ALL`UFFICIO ANAGRAFE COMUNE DI MUSSOLENTE (VI) Fax

(Allegato 1)
ALL’UFFICIO ANAGRAFE
COMUNE DI MUSSOLENTE (VI)
Io sottoscritto ___________________________________________ nato a___________________________
il ___________________ residente a _________________________in Via___________________________
Codice Fiscale ______________________________in qualità di proprietario (1) dell’unità immobiliare sita in
Mussolente in via____________________________ n. ____ int. ___contraddistinta dai seguenti estremi
catastali sezione_____;foglio________;Particella o mappale________;subalterno_________;
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. N. 445 DEL 28/12/2000
DICHIARO
a) di aver regolarmente ceduto in locazione con contratto, di cui si allega copia (barrare obbligatoriamente
una delle opzioni sotto indicate):
registrato al n. ____________ il ____________ a _________________________________
stipulato con scrittura privata in data ________________
Oppure
b) di aver messo a disposizione a titolo gratuito (comodato d’uso, ecc.) con contratto, di cui si allega copia:
registrato al n. ____________ il ____________ a _________________________________
stipulato con scrittura privata in data ________________
il suddetto immobile al Sig. ____________________________________________________________
nat_ a _________________________________________________ il __________________________
residente a _______________________ in Via ________________________________ n. ____ int. ___
ed ai seguenti suoi familiari e/o conviventi:
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Luogo e data
…............................................................
Firma del proprietario
…......................................................
Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. n.445/2000, per la presentazione agli organi della Pubblica
Amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi, la dichiarazione è sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta è inviata, unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento d’identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, a
mezzo posta o via mail a:
Fax 0424878344
Email: [email protected]
Pec: [email protected]
(1) In caso i proprietari fossero più di uno la suddetta dichiarazione sarà resa anche dagli altri possessori dell'immobile