www.assicura.srl

Via Colombo 4/1, Varazze (SV) - Tel: 019.934.658
email: [email protected] - pec: [email protected]
Partita IVA e Codice Fiscale: 01522910098
QUESTIONARIO POSTUMA DECENNALE
La Società si impegna a far uso riservato di ogni notizia ed informazione fornita.
Il presente questionario deve essere compilato precisamente in tutte le sue parti, a rischio dell’impossibilità di raggiungere
l’obiettivo
TITOLO PRIMO – GENERALITA’
A – ANAGRAFICA
1) CONTRAENTE: ____________________________________________________________________
Indirizzo: _________________________________________________________________________
CF/P. IVA: _______________________________________________________________________
2) COSTRUTTORE: ___________________________________________________________________
Indirizzo: _________________________________________________________________________
3) APPALTATORE: ___________________________________________________________________
Indirizzo: _________________________________________________________________________
4) SUB-APPALTATORE: _______________________________________________________________
Indirizzo: _________________________________________________________________________
5) PROGETTISTI: _____________________________________________________________________
Indirizzo: _________________________________________________________________________
6) IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI: _________________________________________________
Indirizzo: _________________________________________________________________________
B – UBICAZIONE E DESCRIZIONE DELL’IMMOBILE
IMMOBILE SITO IN: _______________________________________________________________________
 NUOVA COSTRUZIONE
 RISTRUTTURAZIONE
 RISTRUTTURAZIONE CON AMPLIAMENTO
In caso di ristrutturazione con ampliamento, indicare i valori delle singole tipologie di opere:
RISTRUTTURAZIONE: € ________________ AMPLIAMENTO E NUOVE OPERE: € ______________________
www.assicura.srl
Chi ti assicura questa Serenità?
Via Colombo 4/1, Varazze (SV) - Tel: 019.934.658
email: [email protected] - pec: [email protected]
Partita IVA e Codice Fiscale: 01522910098
C – SOMME ASSICURATE
1) OPERE: € ________________________
(indicare il valore di ricostruzione a nuovo dell’opera al momento della sottoscrizione del presente
questionario, compresi fissi ed infissi, escluso il valore dell’area edificata)
2) SPESE DI DEMOLIZIONE E SGOMBERO: € ________________________
3) RCT: € ________________________ / € ________________________ (massimale per sinistro/durata)
D – DURATA DEI LAVORI E DECORRENZA DELLA GARANZIA
Durata dei lavori: dal ___ / ___ / ______ al ___ / ___ / ______
Decorrenza polizza richiesta dal contraente: dalle ore 24 del ___ / ___ / ______ per i
successivi 10 anni.
www.assicura.srl
Chi ti assicura questa Serenità?
Via Colombo 4/1, Varazze (SV) - Tel: 019.934.658
email: [email protected] - pec: [email protected]
Partita IVA e Codice Fiscale: 01522910098
TITOLO SECONDO – DATI TECNICI
1) TIPOLOGIA A – TELAIO IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATO (C.C.A.) O IN
METALLO
1.A. FONDAZIONI: in conglomerato cementizio armato (c.c.a.) gettato in opera (plinti, travi
rovesce, platea, anche se gettate su pali comunque eseguiti, altro)
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1.B. STRUTTURE PORTANTI ORIZZONTALI E VERTICALI: travi e pilastri in c.c.a., muri continui in mattoni
pieni, materiali lapidei, blocchetti in conglomerato cementizio (c.c.) o in altri conglomerati artificiali assimilabili
al c.c. (non sono ammessi conci di tufo)
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1.C. STRUTTURA PORTANTE DEL TETTO:
Mista: laterizi, conglomerato cementizio armato/calcestruzzo precompresso, legno, legno lamellare, metallo,
altro
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1.D. DISTANZA MASSIMA TRA I PILASTRI (luce massima travi)
-
Inferiore a 5 m.
Tra 5 e 7 m.
Superiore a 7 m.
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1.E. SPORGENZA DI BALCONI, PENSILINE E SIMILI (sbalzo massimo)
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1.F. SOLAI
Misti in laterizi e conglomerato cementizio armato/metallo, solai con schema statico a piastra, altro
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
www.assicura.srl
Chi ti assicura questa Serenità?
