Nutrizione ed idratazione nel paziente con

Guia Castagnini
Cure palliative e Terapia del dolore
Nutrizione ed idratazione nel
paziente con cancro
in progressione
Premessa
1. Aumento età media popolazione
aumento malattie oncologiche e
degenerative
=
2. Aumento di soggetti (pz/famil)
coinvolti nelle decisioni in campo
sanitario
3. Sviluppo tecnologico permette l’attività
di funzioni fisiologiche compromesse,
anche per lungo tempo
G. Castagnini
4. E’ eticamente lecito fare tutto ciò che
è tecnicamente possibile fare?
5. Cambiamento culturale dei
professionisti della salute e della
società
6. 50% dei professionisti non si sente
adeguatamente preparato e qualificato
ad aiutare il pz/fam, nel processo
decisionale
7. Mancanza di informazione e di supporto
nel decision making (“fai da te”
- conflitti - senso di abbandono)
La malnutrizione
del malato oncologico
in fase avanzata
di malattia
Il 75% dei pazienti ammalati di tumore
è in uno stato di malnutrizione al
momento della diagnosi
Il 31-87% dei pazienti ammalati di
tumore presenta calo ponderale
Il calo ponderale è negativamente
correlato con la sopravvivenza
Il calo ponderale è associato ad una
riduzione della autonomia funzionale
CACHESSIA
ANORESSIA
ALTERAZIONI METABOLICHE
INGESTA
DEPLEZIONE MASSA MAGRA
INTROITO CALORICO
MALNUTRIZIONE
CALO PONDERALE
PERDITA MASSA ADIPOSA
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Sindrome Anoressia Cachessia
Patogenesi
LA SINDROME ANORESSIA
CACHESSIA NELLA MALATTIA
ONCOLOGICA E’ CONSEGUENZA DI
UNA COMPLESSA INTERRELAZIONE
TRA MALATTIA E ORGANISMO
OSPITE, CHE SI ESPLICA CON
L’ATTIVAZIONE DI CITOCHINE.
G. Castagnini
Malato in terapia antineoplastica
Malato in fase avanzata
Malato in fase terminale
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PROBLEMI DECISIONALI
• Quali pazienti trattare?
• Con quale scopo iniziare un supporto
nutrizionale?
• Quale supporto nutrizionale?
• Quando iniziare il supporto nutrizionale?
• Quando NON iniziare il supporto
nutrizionale ?
• Quando impiegare mezzi invasivi?
(PEG,SNG,TPN)?
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SUPPORTO NUTRIZIONALE
•
•
•
•
•
Terapie farmacologiche
Consigli dietetici
Supplementi per via orale
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Dietista/dietologo
Nutrizionista
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I pazienti oncologici in
fase avanzata e le loro
famiglie si sentono in
uno stato di confusione
e abbandono
“nutrizionale”
nutrizionale” e
lamentano una
mancanza di attenzione
dell’é
quipe ospedaliera
dell’équipe
verso questo problema
Orreval,2004
G. Castagnini
Piacere di vivere
Per le persone l’alimentazione fa parte del
piacere di vivere ed è espressione del
comfort e del benessere fisico.
Il cibo per i malati assume una estrema
rilevanza, ovvero è visto come la
possibilità di far fronte alla malattia.
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Tra le problematiche psicologiche
più frequentemente rilevabili troviamo:
• Depressione ed ansia (consapevolezza della
propria condizione di malattia)
• Paura della sofferenza ( legata all’
all’introduzione
o alla deglutizione degli alimenti)
• Frustrazione per la perdita dell’
dell’autonomia e
delle funzioni corporee ( la dipendenza da altri
crea per molti malati emarginazione, il
problema di non essere più
più autosufficienti li fa
chiudere in se stessi e rifiutare l’
l’aiuto dagli
altri)
• Timore di essere un peso per i familiari
• Perdita di interesse o avversione per il cibo
I problemi sociali
che maggiormente incidono sull’
sull’alimentazione
• Solitudine crea depressione
• Abbandono assistenziale mancanza di
programmi terapeutici futuri o continui
controlli ed esami
• Mancata educazione alimentare porta al
rischio di voler ipernutrire forzatamente il
malato o somministrargli cibi non adatti
• Età
Età incide soprattutto per i malati anziani
perché
perché coinvolge ulteriori problematiche
legate all’
all’età
età avanzata
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Strategie di approccio
Il malato
può
Il malato
non può
alimentarsi per
bocca
alimentarsi per bocca
L’obiettivo consiste
nell’
nell’aiutare il pz a
conservare
un’
un’alimentazione e
idratazione
normale e per via
naturale per il
maggior tempo
possibile
L’équipe
’équipe deve decidere
se ricorrere o meno a
vie alternative di
nutrizione e\
e\o di
idratazione, basandosi
su vari fattori che
andranno valutati
caso per caso.
Il malato non può nutrirsi per bocca
• L’équipe
’équipe deve
decidere se
ricorrere o meno a
vie alternative di
nutrizione e\
e\o di
idratazione,
basandosi su vari
fattori che
andranno valutati
con attenzione caso
per caso
• La prognosi
• Il desiderio del
malato
• Sintomi legati alla
denutrizione e\
e\o
disidratazione
• Interferenza con la
QoL del pz
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Quando si decide di ricorrere alla
nutrizione o idratazione
artificiale
• Evitare che la QoL del malato ne venga
eccessivamente condizionata:rimanere lungo
tempo a letto per eseguire la terapia
infusionale
• Educare il pz e la sua famiglia alla gestione
dei vari mezzi utilizzati al fine di evitare
ansia o preoccupazione
• Minimizzare le alterazioni dell’
dell’ immagine di
sé per la presenza di un s.n.g. o di un
c.v.c.
