nuova traumatologia della strada da presidi

Atti XX Riunione Clinico-Scientifica del Dipartimento di Chirurgia
«Recenti acquisizioni del traumatizzato cranio-vertebrale ed addominale» a cura di M. Alessiani, L. Magrassi e R. Knerich
Il Giovane Artigiano, Pavia 2003
NUOVA TRAUMATOLOGIA DELLA STRADA
DA PRESIDI AUTOMOBILISTICI ‘SALVAVITA’
W. Zuccon, P. Caputo, M. Faccini, A. Manelli, G. Palermo, D. Gambini,
A. Sciretta, L. Bonandrini
DIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALE, D’URGENZA E PRONTO SOCCORSO
POLO UNIVERSITARIO ISTITUTO DI CURA «CITTÀ DI PAVIA»
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA, UNIVERSITÀ DEGLI STUDI, PAVIA
INTRODUZIONE
L’utilizzo della cintura di sicurezza e l’installazione dell’air-bag hanno
prodotto notevoli benefici nella traumatologia conseguente ad incidenti stradali; questo vantaggio è stato garantito non solo attraverso il Piano Nazionale
sulla sicurezza stradale con impegno nella prevenzione (riduzione del 15%
degli incidenti) e conseguenze degli incidenti (riduzione della mortalità/morbilità), ma soprattutto da un programma di educazione e sensibilizzazione
stradale associato alla diffusione dei presidi automobilistici ‘salvavita’ (compresi i dispositivi di ritenuta per bambini) secondo le norme legislative vigenti del codice della strada (legge nr. 285 del 1992 art. 172 per le cinture di
posti anteriori e posteriori e legge delega nr. 85 del 2001 per l’air-bag a conducente e passeggero anteriore in veicoli immatricolati dal luglio 2002).
EFFICACIA DEI PRESIDI DI RITENUTA E AIR-BAG
L’efficacia dei presidi ‘salvavita’ viene attentamente monitorata dall’ente di controllo delle case automobilistiche, l’European New Car Assessment
Programme, attraverso prove d’urto particolari (Crash Test) che utilizzano
autovetture con all’interno degli ‘umanoidi’ in grado di rilevare le effettive
sollecitazioni o decelerazioni generate dall’urto simulato. In particolare la
cintura in uso, con tre punti di applicazione e correttamente posizionata, consente di assicurare il corpo al sedile, in previsione di forte decelerazione o
brusca trazione della cintura, in pochi millesimi di secondo; lo scorrimento
viene bloccato in tutte le sue direzioni. La massima affidabilità avviene associando sistemi raffinati come i pretensionatori meccanici o “pirotecnici”
(attivati con ‘carica esplosiva’, in caso di urto tendono la cintura ancora prima che il corpo sia portato in avanti consentendo una decelerazione meno
brusca e meno violenta) e i limitatori della forza di ritenuta (in caso di urto
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diminuiscono le sollecitazioni). I diversi sistemi di ritenuta per bambini (sedili posteriori) sono adatti per una statura inferiore a 150 cm o età inferiore
ai 12 anni o fino a peso corporeo di 22 kg; è consentito l’utilizzo del sedile
anteriore solo su seggiolini speciali in combinazione con il dispositivo di
riconoscimento automatico del seggiolino per bambini (disattivano l’air-bag
relativo quando in azione). Il dispositivo air-bag del volante, elettronico o
meccanico, in caso di urto evita la collisione della testa sullo sterzo riempiendosi di azoto (60-80/150 litri) attraverso segnali di sensori d’accelerazione che si attivano in 2-3 ms e gonfiano il “sacco” di Kevlar (fibre di grafite) dopo 30-50 ms; in 120-150 ms l’air-bag si sgonfia in modo da attutire
il contatto tra il corpo e il cuscino, consentendo liberi movimenti di soccorso o di allontanamento dall’abitacolo. L’air-bag si attiva in previsione di un
forte calo di velocità in tempo breve (violenza d’urto prestabilita), si apre ad
una velocità di circa 300 Km/h e detona con rumore interno di circa 170 dB;
l’attivazione spontanea dell’air-bag per inadeguata attivazione dei sensori è
stata opportunamente risolta. L’Eurobag in uso, a differenza di quello americano, è più piccolo (35 litri e 550 mm di diametro vs 70 litri e 750 mm di
diametro) e determina una riduzione del 30% delle decelerazioni e l’80% della pressione sul volto. Esistono quelli frontali o Frontalbag per il lato guidatore e passeggero anteriore (si attivano in caso di collisione frontale e solo
su relativo sedile occupato), quelli laterali o Sidebag per il lato guidatore e
passeggero (si attivano in caso di collisione laterale e solo su relativo sedile
occupato) e i Windowbag per il lato guidatore e passeggero (si attivano in
caso di collisione fronto-laterale, tra i cristalli e la testa, indipendentemente
dal riconoscimento dell’occupazione del sedile), proteggendo anche dalla
penetrazione di oggetti dall’esterno. Sempre in evoluzione, gli air-bag sono
stati perfezionati anche per i sedili posteriori.
