emersione dello zoster può
infettare persone non sierologicamente preparate.
FORME PARTICOLARI DI ZOSTER:
lo zoster non sempre si manifesta come descritto in precedenza, in alcuni casi infatti:
◦ non c'è dolore ma solo manifestazione cutanea.
◦ Non c'è eritema, ma solo dolore metamerico.
La diagnosi diventa quindi in alcuni casi piuttosto difficile: entrano in diagnosi
differenziale patologie come il mollusco contagioso o altre patologie capaci di dare
eruzioni vescicolari, dolori ad eziologia neurologica e patologie a livello spinale.
Esiste anche una forma infantile dovuta al contagio durante la gravidanza per via
placentare: il bambino sviluppa uno zoster senza aver mai contratto la varicella.
LA RISOLUZIONE:
la risoluzione non è affatto priva di complicanze, si possono manifestare infatti:
◦ eventi edematocicatriziali molto importanti che, soprattutto nelle regioni del volto,
possono risultare estremamente debilitanti.
◦ Nevralgie postherpetiche dove il dolore persiste OLTRE UN MESE DAL SUO
ESORDIO.
Giorno 1
giorno 2
giorno 5
giorno 6
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CITOMEGALOVIRUS:
il citomegalovirus è un virus diffusissimo nella popolazione mondiale, ma che di fatto salvo rari
casi non da patologie importanti. Emerge oggi come patogeno importante per patologie legate
a deficit immunitari importanti sopratutto dopo il trapianto.
EPIDEMIOLOGIA:
come accennato il virus è diffusissimo quanto asintomatico, spesso i pazienti vengono infettati
in giovane età e nel momento in cui un bambino porta l'infezione nel nucleo familiare, il 50% dei
familiari sieroconverte in sei mesi.
Le principali vie di somministrazione sono:
• ripetuti contatti intimi.
• Rapporti sessuali.
Una volta infettato, l'individuo, come per tutti i virus herpes, non guarisce mai.
SINTOMATOLOGIA:
la sintomatologia è estremamente variabile:
• L'INFEZIONE CONGENITA DA CITOMEGALOVIRUS che può essere molto grave e portare
alla malattia CITOMEGALICA GENERALIZZATA. Le manifestazioni sono:
◦ petecchie, epatosplenomegalia e ittero, molto comuni, circa nel 60-80% dei casi.
◦ Problemi più gravi come la microcefalia o ritardi nello sviluppo e mentali si possono
verificare nel 30-50% dei casi.
La mortalità bruta per le forme gravi è del 20-30% e i superstiti spesso presentano
reliquati neurologici importanti: la malattia è determinata generalmente da una
INFEZIONE CONCOMITANTE LA GRAVIDANZA, non da una riattivazione del virus latente,
e la gravità è correlata a fattori ancora non chiari.
• INFEZIONE PERINATALE determinata dal passaggio nel canale del parto o dalla
assunzione di latte materno infetto o da contatto diretto con il virus, si tratta di forme
che passano nella stragrande maggioranza dei casi come asintomatiche.
• L'INFEZIONE PRIMARIA nella adolescenza o nell'età adulta si può manifesta seppur
raramente come una SINDROME MONONUCLEOSICA sopratutto a causa di una
importante risposta immunitaria guidata dai linfociti di tipo T: a questa attivazione
consegue la mobilizzazione delle cellule B che appaiono allo striscio di sangue spesso di
forma alterata come avviene del resto anche nelle infezioni acuta da EBV. Questa spesso
aspecifica stimolazione alla produzione di anticorpi può slatentizzare fenomeni di
produzione di anticorpi come il fattore reumatoide.
• INFEZIONE NELL'IMMUNOCOMPROMESSO: si tratta di un patogeno estremamente
temuto nelle terapie immunosoppressive post trapianto, il periodo di massimo rischio si
colloca tra il primo e il quarto mese dopo il trapianto.
EPSTEINN BARR:
il virus di Epsteinn Barr è il virus responsabile della MONONUCLEOSI INFETTIVA: si tratta di un
virus estremamente contagioso e, come tutti gli herpes, dotato di fenomeni di latenza che si
manifestano in questo caso nelle cellule B della memoria.
EPIDEMIOLOGIA:
il virus è presente in tutto il mondo, è estremamente comune, circa il 90% della popolazione
risulta positiva a test sierologici. Nel complesso il virus si trasmette per contatto di saliva
generalmente:
• dall'adulto al bambino nelle fasi preadolescenziali soprattutto.
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• Tra giovani adulti tramite il bacio.
Nella stragrande maggioranza dei casi la malattia interessa giovani adulti.
PATOGENESI:
il virus penetra nell'organismo con la saliva come accennato, giunto nel cavo orale:
• infetta l'epitelio dell'orofaringe e delle ghiandole salivari.
• Infetta le cellule B:
◦ per contatto con le cellule delle mucose.
◦ Per contatto diretto, questo può avvenire soprattutto a livello delle tonsille.
• Il virus passa nel sangue veicolato dalle cellule B.
• l'organismo reagisce in modo molto importante: le cellule T cominciano a sviluppare una
reazione contro il virus e questa reazione provoca una linfoadenopatia molto
importante alimentata soprattutto dalla presenza di una stimolazione alla proliferazione
della popolazione linfocitaria di tipo B.
• una volta eliminata la infezione primaria, il virus permane nelle cellule B della memoria
per tutta la vita.
Il recettore utilizzato dal virus è CD21, si tratta del recettore di superficie delle cellule B che
normalmente si lega a C3d del complemento. Nella risposta immunitaria le componenti
principalmente coinvolte sono due:
• linfociti di tipo T.
• INF gamma, sicuramente la citochina più importante in questo caso.
Il quadro è quello caratteristico di una infezione virale.
le manifestazioni cliniche caratteristiche sono VARIABILI IN RELAZIONE ALL'ETÀ DEL PAZIENTE:
• NEL BAMBINO sono nella stragrande maggioranza dei casi asintomatiche, si traducono
eventualmente in una faringite con o senza tonsillite.
• NEL GIOVANE ADULTO nel 75% DEI CASI SI HA UNA VERA E PROPRIA MONONUCLEOSI
INFETTIVA:
◦ 4-6 settimane di incubazione.
◦ 1-2 settimane di periodo prodromico caratterizzato da affaticamente, mialgia e
malessere.
◦ Malattia conclamata che si manifesta con febbre, mal di gola e linfoadenopatia
diffusa chiaramente: generalmente la durata della febbre non supera le 2 settimane
ma in alcuni casi può arrivare a più di un mese.
Il trattamento del mal di gola con ampicillina, indicato molto spesso per le infezioni
batteriche streptococciche, in questo caso può scatenare un rash cutaneo importante:
questo in ogni caso non indica che in futuro la problematica possa ripetersi.
• NELLA POPOLAZIONE ANZIANA si hanno principalmente sintomi generici.
COMPLICANZE:
nella maggior parte dei casi si tratta di una patologia autolimitante e le rare complicanze che
possono portare alla morte sono legate alla infezione del sistema nervoso centrale o
eventualmente a rottura splenica, ostruzione delle vie aeree e superinfezioni batteriche.
PATOLOGIE ASSOCIATE AL VIRUS DI EPSTEINN BARR:
generalmente le patologie da virus di epsteinn barr che non siano la mononucleosi infettiva
sono legate a immunodeficiente importanti, nello specifico ricordiamo:
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•
•
•
PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE:
◦ leucoplachia della lingua, spesso associata al virus HIV, può essere dovuta al virus di
epsteinn barr.
◦ Sindrome da fatica cronica.
PATOLOGIE NEOPLASTICHE:
◦ LINFOMA DI BURKITT: determinato da una traslocazione cromosomica tra i
cromosomi 8 e 14, tale linfoma è particolarmente frequente nelle regioni in cui la
malaria è endemica.
◦ CARCINOMA NASOFARINGEO neoplasia solida della faringe, maggiormente diffusa
nella regione della cina meridionale.
◦ LINFOMA DI HODGKING caratterizzato dalla presenza delle cellule giganti di
Sternberg.
◦ LINFOMI A CELLULE B che si verificano però unicamente nei pazienti dotati di deficit
immunitari piuttosto pesanti.
PATOLOGIE PREDISPONENTI ALLE PATOLOGIE NEOPLASTICHE come la SINDROME
LINFOPROLIFERATIVA: questa sindrome prelude generalmente alla formazione di una
neoplasia da cellule B.
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HERPES VIRUS 6:
si tratta del virus responsabile dell'exantema subitum o sesta malattia: questo virus è
trasmesso dal contatto con fluidi genitali e dalla saliva.
