06_09_cioffi.

AERONAUTICA MILITARE
COMANDO LOGISTICO SERVIZIO SANITARIO
Capo del Servizio: Gen. Isp. C.S.A.r.n. Ottavio Sarlo
Università degli Studi “Magna Græcia” di
Catanzaro
ISTITUTO MEDICO LEGALE DI MILANO
“Angelo Mosso”
Cattedra e Scuola di specializzazione in
Malattie dell’Apparato Respiratorio
Direttore: Brig. Gen. C.S.A.r.n. Domenico Cioffi
Direttore: Prof. Dott. Rosario Maselli
Valutazione del grado di vigilanza diurna:
test di screening e polisonnografia nei
protocolli dell’idoneità psico-fisica al volo
Brig. Gen. Domenico Cioffi
FIRENZE 6 settembre 2007
SCOPO
• Rafforzare la collaborazione tra l’Istituto
Medico Legale di Milano e le strutture
sanitarie civili
• Impiegare la capacità di diagnostica, analisi e
studio dell’Istituto Medico Legale nelle
patologie di interesse per la medicina
aeronautica
• Ottimizzare la sinergia con l’Infermeria
Principale, in particolare per la possibilità di
ricovero e day-hospital
• Valorizzare il ruolo della Sezione di
Pneumologia, non presente come entità
nell’assetto ordinativo attuale dell’Istituto
Medico Legale
FIRENZE 6 settembre 2007
IL PROBLEMA
La prevalenza dei disturbi del sonno nella
popolazione italiana è valutata in quasi 3 milioni
di individui.
I disturbi comprendono: frequenti episodi di
risveglio notturno, sonnolenza diurna, episodi di
perdita della vigilanza durante il lavoro, a
scuola o durante la guida.
La sindrome della Eccessiva Sonnolenza Diurna
(ESD) è legata a diversi disturbi spesso
sottovalutati, tra cui la narcolessia, che colpisce
circa 25.000 italiani, ma meno di mille ne hanno
coscienza, e la Sindrome delle Apnee Ostruttive
nel Sonno (OSAS), che interessa 2-3 milioni di
italiani, per lo più maschi 35-55enni, il 75% dei
quali non adeguatamente diagnosticati e
trattati.
Aermacchi MB-339 PAN
313° Gruppo
FIRENZE 6 settembre 2007
IMPATTO AEROMEDICO
L’esercizio delle mansioni connesse con le licenze di
volo, in particolare per i piloti, i membri di equipaggi
di volo ed i controllori di volo, richiede l’integrità
psico-fisica necessaria per mantenere la sicurezza in
un ambiente particolarmente complesso.
La durata massima di un volo commerciale oggi può
superare le 12 ore e comprendere più fusi orari, con
conseguente necessità, per l’organismo, di adattare i
propri ritmi circadiani al prezzo di alcuni disturbi (jet
lag).
Il sistema del trasporto aereo è strutturato in maniera
complessa in termini di turni di servizio e periodi di
riposo, in modo tale da minimizzare gli effetti del jet
lag in persone esenti da ogni altra patologia avente
effetto sul sonno.
Airbus A-340
FIRENZE 6 settembre 2007
SONNOLENZA DIURNA
FISIOLOGICA
•
•
•
•
La sonnolenza diurna consiste nella
propensione al sonno durante le ore del
giorno.
Quando è saltuaria e non invalidante,
può essere considerata come la normale
percezione di un bisogno.
Durante le 24 ore, la sonnolenza
presenta un variazione fisiologica, con
propensione minima nella seconda
mattinata e tardo pomeriggio e massima
nelle ore post-prandiali e nelle prime
ore del mattino.
E’
determinata geneticamente e
largamente influenzata dallo stato
generale della persona, dalle abitudini
di vita e dall’ambiente.
Panavia Tornado IDS
36° Stormo
FIRENZE 6 settembre 2007
SONNOLENZA DIURNA
PATOLOGICA
Quando la tendenza ad
addormentarsi durante il
giorno diventa irresistibile,
incoercibile, non desiderata,
non procrastinabile,
inappropriata, disturbante
e persistente, si entra
nell'ambito di un'esperienza
patologica e si può parlare
di Eccessiva Sonnolenza
Diurna (ESD).
Lockheed Martin F-16 A
37° Stormo
FIRENZE 6 settembre 2007
PREVALENZA DELLA ESD
Popolazione di Bologna 1994
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
FIRENZE 6 settembre 2007
CAUSE DELLA ESD
La ESD può essere determinata da una
serie di cause:
di tipo internistico (generalmente severe)
cardiopatie
pneumopatie
epatopatie
nefropatie
anemie
tireopatie
farmaci di uso comune: benzodiazepine,
antidepressivi triciclici e serotoninergici,
neurolettici, antiepilettici, dopaminoagonisti, calcio-antagonisti
sostanze voluttuarie: alcolici
Agusta Sikorsky HH-3F
15° Stormo
FIRENZE 6 settembre 2007
NOSOGRAFIA IN MEDICINA DEL
SONNO
Si distinguono quattro categorie
principali:
9 forme dovute a patologie del
sonno con primaria propensione
alla ESD;
9 forme dovute a patologie del
sonno
che
causano
secondariamente ESD;
9 forme secondarie a patologie del
sistema nervoso centrale;
9 forme secondarie a patologie
psichiatriche.
