CONTRATTO INGRESSO_2013

COMUNE DI SONDALO
PROVINCIA DI SONDRIO
RSA Bellavista
CONTRATTO DI INGRESSO
_________________________
(cognome e nome)
0
1
CONTRATTO DI INGRESSO
Ai sensi:
•
dell’articolo 7 , della legge regionale della Lombardia n.3, del 12 marzo 2008,
“Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e
sociosanitario” (BURL n. 12, 1° suppl. ord. del 17 Marzo 2008 ):
Diritti della persona e della famiglia
1. Le persone che accedono alla rete delle unità di offerta sociali e
sociosanitarie hanno diritto a:
a) scegliere liberamente le unità d'offerta, compatibilmente con il requisito
dell'appropriatezza delle prestazioni;
b) fruire delle prestazioni erogate alle condizioni e in conformità ai requisiti
e agli standard stabiliti dalle norme vigenti e dalla programmazione
regionale e comunale;
c) essere informate sulle prestazioni di cui è possibile usufruire, sulle
condizioni e sui requisiti per accedere alle prestazioni stesse, nonché sulle
relative modalità di erogazione, ed esprimere il consenso sulle proposte
d'intervento che le riguardano;
d) accedere alle prestazioni, nel rispetto della riservatezza e della dignità
personale e della disciplina in materia di consenso informato;
e) rimanere, ove possibile, nel proprio ambiente familiare e sociale o
comunque mantenere nella misura massima possibile le relazioni familiari e
sociali;
f) essere prese in carico in maniera personalizzata e continuativa ed essere
coinvolte nella formulazione dei relativi progetti;
g) ricevere una valutazione globale, di norma scritta, del proprio stato di
bisogno.
2. i gestori delle unità d'offerta sociali e sociosanitarie residenziali e
semiresidenziali assicurano:
a) la presenza dei familiari o delle persone di fiducia da loro delegate e la
costante informazione sulla condizione degli utenti medesimi e sulle cure ad
essi prestate;
b) l'accesso alle strutture dei ministri di culto, dei volontari e delle altre
persone la cui presenza sia richiesta dagli utenti.
•
Della deliberazione della giunta regionale lombarda n. 8496 del 26 novembre 2008,
“Disposizioni in materia di esercizio, accreditamento, contratto e linee di indirizzo
per la vigilanza ed il controllo delle unità d’offerta sociosanitarie”.
2
TRA
la R.S.A. Casa di riposo “Bellavista”, avente sede a Sondalo in via Bertacchi n. 8, C.F
e P.I. n. 00109670141, di seguito per brevità denominata “casa di riposo”, accreditata
dalla regione Lombardia in qualità di soggetto unico gestore del seguente servizio:
• residenza sanitaria assistenziale (R.S.A.);
rappresentata da Praolini Paola in qualità di Rappresentante del Servizio Segreteria e Affari
Istituzionali Segreteria e affari istituzionali - Servizi Demografici - Organizzazione e risorsa
umane - Politiche sociali, educative e del tempo libero
E
il Signor ………………………………………………………………………………………………………………,
nato a……………………………………………, il……………………………………..,
di seguito per brevità denominato “contraente”, in qualità di:
diretto interessato all’ammissione;
(oppure)
tutore;
curatore;
amministratore di sostegno;
del Signor …………………………….……………………………..…………… interessato all’ammissione;
(oppure)
rappresentante unico di tutta la famiglia (specificare grado di parentela
……………………………..………….……….) che stipula il presente contratto per conto del
Signor …………………………………………….……………………, interessato all’ammissione,
il quale allo stato attuale è impossibilitato ad esprimere valido consenso;
SI STIPULA UN CONTRATTO DI OSPITALITA’ PRESSO LA R.S.A. BELLAVISTA
3
ART. 1 (contraente)
1. Il contraente si avvale del servizio della R.S.A. gestito dalla casa di riposo “Bellavista” di
Sondalo per l' acquisizione di prestazioni di assistenza sociosanitaria integrata a favore
del Signor………………………………………………………………………………….……,
nato a ……………………………..……………………, il ………………..…………………..;
ART. 2 (prestazioni)
1. La casa di riposo eroga, mediante le proprie risorse umane, strutture e attrezzature,
prestazioni di assistenza sociosanitaria ai livelli strutturali, gestionali e organizzativi e, più in
generale, qualitativi definiti dalla normativa regionale lombarda, dalla carta dei
servizi, dal codice etico e dal presente contratto di ingresso (le norme regionali di
riferimento sono disponibili presso l’Amministrazione della R.S.A.).
2. Le prestazioni che la casa di riposo è tenuta ad erogare nell’ unità d’offerta cui il presente
contratto si riferisce sono quelle descritte nella “carta dei servizi”, che viene consegnata al
contraente.
3. La casa di riposo stipula appositi contratti assicurativi contro il rischio di incendio e
responsabilità civile verso terzi e dipendenti.
4. La casa di riposo si impegna al rispetto della privacy, in attuazione del D.Lgs. 196/2003.
5. La casa di riposo si impegna al rispetto dei protocolli assunti, a costituire documentazione
sanitaria e socio-assistenziale in base alla vigente normativa regionale.
6. La casa di riposo si impegna ad informare costantemente i familiari o le persone di fiducia
delegate sulle condizioni dell’assistito e sulla assistenza praticata, nel rispetto delle norme
sulla privacy.
7. La casa di riposo garantisce l'accesso alle strutture dei ministri di culto, dei volontari e delle
altre persone la cui presenza sia richiesta dagli utenti, nel rispetto dei protocolli vigenti.
8. Non è dovuto alcun corrispettivo per lo svolgimento delle pratiche e procedure preliminari
all’ingresso nel servizio oggetto del presente contratto.