Le manifestazioni cliniche emergono:
• generalmente pochi mesi dopo la nascita con la scomparsa degli anticorpi materni, nel
caso specifico il picco di incidenza si ha 9 e
21 mesi, a 24 mesi la sieropositività si
riscontra nell'80% dei pazienti: il virus è
diffusissimo. La sintomatologia può
interessare:
◦ semplicemente un attacco febbrile con
febbre e diarrea per esempio.
◦ Una
malattia
esantematica
caratteristica
o
sesta
malattia,
caratterizzata dalla presenza di guance
rosse a “bambino schiaffeggiato”.
Il 10-20% degli attacchi febbrili a quest'età
sono correlati proprio a questo virus.
• Nei pazienti più vecchi infezioni sintomatiche determiante da questo virus possono dare
sindromi mononucleosiche o encefaliti focali.
• Nei pazienti immunodepressi il virus herpes 6 può essere estremamente pericoloso.
HERPES VIRUS 7:
si tratta di un virus herpes isolato dai linfociti T circa 20 anni fa, nel 1990, viene normalmente
acquisito ad un'età più vecchia rispetto al virus herpes 6:
• le vie di trasmissione comuni sono saliva e latte materno.
• Le manifestazioni cliniche sono rare, se presenti possono essere:
◦ febbre accompagnata da convulsioni.
◦ Sintomi e segni di patologia gastrointestinale.
HERPES VIRUS 8:
si tratta di un virus per la prima volta isolato in concomitanza ad analisi relative al sarcoma di
kaposi, tanto che venne definito KSHV cioè kaposi's sarcoma-associated herpes virus. Questo
virus è particolarmente diffuso al contrario degli altri herpes, in determinate regioni del mondo,
dove l'infezione è prevalentemente infantile, mentre non lo è in altre, dove l'infezione avviene
prevalentemente per via sessuale.
Nei pazienti immuncompetenti il virus non da nessun tipo di problema, ma in pazienti
immundepressi si può assistere a:
• FEBBRE.
• SPLENOMEGALIA.
• IPERPLASIA LINFOIDE.
• PANCITOPENIA.
• RAPIDA EMERSIONE DI UN SARCOMA DI KAPOSI: sembra che l'elevata incidenza di
sarcoma di kaposi nei pazienti malati di HIV sia da imputare alla coinfezione molto
spesso presente per i due virus.
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Giordano Perin; malattie veneree 3: le micosi cutanee
LE MICOSI CUTANEE
le micosi cutanee sono molto importanti in termini di dermatologia pediatrica: la fisiologica
minore produzione di acido linoleico, antimicotico naturale, da parte delle ghiandole sebacee
del bambino e il minor spessore della cute predispongono molto allo sviluppo di queste
infezioni.
Le micosi sono manifestazioni cutanee tipiche delle infezioni da MUFFE e FUNGHI; si tratta di
microorganismi particolari, con il termine funghi infatti si indica una enorme quantità di esseri
viventi sia unicellulari che pluricelluari. Dal punto di vista pratico ricordiamo che un fungo:
• non è capace di eseguire fotosintesi.
• Ha bisogno di materiale preformato per poter proliferare.
• È eclettico dal punto di vista metabolico.
Dal punto i vista strutturale il fungo è costituito da un corpo vegetativo composto di IFE che si
sviluppano in modo differente a seconda del tipo di micete preso in considerazione, un TALLO
o corpo del fungo, e da spore che derivano dal corpo vegetativo. Il corpo vegetativo costituisce
il nucleo vitale del fungo a partire dal quale questo si riproduce in modo asessuato, liberando
fondamentalmente frammenti di ife, o sessuato, liberando degli elementi cellulari
appositamente creati.
Della enorme quantità di funghi esistenti, solo pochi sono in grado di creare delle vere e proprie
infezioni, le micosi cutanee infatti possono essere date da:
• PARASSITI OBBLIGATI.
• OPPORTUNISTI.
È importante ricordare il fatto che i funghi possono dare comunque sia infezioni SUPERFICIALI
di interesse dermatologico sia infezioni VISCERALI che interessano gli organi profondi. I funghi
DERMATOFITI (ma anche gli altri tipi di funghi) si distinguono fondamentalmente sulla base del
loro ambiente di vita in:
• ANTROPOFILI che vivono sull'uomo.
• AREOFOLI che vivono nell'aria.
• ZOONOFILI che vivono sugli animali.
Le micosi di interesse dermatologico sono:
• dermatofitosi.
• Micosi da lieviti.
• Micosi da funghi opportunisti.
• Actinomicosi.
• Critococcicosi.
• Sporotricosi.
Le micosi superficiali possono essere determinate fondamentalmente da tre tipologie di funghi:
• DERMATOFITI.
• LIEVITI.
• OPPORTUNISTI.
MICOSI CUTANEE DA FUNGHI FILAMENTOSI:
tra i funghi filamentosi sono capaci di dare infezioni cutanee i dermatofiti: si tratta di funghi
capaci di dare replicazioni sia sessuate che asessuate (rispettivamente forma perfetta e
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imperfetta del fungo). Sono classificabili dal punto di vista clinico in tre grandi categorie:
• MICROSPORUM.
• TRICHOPHYTON.
• EPIDERMOPHYTON.
Ciascun genere presenta poi diverse specie a loro volta classificabili come accennato sulla base
dell'ambiente in cui vivono.
PRINCIPALI FUNGHI DERMATOFITI
MICROSPORUM
TRICHOPHYTON
EPIDRMOPHYTON
antropofili
zoofili
geofili
audouini
ferrugineum
langeroni
canis
nanum
persicolor
gypseum
fulvum
antropofili
zoofili
megnini
concentricum
mentagrophytes
rubrum
schoenleini
tonsurans
violaceum
equinum
mentagrophytes
verrucosum
antropofili
floccosum
CARATTERI GENERALI DELLE INFEZIONI DA DERMATOFITI:
La lesione caratteristica, seppur non sempre rispettata, della micosi cutanea, È STRUTTURATA
IN DUE PARTI:
• UNA PARTE CENTRALE dove la cute è in fase di RICOSTRUZIONE e si presenta quasi
normale.
• UNA PARTE PERIFERICA ad anello generalmente DOVE L'INFEZIONE PROGREDISCE.
Nelle fasi centrali a causa della infezione e della risposta immunitaria il fungo non sopravvive,
ma da vita a spore che permangono nel tessuto: nel momento in cui la parte centrale sia
RIMARGINATA allora L'INFEZIONE RIEMERGE.
Carattere tipico delle micosi cutanee da dermatofiti è la presenza di un margine
ESTREMAMENTE NETTO DELLA LESIONE.
LA DIVERSA COLLOCAZIONE DEL FUNGO:
il fungo può collocarsi in diversa sede a seconda della sua natura di agente infettante, nello
specifico possiamo avere una crescita:
• TIPO ECTOTHRIX il più comune in assoluto: il pelo risulta circondato e invaso da parassiti
con distruzione della cuticola e formazione di ammassi rotondeggianti.
• TIPO ENDOTHRIX: dove il micete si colloca nella parte interna del pelo e non interessa la
cuticola.
• TIPO FAVICO dove il pelo è parassitato da IFE e risulta pieno di aria e gocciole lipidiche.
Comune in Africa, raro alle nostre latitudini.
Le diverse manifestazioni cliniche quindi, classificate sulla base principalmente della
localizzazione in cui si verificano, possono presentare forme differenti a seconda del fungo che
le causa, in generale ricordiamo:
• FORMA FAVOSA caratterizzata dalla formazione di uno SCUTULO caratterizzata da:
◦ piccole chiazze:
▪ prima eritematose e squamose.
▪ Quindi sostituite da una crosta giallastra.
Da questa lesione escono pochi capelli ipopigmentati; con il tempo si sviluppa una
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forma cicatriziale.
◦ Odore caratteristico.
Si accompagna generalmente ad una iper reattività dell'organismo.
• KERION dove il follicolo pilifero infetto viene eliminato in toto da una reazione
granulomatosa.
• MICROSPORICA caratterizzata dalla presenza di piccole spore.
• TRICOFITICA caratterizzata dalla presenza di grandi spore.
• EPIDERMOFITICA.
le manifestazioni cliniche caratteristiche di questi microorganismi sono le TINEE, forme di
micosi cutanea che possono colpire numerosissime e diverse sedi dell'organismo, si parla di
tinea:
• CAPITIS.
• FACIEI.
• BARBAE.
• CORPORIS.
• IMBRICATA.
• CRURIS che interessa le grandi pieghe cutanee.
• AXILLAE che interessa le grandi pieghe cutanee.
• MANUS che interessa le piccole pieghe cutanee.
• PEDIS che interessa le piccole pieghe cutanee.
• ONICOMICOSI lamine ungueali.
