Procedura aziendale

AO Salvini
GESTIONE DELLA CORRETTA
PRG.DSA.AZ.04
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE DEL
rev. 01/2012
SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA
Direzione Sanitaria Aziendale
- Risk Management Aziendale
- GdL Chirurgia Sicura
1
Premessa
Gli interventi chirurgici in siti sbagliati, con procedure errate e su pazienti sbagliati sono
eventi comuni che allarmano le organizzazioni di assistenza sanitaria. Nonostante non si
disponga di dati ufficiali di incidenza, si stima che la procedura chirurgica su parte del
corpo errata si verifichi 1 volta ogni 1000-3000 procedure chirurgiche/anno.
Questi errori sono il risultato di una comunicazione inefficiente o inadeguata tra i membri
del team chirurgico, del mancato coinvolgimento del paziente nella marcatura del sito e
della mancanza di procedure per la verifica del sito operativo. Inoltre, un inadeguato
accertamento del paziente, un inadeguato controllo della cartella sanitaria, una cultura che
non supporta libera comunicazione tra i membri del team chirurgico, problemi relativi alla
calligrafia illeggibile e l'uso di abbreviazioni sono fattori concomitanti frequenti.
Le organizzazioni necessitano di sviluppare sinergicamente una politica e/o procedura
efficace per eliminare questo allarmante problema. La politica include una definizione di
intervento chirurgico che comprenda almeno quelle procedure che esaminano e/o curano
malattie e disordini del corpo umano attraverso il taglio, la rimozione, l'alterazione o
l'inserzione di sonde diagnostico/terapeutiche.
Considerata l’analogia dei fattori determinanti e delle relative misure di prevenzione di tali
eventi, la presente raccomandazione è stata finalizzata alla corretta identificazione dei
pazienti, del sito e della procedura chirurgica, facendo riferimento alle Raccomandazioni
Ministeriali in materia di sicurezza del paziente e agli Standard definiti dai protocolli di Joint
Commission International.
Pag. 2 di 10
AO Salvini
GESTIONE DELLA CORRETTA
PRG.DSA.AZ.04
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE DEL
rev. 01/2012
SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA
Direzione Sanitaria Aziendale
- Risk Management Aziendale
- GdL Chirurgia Sicura
2 Scopo e campo di applicazione
Scopo della presente procedura è quello di garantire la corretta identificazione del
paziente da sottoporre all’intervento chirurgico effettivamente previsto con la corretta
individuazione del sito chirurgico.
La politica si applica in ogni luogo dell'organizzazione aziendale in cui si praticano le
procedure chirurgiche ed invasive, che vengono eseguite in Blocco Operatorio o in altri
“setting” ospedalieri, ovvero in tutte le Unità Operative di Chirurgia generale e
specialistica, ambulatori dedicati e protetti, radiologia interventistica.
Le buone pratiche basate sull'evidenza sono descritte nei Protocolli Universali di Joint
Commission per prevenire interventi chirurgici nei siti sbagliati, con procedure errate e su
pazienti sbagliati.
Obiettivi della procedura:
Ridurre la possibilità di errori relativi alla corretta individuazione del paziente e del
sito chirurgico;
Standardizzare la procedura ed omogeneizzare i comportamenti
Pag. 3 di 10
AO Salvini
GESTIONE DELLA CORRETTA
PRG.DSA.AZ.04
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE DEL
rev. 01/2012
SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA
Direzione Sanitaria Aziendale
- Risk Management Aziendale
- GdL Chirurgia Sicura
3
Descrizione delle attività
Le azioni prevedono una procedura che si svolge in 5 fasi distribuite in tre periodi, che
precedono l’esecuzione dell’intervento chirurgico.
A)
Periodo di preparazione all’intervento nei giorni o nelle ore che precedono
l’intervento
1°Fase: Consenso informato
Il consenso informato rappresenta un momento particolarmente importante del processo
assistenziale, per cui il medico referente ha l’obbligo di fornire al paziente una corretta e
completa informazione sul trattamento chirurgico proposto, che includa i benefici e i rischi
ad esso connessi, nonché le procedure ed i metodi di trattamento alternativi. Ai fini della
presente raccomandazione, in aggiunta a tutte le informazioni che secondo le norme
vigenti devono essere fornite al paziente per l’accurato e consapevole consenso, occorre
che lo stesso contenga almeno le seguenti informazioni e comunque rispetti il format
aziendale:
Generalità del paziente (nome e cognome, data di nascita)
Nome e descrizione della procedura
Sede dell’intervento (organo, parte, livello del corpo)
Lateralità della procedura
Motivazioni per cui viene effettuata la procedura (diagnosi o condizione clinica)
2°Fase: Contrassegnare il sito operatorio
Il sito chirurgico DEVE essere contrassegnato nelle situazioni caratterizzate da:
lateralità dell’intervento
interessamento di strutture multiple (dita, lesioni multiple), livelli multipli (vertebre,
coste) o parti di grandi organi.