ART. 3 (retta)
1. Il contraente si impegna al pagamento della retta mensile stabilita dall’Amministrazione
della casa di riposo con le modalità definite nella carta dei servizi. Le rette di utenza al
servizio vengono determinate annualmente con atto deliberativo della Giunta Comunale e
notificate agli utenti mediante avviso esposto all’Albo della casa di riposo.
2. Sono compresi nella retta i servizi indicati nella “Carta dei Servizi”.
3. La retta deve essere versata entro il giorno 10 del mese successivo a quello di riferimento,
presso la Tesoreria dell’Ente con le modalità indicate dall’Amministrazione.
4. La casa di riposo si riserva la facoltà di variare l'importo della retta, durante il periodo di
permanenza dell’utente nella R.S.A.. La variazione verrà comunicata al contraente mediante
lettera. La nuova retta si intende accettata qualora il contraente non comunichi la non
accettazione entro dieci giorni dalla decorrenza della nuova retta.
4
5. Il ritardo nel pagamento della retta comporta l'applicazione di interessi di mora nella misura
di legge.
6. Il mancato pagamento della retta per due mesi o la non accettazione della nuova retta,
comportano l’avvio della procedura di dimissione, di cui al successivo art. 10.
7. Per assenze dalla struttura, comunque motivate, la retta sarà comunque dovuta per intero.
8. In caso di decesso o dimissioni la retta viene determinata in base alle effettive giornate di
copertura del posto letto.
9. Rimangono in capo all’ultimo Comune di residenza gli obblighi connessi alla eventuale
integrazione economica della retta (art. 6 comma 4 legge 328/2000).
10. Agli Utenti del servizio viene rilasciata annualmente la dichiarazione prevista dalle vigenti
disposizioni regionali attestante la composizione della retta corrisposta alla casa di riposo,
relativa ai costi sanitari e non sanitari, ai fini delle detrazioni/deduzioni fiscali nella denuncia
annuale dei redditi.
11. Il contraente versa a titolo di cauzione e garanzia del regolare pagamento dei corrispettivi a
qualsiasi titolo dovuti una somma pari ad una retta mensile.
12. La restituzione della cauzione avverrà contestualmente alle dimissioni, dedotti i corrispettivi
e le somme ancora dovute alla casa di riposo. Il deposito è infruttifero di interessi ed è
valido per tutta la durata del contratto.
13. In caso di inottemperanza agli obblighi contrattuali relativi alla ospitalità la casa di riposo si
rivale con l’incameramento della cauzione sino alla concorrenza della somma dovuta.
ART. 4 (corredo)
1. L’Ospite dovrà essere dotato del corredo e della biancheria personale indicato nell’elenco
consegnato in occasione del colloquio di inserimento che dovrà essere appositamente
numerato a cura e spese dell’ospite o del suo familiare, apponendo il “numero” attribuito
dal servizio di guardaroba.
2. Tale corredo dovrà essere rinnovato e adattato nel tempo a cura dei familiari, al fine di
salvaguardare la dignità dell’Ospite stesso, di meglio rispondere ai suoi bisogni, facilitando
le attività di lavaggio e stiratura svolti dal servizio interno.
3. I familiari dovranno inoltre provvedere alle necessità personali dell’Ospite specialmente
all’acquisto degli effetti da “toilette” e di abbigliamento.
4. In casi particolari viene richiesto un abbigliamento specifico con capi pratici e facili da
indossare, per i quali il personale della R.S.A. fornirà opportune indicazioni.
5. La biancheria piana (lenzuola, federe, biancheria da bagno) e le coperte vengono fornite
dalla Casa di Riposo.
ART. 5 (spostamenti interni)
1. La casa di riposo si riserva la facoltà di effettuare cambiamenti della camera assegnata al
momento dell’ingresso, anche se questo dovesse determinare spostamenti dal nucleo e/o
dal piano.
2. Gli spostamenti, dovuti ad esigenze di servizio di carattere sanitario, strutturale ed
organizzativo al fine di assicurare una migliore ed adeguata assistenza agli Ospiti, verranno
valutati dalla Direzione sanitaria e comunicati agli Ospiti interessati ed ai loro familiari.
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ART. 6 (assistenza all’utente)
1. La casa di riposo non richiede la presenza di familiari e/o assistenti privati per lo
svolgimento di compiti assistenziali quali igiene, aiuto al pasto ecc., che sono affidati al
proprio personale in possesso di idonea qualificazione professionale.
2. Il contraente, qualora decidesse per libera scelta di avvalersi di personale privato o
volontari per lo svolgimento delle prestazioni di cui sopra, dovrà darne comunicazione
scritta al Direttore sanitario della casa di riposo, il quale potrà motivatamente dare parere
contrario.
ART. 7 (tutela dell’utente)
1. La casa di riposo garantisce la funzione di tutela nei confronti dell’Ospite anche attraverso
la possibilità per quest’ultimo di sporgere lamentele o reclami a seguito di disservizi, atti o
comportamenti che abbiano negato o limitato la fruibilità delle prestazioni o comunque
abbiano leso la Sua dignità.
2. Le lamentele o i reclami, presentati nelle forme stabilite nella Carta dei Servizi, possono
essere presentati al Responsabile del Servizio presso il Comune di Sondalo. Il Responsabile
riceve le osservazioni, le lamentele o i reclami presentati e provvede a dare immediata
risposta per le segnalazioni e i reclami che si presentano di immediata soluzione, oppure
predispone la necessaria attività istruttoria.
3. Il contraente può altresì accedere all’Ufficio di Pubblica Tutela dell’A.S.L. di Sondrio.
ART. 8 (comunicazioni)
1. La casa di riposo comunica l’avvenuto ingresso dell’Ospite in R.S.A. al comune di residenza
ed all’Ufficio Anagrafe del comune di Sondalo per gli adempimenti di competenza.
