87-95 Art.Orig.-Ferraro - Recenti Progressi in Medicina

Articolo originale
Vol. 95, N. 2, Febbraio 2004
Diagnosi differenziale in corso di ipokaliemia.
Un caso di sindrome di Liddle
Francesca Ferraro, Michele Meschi, Simona Detrenis, Giorgio M. Savazzi
Riassunto. Una paziente ricoverata per astenia, ipertensione arteriosa, alcalosi metabolica ed ipopotassiemia grave, affetta da sindrome di Liddle, ci offre lo spunto per affrontare la diagnosi differenziale di affezioni apparentemente simili per turbe ioniche, come iperaldosteronismo primario e secondario, ipercorticismo e pseudoiperaldosteronismo.
In particolare, prendiamo in esame l’ipopotassiemia che si accompagna a ridotto pool potassico, rispetto a quella riconducibile ad alterata ridistribuzione ionica senza deficit del
pool. Affrontiamo, nel trattamento dell’ipopotassiemia grave, modi e tempi di somministrazione di sali di potassio per via endovenosa, terapia con risparmiatori di potassio e
supplementazione di sali per os; segnaliamo inoltre i pregi di un apporto dietetico con scelta di cibi ricchi di potassio, in grado di correggere l’ipopotassiemia lieve e contrastare i
deficit di pool riconducibili alla terapia diuretica a lungo termine.
Parole chiave. Acidosi, alcalosi, capacità potassica, iperaldosteronismo, ipercorticismo,
ipertensione arteriosa, ipokaliemia, pool potassico, sindrome di Liddle
Summary. Differential diagnosis in hypokalemia.
A case of Liddle’s syndrome showing weakness, hypertension, metabolic alkalosis and
hypokalemia, identifiable as Liddle’s syndrome, allows us to face the differential diagnosis among ionic dysfunctions, as primitive and secondary hyperaldosteronism, hypercorticism and pseudohyperaldosteronism. We discuss hypokalemia due to reduced potassium
pool, or referable to altered ionic redistribution without losses. Concerning the treatment
of important hypokalemia, we face manners and times of intravenous administration of
potassium salts, potassium-sparing diuretics and supplementation per os; besides, we
stress the dietetic contribution of rich in potassium foods, for the correction of the light
hypokalemia and against deficit of pool referable to the long term diuretic therapy.
Key words. Acidosis, alkalosis, hyperaldosteronism, hypercorticism, hypertension, hypokalemia, Liddle’s syndrome, potassium capacity, potassium pool.
Cenni sul metabolismo del potassio
Il contenuto totale di potassio in un individuo
normale di 70 kg è di circa 3500 mEq. Il catione è
predominante nel liquido intracellulare, ove si trova soprattutto legato a proteine, anioni fosfato e
glicogeno. Con il termine di capacità potassica si
intende la quantità di potassio presente nell’organismo in condizioni fisiologiche ottimali: essa è
orientativamente stimabile in quantità di 50 mEq
dello ione per kg di peso corporeo, con valori lievemente inferiori per il sesso femminile. Il pool potassico si riferisce invece alla quantità del catione
realmente presente nel soggetto al momento dell’osservazione clinica, e come tale può essere normale – ossia coincidere con la capacità potassica –,
oppure essere aumentato o diminuito.
In condizioni di equilibrio, il potassio è reperibile nel liquido intracellulare in concentrazioni stimabili intorno ai 145 mEq/l, e nell’extracellulare in concentrazioni comprese tra 3,5 e 5
mEq/l, quali evidenziate dalla potassiemia sierica 1.
Il bilancio tra introito ed escrezione dello ione
dipende essenzialmente da apporto alimentare (40
– 70 mEq/die) ed eliminazione renale nel nefrone
distale; in condizioni fisiologiche, infatti, solo una
parte minoritaria di potassio è persa con le feci ed
il sudore. Il meccanismo più significativo di controllo renale della kaliemia è mediato dall’aldosterone, attraverso l’escrezione del potassio contestualmente all’aumento del riassorbimento del
sodio.
Dipartimento di Clinica Medica, Nefrologia e Scienze della Prevenzione, Università, Parma.
Pervenuto il 18 dicembre 2002.