Alenia Embraer AMX
51° Stormo
FIRENZE 6 settembre 2007
PATOLOGIE DEL SONNO CON
PRIMARIA PROPENSIONE ALLA ESD
Sono caratterizzate da alterazioni
dei centri nervosi preposti al
mantenimento della funzione del
sonno, indotte da cause:
9 genetiche
9 immunitarie
9 ambientali.
Si manifestano con una aumentata
propensione al sonno diurno
durante situazioni inappropriate,
oltre che con una modificazione
della struttura vera e propria del
sonno notturno.
Alenia C-27J
46a Brigata Aerea
FIRENZE 6 settembre 2007
PATOLOGIE DEL SONNO CHE CAUSANO
SECONDARIAMENTE ESD
La comune connotazione di queste forme consiste
nel fatto che la continuità e/o la qualità del sonno
è alterata da parte di condizioni patologiche del
sonno stesso, che determinano una sorta di
debito che si manifesta nelle ore diurne come
sonnolenza.
Le principali patologie di questo gruppo sono
rappresentate da:
9 Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, il cui
meccanismo di frammentazione del sonno è
determinato dai risvegli imposti dalla difficoltà
respiratoria;
9 Mioclono Notturno, in cui la frammentazione del
sonno è indotta da periodici movimenti
involontari degli arti;
9 Sindrome da Sonno Insufficiente, secondaria ad
una importante riduzione delle ore di sonno,
indotta da condizioni ambientali (lavoro
notturno, necessità familiari, attività sociali
notturne).
Lockheed Martin C-130J
46a Brigata Aerea
FIRENZE 6 settembre 2007
FORME DI ESD DERIVANTI DA
PATOLOGIA NEUROLOGICA
Tra le più frequenti ricordiamo:
9 le malattie neurologiche
degenerative globali (la malattia di
Alzheimer ed altre demenze
primitive, il Morbo di Parkinson,
l’encefalopatia vascolare
multilacunare).
Mentre, più raramente, si possono
riscontrare
9 forme secondarie a lesione encefalica
unica (da trauma cranico, da tumori
ed ictus dell’ipotalamo e del
mesencefalo, da sclerosi multipla).
Aermacchi MB-339 PAN
313° Gruppo
FIRENZE 6 settembre 2007
FORME DI ESD LEGATE A PATOLOGIA
PSICHIATRICA
•
•
•
I disturbi dell’ideazione possono dare
quadri di ipersonnia diurna.
I disturbi dell’umore, nella fase
depressiva, sono più frequentemente
associati ad una sintomatologia descritta
o vissuta dal paziente come ESD.
In realtà, in queste patologie si
manifestano sensazioni complesse che,
pur essendo percepite come bisogno o
necessità di dormire, sono caratterizzate
da profonda
stanchezza psicofisica
(“fatigue” nella terminologia inglese), e
che non esitano mai, tranne in rari casi,
in fenomeni di sonno diurno irresistibile.
FIRENZE 6 settembre 2007
STRUMENTI PER RICONOSCERE E
MISURARE LA ESD
Si riconoscono due categorie
principali di strumenti:
9 quelli che valutano la sonnolenza
attraverso parametri oggettivi :
9 MSLT Multiple Sleep Latency
Test
9 MWT Maintenance of
Wakefulness Test
9 quelli che valutano la sonnolenza
attraverso parametri soggettivi:
9 ESS Epworth Sleepiness Test
9 QBS Questionario di Bologna sulla
Sonnolenza
Eurofighter EF2000
4° Stormo
FIRENZE 6 settembre 2007
STRUMENTI
FIRENZE 6 settembre 2007
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE
NOTTURNE (OSAS)
• Frequente e spesso
misconosciuta
• Legata ad Eccessiva Sonnolenza
Diurna
• Diagnostica di base spesso
negativa
• Elevato impatto aeromedico
dell’ostruzione bronchiale
• Legata a BPCO
• Fattore prognostico negativo in
pneumopatie e cardiopatie
Agusta Sikorsky HH-3F
15° Stormo
FIRENZE 6 settembre 2007
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE
CLINICA
• 5 o più episodi di apnea o
ipopnea notturna con sforzo
respiratorio (AHI > 5).
• Soggetti russatori abituali
con apnea notturna e
sonnolenza diurna.