2. Il contraente si impegna a comunicare alla casa di riposo ogni modificazione del titolo
giuridico di rappresentanza (tutore, amministratore di sostegno o altro) posseduto alla data
di sottoscrizione del presente contratto.
3. Qualora a conoscenza di fatti o circostanze tali da rendere necessaria la nomina di un
tutore o di un amministratore di sostegno, la casa di riposo provvederà ad informare
l’Ufficio di Protezione giuridica dell’A.S.L. di Sondrio, nonché all’adozione dei provvedimenti
di competenza.
ART. 9 (tutela privacy e consenso informato)
1. Viene fornita al contraente adeguata e chiara l’informativa sul trattamento dei dati
personali ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196 (codice in materia di protezione dei
dati personali), sugli aspetti sanitari della presa in carico dell’Ospite e sui possibili interventi
diagnostico-terapeutici.
ART. 10 (dimissioni)
1. La casa di riposo può procedere alle dimissioni dell’ospite ed alla risoluzione del contratto
nei casi di:
a) mancato pagamento per due mesi della retta o non accettazione della nuova retta; la
procedura di dimissione sarà effettuata con preventiva comunicazione al Comune di
residenza e all’A.S.L. di Sondrio ai fini di garantire la dimissione in forma assistita (la
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casa di riposo potrà dar corso a tale procedura solo qualora abbia adempiuto a tutti gli
obblighi normativamente e contrattualmente a suo carico);
b) qualora sopravvenga una situazione che renda impossibile la permanenza dell’Ospite in
R.S.A. per incompatibilità delle condizioni e caratteristiche dell’ospite con le
caratteristiche del tipo di unità d’offerta, accertata e documentata dal Direttore sanitario
della casa di riposo; la procedura di dimissione sarà effettuata con preventiva
comunicazione al Comune di residenza e all’A.S.L. di Sondrio ai fini di garantire la
dimissione in forma assistita;
c) assenza superiore a quindici giorni, non motivata da ricovero ospedaliero o da altre
ragioni ritenute giustificative dell’assenza, ad insindacabile giudizio dell’Amministrazione
della casa di riposo;
d) revoca del consenso prestato al trattamento dei dati personali e/o dei dati di salute e/o
del consenso allo svolgimento degli atti medici di tutela della salute;
ART. 11 (durata del contratto)
1. Il presente contratto ha durata:
dal ……………………………. sino alla data di dimissione o di decesso, nel caso di
ricovero definitivo nella R.S.A.;
dal ……………….…..……. al ………………...………., nel caso di ricovero temporaneo nella
R.S.A.;
2. Le dimissioni dalla R.S.A., come prevista dall’art. 10, comportano la rescissione del
contratto.
Data
______________________
Il rappresentante della R.S.A.
______________________________
Il Contraente
________________________________
7
Appendice al contratto.
Il contraente dichiara:
di avere preso visione della sede ove verrà erogato il servizio;
di aver ricevuto la “carta dei servizi” con i relativi allegati;
di aver ricevuto il “codice etico” della casa di riposo;
di essere stato informato in merito al servizio cui si riferisce il contratto d’ingresso;
di aver ricevuto l’informativa sulla documentazione amministrativa e sanitaria da presentare
all’ingresso dell’Ospite e sulla retta vigente (allegato A);
di essere stato informato del corredo e della dotazione di biancheria personale necessaria
all’ospite, indicati nell’elenco consegnato in occasione del colloquio di inserimento (allegato B);
aver ricevuto e aver compreso l’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del
D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 (codice in materia di protezione dei dati personali), ed
espresso in forma scritta il consenso al trattamento dei dati (allegato C);
aver ricevuto nel corso del colloquio con il Medico e/o l’Infermiere Professionale a ciò
incaricato, una informazione comprensibile ed esauriente sugli aspetti sanitari della presa in
carico dell’Ospite, sui possibili interventi diagnostico-terapeutici e di avere espresso in
forma scritta il consenso al trattamento dei dati di salute e allo svolgimento degli atti medici
di tutela della salute (allegato D);
di aver ricevuto la scheda di comunicazione dei dati dell’ospite (richiesti dalla Regione per
l’accreditamento della R.S.A.) riguardanti: la cittadinanza, lo stato civile, il titolo di studio, la
professione, la situazione pensionistica e l’indennità di accompagnamento, la residenza
(Allegato E);
di aver ricevuto il modulo da compilare per comunicare di voler mantenere o revocare la
domanda di ammissione a suo tempo presentata presso le altre R.S.A. (Allegato F);
di aver ricevuto e aver compreso la comunicazione delle rette in vigore al momento
dell’ingresso, nonché di accettare l’applicazione della retta stabilita a seguito di redazione
della Scheda di osservazione intermedia S.OS.I.A. relativa all’ospite. (Allegato G).
Il contraente dichiara inoltre di essere stato informato dalla casa di riposo che:
L’ammissione in R.S.A. comporta l’immediata interruzione di eventuali servizi di assistenza
domiciliare da parte di Enti o Cooperative convenzionati.
La permanenza nella Casa di Riposo è subordinata alla verifica, da parte del Direttore
Sanitario, della rispondenza della condizioni di salute dell’Ospite rispetto alla possibilità di
assistenza sanitaria e socio assistenziale garantita dalla struttura e dal suo personale in
base agli standard previsti dalle vigenti disposizioni regionali per le R.S.A..