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Recenti Progressi in Medicina, 95, 2, 2004
Poiché l’azione regolatoria renale non può estrinsecarsi in acuto, sono previsti meccanismi extrarenali rapidi atti a regolare la distribuzione interna dello ione, garantendo una fluttuazione di quest’ultimo
tra i fluidi extra ed intracellulari 2. In particolare:
a) l’increzione insulinica favorisce la captazione
intracellulare del potassio, essenzialmente tramite l’attivazione delle molecole di controtrasporto
Na+/H+: il transitorio incremento della concentrazione intracellulare dello ione sodio favorisce l’efflusso di quest’ultimo attraverso la pompa
Na+/K+ATPasi e, conseguentemente, l’internalizzazione del potassio (sistema elettrogenico 3 Na+/
2 K+); b) la condizione di acidosi modifica la distribuzione extracellulare del potassio, con tendenza
all’iperkaliemia; specularmente, l’alcalosi tende a
spostare il potassio entro la cellula, con riduzione
dei valori sierici; c) le molecole stimolanti i recettori adrenergici β2 tendono a favorire l’internalizzazione del potassio nella cellula, attraverso la
pompa Na+/K+ATPasi 3,4.
Ne deriva che talune condizioni, quali denutrizione, ipercatabolismo ed acidosi metabolica, mobilizzando il potassio verso l’extracellulare ed inducendo tendenza iperkaliemica, con la successiva
eliminazione urinaria muovono in direzione della
riduzione del pool potassico; le fasi di contrazione
della diuresi in corso di insufficienza renale, con risparmio del catione, sono invece un esempio che
conduce all’aumento del pool dello ione e susseguente possibile iperkaliemia 5.
La valutazione globale del pool potassico di un
individuo non può prescindere dalla considerazione
del rapporto contenuto – capacità potassica in base
a kaliemia e pH arterioso, secondo la formulazione
adottata da Scribner e Burnell, al cui grafico 6 rimandiamo, ricordando le correlazioni:
deficit o eccesso (in mEq) =
deficit o eccesso (in %) ·
É 45 · peso100corporeoh
L’ipokaliemia ([K+] < 3,5 mEq/l) è una condizione relativamente frequente nella pratica clinica 7,8,
molto più dell’iperkaliemia, più spesso quest’ultima riconducibile ad insufficiente eliminazione renale (riduzione del filtrato glomerulare con oliguria, iporeninemia, iposurrenalismo, uso di
diuretici risparmiatori di potassio e di ACE-inibitori), a ridistribuzione dal comparto intracellulare
all’extracellulare (catabolismo, necrosi tessutale,
crisi emolitiche, acidosi), ad eccesso di introduzione (infusione parenterale, ripetute trasfusioni
ematiche, carico alimentare).
I sintomi e i segni dell’ipokaliemia interessano il
sistema nervoso centrale (astenia, sonnolenza, torpore, coma), il sistema nervoso periferico e la muscolatura (astenia, paralisi flaccida con abolizione dei riflessi profondi muscolo-tendinei, rabdomiolisi,
insufficienza respiratoria) ed il tratto gastroenterico
(anoressia, nausea, vomito, meteorismo, ileo paralitico); non infrequenti i casi di ipotensione ortostatica.
Le alterazioni elettrocardiografiche suggestive di riduzione della concentrazione sierica dello ione sono
la comparsa di onde T appiattite o invertite, l’allungamento dell’intervallo QT e la comparsa di un’onda
U di oltre 1 mm, che in seguito può divenire preminente rispetto all’onda T che va deprimendosi.
Spesso l’eziopatogenesi della deplezione di potassio è determinabile attraverso la raccolta di
un’anamnesi dettagliata: dopo avere accuratamente escluso la ridistribuzione conseguente ai
fattori che inducono lo spostamento ionico nel fluido intracellulare e l’eventuale riduzione dell’introito giornaliero, l’origine del deficit potassico può
essere prevista indagando l’escrezione urinaria
dello ione, che, in caso di funzionalità tubulare
conservata, arriva a ridursi a meno di 20 mEq/die
per incremento del riassorbimento e diminuzione
della secrezione distale. Il riscontro di ipopotassiemia contemporanea a potassiuria ridotta è suggestiva di perdite gastroenteriche o cutanee.
Gli eventi che determinano un incremento della concentrazione di potassio nel dotto collettore
corticale, o che causano un aumento del flusso distale, sono in grado di indurre perdite di potassio
attraverso le urine. La misurazione del gradiente
di concentrazione transtubulare di potassio
(TTKG, Transtubular K+ concentration Gradient)
permette di quantificare la facilitazione alla secrezione dello ione, definendosi come il rapporto
tra concentrazione potassica nel lume del dotto collettore corticale ([K+]DCC) e concentrazione potassica entro i capillari peritubulari (e dunque nel
plasma, in altre parole la kaliemia, [K+]p).