TERMINI DI INCIDENZA: RIDUZIONE MORTALITÀ
E TRAUMA SCORE
Alla luce dei dati riportati, è dimostrato che la cintura di sicurezza e l’airbag, in previsioni di forti decelerazioni come in caso di sinistro, si attivano
assicurando una adeguata affidabilità e protezione del conducente e dei trasportati; infatti, in termini di incidenza, si è verificata una riduzione della
mortalità (40-50 %) e della gravità della lesione (riduzione della morbilità
pari al 51-60%) quando si utilizzano i dispositivi di ritenuta mentre, con l’installazione dell’air-bag (complementare alla cintura), la mortalità è stata ridotta del 16-29% e la morbilità del 24-29% (urto frontale vs urto laterale).
Questo si traduce con un risparmio in termini socio-sanitari cioè netta ridu124
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zione dei ricoveri (fino al 64%) e della spesa sanitaria intesa come meno interventi chirurgici, meno cure intensive e meno trattamenti riabilitativi.
TRAUMATOLOGIA DA PRESIDI AUTOMOBILISTICI
Nella nostra esperienza, confrontata con i dati della letteratura anglosassone e americana, possiamo quindi constatarne il vantaggio soprattutto in
termini di miglioramento del trauma score (ISS: injury severity score) ma,
nello stesso contempo, vediamo insorgere una nuova patologia traumatica
specifica in quanto causata dalla cintura di sicurezza e dall’air-bag in azione
nell’eventualità di un incidente stradale.
CENNI STORICI
In termini di circolazione, la prima legislazione scritta in materia risale
al 45 a.C. da Giulio Cesare (LEX IURIA MUNICIPALIS) che regolava l’accesso dei carri durante le ore diurne all’interno della città di Roma; in Italia
la prima regolamentazione è la Legge del 20 Marzo 1865 a cui fece seguito
quella integrata del 1868 che determinava la velocità ed il comportamento
dei veicoli a trazione animale.
Per quanto riguarda l’air-bag, il 1970 è stato l’anno in cui il dispositivo
veniva installato come optional in un limitato numero di autovetture di lusso della ‘General Motors’, industria automobilistica e meccanica americana
fondata nel 1908; è nel 1987 che entrambi i dispositivi (cinture automatiche
e air-bag lato guida) venivano installati nelle autovetture secondo la Federal
Motor Vehicle Safety Standard 208.
Dai dati della letteratura, la cintura di sicurezza è stata installata ufficialmente nel 1959, data che conferiva l’invenzione ad Ingegneri della Casa
automobilistica Volvo, gruppo industriale svedese fondato nel 1920; si pensa che il presidio, costoso per le case automobilistiche, sia stato mantenuto
‘nascosto’ (o forse inventato da altri) in quanto già nel 1940 Nader, nel suo
libro ‘Unsafe at any speed’ del 1940, fece riferimento ad un dispositivo di
“salvataggio” in autovetture dell’epoca. Il presidio di ritenuta è stato poi reso obbligatorio nel 1969 in ex Cecoslovacchia.
Infatti, dai dati bibliografici, i primi studi sui traumi da cintura di sicurezza sono stati riportati da Smith e Kaufer nel 1948, associando lesioni viscerali e scheletriche durante lo stesso evento traumatico. Una descrizione
più particolare e specifica la si deve a Garret nel 1962, il quale ne delineò la
sindrome derivante dall’utilizzo del presidio, caratterizzandone le lesioni
conseguenti quali il tipico ‘segno da cintura di sicurezza’ a dimostrazione
della lesione contusivo-ecchimotica in regione toracica; ulteriori lesioni ri125
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scontrate sono state le ecchimosi e/o ematomi a banda trasversale su quadranti para-sottoombelicali ed estese distruzioni del piano muscolo-fasciale
della regione addominale. Successivamente alcuni studi, tra cui quelli di
Doersch nel 1958, sui diversi modelli di cintura (Lapbelt o bisiliaca superiore e la Seat-Belt con tre punti di applicazione), dimostrarono che il dispositivo Seat-Belt determinava un decremento globale della morbilità (72 vs 35
%) ma, nello stesso tempo, implicava un coivolgimento ‘strutturale’ maggiore come quello del distretto toraco-addominale (coste, sterno, clavicola,
mammella, polmoni, organi ipocondriaci ed emuntori, strutture vasali, l’intestino, i mesi, la vescica e il tratto vertebro-midollare).