Le visite agli ospiti possono essere effettuate liberamente in ogni giorno dell’anno dalle ore
8.30 alle ore 20.00. Sono previste delle limitazioni nell’accesso durante gli orari di visita del
medico, di alzata/messa a letto e cura dell’ospite e di pulizia delle camere, nonché durante8
i pasti. Per motivi organizzativi dei servizi, le visite sono consigliate preferibilmente presso i
soggiorni al piano terra, dalle ore 9.30 alle ore 11.30 e dalle ore 15.00 alle ore 18.00. Dalle
ore 20.00 alle ore 8.30 non sono di norma consentite visite se non per ragioni particolari e
previa autorizzazione del Direttore sanitario o del personale sanitario di turno.
Gli ospiti possono uscire previa preventiva comunicazione all’Infermiere di turno, che
accerta eventuali motivi che ne possano impedire l’uscita dalla struttura. L’uscita può
essere inoltre vietata dal Direttore Sanitario, in relazione alle capacità fisiche e cognitive
dell’Ospite.
Nell’ambito delle attività di animazione vengono organizzate uscite, gite, visite guidate,
anche con la collaborazione di volontari; al riguardo la Direzione sanitaria valuta le
condizioni sanitarie ed assistenziali dell’ospite e ne autorizza la partecipazione all’iniziativa
programmata.
Ad esclusione delle uscite organizzate dalla Casa di Riposo, l’Amministrazione declina ogni
responsabilità per quanto possa accadere all’Ospite fuori dalla casa di riposo durante le
uscite volontarie o per fatti o atti compiuti dall’Ospite durante le sue uscite volontarie.
Per ragioni igienico-sanitarie non è permesso lasciare alimenti direttamente agli Ospiti.
Eventuali generi di conforto possono essere lasciati agli Ospiti, previo autorizzazione del
personale sanitario. Non competono ai familiari scelte riguardanti la gestione socioassistenziale dell’ospite (es. cambio pannoloni, bagno/doccia, medicazioni ecc..), eventuali
richieste assistenziali dovranno essere valutate dal Medico, o in sua assenza dall’Infermeire
a ciò incaricato.
Nelle stanze della R.S.A. è consentito l’uso di apparecchi televisivi o radiofonici con
modalità tali da non creare disturbo agli altri Ospiti particolarmente nelle ore destinate al
riposo diurno e notturno.
Nella sede della casa di riposo è vietato fumare ai sensi delle vigenti disposizioni di legge.
La casa di riposo non effettua il servizio di custodia della posta. Tutta la posta indirizzata
all’ospite che perviene alla casa di riposo viene consegnata all’ospite stesso o posta sul
comodino della stanza. L’Amministrazione non assume responsabilità per la corrispondenza
smarrita o non ritirata.
Gli Ospiti sono invitati a non tenere presso la casa di riposo e nelle camere (negli armadi,
comodini ecc….) denaro ed oggetti personali di valore, per i quali l’Amministrazione declina
ogni responsabilità per eventuali furti o smarrimenti. La casa di riposo effettua, su richiesta
dell’ospite, attività di custodia di somme od oggetti di modico valore.
Per le esenzioni dai ticket sanitari (visite specialistiche, esami e/o accertamenti) per reddito
e compresi nei massimali stabiliti dalle vigenti disposizioni regionali viene richiesta la
compilazione di una specifica dichiarazione sostitutiva.
Il Sindaco (legale rappresentante), l’Assessore ai servizi sociali, il Responsabile del Servizio
ed il Direttore sanitario ricevono gli Ospiti ed i familiari negli orari appositamente
comunicati ed affissi.
La casa di riposo ha adottato il “Documento di valutazione dei rischi a tutela della salute e
sicurezza nei luoghi di lavoro” ed il “Piano di emergenza antincendio” (ai sensi del d.lgs.
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n.81/2008) che sono disponibili presso l’ufficio per chiunque desiderasse prenderne visione.
E’ apposta in luogo accessibile a tutti una cassetta per la raccolta di segnalazioni, proposte,
suggerimenti o lamentale da parte di ospiti, familiari, visitatori e volontari, che verranno
valutate dal Responsabile del Servizio.
La casa di riposo provvede annualmente alla richiesta di compilazione del questionario di
soddisfacimento degli ospiti e dei familiari degli ospiti, come da allegato alla carta dei
servizi.
In caso di decesso di un Ospite, la casa di riposo mette a disposizione dei familiari una sala
mortuaria destinata ad ospitare la salma della persona defunta, fatto salvo oggettivi motivi
di impedimento. L’autorizzato per il trasporto avviene secondo le norme vigenti di polizia
mortuaria. La scelta dell’impresa di cui avvalersi per le esequie è rimessa alla libera volontà
dei familiari che dovranno contattare direttamente l’impresa di onoranze funebri nel
rispetto del Regolamento regionale 6/2004 sulle attività funebri nelle strutture sanitarie.
Data _______________
Firma_________________________________
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ALLEGATI:
a) Informativa sulla documentazione da presentare all’ingresso dell’Ospite e sulla retta
vigente;
b) Elenco del corredo e degli effetti personali di cui deve essere dotato l’Ospite;
c) Modulo per l’espressione del consenso al trattamento dei dati personali D.Lgs.
196/2003;
d) Modulo per l’espressione del consenso al trattamento dei dati di salute e allo
svolgimento degli atti medici di tutela della salute;
e) Scheda riguardante i dati dell’Ospite (cittadinanza, stato civile, titolo di studio,
professione, situazione pensionistica, indennità di accompagnamento) e la residenza;
f) Modello per esprimere eventuale rinuncia al trasferimento presso altre R.S.A.;
g) Comunicazione ed accettazione retta;
h) Esenzione dal pagamento della quota di partecipazione alla spesa sanitaria
sanitario);
(ticket
i) Impegnativa per il pagamento della retta da parte di altri soggetti;
l) Assistenza all’ospite;
m) Comunicazione assenza.