TINEA CAPITIS:
esistono numerose e diverse forme di tinea capitis causate da diversi funghi, nello specifico
ricordiamo qui le principali quattro forme:
• FORMA FAVOSA che da una tipica lesione elementare da Trichophyton schoenleini detta
SCUTULO come accennato: in questo caso i capelli si staccano con tutto il bulbo
parassitato. Questa forma:
◦ Non guarisce senza terapia.
◦ La tinea favosa può presentarsi in ogni parte del corpo.
• KERION COELSI si tratta di una forma:
◦ dovuta alla risposta immunitaria con evoluzione di tipo granulomatoso di infezioni
fungine che danno vita a forme follicolari infiammatorie.
◦ Si manifesta con alopecie cicatrizzanti.
La componente GRANULOMATOSA È RILEVANTE: LA RISPOSTA IMMUNITARIA CERCA
DI ELIMINARE IL FOLLICOLO PILIFERO CHE DIVIENE COME UN CORPO ESTRANEO.
• MICROSPORICA:
◦ si manifesta come una alopecia con desquamazione non particolarmente estesa.
◦ Da tensione e bruciore a livello del cuoio capelluto.
Se non trattata si propaga alle regioni vicine. Si distingue da una alopecia aerata per la
presenza di:
◦ desquamazione cutanea.
◦ Caduta non netta dei capelli.
Se presente in età infantile guarisce con la pubertà.
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•
TRICOFITICA:
◦ sempre presenti delle chiazze ma più piccole con spore di maggiori dimensioni.
◦ la perdita di capelli è meno netta: il capello si spezza di netto dando un aspetto a
prato rasato.
Se presente in età infantile guarisce con la pubertà.
Tinea
capitis,
a
sinistra una tinea
capitis favosa, si
possono intravedere
gli scutuli; a destra
una tinea capitis
microsporica.
LA LUCE DI WOOD:
si tratta di una tecnica che consente di distinguere le infezioni fungine della cute da aggressioni
batteriche: le infezioni da batteri non rispondono con una fluorescenza violetta alla esposizione
a luce ultravioletta al contrario di quelle da funghi.
TINEA FACIEI:
può essere di due tipi:
• MICROSPORICA.
• TRICOFITICA.
Nel caso specifico si formano delle chiazze che
progressivamente si estendono a tutto il volto dando luogo
a forme via via più importanti di infezione; possono essere
colpite numerose sedi e si possono avere anche EDEMI
IMPORTANTI .
TINEA BARBAE:
anche in questo caso abbiamo due forme:
• TRICOFITICA caratterizzata dalla presenza di funghi che CRESCONO ALL'INTERNO DEL
PELO MA DANNO MANIFESTAZIONI, tramite la
produzione di spore, AL SUO ESTERNO, si parla di
ECTOTRIX.
• KERION dove invece i follicoli piliferi, come
accennato in precedenza, vengono espulsi.
può essere molto localizzata o estremamente diffusa, in
alcuni casi può essere necessario eseguire una diagnosi
differenziale tra tinea barbae e:
• patologie batteriche.
• Carcinomi basocellulari.
Alla valutazione microscopica naturalmente risulta evidente la presenza di funghi.
TINEA CORPORIS:
anche in questo caso distinguiamo:
• MICROSPORICA.
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• TRICOFITICA.
• KERION a carattere maggiormente infiammatorio.
Nella stragrande maggioranza dei casi si tratta della classica
micosi cutanea caratterizzata da una lesione con:
• bordo periferico che avanza in modo regolare.
• Lesione centrale in fase di guarigione.
Le diverse forme possono poi presentare differente gravità.
Forme particolari possono essere sicuramente:
• IPERCHERATOSICHE caratterizzate dalla presenza di
squame di cheratina che si staccano.
• MULTIPLE con lesioni a diversi stadi evolutivi.
• FOLLICOLARI o KERION appunto dove sono colpiti i
follicoli e la infiammazione si sviluppa in senso centrifugo
rispetto al follicolo.
Le lesioni possono poi presentare carattere MAGGIORMENTE
SFUMATO o possono manifestarsi con UNA FORMA NON CLASSICA In ogni caso; le lesioni
tendono inoltre spesso a confluire tra loro.
TINEA IMBRICATA O TOKELAU:
particolare forma di tinea corporis limitata ad alcune regioni del mondo come Oceania, Asia
Sud-Orientale, America Centrale. Si caratterizza per la formazione di lesioni cutanee circolari e
regolari ed è causata solo dal Trichophytum Concentricum.
TINEA AXILLAE:
si manifesta a livello dell'ascella soprattutto in presenza di fattori predisponenti quali:
• detergenti aggressivi o deodoranti.
• Lesioni da ceretta o lesioni di altro tipo.
Si verifica infatti solo se il fungo passa al di sotto dello strato corneo, la lesione è generalmente
quella caratteristica del dermatofito ma si può presentare in forma:
• tricofitica.
• Epidermofitica.
TINEA CRURIS:
anche in questo caso, vista la posizione della lesione, è importante differenziare da infezioni
batteriche, ricordiamo che le lesioni da funghi sono:
• DOTATE DI MARGINI NETTI.
• SIMMETRICHE.
Consentono di distinguere molto bene la parte sana da
quella malata della cute che si presenta con un forte eritema.
Ricordiamo che:
• Spesso la diagnosi differenziale può essere eseguita
solo con analisi microscopica a fresco.
• Le creme cortisoniche possono nascondere o alterare
la struttura della lesione normalmente presente.
Anche in questo caso possiamo avere lesioni tricofitiche od
epidermofitiche.
TINEA MANUS:
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colpisce la mano e può presentarsi in diverse forme:
• tricofitica.
• Epidermofitica.
TINEA PEDIS o PIEDE DA ATLETA:
interessa in questo caso il piede ed è favorita dalla formazione di un ambiente umido a livello
degli spazi interdigitali, la diagnosi differenziale diventa importante rispetto a:
• Psoriasi che solitamente presenta forme di desquamazione di minore entità.
• Infezioni batteriche.
Molto spesso ad innescare l'infezione è una piccola ragade nel quarto spazio interdigitale,
regione particolarmente sottoposta a stress.
Distinguiamo anche in questo caso forme:
• microsporica.
• Tricofitica.
• Epidermofitica.
MICOSI SUPERFICIALI NON INFIAMMATORIE:
sono delle forme di micosi caratterizzate dalla presenza di una forma infiammatoria minima:
• TINEA NIGRA dove la colorazione della lesione fungina diviene nerastra.
• PIEDRA NIGRA che colpisce il fusto del pelo.
• PIEDRA BLANCA che colpisce il fusto del pelo provocando la formazione di piccoli noduli
di cellule del fungo.
• TRICHOMYCOSIS PALMELLINA caratterizzata dalla formazione di noduli di colore
giallastro sui peli pubici, ascellari e di varie regioni del corpo.
MICOSI CUTANEE DA FUNGHI LEVITIFORMI:
i funghi lievitiformi capaci di dare infezioni cutanee sono appartenenti alla famiglia delle
cryptococcoideae:
• CANDIDE.
• MALASSEZIE.
• CRIPTOCOCCI.
sono infezioni fungine da funghi ESTREMAMENTE COMUNI, si tratta si saprofiti normalmente
presenti sul nostro corpo e che divengono patogeni solo in determinate particolari condizioni.
CANDIDOSI:
la più comune delle candide è sicuramente la CANDIDA ALBICANS, esistono tuttavia anche altre
specie potenzialmente patogene quali:
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• guillirmondii.
• Krusei.
• Parakrusei.
• Parapsilosi.
• Pseudotropicalis.
• Stellatoidea.
• Tropicalis.
La candida si replica fondamentalmente a partire da una cellula per gemmazione formando
quelle che vengono definite BLASTOSPORE, le blastospore germinado ripetutamente
numerose volte danno vita a PSEUDOIFE che possono dare vita ad una infezione vera e propria.
Se non si formano PSEUDOIFE la infezione è fondamentalmente COMMENSALE e non da luogo
a patologie.
FATTORI PREDISPONENTI:
sono fondamentali per lo sviluppo di queste malattie:
• FISIOLOGICI quali:
◦ età: infanti e anziani sono maggiormente predisposti.
◦ Gravidanza.
• IATRONGENI quali:
◦ antibiotici che favoriscono la flora fungina.
◦ Cortisonici, immunosoppressori e radioterapia.
◦ Contraccettivi.
• PATOLOGICI quali:
◦ malattie metaboliche come diabete ed obesità.
◦ Neoplasie.
◦ Immunodeficienze.
• LOCALI come:
◦ sudorazione.
◦ Macerazione.
◦ Traumi.
◦ Protesi.
Fondamentalmente abbiamo una IMMUNOSOPPRESSIONE o UNA VARIAZIONE DELLE
CONDIZIONI OTTIMALI DI PROTEZIONE DI CUTE O MUCOSA.