TTKG = [K+]DCC / [K+]p
Dal momento che, per i meccanismi mediati dall’ormone antidiuretico, la porzione terminale del
dotto collettore corticale ha osmolalità equiparabile
a quella plasmatica, la concentrazione potassica nel
lume del dotto collettore corticale è stimabile, a sua
volta, dividendo la potassiuria ([K+]u) per il rapporto tra osmolalità delle urine (osmu)ed osmolalità del
plasma (osmp). In tal modo si ha che:
TTKG =
[K+]u (osmuiosmp)
[K+]p
Un TTKG elevato (superiore a 4) depone per
un’inappropriata risposta renale all’ipokaliemia,
ossia per una perdita renale dello ione determinata da un’aumentata secrezione distale dello stesso
(per esempio, nelle condizioni di iperaldosteronismo). Un TTKG ridotto (inferiore a 2) contemporaneamente ad ipokaliemia riflette invece una risposta renale adeguata, e la deplezione ionica va
ricercata altrove (scarso apporto, perdite gastrointestinali, ma anche uso di diuretici, diuresi osmotica o nefropatie sali-disperdenti).
Descrizione del caso
Viene ricoverata nel nostro Dipartimento una donna di 69 anni, peso 68 kg, affetta da ipertensione arteriosa non sottoposta ad alcun trattamento farmacologico.
F. Ferraro et al.: Diagnosi differenziale in corso di ipokaliemia. Un caso di sindrome di Liddle
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nali della midollare del surrene. Nella norma il dosaggio
In particolare, risulta negativa l’anamnesi per uso
di diuretici, lassativi, cortisonici, ACTH, carbenoxolodegli ormoni tiroidei, della cortisolemia e dell’ACTH.
ne. Non ha abitudini voluttuarie, né assume liquirizia.
Sostanzialmente non alterati gli indici di flogosi, coAll’ingresso la paziente riferisce l’insorgenza, peraltro
sì come quelli di citolisi muscolare (CK-MB, mioglobina,
più volte verificatasi in passato, di parestesie diffuse,
troponina).
ma soprattutto percepite alla regione toracica anteLa somministrazione endovenosa di sali di potassio,
riore, e di crampi muscolari, particolarmente manifeper un totale di 600 mEq infusi nei successivi tre giorni
sti durante sforzo fisico anche di lieve entità, come il
di degenza, non conduce tuttavia ad innalzamento della
compimento delle normali faccende domestiche. Di rikaliemia, in quanto si verifica una perdita urinaria dellievo la segnalazione di concomitanti episodi di poliulo ione, desumibile dall’andamento della potassiuria,
ria che, ad un’indagine più approfondita, sembrano seche passa da 20 a 150-170 mEq/24 h.
guire con regolarità gli eventi mialgici-parestesici
sopra descritti.
Anamnesticamente, la paziente è affetta da morbo di
Discussione
Gilbert. Rene destro di dimensioni ridotte e rene sinistro
con ipertrofia compensatoria. All’età di 47 anni, sottoNel caso clinico da noi descritto è possibile forposta a colecistectomia per calcolosi biliare; a 55 anni,
mulare la diagnosi sulla base dei dati anamnestici
due interventi per distacco retinico. A 60 anni, ricovero
(esclusione di tutte le cause farmaco-indotte 9, delin struttura specialistica per precordialgie: all’ecocarlo scarso apporto alimentare, delle perdite gadiogramma, ventricolo sinistro normale per dimensioni
strointestinali, di altre patologie di recente insore cinetica; la prova da sforzo non era significativa, per
genza o rapida evoluzione) e sulla scorta dei dati di
comparsa di precoce esaurimento muscolare; all’indagilaboratorio (esclusione dell’ipercorticismo, di deficit
ne angiografica: coronarie indenni. Durante quel ricovero, l’esofago-duodeno-gastroscopia descrive diverticolo
enzimatici specifici e degli iperaldosteronismi seesofageo da trazione e poliposi gastrica. All’età di 67 ancondari), a fronte di un esame obiettivo irrilevante.
ni, quadrantectomia destra con svuotamento linfonodaLe ipotesi plausibili, pertanto, possono circole per neoplasia mammaria; seguirono quattro cicli di
scriversi agli iperaldosteronismi primari 10 e, tra
chemioterapia adiuvante, radioterapia e successivo tratgli pseudoiperaldosteronismi 11, alla sindrome di
tamento con tamoxifene.
