Modulo prescrizione ausili diabete Specialisti

AZIENDA USL 9 GROSSETO - MODULO SPECIALISTI (VERSIONE 20140807)
PRESCRIZIONE: AUSILI PER AUTOCONTROLLO DEL DIABETE
COGNOME ______________________________, NOME _____________________________________,
CODICE FISCALE _______________________________, USL RESIDENZA ____________________,
data di nascita ___/___/____, luogo di nascita comune __________________, provincia _______________,
indirizzo residenza (via/piazza) ___________________________________________________, n° _________,
comune ____________________________, provincia _______________________, tel. _______________,
se diverso da residenza: indirizzo domicilio (via/piazza) ________________________________________, n° _______,
comune ____________________________, provincia _______________________, tel. _______________,
Esenzione:
SI 
C.A.
NO 
Terapia
Insulinica Intensiva
2
Insulinica convenzionale
o mista
3
Orale insulino
stimolante (sulfaniluree,
glinidi)
4
Orale insulino
sensibilizzante e/o dieta
5
Del diabete gestazionale
Controlli/die (secondo Linee Guida Regionali)
- Controlli uguali al numero di iniezioni di insulina + 1/die;
- Numero superiore in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
ntercorrenti o condizioni particolari quali: età pediatrica, gravidanza,
terapia con micro-infusore.
- Numero controlli pari alle iniezioni giornaliere;
- Numero superiore in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto;
- Fino a 2 controlli/die in presenza di rischio elevato di ipoglicemia o
conseguenze potenzialmente gravi dell'ipoglicemia (coronaropatia,
vascolopatia cerebrale, retinopatia proliferante);
- Numero superiore in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto;
- L'efficacia dell'autocontrollo in questa classe di pazienti è dimostrata
all'interno di un programma educativo, all'inizio del trattamento, o per
periodi di verifiche alimentari ben definite (strisce e lancette
max 25 mese).
- Solo dieta, 4/die;
- Terapia insulinica, fino ad un massimo di 6/die.
Tipo Dispositivo Medico
Nome commerciale (opzionale)
Validità
Max 12
mesi
Max 12
mesi
Max 3
mesi
Max 12
mesi
Max 3
mesi
Max 6
mesi
Max 6
mesi
Fabbisogno mensile
Lancette pungidito
Strisce reattive per glicemia
Strisce reattive per glicosuria/chetonuria
Strisce per chetonemia
Aghi monouso per penna
Siringhe monouso da insulina
PER N° MESI (massimo vedi validità) __________ ;
Confermo che il paziente ha ricevuto adeguata informazione/educazione all'autocontrollo;
Sono consapevole che è onere del medico proscrittore accertare l'effettivo utilizzo di presidi e ausili
per l’autocontrollo;
TIMBRO E FIRMA MEDICO
_______________________________________________________________
DATA __________________________
I dati raccolti con il presente modello verranno trattati nel rispetto dei principi di cui alla Legge 675/96 e 196/2003 anche con l’ausilio di mezzi
informatici allo scopo di dar seguito alla pratica di erogazione degli ausili prescritti.
Autorizzo L’Azienda U.S.L. 9 Grosseto e i soggetti per essa Responsabili del trattamento dei dati personali e sensibili, all’utilizzo degli stessi per lo
svolgimento del servizio di consegna degli ausili e del servizio di assistenza e consulenza infermieristica. I dati potranno essere comunicati a
soggetti pubblici per finalità previste dalla Legge. In ogni momento potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o la cancellazione,
oppure oppormi al loro utilizzo, scrivendo all’Azienda U.S.L. 9 Grosseto titolare del trattamento dati.
Il conferimento del consenso al trattamento dei dati non è obbligatorio ma in difetto non sarà possibile dare corso al procedimento.
Firma utente/delegato
data
L’utente (o delegato) con la presente proposta/prescrizione deve rivolgersi alla Struttura USL competente per l’autorizzazione/erogazione
DATA PRESA IN CARICO __________________
TIMBRO e FIRMA
FARMACISTA USL
_________________________________________________________
C:\Documents and Settings\f.lena\Documenti\farmaceutica\moduli\assistenza integrativa\autocontrollo del diabete 20140807-modulo prescrizione specialisti.doc
AZIENDA USL 9 GROSSETO - MODULO SPECIALISTI (VERSIONE 20140807)
PRESCRIZIONE: AUSILI PER AUTOCONTROLLO DEL DIABETE
Specificazioni
Le prescrizioni/richieste di dispositivi medici per i pazienti diabetici dovranno essere effettuate
dai Medici di Medicina Generale e/o dai Medici Specialisti operanti nelle strutture aziendali (centro
diabetologico, ambulatori diabetologici, pediatria) sul presente modulo, compilato in ogni sua
parte.
In alternativa potrà essere utilizzato il ricettario regionale compilato con tutte le indicazioni
presenti nel modulo (nome e cognome, codice fiscale, residenza e/o domicilio, ASL di appartenenza,
classe di appartenenza, tipo e numero dispositivi medici mensili).
L’indicazione del nome commerciale del dispositivo medico è opzionale.
E’ opportuno che la casella del fabbisogno mensile dei dispositivi medici non prescritti sia
annullata.
E’ opportuno che la casella del nome commerciale se non utilizzata sia annullata.
Medici Specialisti operanti
diabetologici, pediatria):
nelle
strutture
aziendali
(centro
diabetologico,
ambulatori
- nella classe 1 si autorizza l'erogazione con validità max 12 mesi;
- nelle classi 2 e 3, si autorizza l'erogazione con validità max 12 mesi;laddove si indichi la
fornitura di un “numero superiore di strisce in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto”, la prescrizione potrà avere validità
massima di 3 mesi, eventualmente rinnovabile se persiste la condizione clinica cha ha
determinato lo squilibrio;
- nella classe 4 si autorizza l'erogazione di massimo 25 strisce al mese con validità max 6
mesi;
- nella classe 5 si autorizza l'erogazione con validità max 6 mesi;
Medici di Medicina Generale:
- nelle classi 2 e 3 si autorizza l'erogazione con validità max 12 mesi, periodo massimo entro
cui vanno rivalutati, da parte dei MMG, i parametri chimici dei pazienti diabetici.
Strutture Farmaceutiche:
-
per pazienti NON APPARTENENTI alla ASL 9 di Grosseto l’U.O.Farmaceutica Territoriale,
per attivare il servizio, dovrà provvedere a chiedere l’autorizzazione amministrativa
alla ASL di appartenenza dell’assistito.
-
in mancanza della indicazione numerica dei dispositivi medici prescritti mensilmente
verrà inteso il quantitativo minimo mensile erogabile per dispositivo (esempio: 25
strisce diagnostiche, 25 lancette pungidito, 30 siringhe, 30 aghi, etc…).
-
in mancanza della indicazione del periodo di validità sulla prescrizione verrà inteso
per un solo mese.
-
l’indicazione della Classe Appartenenza 2 o 3 (esempio “C2” o “C3”), sulla prescrizione
del Medico di Medicina Generale redatta sul ricettario SSR, verrà intesa rispettivamente
come C.A.2MMG e C.A.3MMG.
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