Quando si decide di non attuare o di
sospendere gli interventi a scopo nutrizionale
• Minimizzare i sintomi legati alla
disidratazione e\o denutrizione: alleviare
il senso di sete, ridurre gli effetti della
diminuzione delle forze fisiche,ecc
• Evitare o alleviare le complicanze, con la
profilassi delle piaghe da decubito, delle
varie infezioni,ecc
• Offrire adeguato supporto psicologico al
pz e alla famiglia
G. Castagnini
L’idratazione
alla fine della vita
Quadro clinico della
disidratazione
Sintomi: sete, sensazione di bocca
asciutta, disfagia, apatia, depressione,
cefalea, nausea, vomito, crampi
muscolari, agitazione, convulsioni e nei
casi estremi coma.
Parametri biochimici:
azotemia e
creatinina indica una deplezione di
volume,
sodio e osmoralità indica una
disidratazione.
LA SCELTA COMPLESSA SE IDRATARE
O NON IDRATARE IL MALATO
COINVOLGE:
•
•
•
IL MALATO
I FAMILIARI
GLI OPERATORI
G. Castagnini
Aspetti etici della
Nutrizione e Idratazione
Artificiali (NIA)
Nuova ? questione etica di fondo
… la NA è
“terapia”
… oppure è
“assistenza
di base”?
G. Castagnini
… terapia ….
…
...soggetta a
limiti clinici
ed etici
Assistenza di
base ….
….non soggetta
a limiti etici e
clinici
G. Castagnini
SINPE (Soc. Ital. Nutriz. Parent. Enter.)
Forum Nazionale Napoli 2626-27 Aprile 2001
Aspetti eticoetico-deontologici della NA
…affermare che la NA è “terapia”
terapia” piuttosto
che “assistenza”
assistenza” significa che la NA ha
specifiche indicazioni, efficacia ed effetti
collaterali…
collaterali…
…in altre parole la sua prescrizione è soggetta
a motivazioni di ordine medico e non
assistenziali: per tali ragioni viene
“prescritta”
prescritta” e non “garantita”
garantita” come è invece il
caso dell’
dell’assistenza...
G. Castagnini
SINPE - CONSIGLIO DIRETTIVO 2002
PRINCIPI ETICOETICO-DEONTOLOGICI
ai quali ispirare la buona pratica clinica
della NA
La NA è terapia medica che
richiede “autodeterminazione” o
la normale condivisione del
“consenso informato”...
G. Castagnini
Il pensiero etico attuale classifica la NIA come
procedura medica come le trasfusioni o la dialisi…
dialisi…e,
quindi può essere sospesa o non iniziata.
Un numero minoritario (sizable minority) di medici valuta
il mantenimento della idratazione e nutrizione NIA come
un elemento essenziale della cura medica…
medica….
Trattamento
ordinario/straordinario…
che
ordinario/straordinario….piuttosto
stabilire una soglia lineare legata alla complessità
complessità
terapeutica o peso simbolico (cultural totem) l’l’enfasi va
posta sulla scelta del paz.paz.-famiglia e sulla razionale
valutazione del beneficio terapeutico.
E. Bruera RK Portenoy Topics in Palliative Care Vol. 2
Oxford Univ. Press 1998;1531998;153-163
G. Castagnini
Principi etici:
AUTONOMIA:
AUTONOMIA: rispetto per
l’autodeterminazione del paziente
BENEFICIALITÀ
BENEFICIALITÀ: fare il bene del paziente
NON MALEFICIALITÀ
MALEFICIALITÀ: non fare il male del
paziente
GIUSTIZIA (DISTRIBUTIVA):
promuovere un’
un’equa distribuzione delle limitate
risorse; giusto trattamento alla fine della vita
(TL Beauchamp, JF Childress. Pinciples of Biomedical Ethics, Oxford
Oxford Univ. Press
1994)
Il limite ai trattamenti
SOSPENSIONE O NON INIZIO
sono
ETICAMENTE EQUIVALENTI
Raccomandazioni SIAARTI – Minerva Anestesiologica
2003,69,3:101-118
AMA 1999 Education for physicians on EoLC Handbook, Chicago
Institute of Medicine. Approaching death:inproving care EoLC,
Washington
ANA – American Nurses Association Committee on Ethics 1992
E. Bruera RK Portenoy Topics in Palliative Care Vol. 2 Oxford
Univ. Press 1998;153-163
Considerazioni
finali
‘ LA DECISIONE
di:
•
•
•
INIZIARE
CONTINUARE
INTERROMPERE
la N.I.A.
segue tre gradini
G. Castagnini
1° STEP
Definire gli elementi necessari
per prendere una decisione:
Quadro clinico/sintomi
Stato nutriz./idrat.
Funzionalità app. dig.
Conservazione via naturale
Aspettativa di vita
Volontà del malato
Tipo supp. nutriz./idrat.
Carico assistenziale
2° STEP
Prendere la decisione !
Equipe
Malato
Famiglia
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3° STEP
Rivalutazione del malato
a intervalli programmati
Trattamento efficace
Conforme all’attuale
volontà del malato
QoL migliorata
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