Liddle. Il procedimento diagnostico può essere
Buone le condizioni generali; nella norma le obiettisupportato dall’algoritmo per la diagnosi differenvità cardiaca, polmonare e addominale. Non presenti
pigmentazioni abnormi della cute; masse muscolari norziale dell’ipokaliemia, presentato in figura 1.
motrofiche per età e sesso.
Pressione arteriosa 160/90 mmHg;
il monitoraggio 24 ore della pressione
arteriosa indica valori medi di 140/110
mmHg, compatibili con ipertensione
arteriosa prevalentemente diastolica.
Frequenza cardiaca 88 bpm, ritmici;
all’elettrocardiogramma, ritmo sinusale e comparsa di onda U.
I primi accertamenti laboratoristici evidenziano ipokaliemia (2,6 mEq/l)
ed alcalosi metabolica (pH 7,44, bicarbonatemia 32 mEq/l). Il calcolo del suo
pool potassico, rispetto alla prevista
capacità potassica, in base a kaliemia
e a pH arterioso, indica una deplezione
potassica del 18% circa, ovvero un deficit teorico di potassio pari a 540 mEq.
È presente iperbilirubinemia (1,5
mg/dl), prevalentemente indiretta. Sostanzialmente nella norma emocromo,
indici di funzione renale e profilo glicolipidico.
I parametri di laboratorio indicati
di seguito si riferiscono ai valori riscontrati entro un monitoraggio di 7
giorni. Elettroliti sierici: natriemia
(mEq/l): 137 – 143; kaliemia (mEq/l):
2,1 – 2,8; calcemia (mg/dl): 8,7 – 9,1;
fosforemia (mg/dl): 2,1 – 2,3; bicarbonatemia (mEq/l): 30,7 – 31,9.
Elettroliti urinari: calciuria 900
mg/24 ore; fosfaturia 1550 mg/24 ore;
non inversione del rapporto sodiuria/potassiuria. Normale l’acidificazione urinaria; ammoniuria 22 mEq/24
ore, acidità titolabile 50 mEq/24 ore.
I valori urinari di acido vanilmandelico ed omovanillico, nonché delle
Figura 1. Algoritmo per la diagnosi differenziale dell’ipokaliemia.
catecolamine urinarie, sono normali e
pertanto escludono alterazioni funzio-
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Recenti Progressi in Medicina, 95, 2, 2004
Le tabelle 1 e 2 elencano le principali patologie
e/o condizioni che si associano ad una ipopotassiemia con deficit vero (diminuzione del pool potassico) o ad una ridistribuzione dello ione senza deplezione del pool potassico.
Nel caso in esame, il dosaggio dell’aldosterone
plasmatico in ortostatismo si rivela nettamente inferiore alla norma (5 pg/ml), così come l’attività re-
ninica in ortostatismo e clinostatismo (rispettivamente 0,10 ng/ml/ora e 0,06 ng/ml/ora). È pertanto
verosimile escludere un quadro di iperaldosteronismo primario, con il quale sarebbero compatibili invece valori di aldosterone plasmatico al di sopra
della norma, a fronte di un’attività reninica diminuita; entrambi i parametri, peraltro, sarebbero
elevati in caso di iperaldosteronismo secondario.
Tabella 1. - Cause di ipokaliemia in condizioni di ipotensione arteriosa o di pressione arteriosa normale.
Reale deficit potassico
di origine gastroenterica
Reale deficit potassico
di origine renale
Insufficiente apporto alimentare, anoressia, etilismo
Vomito protratto
Diarrea protratta, sindromi da malassorbimento
Adenomi villosi del grosso intestino
Fistole pancreato-biliari, ureterostomie, sigmoidostomie
Abuso di lassativi
Uso di diuretici, particolarmente potassio-disperdenti
Diuresi osmotica e fasi poliuriche delle nefropatie
Pielonefrite
Acidosi tubulare renale, s. di Fanconi, tubulopatie renali
Sindrome di Bartter
Reale deficit potassico
di origine cutanea
Ridistribuzione
senza reale deficit potassico
Ustioni
Sudorazione profusa
Alcalosi
Terapia insulinica, stati di iperinsulinemia,
aumentata sintesi proteica ed utilizzo glucidico
Rapida crescita neoplastica
Paralisi periodica ipokaliemica
Somministrazione di vitamina B12
Condizioni farmaco-indotte
Utilizzo di penicillina sodica
Utilizzo di resine scambiatrici Na/K
Utilizzo di carbenicillina
Utilizzo di amfotericina
Tabella 2. - Cause di ipokaliemia in condizioni di ipertensione arteriosa.