CARATTERI DELLA LESIONE:
la caratteristica lesione cutanea da candida si
presenta in questo modo:
• arrossata, eritematosa.
• Dotata di margine NON NETTO:
presenta
delle
macchie
di
propagazione nella cute vicina,
aspetto che la differenzia dalle micosi
cutanee da dermatofiti.
Il margine quindi tra cute sana e malata non è
chiaro.
CLASSIFICAZIONE DELLE CANDIDOSI:
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le candidosi possono essere classificate sulla base della loro localizzazione:
• candidosi superficiali della cute.
• Candidosi superficiali delle mucose.
• Candidosi superficiali degli annessi.
• Candidosi granulomatosa cronica del bambino.
Le forme più comuni in ogni caso sono:
• o le forme tipiche della ETÀ INFANTILE come il mughetto.
• O VAGINITI e VULVOVAGINITI.
Le forme croniche, relativamente rare, sono più comuni nell'età anziana e nel soggetto
fortemente compromesso o dei bambini.
CANDIDOSI SUPERFICIALI CUTANEE:
• intertrigine delle grandi pieghe.
• Intertrigine delle piccole pieghe.
• Follicoliti che possono essere invece maggiormente diffuse e interessare, appunto, il
follicolo pilifero.
CANDIDOSI SUPERFICIALI DELLE MUCOSE:
• mughetto.
• Vulvovaginite.
• Balanopostiti infezioni che colpiscono cioè
◦ la mucosa del glande e si parla di BLANITI.
◦ La lamina interna del prepuzio e si parla di
POSTITI.
• Uretriti.
• Candidosi della lingua.
Il loro sviluppo si deve a deficit immunitari generalmente.
CANDIDOSI SUPERFICIALI DEGLI ANNESSI:
colpisce fondamentalmente l'unghia e si parla di ONICOMICOSI generalmente. Si manifesta
con:
• onicolisi che si sviluppa in senso distoprossimale.
• Formazione di striature perpendicolari all'asse dell'unghia dovuta al blocco della
proliferazione dei cheratinociti a causa della infezione.
CANDIDOSI CUTANEA CRONICA:
le forme più comuni sono sicuramente quelle di CANDIDOSI CUTANEA GRANULOMATOSA
CRONICA DEL BAMBINO: questo tipo di candidosi può portare allo sviluppo di lesioni molto
importanti a carattere granulomatoso cronico di colore giallastro e fortemente protrudenti la
sede cutanea infetta.
INFEZIONI DA MALASSEZIA:
sicuramente la più comune è la MALASSEZIA FURFUR, ma esistono anche:
• globosa.
• Obtusa.
• Pachidermatis.
• Restricta.
• Sloofiae.
• Sympodialis.
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Si tratta di LIEVITI DIMORFI LIPOFILI capaci di dare due quadri infettivi:
• PITYRIASIS VERSICOLOR.
• DERMATITE SEBORROICA.
PITYRIASIS VERSICOLOR:
patologia cutanea che compare spesso all'inizio dell'estate o alla fine della stessa, legata anche
a fattori genetici, si manifesta in due forme:
• IPERCROMICA con:
◦ desquamazione sottile.
◦ chiazze rosso rameiche o color caffelatte a forma acromizzante.
• IPOCROMICA con:
◦ desquamazione sottile.
◦ rapida perdita di pigmentazione e macchie: il fungo produce una sostanza che
blocca la attività del melanocita producendo macchie biancastre che tendono spesso
a confluire.
Si tratta di una patologia molto più comune ai tropici, arriva al 50% di incidenza, abbastanza
comune nei paesi mediterranei (5%) e molto più rara nei paesi del nord Europa.
Fattori favorenti sono:
• sudorazione.
• Clima caldo-umido.
• Esposizione solare.
Tinea o pytiriasi
versicolor in una
giovane donna e in
un uomo.
LE ONICOMICOSI:
sono patologie FUNGINE MOLTO ETEROGENEE che possono essere cuasate da:
• DERMATOFITI.
• CANDIDA.
• OPPORTUNISTI.
VARIANTI CLINICHE:
la onicomicosi si può presentare in forme molto differenti:
• ONICOMICOSI SUB UNGUEALE DISTALE: si tratta della forme più frequente e meno
invasiva.
• ONICOMICOSI BIANCA SUPERFICIALE O LEUCONICHIA MICOTICA: colpisce solo le
unghie dei piedi.
• ONICOMICOSI SUB UNGUEALE PROSSIMALE caratteristica di pazienti HIV positivi,
provoca spesso una onicodistrofia micotica totale. Può essere causata da:
◦ onicomicosi da candida.
◦ Onicomicosi da opportunisti.
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INTERESSAMENTO DELL'UNGHIA:
l'interessamento delle tre lamine ungueali può essere molto differente a seconda dei casi:
• parassitazione dal bordo distale che si sviluppa in senso
distoprossimale.
• Parassitazione distolaterale che si sviluppa medialmente e
danneggia l'unghia sul suo versante inferiore.
• Parassitazione distolaterale con interessamento superficiale
invece dove il danno si sviluppa lateralmente.
DIAGNOSI:
dal punto di vista diagnostico possiamo avvalerci di:
• caratteri clinici delle lesioni che, soprattutto in certi casi, è molto suggestivo anche se
non sufficiente. Spesso inoltre le creme cortisoniche possono alterare l'aspetto della
lesione primitiva.
• Esame microscopico, molto utile perché eseguibile immediatamente.
• Esame colturale.
• Test intradermico.
• Immunoistochimica e citometria a doppio flusso: metodiche estremamente precise che
consentono di individuare univocamente il fungo, sono poco utilizzate e costose.
TEST MICROSCOPICO A FRESCO:
facilmente eseguibile, prevedente:
• raschiamento della lesione.
• Posizionamento sul vetrino del materiale.
• Inserzione di potassa caustica.
• Osservazione.
Si possono vedere le ife fungine .
ESAME COLTURALE:
il terreno di riferimento è sempre l'AGAR SABOURAUD, a questa preparazione si possono poi
aggiungere degli elementi utili a trasformare il terreno per renderlo selettivo:
• antibiotici.
• Cicloeximide (actidione): si tratta di un composto capace di inibire la produzione di
proteine negli organismi eucarioti, funghi compresi.
In ogni caso il fungo necessita, non potendo produrre energia da solo, di glucidi e alcuni
elementi amminoacidici.
TEST INTRADERMICI:
non molto eseguiti ma utilizzabili, prevedono la valutazione della reattività alla inoculazione
intradermica di:
• TRICOFITINA.
• CANDIDINA.
TERAPIA:
le sostanze coinvolte nella terapia sono classificabili in tre categorie:
• ELEMENTI INORGANICI.
• CHEMITOERAPICI.
• ANTIBIOTICI.
È importante differenziare nella terapia tra pazienti immunocompetenti e pazienti
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immunodepressi.
ELEMENTI INORGANICI:
molto antichi, sono soluzioni, creme e pomate utilizzate precedentemente all'uso degli
antibiotici, contengono:
• iodio e suoi derivati,
• derivati di ammonio quaternario.
• Acido salicilico soprattutto per le forme superficiali.
• Zolfo e derivati come:
◦ tolnaftato.
◦ Tolciclato.
• Coloranti vitali utilizzati nella pratica istologica nella analisi dei campioni cellulari, sono
tipicamente:
◦ FUCSINA FENICATA efficace nelle dermatofitosi.
◦ CRISTAL VIOLETTO utile nelle candidosi.
◦ VERDE DI METILE.
◦ EOSINA.
I coloranti hanno lo svantaggio di essere scomodi da utilizzare dal punto di vista pratico.
• Acido undecilenico: acido grasso che si può utilizzare per favorire il film idrolipidico
tipico della cute al fine di supplire al deficit sebaceo del paziente.
CHEMIOTERAPICI:
si tratta di elementi di recente acquisizione, son molecole che normalmente si somministrano
per via orale, aspetto che le rende più appetibili rispetto alle spennellature e alle terapie
esterne in generale; ricordiamo:
• derivati imidazolici come il ketoconazolo, itraconazolo e fluconazolo.
• Ciclopiroxolamina.
• Terbinaftina.
• Amorolfina.
In casi molto rari si possono utilizzare terapie endovenose per infezioni a carattere sistemico, si
utilizzano in questi casi:
• derivati imidazolici come il ketoconazolo, itraconazolo e fluconazolo.
• La 5 fluoro citosina: questo farmaco funziona molto bene rispetto alle infezioni da
candida ma provoca dei fenomeni di resistenza molto rapidi per cui se l'infezione non si
risolve in 5 giorni la candida diventa resistente.
ANTIBIOTICI:
si utilizzano sostanzialmente:
• GRISEOFULVINA.
• POLIENI tra cui:
◦ tetraeni come nistatina e natamicina.
