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MODULO DI PARTECIPAZIONE
Week-end a Roma per la partita di Rugby
ITALIA – FRANCIA
Venerdì 10 - Sabato 11 e Domenica 12 MARZO 2017
Da inviare entro MARTEDI’ 14 FEBBRAIO 2017
via fax ad uno dei seguenti numeri: 0444-303187 oppure allegandolo ad una e-mail indirizzata a: [email protected], dopo aver apposto
la propria firma in calce ed aver scannerizzato il modulo stesso
Il sottoscritto……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
___
SOCIO
____ NON SOCIO
nato a …………………………………………………….. il ……………………………… Tipo Doc. ……………. n. ………………………………… rilasciato a ……………………….. il …………………… scadenza ……………………..
cell n. …………………………………………………………………………………...e-mail personale: ………………………………………………………………………………………………………….
assieme ai seguenti nominativi: specificare LUOGO E DATA DI NASCITA, TIPO DOCUMENTO, LUOGO DI EMISSIONE, DATA DI EMISSIONE, DATA DI SCADENZA (indispensabilI per
prenotazione albergo, acquistare o prenotare i biglietti delle visite)
e se è familiare convivente o no per calcolo della quota)
COGNOME
NOME
SOCIO (SI o NO)
LUOGO DI NASCITA (Prov)
DATA DI NASCITA
TIPO DOC
N. DOCUMENTO
DATA RILASCIO DATA SCADENZA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
PARTENZA VENERDI’ 10 MARZO
Prenota n. ______ posti – Quota riservata ai Soci e familiari conviventi
x € 195
Prenota n. ______ posti – Quota riservata ai NON SOCI (altri partecipanti
x € 210
____________
____________
TOT
€
____________
PARTENZA SABATO 12 NOVEMBRE
Prenota n. ______ posti – Quota riservata ai Soci e familiari conviventi
x € 140
Prenota n. ______ posti – Quota riservata ai NON SOCI (altri partecipanti
x € 155
____________
____________
TOT
€
_____________
ANDATA E RITORNO IN GIORNATA
Prenota n. ______ posti per il viaggio di ANDATA E RITORNO in giornata
al costo di € 95 a persona per i soci e di € 100 per i NON SOCI
€
_______________
SUB TOTALE
TIPO DI CAMERA:
SINGOLA
€
__________
DOPPIA assieme a ______________________________________________
TRIPLA o QUADRUPLA assieme a ____________________________________________________________
VISITA AL QUIRINALE (facoltativa) ___ SABATO POMERIGGIO ___ DOMENICA MATTINA
n. Persone _____ Visita durata h. 1,30 Costo € 1,50 cad.
TOT. €
___________
n. Persone _____ Visita durata h. 2,30 costo € 10,00 cad.
TOT.
€
___________
NOTE (A/R da Mestre, ritorno il Sabato Sera, No visita a …….., altro…)
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Prenota i seguenti biglietti allo Stadio Olimpico:
n. ____
Tribuna Monte Mario TOP
€ 100 ciascuno
Sub Totale € _____________
n. ____
Tribuna Monte Mario
€ 75 ciascuno
Sub Totale € _____________
n. ____
Tribuna Tevere TOP
€ 90 ciascuno
Sub Totale € _____________
n. ____
Tribuna Tevere
€ 65 ciascuno
Sub Totale € _____________
n. ____
DISTITI
€ 40 ciascuno
Sub Totale € _____________
n. ____
CURVE
€ 35 ciascuno
Sub Totale € _____________
In caso di prenotazione di biglietti a costo ridotto (under 18 – over 65), si prega di segnalarlo, correggendo il prezzo (vedi comunicato).
Gli under 18 (e quindi minorenni) verranno accettati solo se al viaggio parteciperà un loro famigliare.
TOTALE
- Allega copia del bonifico effettuato sul c/c n. 10/96 intestato a ASSINTESA VICENZA presso la Filiale Cariveneto di Torri di Quartesolo IBAN
€ _______________
IT42X0622560801000000001096,
- Autorizza il trattamento dei propri dati personali esclusivamente per comunicazioni Assdi collegate con l’evento
- E’ a conoscenza che in caso di impossibilità a partecipare, sarà sua cura trovare il/i sostituito/i e che se ciò non avvenisse l’Assdi provvederà a rimborsare unicamente le spese effettivamente non
sostenute o non reclamate dai vari interlocutori.
Data
__________________
Firma ____________________________________