Condizioni di iperaldosteronismo primario
Neoplasia del corticosurrene
Iperplasia del corticosurrene
Condizioni di ipercorticismo
Sindrome di Cushing
Trattamento con corticosteroidi
Condizioni di
pseudoiperaldosteronismo secondario
Somministrazione di ACTH
Trattamento con corticosteroidi
Utilizzo di carbenoxolone
Abuso di liquirizia
Condizioni di iperaldosteronismo secondario
Ipertensione nefrovascolare
Feocromocitoma
Neoplasie renina-secernenti
Utilizzo di stimolanti beta-adrenergici
Utilizzo di contraccettivi
Condizioni di pseudoiperaldosteronismo primario
Sindrome di Liddle
Deficit di 11-beta-idrossilasi o di 17-alfa-idrossilasi
Condizioni farmaco-indotte
in corso di trattamento antiipertensivo
Diuretici dell’ansa
Diuretici tiazidici
Inibitori dell’anidrasi carbonica
F. Ferraro et al.: Diagnosi differenziale in corso di ipokaliemia. Un caso di sindrome di Liddle
Una sintesi di diagnosi differenziale tra le principali sindromi ipopotassiemiche è riportato in tabella 3.
I rilievi laboratoristici di ipokaliemia, normo o
iperpotassiuria, alcalosi metabolica, ridotta attività reninica e ridotto aldosterone plasmatico, unitamente ai reperti clinici di ipertensione arteriosa
ed episodi di poliuria (verosimilmente riconducibili a danno tubulare ipokaliemia-indotto) sono probanti per una diagnosi di sindrome di Liddle.
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desto, richiedono solamente la correzione del processo fisiopatologico che le causa. Le situazioni di
reale deficit di potassio, come il caso di perdite renali od extrarenali gravi e prolungate, così come la
presenza di complicanze acute che le procurino, richiedono invece inequivocabilmente la supplementazione esogena dello ione.
La quantificazione del deficit di potassio con i
criteri precedentemente citati, in un soggetto normopeso di circa 70 kg ed in condizioni fisiologiche
Tabella 3. - Diagnosi differenziale in corso di ipokaliemia.
Potassiemia
Potassiuria
Sodiemia
Attività reninica
Aldosterone plasmatico
Pressione arteriosa
Iperaldosteronismo
Ipercorticismo
Sindrome
di Liddle
Sindrome
di Bartter (*)
Abuso
di liquirizia
ridotta
elevata
elevata
ridotta o soppressa
elevato
elevata
talora ridotta
elevata
elevata
ridotta
ridotto
elevata
ridotta
elevata
elevata
ridotta
ridotto
elevata
ridotta o normale
elevata
ridotta
elevata
elevato
ridotta o normale
ridotta
elevata
elevata
ridotta
ridotto
elevata
(*) La sindrome di Bartter è caratterizzata da ipokaliemia secondaria alla perdita renale di potassio, alcalosi metabolica e pressione arteriosa bassa o normale. La trasmissione ereditaria è per via autosomica recessiva 21,22.
Trattasi di sindrome a trasmissione autosomica
dominante: nel nostro caso non è possibile ottenere
dati anamnestici attendibili circa la presenza di sintomi analoghi nei genitori della paziente. È plausibile ipotizzare che essi fossero presenti ma mai indagati – la paziente stessa giunge ad una diagnosi
in età avanzata, nonostante la presenza di disturbi
accusati da anni – oppure si fossero presentati in
forma lieve, per diversa espressività della malattia.
Non è da escludersi, infine, la possibilità di una mutazione 12 insorta nei genitori durante la gametogenesi: attualmente non è disponibile in Europa una
diagnosi genetica dell’affezione.
La terapia prevista per la sindrome di Liddle
prevede, oltre la prescrizione di una dieta iposodica, la somministrazione di amiloride o triamterene, che bloccano il riassorbimento del sodio a livello del nefrone distale.