• Più frequentemente maschi
in sovrappeso.
Panavia Tornado ECR
50° Stormo
FIRENZE 6 settembre 2007
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE
CONSIDERAZIONI AEROMEDICHE
La prevalenza di OSAS è stimata intorno a 3 – 7%
nella popolazione generale, da 2 a 3 volte più negli
uomini che nelle donne.
La diagnosi basata sulle manifestazioni cliniche
sottostima la prevalenza della malattia: molti
individui asintomatici hanno un AHI compatibile
con OSAS alla polisonnografia.
La soglia di risposta dei centri respiratori
all’ipossia ed all’ipercapnia è diminuita durante il
sonno e le fasi di sonnolenza (vulnerabilità in alta
quota aumentata per gli aeronaviganti).
La sonnolenza diurna legata a OSAS non migliora
con O2-terapia notturna ma richiede il ripristino
della pervietà delle vie aeree (per esempio con
CPAP).
Rytheon UAV Predator
32° Stormo
FIRENZE 6 settembre 2007
UN CASO CLINICO
• B.B.
• Età: 40 anni; Sesso: maschile; Peso: 77 Kg; Altezza: 1.83
m; BMI: 23
• Anamnesi patologica remota: trauma del massiccio facciale
da incidente stradale cui consegue retropulsione del
mascellare inferiore.
• Quadro clinico: nonostante la presenza di roncopatia e di
ESD non era stato dato alcun rilievo né importanza a detta
sintomatologia sino ad una occasionale discussione con uno
pneumologo esperto in medicina del sonno.
FIRENZE 6 settembre 2007
CASO CLINICO: DATI
POLISONNOGRAFICI
Ap. Cn
A Os.
A Ms.
Ipn
Desat
100
SpO2
%
70
150
FC
BPM
50
Russare
FIRENZE 6 settembre 2007
CASO CLINICO: SATURAZIONE E
FREQUENZA CARDIACA
SpO2 come % periodo di Sonno
40%
98 %
0%
50
%
Frequenza Cardiaca % del Periodo del Sonno
100
10%
67 BPM
0%
19
BPM
126
FIRENZE 6 settembre 2007
NORMATIVA NAZIONALE
1. DPR 5 agosto 1988, n. 404. Regolamento di attuazione della legge 25 marzo 1985, n. 106, concernente la
disciplina del volo da diporto sportivo.
2. DM 4 aprile 2000, n. 114, emanato in applicazione dell’articolo 1, comma 5, della precitata legge 20
ottobre 1999, n. 380. Elenco delle imperfezioni ed delle infermità che sono causa di non idoneità al
servizio militare.
3. DM Trasporti 15 settembre 1995. Requisiti psicofisici per conseguire e mantenere in esercizio licenze
ed attestati aeronautici (DGAC-MED).
4. Joint Aviation Authorities, JAR-FCL3 Medical requirements to obtain and maintain flight licences.
5. DM Difesa 16 settembre 2003. Elenco delle imperfezioni ed infermità che sono causa di non idoneità ai
servizi di navigazione aerea a criteri per l’accertamento e la valutazione ai fini dell’idoneità.
FIRENZE 6 settembre 2007
PROPOSTA PER PERSONALE
AERONAVIGANTE
•
Adozione
di
metodiche
di
screening basate su strumenti a
carattere soggettivo.
•
Uso di strumenti obiettivi quali
MSLT, MWT per la valutazione
mirata del grado di vigilanza e
l’eventuale esecuzione, in un
Centro di Medicina del Sonno, di
una
polisonnografia
quale
evidenza strumentale completa del
disturbo del sonno.
SIAI Marchetti SF-260
70° Stormo
FIRENZE 6 settembre 2007
CONCLUSIONI 1
•
La normativa vigente non prevede alcun accertamento specifico volto a
valutare il grado di vigilanza diurna ed evidenziare eventuali disturbi
del sonno.
•
D’altra parte, però, la stessa normativa testualmente recita “La
Commissione potrà inoltre procedere ad ogni ulteriore indagine
ritenuta utile per consentire adeguata valutazione clinica e medico
legale.”, ciò che costituisce una importante premessa per l’adozione di
protocolli medico-legali finalizzati all’individuazione di problematiche
di ESD con evidenti conseguenze circa il giudizio globale di idoneità.
FIRENZE 6 settembre 2007
CONCLUSIONI 2
• Il collegamento con l’Infermeria Principale può consentire all’Istituto
Medico Legale di Milano di procedere alla valutazione diagnostica in
regime di ricovero o di day-hospital.
• La patologia respiratoria determina con frequenza effetti negativi sul
sonno riducendo il livello di vigilanza. Questo aspetto è di notevole
importanza nel campo della medicina aeronautica.
FIRENZE 6 settembre 2007