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CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA - ALLEGATO A
DOCUMENTI E DATI RICHIESTI
ALL’INGRESSO DELL’OSPITE IN CASA DI RIPOSO
1.
Carta d’identità
2.
Tesserino Codice Fiscale
3.
Tessera Sanitaria
4.
Tessera Esenzione Ticket
5.
Tessera elettorale
6.
Tutta la Documentazione Medica
7.
Verbale di invalidità
8.
Indirizzo completo e numero di telefono dei parenti o delle persone di
riferimento.
(anche se inferiore al 100%)
(N.B: i parenti o referenti si impegnano a trasmettere alla Casa di Riposo ogni
variazione relativa ai dati comunicati al momento dell’ingresso).
12
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA - ALLEGATO B
CORREDO PREVISTO PER L’OSPITE DELLA CASA DI RIPOSO
N. 5
N. 4
N. 8
N. 1
OSPITE UOMO
Pigiami
Maglie intime (preferibilmente cotone /
cotone felpato)
Paia mutande
(solo se non porta pannoloni)
Giacche/Vestaglie da camera (solo se
ospite autonomo nella vestizione)
N. 5
N. 4
N. 8
N. 1
N.8
Paia di calze
N. 8
N. 3
Pantaloni
N. 3
N. 4
Camicie / Polo / T-shirt manica L/C
N. 4
N. 3
N. 2
N. 1
N. 2
N. 2
n. 10
Golf / pile / felpa (preferibilmente aperti
sul davanti)
Tuta
Giacca per esterno
Pantofole chiuse (modello su indicazione
della fisioterapista)
Scarpe (modello su indicazione della
fisioterapista)
Fazzoletti
N. 3
N. 2
N. 1
N. 2
N. 2
n. 10
OSPITE DONNA
Pigiami o camicie da notte
Maglie intime
Paia mutande
(solo se non porta pannoloni)
Vestaglie (solo se ospite autonomo nella
vestizione)
Paia di calze / collant (solo se non porta la
tuta)
Pantaloni / gonne o vestiti
Camicie / Polo / T-shirt L/C (solo se non
indossa vestito)
Golf / pile / felpa (preferibilmente aperti
sul davanti)
Tuta
Giacca per esterno
Pantofole chiuse (modello su indicazione
della fisioterapista)
Scarpe (modello su indicazione della
fisioterapista)
Fazzoletti
PER L’IGIENE PERSONALE
-
N. 1
BORSA TOILETTE (contenente: spazzolino da denti, pettine/spazzola per capelli, portaprotesi, forbicine, tagliaunghie, rasoio elettrico a norma per gli uomini)
-
N. 1
BORSA PER OSPEDALE
(in caso di necessità)
Al fine di evitare il danneggiamento dei capi consegnati si prega di non portare capi delicati o che vanno
lavati a secco (la Casa di Riposo, quindi non si assume nessuna responsabilità sulla durata di questi capi).
L’abbigliamento personale potrà essere modificato in base alla singole necessità: (es. nel caso di difficoltà
ad essere indossati dall’ospite).
Il corredo indicato e le sue condizioni dovranno rimanere adeguati durante tutta l permanenza dell’ospite.
In caso di mancata fornitura del corredo la Casa di riposo procederà all’acquisto di quanto necessario con
addebito all’ospite.
Tale elenco indica la quantità minima necessaria ad una vita decorosa all’interno della Casa di Riposo.
Tutti gli indumenti ed i capi di biancheria devono essere appositamente numerati a cura e spese dell’ospite o del suo
familiare, apponendo il “numero” attribuito dal servizio di guardaroba.
NUMERO ASSEGNATO ____________
13
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA - ALLEGATO C
INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI D.LGS. 196/2003;
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali),
l’ospite è informato che i Suoi dati personali sono trattati da per le finalità di (a) registrazioni ospiti e gestione
amministrativa, adempimento di obblighi contabili e fiscali, programmazione delle attività, diagnosi cura e terapie . In
funzione del canale utilizzato dall’Ospite per intrattenere rapporti con la RSA Casa di Riposo Bellavista, le modalità del
trattamento potranno altresì essere telefoniche, telematiche o postali. Il conseguimento delle finalità in parola potrà
avvenire anche per mezzo di trasmissione e comunicazione di dati a terzi, con ciò intendendo tali terzi autorizzati al
correlato trattamento dei dati stessi, in quanto incaricati di svolgere o fornire specifici servizi strettamente funzionali
all’esecuzione del rapporto contrattuale (anche mediante trattamenti continuativi), quali società di servizi informatici,
società di outsourcing, e consulenti e liberi professionisti il tutto nel rispetto delle disposizioni di legge in materia di
sicurezza dei dati. I predetti dati possono essere raccolti sia presso l’interessato sia presso terzi. Il conferimento dei dati
richiesti, siano essi acquisiti in base ad un obbligo di legge ovvero in quanto strettamente funzionali all’esecuzione del
rapporto contrattuale, è necessario e l’eventuale rifiuto di fornirli comporta l’impossibilità di svolgere le attività richieste
per la conclusione e per l’esecuzione del contratto.
In relazione al trattamento dei predetti dati l’ospite , in base all’art. 7 del citato D.Lgs 196/2003, ha il diritto di ottenere,
senza ritardo a cura della RSA Casa di Riposo Bellavista: a) la conferma dell’esistenza di dati personali che lo
riguardano, e la comunicazione in forma comprensibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica sulla
quale si basa il trattamento; b) la cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione
di legge; c) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora Vi abbia interesse, l’integrazione dei dati. L’Ospite ha inoltre
il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano.