Pag. 4 di 10
AO Salvini
GESTIONE DELLA CORRETTA
PRG.DSA.AZ.04
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE DEL
rev. 01/2012
SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA
Direzione Sanitaria Aziendale
- Risk Management Aziendale
- GdL Chirurgia Sicura
Costituiscono eccezioni:
interventi su organi singoli
procedure interventistiche in cui il sito di inserzione del catetere o dello strumento
non è predeterminato (cateterismo cardiaco)
interventi bilaterali simultanei
neonati prematuri in cui l’utilizzo del pennarello indelebile può causare un
tatuaggio permanente.
L’identificazione del sito nell’ambito degli interventi tubo digerente.
Per gli interventi del tratto gastro-colico l’identificazione del sito avviene per i casi qui di
seguito descritti con la tecnica del tatuaggio mediante iniezione sottomucosa di inchiostro
di China, diluito e sterile in fase di repere endoscopica.
Sedi e tipologia di lesione
stomaco:
neoformazioni piatte
neoformazioni esofitiche < 1cm , localizzate nel corpo.
marcatura della lesione più prossimale quando si evidenzi una multifocalità e le
dimensioni delle lesioni siano < 1 cm .
intestino:
Le sedi che è opportuno marcare sono quelle prive di un sicuro criterio endoscopico di
repere.
Le lesioni che è opportuno marcare sono:
tutte le lesioni per cui si prevede l’invio a trattamento chirurgico;
tutte le lesioni per cui si prevede uno stretto follow-up endoscopico;
tutte le neoformazioni oggetto di biopsia
Per evitare inutili ripetizioni dell’indagine e per non incorrere nel rischio di non reperire una
lesione precedentemente trattata per via endoscopica, la marcatura mediante tatuaggio
deve essere praticata nel corso della prima endoscopia.
La marcatura, quando effettuata, deve essere evidenziata nel referto.
Pag. 5 di 10
AO Salvini
GESTIONE DELLA CORRETTA
PRG.DSA.AZ.04
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE DEL
rev. 01/2012
SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA
Direzione Sanitaria Aziendale
- Risk Management Aziendale
- GdL Chirurgia Sicura
Il simbolo deve essere tracciato dall’operatore che effettuerà l’intervento oppure da
un suo delegato
Il sito chirurgico deve essere contrassegnato con un pennarello indelebile o con
una matita dermografica, affinché il segno rimanga visibile anche dopo
l’applicazione di soluzioni per la preparazione della cute.
E’ consigliabile l’utilizzo di simboli che non diano adito a confusione e che siano
standardizzati all’interno della struttura sanitaria, quali le iniziali del paziente,
l’utilizzo di una freccia, le iniziali del chirurgo che effettua l’intervento o una “X” .
In casi particolari (es. occhio), per motivi estetici, di privacy o eventuali interferenze
con laser o altri dispositivi medici, è opportuno contrassegnare il sito con un piccolo
segno, utilizzando la matita dermografica.
Non devono essere tracciati altri segni in altra parte del corpo e va considerata la
possibilità della presenza di altri segni confondenti (es. tatuaggi).
Il contrassegno deve essere effettuato, se possibile, coinvolgendo il paziente, vigile
e cosciente, e/o i familiari.
Il simbolo deve essere segnato sulla sede di incisione o nelle immediate vicinanze.
Prima di tracciare il segno verificare il sito chirurgico sulla base della
documentazione e delle immagini radiologiche
N.B. Il contrassegno NON deve essere effettuato dal paziente e/o dai familiari
Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle
domande poste sulla corretta identificazione è necessario coinvolgere i familiari o chi ne
ha la tutela legale.
Pag. 6 di 10
AO Salvini
GESTIONE DELLA CORRETTA
PRG.DSA.AZ.04
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE DEL
rev. 01/2012
SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA
Direzione Sanitaria Aziendale
- Risk Management Aziendale
- GdL Chirurgia Sicura
B)
Periodo immediatamente precedente l’ingresso in sala operatoria.
3° fase: Identificazione del paziente
PREMESSA: Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di
rispondere alle domande poste sulla corretta identificazione è necessario coinvolgere i
familiari o chi ne ha la tutela legale.
