Auguri per la nascita di Suo figlio/Sua figlia

RICHIESTA FORFAIT PER PARTO
Auguri per la nascita di Suo figlio/Sua figlia
Gentile Cliente,
Lei ha optato per il parto a casa, ambulatoriale in una casa del parto oppure in ospedale.
Le madri che scelgono il parto ambulatoriale sono premiate da Visana con un forfait per parto.
L'ammontare del forfait si basa sulla stipulazione delle seguenti assicurazioni complementari:
Ospedale Flex
Ospedale semiprivato
Ospedale privato
CHF
CHF
CHF
500.1'000.1'500.-
Alla pagina seguente trova la richiesta per il forfait per parto. La preghiamo di compilarlo e farlo
confermare dall'ospedale, dalla casa del parto, dal medico o dall'ostetrico/a. Invii la richiesta
debitamente compilata munita dell'apposita etichetta al Suo Centro prestazioni. Il forfait per parto
sarà corrisposto in aggiunta alle prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria di base
secondo la LAMal. Il diritto a tale prestazione cade in prescrizione dopo due anni.
La Sua agenzia è a Sua completa disposizione ed è lieta di fornirle tutte le risposte necessarie.
Visana augura a Lei e al Suo bambino/alla Sua bambina ogni bene, di trascorrere un sereno
periodo e di godere sempre di buona salute.
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Tel. 031 357 91 11, Fax 031 357 96 22, www.visana.ch
RICHIESTA FORFAIT PER PARTO
Persona assicurata (madre)
Cognome
Nome
Via, n.
NPA, luogo
Telefono
E-Mail
Ass. n.
Parto ambulatoriale / Parto a domicilio di
Cognome
Nome
Data di nascita
Sesso
Confermato da
Ospedale
Medico
Timbro della
struttura/persona
che conferma
Casa del parto
Ostetrico/a
Luogo e data
Incollare qui l'etichetta
assicurativa della madre
Firma della struttura/persona che conferma
INCOLLARE QUI L'ETICHETTA
DI PRESTAZIONI (CON IL
SUO NOME)
Osservazioni
Firma
Luogo e data
Firma della persona assicurata (madre)
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