Data _______________
Firma_________________________________
Art. 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora
registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza
in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è
necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro
contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile
o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di
ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
14
CONSENSO PER DATI SENSIBILI AI SENSI DELL’ARTICOLO 23 DEL D.LGS. 196/2003:
L’ospite
consente
non consente
che la RSA Casa di Riposo Bellavista tratti i dati sensibili da Lui indicati e forniti (quali, a titolo
esemplificativo ma non esaustivo, lo stato di salute), per le finalità e con le modalità esposte in
informativa.
___________________________
(data)
____________________________
(L’ospite)
Io sottoscritto inoltre dichiaro di essere a conoscenza del fatto che, con il consenso che presto alla RSA
Bellavista, la stessa metterà a disposizione i dati sanitari relativi alle prestazioni sanitarie che ricevo, per il
loro eventuale utilizzo nel mio FSE (Fascicolo sanitario elettronico).
Sono altresì a conoscenza del fatto che sia la comunicazione al mio medico di base dell’evento sanitario che
mi sta riguardando, sia l’utilizzo dei dati sanitari, tramite il mio FSE, potranno avere luogo solamente qualora
io abbia espresso il relativo specifico consenco, così come richiesto e precisato nel documento “Trattamento
di dati personali n ambito CRS-SISS – Informativa ex art. 76 D.Lgs. 196/2003 che la Regione Lombardia ha
fornito e ampiamente divulgato.
___________________________
(data)
____________________________
(L’ospite)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONSENSO PER DATI SENSIBILI AI SENSI DELL’ARTICOLO 23 DEL D.LGS. 196/2003 ESPRESSO DA
PERSONA DIVERSA DALL’INTERESSATO IN QUANTO IMPOSSIBILITATO
L’ospite
consente
non consente
che la RSA Casa di Riposo Bellavista tratti i dati sensibili da Lui indicati e forniti (quali, a titolo
esemplificativo ma non esaustivo, lo stato di salute), per le finalità e con le modalità esposte in
informativa.
___________________________
(data)
____________________________
(L’ospite)
Io sottoscritto inoltre dichiaro di essere a conoscenza del fatto che, con il consenso che presto alla RSA
Bellavista, la stessa metterà a disposizione i dati sanitari relativi alle prestazioni sanitarie che ricevo, per il
loro eventuale utilizzo nel mio FSE (Fascicolo sanitario elettronico).
Sono altresì a conoscenza del fatto che sia la comunicazione al mio medico di base dell’evento sanitario che
mi sta riguardando, sia l’utilizzo dei dati sanitari, tramite il mio FSE, potranno avere luogo solamente qualora
io abbia espresso il relativo specifico consenco, così come richiesto e precisato nel documento “Trattamento
di dati personali n ambito CRS-SISS – Informativa ex art. 76 D.Lgs. 196/2003 che la Regione Lombardia ha
fornito e ampiamente divulgato.
___________________________
(data)
____________________________
(L’ospite)
Consenso espresso da:
Cognome e nome: _________________________________________________________________
nato il ______________________ a ________________________________________________
In qualità di ____________________________________________________________________
in quanto la persona interessata è impossibilitata a rendere il consenso per impedimento temporaneo
in quanto la persona interessata è impossibilitata a rendere il consenso per impedimento permanente
Firma direttore sanitario _____________________________________
15
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA - ALLEGATO D
TRATTAMENTO DEI DATI DI SALUTE
E ALLO SVOLGIMENTO DEGLI ATTI MEDICI
DI TUTELA DELLA SALUTE
INFORMATIVA E CONSENSO PER OSPITE IN R.S.A.
La informiamo, ai sensi delle vigenti disposizioni sanitarie e codici in materia di trattamento dei dati di
salute e lo svolgimento degli atti medici, che per poter dar corso all’assistenza del:
Sig./ra ________________________________________
questa Amministrazione necessita di conoscere i dati personali e sulla salute del ricoverato per la tutela
dell’interessato e lo svolgimento, sotto la responsabilità del Direttore Sanitario, degli atti medici, interventi
diagnostico-terapeutici di tutela della salute dello stesso da parte del personale sanitario della R.S.A. che
deve prendere in carico l’utente.
La natura del conferimento dei dati non è obbligatoria, ma si sottolinea che l’Ente non può prescindere,
nell’espletamento dei suoi compiti di tutela sanitaria, dall’acquisire tutti i dati di salute relativi alla persona del
ricoverato, ritenuti utili ai fini clinici, nonché dallo svolgere tutti gli atti medici di tutela della salute della
persona ricoverata.
In mancanza del conferimento del consenso, l’Ente non può accogliere la richiesta di prestazione dei
servizi.
La invitiamo ad esprimere per iscritto il proprio consenso per il trattamento dei dati di salute e allo
svolgimento degli atti medici di tutela della salute, nella formula qui di seguito scritta.