Via Colombo 4/1, Varazze (SV) - Tel: 019.934.658
email: [email protected] - pec: [email protected]
Partita IVA e Codice Fiscale: 01522910098
1.G. TAMPONAMENTI ESTERNI
Costruiti con laterizi, blocchetti in conglomerato cementizio/altri conglomerati artificiali compatti, malta
cementizia, altro
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1.H. GEOMETRIA DELL’EDIFICIO
Superficie massima coperta o sua proiezione in pianta
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Altezza totale massima dell’edificio fuori terra e numero di piani
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Numero metri e piani interrati
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1.I. MORFOLOGIA DEL TERRENO
Piano di posa dell’edificio su “terreno vivo”
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Distanza dell’edificio da laghi, mare, fiumi
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Zona interessata da frane, fenomeni di bradisismo o assestamenti
DESCRIZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1.L. CARATTERISTICHE OROGRAFICHE DEL TERRENO
-
Pianeggiante
Moderatamente inclinato (pendenza max. 10%)
Inclinato (senza opere di sostegno del terreno)
www.assicura.srl
Chi ti assicura questa Serenità?
Via Colombo 4/1, Varazze (SV) - Tel: 019.934.658
email: [email protected] - pec: [email protected]
Partita IVA e Codice Fiscale: 01522910098
-
Inclinato (con opere di sostegno strutturalmente separate dalla costruzione assicurata)
Inclinato (con opere di sostegno strutturalmente collegate alla costruzione assicurata)
-
Altro:
___________________________________________________________________________
1.M. TIPOLOGIA DI TERRENO
-
Terreno non stratificato, omogeneo su tutta l’area di costruzione
Terreno stratificato, con spessore costante dei singoli strati
Terreno stratificato, con spessore variabile dei singoli strati
-
Altro:
___________________________________________________________________________
1.N. CONSOLIDAMENTO DEL TERRENO
-
Nessun consolidamento nell’area di fondazione
Consolidamento di una minima parte dell’area di fondazione (inferiore al 5% dell’area)
Consolidamento di una parte rilevante dell’area di fondazione (inferiore al 25% dell’area)
2) ALTRE INFORMAZIONI UTILI
2.1. DESCRIZIONE DELL’OPERA
-
Villa singola/Unità immobiliare singola ed indipendente
Villa a schiera
Edificio Pluri-unità immobiliare
2.2. TIPOLOGIA INVOLUCRO
-
Tradizionale in laterizi/blocchetti
Pannelli prefabbricati, realizzati esclusivamente in materiali cementizi (salvo isolamento terminco)
Pannelli prefabbricati, realizzati in parte con materiali non cementizi
Facciate continue
Facciate strutturali
Altro: ___________________________________________________________________________
www.assicura.srl
Chi ti assicura questa Serenità?
Via Colombo 4/1, Varazze (SV) - Tel: 019.934.658
email: [email protected] - pec: [email protected]
Partita IVA e Codice Fiscale: 01522910098
3) INFORMAZIONI PER GARANZIA RESPONSABILITA’ CIVILE
3.1. ALTRE COSTRUZIONI NELLE VICINANZE
-
Nessun edificio
Uno o più edifici adiacenti
Uno o più edifici aderenti
Adiacenza con altre opere di ingegneria civile
Altro: ___________________________________________________________________________
3.2. VIABILITA’
-
Viabilità al servizio dell’edificio
Viabilità locale
Viabilità anche con volumi di traffico elevati
Altro: ___________________________________________________________________________
IL RICHIEDENTE TIMBRA E FIRMA IL PRESENTE QUESTIONARIO, e dichiara che le informazioni
fornite al suo interno e negli allegati al presente sono rispondenti al vero, e che nessun
elemento o circostanza che possano influire sulla valutazione del rischio sono state
taciute. Il richiedente consente che il questionario ed ogni allegato costituiscano la base
e formino parte integrante del contratto di assicurazione.
LUOGO, _____________________ (_______)
DATA
____ / ____ / ________
IL RICHIEDENTE (Timbro e Firma)
____________________________________________
www.assicura.srl
Chi ti assicura questa Serenità?