◦ Eptaeni come la amfotericina B.
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Giordano Perin; malattie veneree 5: la gonorrea
LA GONORREA
la gonorrea è una infezione determinata da batteri del genere NEISSERIA, si manifesta
comunemente in forma di:
• uretrite.
• Cervicite.
• Proctite.
• Congiuntivite.
• Faringite.
Se non trattata questa patologia può dar vita a complicazioni sia locali che sistemiche anche molto
importanti.
IL GONOCOCCO:
il gonococco o neisseria gonorree è un batterio che fa parte del genere delle neisserie, nel
complesso questi batteri:
• sono cocchi gram negativi.
• Sono capsulati molto spesso.
• Sono ossidasi positivi.
• Sono eclettici dal punto di vista metabolico, possono
tollerare sia la presenza che l'assenza di ossigeno, sono
tuttavia generalmente aerobi.
• Sono immobili.
• Non producono spore.
• È molto sensibile ai comuni disinfettanti.
Il gonococco come le altre neisserie si dispone nella osservazione a
fresco in coppie dando la tipica forma a chicco di caffè, facilmente
identificabile.
Campione
di
neisseria
LA VIRULENZA DEL BATTERIO:
gonorree colorato grazie a
il gonococco di per se stesso presenta dei fattori di virulenza tecniche
di
immunofluorescenza.
importanti, nello specifico:
immagine tratta da wikipedia0
• PILI fondamentali a mediare la adesione del batterio alla
mucosa in fase di invasione, in particolare i pili del gonococco sembra reagiscano con una
“membrane cofactor protein” detta CD 46.
• OPACITY ASSOCIATED PROTEIN o PROTEIN II: questa proteina sarebbe fondamentale nel
mediare la relazione tra diversi gonococchi e di questi con diverse cellule eucariotiche tra
cui anche i polimorfonucleati.
• PORINE: si tratta della proteina in assoluto più abbondante sulla superficie del gonococco e
determina il sierotipo cui lo stesso appartiene. Formalmente i gonococchi si dividono in due
grandi sierotipi:
◦ PorB.1A: associato in certa misura anche ad infezioni sistemiche.
◦ PorB.1B: associato fondamentalmente solo ad infezioni localizzate.
1
H8 una proteina utilizzata principalmente come target per test identificativi.
IgA1 PROTEASI essenziale per il gonococco per liminare le IgA presenti normalmente sulle
mucose.
• LIPOOLIGOSACCARIDE DI MEMBRANA O LOS O ENDOTOSSINA, questa molecola
complessa ha almeno due caratteristiche fondamentali:
◦ presenta una endotossicità importante.
◦ Presenta una tossicità cellulare diretta.
Inoltre in diverse condizioni di crescita e in diversi ambienti LA ENDOTOSSINA VA
INCONTRO A MUTAZIONI E TRASFORMAZIONI CHE CONTRIBUISCONO A RIDURRE
L'EFFICACIA DEL SISTEMA IMMUNITARIO nella eradicazione della malattia.
ANTIBIOTICO RESISTENZE:
il gonococco è un batterio estremamente duttile e nel tempo ha sviluppato una importante serie di
resistenze antibiotiche, nello specifico:
• penicillina, ampicillina e tetracicline non sono indicate nel trattamento della gonorrea, quasi
tutti i ceppi infatti sono ad essere resistenti.
• Cefalosporine di terza generazione sono gli antibiotici tipicamente utilizzati in singola dose
oggi per trattare questa malattia.
Il gonococco può divenire farmaco resistente sia per la acquisizione di interi cromosomi o di
plasmidi tramite CONIUGAZIONE (trasferimento a senso unico di una parte del genoma da parte di
una cellula donatrice ad una cellula ricevente attraverso un contatto fisico e dipendente dalla
presenza di un fattore genetico detto fattore F), sia per mutazioni spontanee delle sequenze. Le
mutazioni che tipicamente interessano questi fenomeni possono essere:
• mutazioni puntiformi capaci di generare farmaco resistenze specifiche e molto efficaci.
• Mutazioni distribuite a diversi cromosomi che piuttosto che creare una specifica resistenza
creano un fenotipo di resistenza per un dato tipo di antibiotico generalmente.
LA RISPOSTA DELL'OSPITE:
sappiamo ad oggi che la risposta immunitaria dell'ospite è relativamente importante rispetto alle
successive infezioni da gonococco, anzi il fattore protettivo di una precedente esposizione sembra
minimo. È importante ricordare tuttavia che:
• l'immunità umorale è estremamente importante: pazienti affetti da deficienze del
complemento, soprattutto degli elementi da C5 a C9, sono PARTICOLARMENTE
PREDISPOSTI A QUESTO TIPO DI PATOLOGIA.
• Sembra che anticorpi diretti contro proteine di membrana quali:
◦ LOS.
◦ PORINE.
Abbiano una azione protettiva rispetto alle successive infezioni da gonococco.
•
•
EPIDEMIOLOGIA:
l'incidenza nei paesi sviluppati è relativamente bassa anche se bisogna sempre tener presente il
fatto che molto probabilmente in gruppi socialmente disagiati la malattia è fortemente
sottodiagnosticata e trattata autonomamente. La gonorrea ad oggi rappresenta un grosso
problema principalmente nel terzo mondo dove:
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• rappresenta una importante causa di morbidità e comorbidità.
• Rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo diretto per la infezione da HIV.
Nella popolazione, almeno nei paesi del primo mondo, il mantenimento e la propagazione della
malattia sono dovuti alla presenza di due gruppi di pazienti:
1. pazienti che hanno numerosi e diversi partners.
2. Pazienti portatori asintomatici o paucisintomatici della patologia.
GONORREA ED HIV:
sono stati eseguiti diversi studi nel tentativo di comprendere il rapporto tra queste due infezioni,
ad oggi è noto che la gonorrea:
• rappresenta un fattore di rischio comportamentale per il contagio da HIV.
• Rappresenta un fattore FAVORENTE LO SVILUPPO DELLA INFEZIONE: si pensa che questo
sia dovuto al fatto che la gonorrea, essendo una malattia sessualmente trasmessa a
carattere non ulcerativo, favorisca la formazione di un incrementato numero di linfociti T e
cellule dendritiche in sede di infezione e quindi favorisca lo spreading del virus HIV stesso.
L'INFEZIONE:
nel complesso dopo il contatto il gonococco si trova a contatto con la mucosa:
• dopo 36 ore dalla infezione tramite i pili prende contatto con i microvilli della mucosa.
• Viene inglobato assieme ai microvilli stimolati dal legame.
• Si riproduce in maniera molto importante
• Crea un danno epiteliale importante e una flogosi che richiama polimorfonucleati
producendo per esempio pus.
Il bersaglio del batterio sono LE CELLULE CILINDRICHE DELL'EPITELIO, colpisce quindi:
• uretra, ghiandole di Cowper e Littrè, prostata, epididimo e vescicole seminali nel MASCHIO.
• Uretra, cervice uterina, ghiandole di Skene, ghiandole di Bartolini, utero e annessi nella
DONNA.
Se l'infezione si protrae e si allarga al sangue può divenire sistemica fino a provocare la affezione di
apparato locomotore, endocardio, sistema nervoso, occhio e cute.
3
Ispezione vaginale che rivela la
presenza di una infezione da
gonococco, si nota molto bene
l'essudato purulento della cervice.
FORMA MASCHILE:
con il contatto circa il 20% dei pazienti contrae l'infezione:
• il 15% dei pazienti sviluppa una infezione asintomatica.
• Il 5% circa assume carattere sintomatico.
La sintomatologia inizia con una URETRITE ACUTA dopo circa 2-21 giorni di incubazione. Il paziente
presenta:
• vellichio o bruciore intenso alla minzione.
• Secrezione uretrale che muta in colore nel tempo:
◦ biancastra inizialmente fintanto che l'infezione permane nella fossa navicolare.
◦ Giallastro con il passaggio della infezione alla uretra anteriore.
◦ Giallo verdastro nelle fasi più tardive della infezione.
Generalmente la sintomatologia raggiunge un acme dopo 15-20 giorni per poi andare incontro a
risoluzione spontanea: l'infezione può restare presente ma divenire paucisintomatica. Se
l'infezione supera l'uretra membranosa e raggiunge l'uretra posteriore si possono avere
complicanze anche più importanti:
• pollacchiuria.
• Stranguria.
• Tenesmo vescicale.
• Ematuria terminale e scarsa secrezione.
LA CRONICIZZAZIONE DELLA MALATTIA:
con il tempo la sintomatologia tende a spegnersi o ridursi dando vita a forme croniche, queste di
fatto possono svilupparsi anche primitivamente senza essere precedute da forme acute. L'uretrite
cronica può essere classificata in due grandi categorie a seconda della sua localizzazione:
• FORMA ANTERIORE:
◦ scarsa componente essudatizia, la secrezione diminuisce.