Nel caso da noi descritto, la diagnosi è ulteriormente suffragata dai risultati del trattamento con
5 mg/die di amiloride e dieta iposodica, che si sono
rivelati sufficienti a normalizzare la kaliemia (5,1
mEq/l) e i valori pressori (135/85 mmHg).
Osservazioni generali
sulla somministrazione di sali di potassio
La rapidità dell’instaurarsi e della progressione
dell’ipokaliemia, l’eventuale copresenza di sintomi
e l’osservazione o meno di anomalie elettrocardiografiche comportano provvedimenti terapeutici
più o meno urgenti di ripristino del pool potassico.
Le condizioni di ipokaliemia esclusivamente riconducibili a spostamento intracellulare dello ione, e/o
che si associano a deficit di potassio corporeo mo-
di pH, indica che la discesa della kaliemia dal valore di 3,5 mEq/l a 3,0 mEq/l comporta una deplezione del 5% del pool potassico totale (circa 175
mEq); per valori da 3,0 mEq/l a 2,0 mEq/l il deficit
aumenta a 400 mEq. Tuttavia, la contemporanea
presenza di alterazioni dell’equilibrio acido-base, o
di altre condizioni in grado di alterare la distribuzione del potassio tra i comparti intra ed extracellulare, può comportare variazioni di kaliemia anche con pool normale di potassio corporeo: a livello
plasmatico, per ogni riduzione di 0,1 unità di pH è
attendibile un incremento di 0,6 mEq/l della kaliemia, e, specularmente, ogni aumento di 0,1
unità di pH plasmatico prevede un decremento
della kaliemia di 0,6 mEq/l.
È possibile far fronte all’ipokaliemia di grado lieve (da 3,5 a 3 mEq/l) con la somministrazione di potassio per via orale 13. Riteniamo utile riportare,
nella tabella 4 (a pagina seguente) il contenuto di
potassio dei più comuni alimenti, espresso sia in
mg che in mEq, che permette di valutare con rapidità l’apporto del catione con la dieta. È da notare
come la sola scelta di cibi più ricchi di potassio nella dieta quotidiana potrebbe validamente sostituire o limitare la somministrazione per os di sali di
potassio somministrazione che viene comunemente
prescritta a pazienti in corso di terapia diuretica.
Per ipokaliemie più marcate, soprattutto in caso di presenza di sintomi, ed in generale per tutti
i pazienti per cui non è possibile l’apporto orale
dello ione, è consigliabile il trattamento per via endovenosa, avendo cura di monitorare la concentrazione plasmatica in tempi ravvicinati, unitamente
all’osservazione di eventuali variazioni del tracciato elettrocardiografico.
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Recenti Progressi in Medicina, 95, 2, 2004
Tabella 4. - Contenuto in potassio in alimenti di uso comune.
mg di potassio
per 100 g di prodotto
Cereali e derivati
Farina bianca
Farina integrale
Mais
Pane bianco
Pane integrale
Pasta
Verdure e ortaggi
Asparagi
Bieta
Broccoli
Carciofi
Carote
Cipolle
Finocchi
Funghi
Funghi secchi
Lattuga
Melanzane
Patate
Peperoni
Pomodori
Pomodori secchi
Spinaci
Zucchine
Legumi
Ceci
Fagioli secchi
Lenticchie
Piselli secchi
Dolci e bevande
Birra
Cacao
Caffè
Confettura di frutta
Lievito
Miele
Vino
130
324
120
109
230
192
mEq di potassio
per 100 g di prodotto
3,33
8,30
3,07
2,79
5,89
4,91
mg di potassio
per 100 g di prodotto
mEq di potassio
per 100 g di prodotto
240
196
296
376
220
140
394
235
2846
240
184
570
210
290
3427
530
274
6,14
5,02
7,58
9,63
5,63
3,58
10,09
6,02
72,90
6,14
4,71
14,60
5,37
7,42
87,79
13,57
7,01
mg di potassio
per 100 g di prodotto
mEq di potassio
per 100 g di prodotto
881
1478
980
990
22,56
37,86
25,10
25,36
mg di potassio