All’interno dell’Unità Operativa l’infermiere, dopo opportuna identificazione,
consegna
all’operatore
preposto
per
il
trasporto
il
paziente
e
tutta
la
documentazione necessaria (cartella clinica, indagine radiologiche, ecc….) così
come indicato nello strumento Check list peri-operatoria in uso a livello aziendale.
All’arrivo in B.O. l’infermiere o il personale di supporto dedicato dovranno
assicurare la “congruenza univoca” tra identità del paziente e cartella clinica, così
come descritto nell’Istruzione operativa identificazione sicura del paziente nella fase
di accoglienza/accesso al Blocco operatorio e, prima che il paziente riceva qualsiasi
farmaco che possa influenzare le sue funzioni cognitive, il medico che esegue
l’intervento deve chiedere al paziente di dichiarare il proprio nome, la data di
nascita, la ragione dell’intervento ed il sito chirurgico. (L’anestesista e l’infermiere
collaborano).
Il personale suddetto deve verificare che le risposte del paziente siano congruenti
con la documentazione clinica, il consenso informato e con il braccialetto di
identificazione o altri sistemi analoghi.
Pag. 7 di 10
AO Salvini
GESTIONE DELLA CORRETTA
PRG.DSA.AZ.04
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE DEL
rev. 01/2012
SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA
Direzione Sanitaria Aziendale
- Risk Management Aziendale
- GdL Chirurgia Sicura
C)
Periodo immediatamente precedente l’intervento (in sala operatoria).
4° Fase: “Time Out”
Prima di iniziare l’intervento, all’interno della sala operatoria, il medico che esegue
l’intervento deve effettuare la verifica finale con lo scopo di controllare la corretta
identificazione del paziente, la corretta procedura e il corretto sito chirurgico.
Deve essere utilizzata una comunicazione attiva e partecipata di tutti i membri dell’equipe.
Il metodo del time out è descritto nella Check list peri- operatoria in uso a livello aziendale.
Tutti i membri dell’ équipe, devono essere d’accordo con quanto esposto e devono essere
chiarite le eventuali discrepanze emerse.
5° Fase: “Controllo in doppio” (“double check”)
Confermare l’identità del paziente e la correttezza del sito chirurgico. Il controllo
deve essere effettuato in doppio, da due componenti dell’équipe:
Il primo controllo deve essere effettuato dal primo operatore chirurgo che esegue
l’intervento.
Il secondo controllo deve essere effettuato dal secondo operatore chirurgo e/o
l’anestesista se presente, per confermare le informazioni riguardanti la corretta
identità del paziente, la correttezza della procedura e del sito chirurgico.
Pag. 8 di 10
AO Salvini
GESTIONE DELLA CORRETTA
PRG.DSA.AZ.04
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE DEL
rev. 01/2012
SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA
Direzione Sanitaria Aziendale
- Risk Management Aziendale
- GdL Chirurgia Sicura
4 Riferimenti bibliograficI
1. Ministero della salute. Dipartimento della qualità: Raccomandazione per la corretta
identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura
http://www.ministerosalute.it/
2. Wrong site surgery. Advisory Statement. American Accademy of Orthopaedic
Surgeons. American Association of Orthopedic Surgeons January 2004 AAOS
On-line Service Wrong Site Surgery.
3. Corret Site Surgery. Patient Safety Alert, immediate action, 2 March 2005
http://www.npsa.nhs.uk
4. Ensuring correct surgery and invasive procedures, Department of Veteran Affairs VHA
directive 2004-028, June 25, 2004.
5. Universal protocol for preventing Wrong site, Wrong procedure, Wrong person surgery.
http://www.jointcommission.org/
6. Correct patient, correct procedure and correct site surgery policy and guidelines.
Operantional circular Department of Health Government of Western Australia. 31
march2005.
7. New York State Health Department of Health: Pre-Operative Protocols Panel - Final
Report;Albany, February 8, 2001.
8. Kwaan MR, StuddertDM, Zinner MJ, GawandeAA. Incidence, Patterns, and Prevention
of Wrong-Site Surgery. Arch Surg. 2006;141:353-358
4 Allegati
Argomento
1. Procedura di corretta
identificazione del
paziente mediante
braccialetto ID
2. Procedura aziendale
consenso informato
3. Check list
perioperatoria
4. Composizione GdL
Riferimenti
1.Procedura a cura di Risk
management
2. Idem
3. GdL Chirurgia Sicura
4. Allegato
Pag. 9 di 10
Note
Disponibile presso segreteria