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◦ L'effetto della flogosi a lungo termine risulta spesso in stenosi che si possono verificare
in diversi punti dell'uretra. L'infiammazione può anche allargarsi alle regioni vicine.
• FORMA POSTERIORE che finisce per interessare diversi elementi dell'apparato genitale tra
cui soprattutto la prostata. Il paziente presenta:
◦ pollacchiuria e stranguria.
◦ Spermatorrea, erezioni rare, eiaculazioni precoci e dolorose.
La secrezione uretrale è minima e assume carattere mucoepiteliale piuttosto che purulento.
COMPLICANZE:
come accennato l'infezione può provocare conseguenze importanti, nello specifico nel maschio
ricordiamo:
• edema del prepuzio.
• fimosi e parafimosi infiammatorie.
• linfangite dorsale
• tysonite o infezione delle ghiandole del Tyson, piccole ghiandole del prepuzio che
producono feromoni.
• Parauretrite.
• Periuretrite.
• Ascessi.
• Littiti.
• Cowperiti, infiammazione della ghiandola di Cowper.
• Epididimiti caratterizzate da:
◦ dolore acuto al testicolo e all'inguine.
◦ Febbre.
◦ Idrocele.
◦ Peritonite circoscritta.
Può essere mono o bilaterale.
• Prostatite che può presentarsi in forma CATARRALE, FOLLICOLARE O DIFFUSA, nel
complesso provoca:
◦ nella forma acuta:
▪ pollacchiuria, stranguria e disuria.
▪ Dolore alla defecazione.
Può complicarsi in forme ascessuali formando fistole rettali o perineali.
◦ Nella forma cronica:
▪ disuria, pollacchiuria.
▪ Dolore perineale.
▪ Febbricola.
• Vescicolite: porta per il microorganismo verso il sangue, si caratterizza per stranguria,
disuria, dolore perineale, iperpiressia, ematuria terminale, spermatorrea.
FORMA FEMMINILE:
la donna è generalmente meno sintomatica, si manifesta fondamentalmente in quattro modi:
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uretrite acuta, spesso asintomatica, può presentarsi con:
◦ disuria, pollacchiuria ed ematuria.
◦ Essudato uretrale purulento.
• uretrite cronica, spesso asintomatica, può presentarsi con:
◦ essudato scarso o sieroso.
◦ Sclerosi uretrale.
◦ Presenza di formazioni sessili o peduncolate in sede perimeatale.
• cervicite acuta, può presentarsi con:
◦ dolorabilità sacrale e addominale.
◦ Tenesmo vescicale.
◦ Dolore vaginale.
• cervicite cronica che si manifesta con perdite biancastre dalla portio.
Dal punto di vista clinico la infezione nella donna è più subdola, difficile da diagnosticare in certi
casi, di conseguenza può complicarsi in modo anche molto importante dando vita a:
• VULVITI E VAGINITI di natura prevalentemente IRRITATIVA.
• BARTOLINITI acute e croniche.
• SKENITI.
• ENDOMETRITE ED ANNESSITE eventi abbastanza gravi, si manifestano con:
◦ febbre.
◦ Dolori addominali e pelvici.
◦ Menometrorragie.
◦ Tenesmo vescicale e rettale.
Se il processo infiammatorio interessa anche le ovaie si possono avere disordini del ciclo
mestruale e pelvieperitoniti.
FORME EXTRAGENITALI:
seppur rare, sono possibili forme unicamente e puramente extragenitali, in assenza cioè di
infezione primitiva. Nel complesso queste forme possono essere:
• PROCTITI, generalmente nel maschio omosessuale o nella donna, si manifestano con:
◦ dolore urente.
◦ Tenesmo e bruciore.
◦ Sangue o muco e pus nelle feci.
◦ Formazione di ascessi perianali o nelle regioni limitrofe.
• FARINGITI, STOMATITI GENGIVITI, TONSILLITI E PAROTITI: generalmente trasmesse a
seguito di fellatio.
• CONGIUNTIVITI che possono interessare:
◦ il bambino per contatto nel canale del parto con il
gonococco.
◦ L'adulto, generalmente per autoinfezione.
• PERIEPATITE GONOCOCCICA o SINDROME DI FITZ-HUG
CURTIS, si tratta di una forma sistemica grave che Infezione gonococcica non trattata
•
all'occhio.
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interessa soprattutto il fegato:
◦ fibrosi aderenziale della capsula epatica.
◦ Febbre.
◦ Nausea e vomito.
◦ Dolore all'ipocondrio destro.
INFEZIONE SISTEMICA DISSEMINATA o DGI (disseminated gonococcal infection):
evento oggi raro, l'infezione sistemica da gonococco può interessare:
• il sistema osteoarticolare dando:
◦ poliartrite migrante delle articolazioni medio piccole.
◦ Artriti delle grosse articolazioni a carattere purulento.
• La cute dando lesioni maculo papulose o vescico pustolose con necrosi centrale.
• Il cuore dando pericarditi ed endocarditi.
• Meningiti.
• Uveiti anteriori.
LA ARTRITE GONOCOCCICA:
la artrite gonococcica deriva da una infezione ematica da gonococco, un tempo si trattava di una
complicazione abbastanza comune della gonorrea, ad oggi risulta marginale in termini statistici.
Dal punto di vista pratico ricordiamo che LA DONNA È MOLTO PIÙ PREDISPOSTA ALLO SVILUPPO
DI QUESTO TIPO DI PATOLOGIA A CAUSA DELLA MESTRUAZIONE:
• 2/3 dei casi di infezione disseminata da gonococco appartengono al sesso femminile.
• Le artriti gonococciche si presentano generalmente entro 7 giorni dalla comparsa della
mestruazione.
Nel complesso l'infezione si sviluppa in due stadi:
• una prima fase BATTERIEMICO SISTEMICA durante la quale sono coinvolti numerosi e
diversi organi. Questa fase ha un carattere prevalentemente REATTIVO piuttosto che
INFETTIVO.
• Una seconda fase invece TIPICAMENTE ARTICOLARE, nello specifico interessa una o due
articolazioni dando vita ad un processo artritico suppurativo.
DIAGNOSI:
la diagnosi prevede chiaramente la analisi di un campione prelevato in vivo tramite tampone, di
fatto la procedura si esegue in questo modo:
• UOMO: prelievo dal meato uretrale con tecnica della spremitura, 3-4 ore dopo l'ultima
minzione, o al mattino prima della minzione.
• DONNA prelievo dopo detersione dall'uretra dopo spremitura e prelievo della portio dopo
leggera compressione.
È indispensabile eseguire con il campione prelevato:
• una coltura su terreno di Thayer-Martin.
• Un antibiogramma essenziale per impostare una terapia adeguata come accennato.
• Un osservazione a fresco con blu di metilene o colorazione di gram, si individuano:
◦ gonococco in sede anche intracellulare neutrofila nella fase acuta.
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◦ Gonococco in sede sia intra che extracellulare nella fase cronica.
Si possono eseguire altre indagini laboratoristiche quali:
• immunofluorescenza.
• Test sierologici.
TRATTAMENTO:
i farmaci utilizzati in questo caso vengono somministrati per tempi molto brevi o addirittura in
monosomministrazione come accennato in precedenza. Nello specifico per una INFEZIONE NON
COMPLICATA SI UTILIZZANO:
• SPECTINOMICINA in dose unica da 2 grammi.
• TETRACICLINA 500mg per 4 volte al giorno per 5 giorni.
• DOXICICLINA in dose unica da 600mg.
• BACAMPICILLINA in dose unica da 1.6g.
Nel caso in cui l'infezione sia maggiormente estesa:
• per infezioni complicate si utilizzano penicillina G acquosa ed amoxicillina.
• Per infezioni disseminate si utilizza amoxicillina.
8
Giordano Perin; malattie veneree 6: il linfogranuloma venereo e malattie da clamydia trachomatis
IL LINFOGRANULOMA VENEREO E ALTRE INFEZIONI DA
CLAMYDIA TRACHOMATIS
le infezioni genitali da clamydia trachomatis rappresentano una delle principali infezioni
sessualmente trasmesse nei paesi sviluppati, tale patogeno è stato associato a patologie quali:
• uretriti.
• Proctiti.
• Congiuntiviti.
• Epididimiti.
• Cervicite mucopurulenta.
• Salpingite acuta.
• Bartolinite.
• Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis.
• Artrite settica.
In una grossa percentuale di casi tuttavia, la INFEZIONE DA CLAMYDIA TRACHOMATIS È
COMPLETAMENTE ASINTOMATICA.
