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CATALOGO D’ARTE CONTEMPORANEA 2017 MODULO DI ADESIONE Da compilare in stampatello in ogni sua parte, firmare e far pervenire a: Associazione Culturale “Soffi d’Arte” c.a. Saverio Genise Via Monte Bianco 29, 13045 Gattinara (VC) Cell. 327 4575969 • [email protected] Entro e non oltre il 30 Settembre 2016 (farà fede la data del timbro postale o della mail) Il sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a a il Residente a Provincia CAP via/piazza e n. C.F. email Tel. Cell. autore/autrice dell’opera Titolo dell’opera Anno di realizzazione Tecnica Dimensioni (base x altezza cm) Chiede di aderirere al progetto “Catalogo d’Arte Contemporanea 2017” nella sezione: □ Pittura □ Scultura □ Fotografia artistica □ Altre tecniche Dichiara inoltre di aver letto il regolamento, di approvarlo e di sottoscriverlo senza riserve. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”. Luogo Data In Fede (Firma)