per 100 g di prodotto
mEq di potassio
per 100 g di prodotto
35
1500
242
100
618
51
75
0,89
38,42
6,19
2,56
15,83
1,30
1,92
F. Ferraro et al.: Diagnosi differenziale in corso di ipokaliemia. Un caso di sindrome di Liddle
Frutta fresca e frutta secca
Agrumi
Albicocche
Ananas
Banane
Cachi
Ciliegie
Cocomero
Fichi
Fichi secchi
Fragole
Kiwi
Mandorle
Mele
Melone
Noci
Olive
Pere
Pesche
Pompelmo
Uva
Carne e pesce, uova, grassi, latticini
Baccalà
Bresaola
Burro
Calamari
Capretto
Cavallo
Cernia
Coniglio
Cozze
Dentice
Emmenthal
Fegato
Latte intero
Maiale
Manzo
Merluzzo
Mozzarella
Orata
Parmigiano
Pescespada
Petto di pollo
Pollo
Polpo
Prosciutto crudo
Rombo
Salmone
Sardine
Seppia
Sogliola
Speck
Tonno sott’olio
Triglia
Trota
Uovo
Vitello
Vongole
Yogurt scremato
mg di potassio
per 100 g di prodotto
mEq di potassio
per 100 g di prodotto
200
320
250
350
170
229
280
270
1010
160
400
780
125
333
368
432
127
260
230
192
5,12
8,19
6,40
8,96
4,35
5,86
7,17
6,91
25,87
4,09
10,24
19,98
3,20
8,53
9,42
11,06
3,25
6,66
5,89
4,91
mg di potassio
per 100 g di prodotto
mEq di potassio
per 100 g di prodotto
424
505
15
93
385
331
258
360
320
350
107
356
150
210
304
320
145
309
102
250
370
307
350
495
319
310
278
273
280
484
343
340
465
133
360
314
185
10,86
12,93
0,38
2,38
9,86
8,47
6,60
9,22
8,19
8,96
2,74
9,11
3,84
5,37
7,78
8,19
3,71
7,91
2,61
6,40
9,47
7,86
8,96
12,68
8,17
7,94
7,12
6,99
7,17
12,39
8,78
8,70
11,91
3,40
9,22
8,04
4,73
93
94
Recenti Progressi in Medicina, 95, 2, 2004
Tabella 5. - Potassio (in mEq) contenuto nelle soluzioni elettrolitiche del commercio e nei farmaci di più frequente
impiego clinico.
Via di somministrazione
Principio attivo
Forma farmaceutica
Contenuto di potassio
in mEq
Orale
Potassio cloruro
Potassio succinato +
Potassio malato +
Potassio citrato +
Potassio tartrato +
Potassio bicarbonato
Potassio canrenoato
Losartan potassico
cps da 600 mg
bustine da 6.25 g
8.04 mEq/ cp
9,86 mEq/ bustina
cps da 25, 50 e 100 mg
cps da 50 mg
0,07, 0,13 e 0,26 mEq/ cp
0,11 mEq/ cp
fi da 10 ml: 1 mEq/ml
fi da 10 ml: 3 mEq/ml
fi da 10 ml: 2 mEq/ml
fi da 10 ml: 3 mEq/ml
fl da 200 mg
fi da 10 ml
fi da 20 ml
confezioni da 300 g
10 mEq/fi
30 mEq/fi
20 mEq/fi
30 mEq/fi
0,5 mEq/fl
10 mEq/fi
2,5 mEq/fi
729,6 mEq/100 g
di prodotto
20 mEq/fi
2,65 mEq/fl
Parenterale
Potassio aspartato acido
Potassio cloruro
Potassio canrenoato
Soluzione polisalina
Succedanei del sale da
cucina del commercio
Potassio fosfato
Poligenina
fi da 10 ml (2 mEq/ml)
fl da 1000 ml
cps = compresse; fi = fiale; fl = flaconi
Generalmente l’infusione prevede la velocità
di 10-20 mEq/h, ma in condizioni di ipokaliemia
marcata è possibile arrivare a 30-40 mEq/h, imponendosi in tal caso un controllo ancor più attento di valori sierici e monitoraggio ECG. È particolarmente importante che l’infusione per via
venosa avvenga a velocità costante con l’ausilio
di un gocciatore, ad evitare apporti transitoriamente eccessivi, addirittura in grado di causare
iperkaliemia. È pure importante ricordare che
individui con ridotta capacità potassica (come
anziani con masse muscolari e peso corporeo ridotti) sono più esposti a modificazioni repentine
della potassiemia, anche per infusioni di quantità di potassio apparentemente modeste. Non
secondaria è la scelta del tipo di sale impiegato
per l’apporto dello ione: mentre il cloruro di potassio è maggiormente indicato in condizioni di
alcalosi, in condizioni di acidosi sono da preferirsi gli analoghi del potassio bicarbonato (aspartato, citrato, gluconato).