EPIDEMIOLOGIA:
l'età di massima incidenza è tipicamente quella di massima attività sessuale: a partire dalla tarda
adolescenza fino ai 25 anni. Possiamo dire che:
• la prevalenza di infezioni uretrali asintomatiche nell'uomo giovane è circa del 3-5%.
• la prevalenza di infezioni cervicali asintomatiche nella donna giovane è circa del 5%.
si tratta quindi di una patologia estremamente comune.
AGENTE EZIOLOGICO E PATOGENESI:
la clamydia è un agente patogeno molto particolare, nel complesso le clamydie principalmente
patogene per l'uomo sono:
1. clamydia trachomatis.
2. Clamydia psittaci.
3. Clamydia pneumoniae.
Le clamydie sono PARASSITI INTRACELLULARI OBBLIGATI in quanto DEFICITARI DEI MECCANISMI
DI PRODUZIONE DELL'ATP. Questi microorganismi esistono in due forme:
• CORPO ELEMENTARE forma infettante, piccola, densa e resistente: questo piccolo
elemento penetra nella cellula.
• CORPO RETICOLARE forma intracelulare, grande lasso e meno resistente: questa forma ha
la capacità di sfruttare l'apparto mitocondriale della cellula per replicarsi.
Con la morte della cellula i corpi reticolari intracellulari formatisi divengono corpi elementari e si
liberano nell'ambiente.
Dal punto di vista microscopico l'obiettivo della clamydia è L'EPITELIO COLONNARE che
tipicamente si colloca a livello di:
• occhio.
1
•
•
Appartato respiratorio.
Apparto genitale.
QUADRI CLINICI:
i quadri clinici possibili sono molto differenti tra loro, la clamydia trachomatis può provocare
infatti:
• infezioni di diverse regioni del corpo, caratterizzate da un quadro infiammatorio
abbastanza aspecifico.
• Il linfogranuloma venereo, patologia invece ben definita e caratterizzata.
MANIFESTAZIONI GENERICHE:
questo microorganismo si associa a patologie quali:
• URETRITI che possono essere:
◦ NON GONOCOCCICHE diagnosticate per esclusione come uretriti in assenza di infezione
da gonococco.
◦ POST GONOCOCCICHE cioè infezioni che il paziente maschio sviluppa 2-3 settimane
dopo il trattamento di una uretrite gonococcica. La causa è molto spesso l'utilizzo di
antibiotici cui le clamydie non sono sensibili.
2
•
•
•
•
•
La clamydia trachomatis è la causa del 20-40% delle uretriti non gonococciche o NGU: la
restante parte di queste infezioni ha spesso eziologia ignota1.
È inoltre importante ricordare il fatto che ALMENO UN TERZO DEI PAZIENTI CON URETRITE
DA CLAMYDIA È COMPLETAMENTE ASINTOMATICO.
EPIDIDIMITE: la clamydia trachomatis è responsabile di circa il 70% delle epididimiti. Queste
infezioni spesso:
◦ si verificano in pazienti più giovani di 35 anni.
◦ Si accompagnano ad infezioni da gonococco.
Il paziente si presenta con febbre, dolore unilaterale testicolare, gonfiore all'epididimo che
risulta morbido, tenero.
SINDROME DI REYTER, si tratta di una sindrome sistemica caratterizzata da:
◦ congiuntivite.
◦ Uretrite.
◦ Artrite.
◦ Lesioni mucocutanee.
La patogenesi di questa sindrome non è affatto chiara, ma si pensa sia associata ad una
risposta immunitaria eccessiva ad una infezione uretrale da clamydia trachomatis.
PROCTITE: si associa in particolare ad alcuni sierotipi, il paziente si presenta con dolore
rettale, scariche miste a muco, tenesmo e in alcuni casi sanguinamento rettale.
CERVICITE MUCOPURULENTA: molto spesso rilevabile nella paziente infetta unicamente
tramite una esplorazione con speculum molto accurata (50-30% dei casi), questa malattia
viene diagnosticata fondamentalmente tramite l'analisi dell'essudato prelevato con la
visita.
MALATTIA INFIAMMATORIA DELLA PELVI (PID): la clamydia trachomatis si può individuare
nel 50% delle donne con una PID e deriva generalmente per diverse ragioni da una cervicite
mucopurulenta. Nel complesso la patologi si sviluppa in fasi:
◦ cervicite mucopurulenta.
◦ Endometrite.
◦ Endosalpingite.
◦ Peritonite pelvica.
Rispetto alla infezione da gonococco, la infezione da clamydia risulta meno sintomatica e in
caso di sintomatologia sfumata va quindi sempre sospettata. Studi sierologici evidenziano
inoltre come prolungate infezioni delle salpingi, anche paucisintomatiche, si associno a
cicatrizzazione delle tube di falloppio e quindi sterilità.
1 Tra gli agenti patogeni potenzialmente coinvolti ricordiamo: ureaplasma urealiticum, mycoplasma genitalium,
thricomonas vaginalis ed herpes simplex virus.
3
Cervicite da clamydia
e
uretrite
da
clamydia.
INFEZIONI IN GRAVIDANZA E NEL PERIODO NEONATALE:
circa il 5-25% delle pazienti gravide presenta una infezione silente da clamydia trachomatis, nel
complesso:
• il 50-60% dei nati da madre affetta entra in contatto con la clamydia.
• Circa il 50% dei neonati infetti sviluppa una sintomatologia effettivamente diagnosticabile,
questa risulta in:
◦ una CONGIUNTIVITE AD INCLUSI nella stragrande maggioranza dei casi: questa
congiuntivite si sviluppa circa 5-14 giorni dopo la nascita accompagnata da una profusa
elimintazione di materiale purulento.
◦ Infezioni di NASOFARINGE, RETTO, VAGINA: spesso il microorganismo viene isolato, ma
non da sintomi particolari e può permanere in sede anche per più di un anno.
◦ Una POLMONITE come avviene nel 10% dei casi circa.
◦ Una OTITE MEDIA.
LINFOGRANULOMA VENEREO:
il linfogranuloma venereo è una malattia sessualmente trasmessa causata soprattutto da due
generi di clamydia:
• clamydia TRACHOMATIS, in particolare i sierotipi L1, L2 ed L3.
• Clamydia PSITTACI.
La patologia in questione può manifestarsi:
• nella stragrande maggioranza dei casi come una lesione genitale primitiva seguita da
linfoadenopatia.
• In una certa percentuale come una proctite eventualmente emorragica con linfoadenopatia
locale.
Il tutto accompagnato quasi sistematicamente da sintomi sistemici. Se trascurata può dare
complicazioni importanti.
EPIDEMIOLOGIA:
generalmente sessualmente trasmessa, raramente trasmessa durante procedure di laboratorio,
nel complesso possiamo dire che questa malattia:
• rappresenta ad oggi un problema nei paesi del terzo mondo come causa di comorbidità
importanti, risulta endemica soprattutto in Asia, Africa e Sud America.
• La frequenza di infezione, si pensa ma non è provato, è inferiore di quanto non sia per altre
patologie veneree come la gonorrea per esempio.
4
• Il principale reservoire di batteri è il paziente asintomatico.
la malattia si sviluppa in tre fasi distinte:
1. INCUBAZIONE variabile da 3 a 30 giorni.
2. PRIMA FASE caratterizzata dalla formazione di una lesione in sede di contatto, questa può
essere una PAPULA O VESCICOLA O ULCERA PROFONDA, generalmente unica:
1. Molle.
2. di diametro di circa 5mm.
3. A margini netti.
Guarisce spontaneamente in alcuni giorni.
3. SECONDA FASE che si sviluppa dopo 1-3 settimane dalla prima, si tratta di una
LINFOADENITE generalmente inguinale omolaterale caratterizzata da linfonodi:
1. aumentati in volume e consistenza.
2. Dolenti.
3. Tendenti alla periadenite con formazione di
piastroni.
4. Con cute infiammata soprastante e circostante.
Il linfonodo tende dopo una prima fase di
indurimento a svilupparsi:
5. tende alla fluttuazione e fistolizzazione.
6. Sviluppa una fistola purulenta con secreto misto
Esito di rigonfiamento linfonodale dovuto
a sangue o caseoso o francamente purulento.
linfogranuloma venero.
Questa fase si accompagna a sintomi sistemici quali aimmagine
tratta da wikipedia
iperpiressia, sudorazione notturna, cefalea,
artralgie, epatosplenomegalia.
Anche questa formazione tende spontaneamente a guarire in 2-3 mesi con retrazone e
sclerosi tissutale.
4. TERZA FASE caratterizzata da ESTENSIONE E CRONICIZZAZIONE DEL PROCESSO
INFETTIVO, si può manifestare come:
1. sindrome rettale con formazione di tessuto di granulazione a questo livello, possono
conseguire:
1. stenosi anale.
2. Distensione ed incontinenza sfinterica.
3. Ascessi e fistole perianali.
È possibile anche una degenerazione neoplastica.