PER IL CONSENSO
Il sottoscritto dichiara di aver appreso consapevolmente quanto descritto nell’informativa sopra riportata e di
esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati di salute e allo svolgimento degli atti medici di tutela
della salute della persona ricoverata;
___________________________
(data)
___________________________
(l’Ospite)
In caso di interessato impossibilitato a dare il consenso
Consenso espresso da:
Cognome e nome: _________________________________________________________________
nato il ______________________ a ________________________________________________
In qualità di ____________________________________________________________________
in quanto la persona interessata è impossibilitata a rendere il consenso per impedimento temporaneo
in quanto la persona interessata è impossibilitata a rendere il consenso per impedimento permanente
Firma direttore sanitario _____________________________________
16
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA - ALLEGATO E
SCHEDA DI COMUNICAZIONE DEI DATI RELATIVI ALL’OSPITE
ED AL CAMBIO DI RESIDENZA
Ospite:
cognome _______________________
nome ______________________
cittadinanza:
italiana
altra (specificare) ____________________
stato civile:
non coniugato/a
divorziato/a
coniugato/a
vedovo/a
n. figli _________________
di cui n. ____ maschi e n. ____ femmine
separato/a
non dichiarato/a
titolo di studio:
nessun titolo di studio licenza elementare
licenza scuola media inferiore o avviamento
scuola professionale diploma di scuola media superiore
laurea
professione (indicare la casistica prevalente):
pensionato/a (che ha lavorato)
invalido/inabile, in età lavorativa, ma che non lavora (anche se percepisce una pensione)
casalinga, che non ha mai svolto lavoro retribuito (anche se percepisce una pensione)
invalido/inabile, che non ha mai svolto lavoro retribuito
nessuna, non ha mai svolto lavoro retribuito
altro (specificare) ______________________
situazione pensionistica (indicare la pensione prevalente, con importo maggiore):
nessuna pensione
pensione di anzianità o vecchiaia
pensione sociale
pensione di reversibilità
pensione di invalidità
pensione con tipologia speciale (guerra, infortunio sul lavoro, ecc…..)
indennità di accompagnamento:
sì
no
ai fini della residenza anagrafica si comunica quanto segue:
di provvedere da subito al trasferimento della residenza presso la casa di riposo;
di avvalersi, per un anno, della dimora temporanea;
Data: ______________
Firma ________________________________
17
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA - ALLEGATO F
MODULO DA COMPILARE NEL CASO DI AMMISSIONE DI UN OSPITE CHE HA
PRESENTATO DOMANDA PRESSO ALTRE R.S.A.
IO SOTTOSCRITTO/A __________________________ IN QUALITA’ DI __________________
DEL/LA SIG./RA ___________________________ INSERITO/A PRESSO LA CASA DI RIPOSO
“BELLAVISTA” DI SONDALO.
DICHIARO
DI REVOCARE LA DOMANDA DI AMMISSIONE A SUO TEMPO INOLTRATA PRESSO LE
SEGUENTI R.S.A.:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
SONO A CONOSCENZA CHE QUANTO SOPRA COMPORTA LA CANCELLAZIONE DELLA
DOMANDA DALLE RISPETTIVE LISTE D’ATTESA DELLE R.S.A. INDICATE E LA RINUNCIA AD
UN EVENTUALE FUTURO TRASFERIMENTO PRESSO LE R.S.A. STESSE.
DI MANTENERE LA DOMANDA DI AMMISSIONE A SUO TEMPO INOLTRATA PRESSO LE
SEGUENTI R.S.A.:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Data _____________________
Firma
_________________________
18
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA - ALLEGATO G
COMUNICAZIONE DELLA RETTA APPLICATA
Rette in vigore dal 01.02.2013
Ospiti Residenti in Comune di Sondalo:
retta mensile
€. 1.190,00
retta giornaliera €. 39,12 (applicata solo nel caso di occupazione parziale nel mese del posto
letto)
Ospiti non residenti in Comune di Sondalo al momento dell’ingresso in RSA:
retta giornaliera €. 51,50
Le rette verranno aggiornate (di regola annualmente) mediante provvedimento della
Giunta Comunale, notificata agli utenti mediante avviso esposto all’Albo della casa di
riposo.
Il sottoscritto _____________________________________, contraente del contratto
di ingresso, dichiara di accettare il pagamento della retta come sopra stabilita e
secondo quanto stabilito dal contratto medesimo e dalla carta dei servizi.
Data _____________________
Firma
_________________________
19
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA – ALLEGATO H
Parte prima
Esenzione dal pagamento della quota di partecipazione alla spesa sanitaria
(ticket sanitario)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 )
Io sottoscritto/a___________________________________nato/a a ________________________
il ________________residente in ______________________ via___________________ n. _____
consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nel caso di
dichiarazione mendace e falsità in atti, sotto la mia personale responsabilità, a corredo dell’istanza
cui la presente è allegata:
DICHIARO
che il reddito annuo del dichiarante (ospite presso la Casa di Riposo Comunale RSA
“Bellavista”) e del suo nucleo familiare è inferiore ad € 36.151,98 (Lire 70.000.000).
(se compilato e sottoscritto dall’ospite)
che il reddito del Sig. __________________________nato il _____________ (ospite presso la
Casa di Riposo Comunale RSA “Bellavista”) e del suo nucleo familiare è inferiore ad €
36.151,98 (Lire 70.000.000).
(se compilato e sottoscritto da altra persona)
La presente dichiarazione ha validità anche per gli anni successivi a quello a cui si riferisce la
presente attestazione.
Il sottoscritto si impegna pertanto a comunicare tempestivamente
eventuali variazioni di reddito che dovessero comportare il superamento del predetto limite di
reddito, con la conseguente perdita del diritto di esenzione dai ticket sanitari.
Letto, confermato e sottoscritto.