Non vanno dimenticati i farmaci che nella loro
stessa struttura chimica contengono potassio, indipendentemente dalla loro azione farmacologica,
e che, costituendo una fonte di apporto ulteriore
dello ione, possono esporre a rischi di iperpotassiemia, soprattutto se in associazione ad ACE-inibitori o a sartani, in grado di modificare l’asse renina-angiotensina-aldosterone. La tabella 5 indica
le quantità di potassio, espresse in mEq, presenti
in farmaci di uso corrente.
La sindrome di Liddle
Si tratta di una malattia a trasmissione autosomica dominante, descritta per la prima volta da
Liddle e coll. nel 1963. I geni alterati mappano in
16p13-p12, ove sono codificate anche le subunità
beta e gamma dei canali epiteliali per il sodio 14,15.
Questi ultimi sono composti di tre subunità omologhe (alfa, beta, gamma), ciascuna costituita da due
domini transmembrana e da un C-terminale intracellulare 16,17. Le subunità beta e gamma hanno
funzione regolatoria: da sole non determinano una
corrente di sodio apprezzabile, mentre espresse in
associazione alla alfa permettono di evidenziare un
aumento dell’ampiezza di corrente dello ione.
Il quadro clinico della malattia comprende ipertensione arteriosa 18, ipokaliemia ed alcalosi metabolica, che mimano una condizione di iperaldosteronismo; tuttavia, l’anomalia primitiva in
questi pazienti non risiede nell’aumentata produzione di aldosterone, ma nella mancanza di down
regulation dei canali del sodio nel nefrone distale,
a fronte di una persistente espansione di volume 19. I livelli di aldosterone sono pertanto caratteristicamente bassi ed a questi si accompagna
una diminuzione dell’attività reninica e, di conseguenza, della produzione di angiotensina.
L’alterazione responsabile della sindrome consiste in una mutazione di “senso, nonsenso” o “frameshift” a carico della subunità beta, anche se modificazioni analoghe sono state descritte per la
subunità gamma.
F. Ferraro et al.: Diagnosi differenziale in corso di ipokaliemia. Un caso di sindrome di Liddle
Ne risulta un’attivazione costitutiva dei canali
sulla membrana luminale dei tubuli collettori, che,
in ultima analisi, si traduce in un’abnorme tendenza a ritenere sodio, primum movens dell’ipertensione arteriosa riscontrata nei soggetti affetti. La ritenzione di sodio avviene sia grazie ad un aumento
del numero di canali sulla superficie cellulare, sia
ad un aumento globale della conduttanza per lo ione. L’incremento della differenza di potenziale elettrico transepiteliale, negativa verso il lume, favorisce l’escrezione del potassio.
La diagnosi oggi è su base meramente clinica 20,
considerando la mancata normalizzazione pressoria ed elettrolitica con spironolattone, il riscontro
di elevate quantità di sodio e di potassio in saliva
e sudore, la valutazione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone, secondo quanto esposto.
La sintomatologia lamentata da chi è affetto
da tale sindrome è largamente riconducibile ai
bassi livelli di potassio sierico: astenia, mialgie e
parestesie sono comuni effetti neuromuscolari
dell’ipokaliemia. La poliuria può essere espressione di una nefropatia ipokaliemica. L’alcalosi
metabolica si spiega sulla base dello scambio
H+/K+ a livello cellulare. Nonostante l’alcalosi, un
pH urinario tendenzialmente acido si giustifica
sulla base dello stimolo sull’ammoniogenesi renale da parte della stessa ipopotassiemia: l’eliminazione di idrogenioni come ammonio permette al
tubulo distale di risparmiare potassio, con uno
scambio a livello delle cellule intercalate (aciduria paradossa).
La terapia prevista per la sindrome di Liddle
prevede, oltre la prescrizione di una dieta iposodica, la somministrazione di amiloride o triamterene, che bloccano il riassorbimento del sodio a livello del nefrone distale.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Giorgio M. Savazzi
Università
Dipartimento di Clinica Medica, Nefrologia
e Scienze della Prevenzione
Via Gramsci, 14
43100 Parma