2. Sindrome genitale caratterizzata da:
1. blocco linfatico con formazione di elefantiasi, nell'uomo, o estiomene (ulcerazione
cronica di vulva e clitoride), nella donna.
2. Cute gommosa con vegetazioni ed ulcerazioni.
3. Stenosi vaginale.
4. Incontinenza e fistole.
3. sindrome di Jersid cioè lesioni genito ano rettali accompagnate da elefantiasi.
5
TERAPIA:
La terapia prevede fondamentalmente l'uso di:
• tetracicline per OS, 2-4g al giorno per 2-6 settimane.
• eritromicina, CAF o minociclina.
A seconda dei casi si possono poi eseguire anche:
• toilette linfonodale.
• Toilette chirurgica della regione.
6
Giordano Perin; malattie veneree 7: ulcera molle o ulcera venerea
ULCERA VENEREA O ULCERA MOLLE
malattia venerea causata dall'EMOPHILUS DUCREY caratterizzata dalla formazione di un'ulcera kin
sede di inoculo e una linfoadenite locale. Come altre patologie veneree l'ulcera venerea o
canchroid è particolarmente presente nel terzo mondo dove rappresenta un problema
importante. Ricordiamo che:
• la trasmissione è prevalentemente eterosessuale in questo caso.
• Sono maggiormente colpiti gli uomini.
• Le prostitute rappresentano il principale reservoire della malattia.
L'HEMOPHILUS DUCREY:
l'hemophylus ducrey è un microorganismo della famiglia degli emofili, si tratta di batteri:
• a forma di bastoncino anche se parzialmente polimorfi.
• Gram negativi.
• Non mobili.
• Asporigeni.
Si caratterizzano per la necessità in terreno di coltura di fattori derivati dal sangue per poter
proliferare.
EZIOPATOGENESI:
la patologia viene acquisita unicamente PER LA ROTTURA DELL'EPITELIO DELLA MUCOSA
GENITALE DURANTE UN RAPPORTO SESSUALE CON INDIVIDUO INFETTO, l'agente patogeno
comincia quindi a produrre endotossine e danneggia l'epitelio locale riproducendosi e tendendo ad
invadere le regioni vicine. Nel complesso:
• l'incubazione varia da 1 a 6 giorni.
• La malattia esordisce con una VESCICO PUSTOLA che si caratterizza in quanto:
◦ lievemente pruginosa.
◦ Facilmente ULCERABILE.
L'ULCERA CHE DERIVA, lesione tipica della malattia, si presenta:
◦ con un diametro fino a 1cm.
◦ Con margini irregolari, scollati e sottominati.
◦ Consistenza pastosa, senza indurimento.
◦ Poco dolente, ma dolorabile, aspetto che la
distingue dall'ulcera luetica.
◦ Spesso la lesione è multipla, cosa che non avviene
nel linfogranuloma venereo, queste ulcere tuttavia
possono aggregarsi formando un'unica grande
ulcera.
◦ Non si accompagna ad infiammazione della cute Ascessualizzazione di un linfonodo
inguinale dovuta ad emophilus
circostante.
ducrey.
• Si
sviluppa
molto
rapidamente,
se
non immagine tratta da PHIL
contemporaneamente,
una
LINFOADENOPATIA
1
Giordano Perin; malattie veneree 7: ulcera molle o ulcera venerea
SATELLITE con tendenza alla ascessualizzazione e alla fistolizzazione: in questo caso il
quadro può essere simile a quello di un linfogranuloma venereo.
Ulcera molle nel maschio
e nella femmina.
DIAGNOSI:
la diagnosi è spesso CLINICA e viene confermata a livello laboratoristico con:
• striscio a fresco con colorazione di gram che individua bacilli gram negativi che non si
dispongono a coppie.
• Coltura del campione in appositi terreni, l'hemophylus ducrey necessita per crescere di:
◦ fattore X o gruppo EME.
◦ Fattore V, cioè NAD o NADP.
Il terreno di coltura generalmente utilizzato è quindi l'AGAR CIOCCOLATO.
TERAPIA:
la terapia antibiotica si basa su:
• sulfametossidiazina 500mg/die per 7 giorni.
• Sulfametossazolo 1-2 g/die per 7 giorni.
• Gentamicina 80mg due volte al giorno per 10 giorni.
• Streptomicina 1g al giorno per 10 giorni.
L'uso di farmaci treponemicidi può essere utile, ma può falsare la negatività di esami eseguiti per
valutare infezioni sovrapposte.
2
Giordano Perin; malattie veneree 8: il mollusco contagioso
IL MOLLUSCO CONTAGIOSO
il mollusco contagioso è un POXVIRUS, si tratta di un patogeno obbligato dell'uomo capace di dare
lesioni proliferative cutanee.
I POXVIRUS:
i poxvirus sono una famiglia di virus molto complessa, possiamo dire che a questa grande
categoria appartiene il virus DEL VAIOLO o variola vera o smallpox virus, così come molti virus che
colpiscono prevalentemente gli animali. Nel complesso questa famiglia si caratterizza per:
• dimensioni e complessità notevoli: possono raggiungere dimensioni di 200*400nm, al limite
della visibilità con il microscopio ottico.
• Sono dotati di pericapside.
• Presentano un capside generalmente elicoidale.
• Presentano un genoma a DNA bicatenario lineare.
IL VIRUS DEL MOLLUSCO CONTAGIOSO:
il virus del mollusco contagioso si caratterizza per la sua capacità di replicarsi in sede
INTRACELLULARE CHERATINOCITARIA dando un particolare aspetto istologico alla lesione.
EPIDEMIOLOGIA E CONTAGIO:
il mollusco contagioso si propaga per contatto diretto, le principali forme di contagio sono:
• contatto con il virus in piscine o simili, sicuramente si tratta delle cause più comuni.
• Contatto intimo.
ASPETTI CLINICI:
dal punto di vista clinico si rilevano delle LESIONI PROLIFERATIVE CUTANEE DI DIMENSIONI TRA 2
E 5 mm, queste si presentano:
• di colore perlaceo.
• Color carne o giallastre.
• Ombelicate, presentano infatti una caratteristica
depressione centrale.
• Singole o multiple.
• Accompagnate o meno da eritema.
Queste lesioni sono accompagnate da scarsa infiammazione e
necrosi praticamente assente, ma possono LOCALIZZARSI
Lesioni al braccio dovute ad una
OVUNQUE ECCETTO CHE SULLE PALME DELLE MANI E DEI infezione da virus del mollusco
PIEDI.
contagioso.
LO SVILUPPO DELLA LESIONE:
la lesione da mollusco contagioso generalmente:
• si manifesta dopo un periodo di incubazione che può andare da 2 settimane a 6 mesi, anche
se generalmente compare dopo 2-7 settimane.
• Generalmente è autolimitante, non si propaga molto e regredisce spontaneamente.
• Regredisce completamente dopo 3-4 mesi nel paziente immunocompetente.
1
Giordano Perin; malattie veneree 8: il mollusco contagioso
PAZIENTI A RISCHIO:
pazienti a rischio sono fondamentalmente appartenenti a due categorie:
1. PAZIENTI AFFETTI DA HIV soprattutto nelle fasi avanzate di AIDS conclamato, nei quali la
lesione se non trattata può persistere anche per 3-5 anni.
2. PAZIENTI SOTTOPOSTI A TERAPIA ANTIRETROVIRALE, non è chiaro perché questo effetto,
paradossale, si verifichi.
DIAGNOSI:
fondamentalmente clinica, le lesioni e la anamnesi del paziente sono abbastanza suggestive, è
importante ricordare tuttavia che è possibile:
• analizzare istopatologicamente la lesione: la analisi dimostra la presenza di UN CORPO DI
INCLUSIONE IALINO a carattere:
◦ in una prima fase eosinofilo,
◦ in una seconda fase basofilo.
Si parla spesso di “molluscum bodies”, caratteristici anche di altri poxvirus.
• La coltivazione è praticamente impossibile.
• La diagnosi può essere in alcuni casi supportata dalla individuazione al microscopio
elettronico del patogeno.
TERAPIA:
la terapia è fondamentalmente:
• CHIRURGICA: si esegue la rimozione della lesione tramite scucciaiamento della stessa in
anestesia locale generalmente, soprattutto nel bambino. Se le lesioni sono molte possono
essere infiltrate con acidi o simili.
La asportazione e seguita, chiaramente, da disinfezione locale con iodio.
• FARMACOLOGICA, ad oggi NON MOLTO UTILIZZATA: diversi studi suggeriscono che
cidofovir per via parenterale o topica possa aiutare a controllare il virus nel paziente
immunodepresso.
2

Giordano Perin [da www.appuntimed.com appunti, schemi, dispense].

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