Data _____________
IL DICHIARANTE
_______________________
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE GARANTITA AI SENSI DEL D.P.R. 445 DEL 28.12.2000
SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza
Data _____________
Il Dipendente addetto
____________________________
SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
Il Sottoscritto ________________ rendere la presente attestazione sotto forma di autocertificazione, ai
sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R.
n. 445/2000
Per l’autenticità della firma:
Si allega copia fotostatica della carta di identità n° ____________ rilasciata
da ___________________________ in data _______________
Data ________________
(Firma del dichiarante)
__________________________
20
Parte seconda
(solo se compilato e sottoscritto da altra persona)
Sottoscrizione resa da maggiorenne con capacità di agire,
nell’interesse di chi si trovi in situazione di impedimento temporaneo
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 )
Io sottoscritto/a_________________________________
nato/a a ________________________ il _______________
residente in ______________________ via___________________ n. _____
In qualità di * ___________________________________________________
* indicare il grado di parentela: coniuge,figlio,altro parente fino al 3° grado
consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nel caso di
dichiarazione mendace e falsità in atti, sotto la mia personale responsabilità:
DICHIARO
di aver sottoscritto l’allegata dichiarazione relativa alla esenzione dal pagamento della
quota di partecipazione alla spesa sanitaria (ticket sanitario), nell’interesse di:
Cognome ______________________Nome __________________
nato/a a ________________________ il _______________
residente in ______________________ via___________________ n. _____
Temporaneamente impedito/a a causa del suo stato di salute.
Deceduto/a in data ______________
Data _____________
IL DICHIARANTE
_______________________
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE GARANTITA AI SENSI DEL D.P.R. 445 DEL 28.12.2000
SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza
Data _____________
Il Dipendente addetto
____________________________
SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
Il Sottoscritto ________________ rendere la presente attestazione sotto forma di autocertificazione, ai sensi del
D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale
e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000
Per l’autenticità della firma: Si allega copia fotostatica della carta di identità n° __________________
rilasciata da _________________ in data ________
Data ________________
(Firma del dichiarante) ________________________________
21
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA ALLEGATO I
IMPEGNATIVA PER IL PAGAMENTO
DELLA RETTA DA PARTE DI ALTRI SOGGETTI
(ai sensi dell’art. 1988 del C.C.)
Ammissione in R.S.A. del Sig. ___________________________________
I SOTTOSCRITTI:
•
Sig. ___________________________ nato a ________________ il _________
Residente a _________________ in via ________________ tel. _____________
Grado di parentela con l’Ospite __________________________
•
Sig. ___________________________ nato a ________________ il _________
Residente a _________________ in via ________________ tel. _____________
Grado di parentela con l’Ospite __________________________
•
Sig. ___________________________ nato a ________________ il _________
Residente a _________________ in via ________________ tel. _____________
Grado di parentela con l’Ospite __________________________
Ai sensi dell’art. 1988 del codice civile, con la presente si impegnano a corrispondere alla
Casa di Riposo RSA Bellavista di Sondalo l’intera retta di ricovero dovuta a seguito
dell’ammissione dell’Ospite sopra riportato, avvalendosi delle pensioni, delle rendite o dei
risparmi in godimento dell’Ospite ed integrando la retta stessa ogni qualvolta la medesima
sia eccedente rispetto alle sue disponibilità finanziarie. Detto impegno varrà anche nel caso
di successivi aumenti della retta approvati dall’Amministrazione dell’Ente.
I sottoscritti si riservano altresì la possibilità di rivalersi eventualmente nei confronti di altri
parenti obbligati per legge per la parte che loro compete.
I DICHIARANTI
(per accettazione)
________________________
(firma)
Data ____________
_______________________
(firma)
Data ____________
________________________
(firma)
Data ____________
22
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA ALLEGATO L
ASSISTENZA ALL’OSPITE
Alla Direzione e al Direttore Sanitario
della Casa di Riposo Bellavista
Il/La sottoscritto/a ___________________________, in qualità di __________________________
dell’ospite sig./sig.ra __________________________________,
a conoscenza dei servizi socio-assistenziali erogati dalla R.S.A. così come descritti nella “Carta dei
Servizi” di cui ho preso visione,
con la presente comunica, di voler assistere il proprio familiare durante la somministrazione dei
pasti (pranzo e cena), direttamente o tramite la presenza di altra persona di propria fiducia.
Si assume ogni responsabilità riguardo alle modalità ed alle operazioni di somministrazione dei
pasti.
Sondalo, lì _______________
In fede
___________________________
23
CONTRATTO DI INGRESSO RSA BELLAVISTA ALLEGATO M
COMUNICAZIONE ASSENZA
Alla Direzione e al Direttore Sanitario
della Casa di Riposo Bellavista
Il/La sottoscritto/a ______________________________, Ospite di questa Casa di Riposo
(in alternativa)
Il familiare Sig. ______________________________, in qualità di ___________________
dell’Ospite Sig./Sig.ra ____________________________________)
COMUNICO CHE
mi assenterò/si assenterà dalla Casa di Riposo dal ______________ al ______________ per:
□ recarsi presso famigliari/parenti: (località e via) _____________________________________
□ vacanze/soggiorni: (località e via) ________________________________________________
□ altro: (specificare) ____________________________________________________________
Il sottoscritto si assume ogni responsabilità riguardo al periodo di permanenza dell’Ospite fuori
dalla struttura e dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dagli artt. 3 e 10 del contratto
di ingresso che prevedono:
art. 3: Nel caso di assenze temporanee dalla struttura il contraente è tenuto al pagamento per intero della
retta mensile determinata a carico dell’utente; per le assenza superiore a quindici giorni, non motivata da
ricovero ospedaliero o da altre ragioni ritenute dall’Amministrazione della casa di riposo giustificative
dell’assenza, verrà addebito sulla retta il costo complessivo del servizio.
Art. 10: La casa di riposo può procedere alle dimissioni dell’ospite ed alla risoluzione del contratto nei casi di
assenza superiore a quindici giorni, non motivata da ricovero ospedaliero o da altre ragioni ritenute
giustificative dell’assenza ad insindacabile giudizio dell’Amministrazione della casa di riposo.
Data __________________
_______________________________
(firma)
______________________________________________________________________________
Parere del Medico responsabile della R.S.A.
□ parere favorevole
□ parere non favorevole
Il Medico Responsabile
Data __________________
_______________________________
(firma)
24