CASISTICA DEI TRAUMI ADDOMINALI DA CINTURA
E ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Nella nostra casistica di riferimento abbiamo preso in considerazione
132 casi consecutivi di trauma da incidente stradale con prognosi riservata
negli ultimi 15 mesi ed abbiamo considerato 5 casi (4%) tra quelli che hanno utilizzato la cintura di sicurezza riportando lesioni ad essa imputabili.
Consideriamo suggestivi di patologia traumatica addominale i casi nei
quali si rilevino determinate le seguenti caratteristiche: elementi anamnestici che giustifichino un traumatismo addominale, ecchimosi-abrasioni-ematomi all’esame obiettivo addominale, politraumatizzati con trauma cranico
importante che non consenta una adeguata raccolta delle informazioni, presenza di ematuria, presenza di un quadro emodinamico instabile senza altre
cause evidenti.
Dei casi riportati, 1 paziente ha subito una lacerazione di due anse dell’ileo prossimale (resezione e T-T anastomosi), 1 ha riportato una perforazione dell’ileo prossimale (recentazione e sintesi), 1 ha riportato una evoluzione aderenziale di ematomi sottosierosi dell’ileo prossimale per blando
sanguinamento (adesiolisi VL), 1 ha riportato una lacerazione del mesosigma (emostasi) e 1 paziente ha riportato una lesione artero-venosa della sottosierosa dell’ileo (emostasi); 1 paziente è deceduto per insufficienza respiratoria ingravescente (ARDS) conseguente a emopneumotorace traumatico.
Nei casi da noi osservati abbiamo eseguito, oltre agli esami ematochimici e indagini radiologiche mirate soprattutto del tratto vertebrale e toracico, un sondaggio minutato dell’addome mediante paracentesi e lavaggio
addominale; in tutti i casi abbiamo poi approfondito l’indagine mediante EcoTac dell’addome. L’iter diagnostico è stato condizionato dall’obiettività del
paziente e dalla differibilità dell’atto chirurgico secondo criteri classificativi
dell’A.I.S. (Abbreviated Injury Scale) del 1985. Questa scala classificativa
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prende in considerazione il tipo di lesione (contusione, lacerazione di grado
maggiore-minore e superficiale – profondo a tutto spessore, rotture e perdite di sostanza), gli organi coinvolti (mesentere, piccolo intestino, cieco, colon e retto, milza e colecisti) e la gravità del danno inteso come lieve, modesto, serio, severo e critico; a seconda del tipo di lesione viene attribuito un
punteggio variabile da 1 a 5 punti a significare una gravità del danno via via
maggiore quanto maggiore è il punteggio attribuito al tipo di lesione.
La scelta e l’utilità della paracentesi rispetto all’indagine tomografica è
controversa e si fonda sulle diverse sensibilità delle metodiche (74 vs 95 %
secondo Meyer). La Tac è determinante per gli organi parenchimatosi, il retroperitoneo, il basso torace e le ossa, mentre lo è meno per i visceri cavi; è
comunque un’indagine poco invasiva, formula una diagnosi precisa dell’entità del danno organico ed è utile nella localizzazione di raccolte entro i recessi intraddominali. La paracentesi è una metodica diagnostica dirimente, a
basso costo, facilmente eseguibile in tutti gli ospedali ed è indicata soprattutto nel dubbio di un versamento libero addominale; la sua associazione con
l’ecografia e la Tac determina una sensibilità del 99%. Dal punto di vista diagnostico-terapeutico, in caso di mancata stabilizzazione emodinamica del paziente o di un monitoraggio sierologico positivo, la laparotomia esplorativa
viene eseguita previa puntura addominale e indagine Tac; la laparoscopia
esplorativa diviene una metodica utile soprattutto nei pazienti in condizione
emodinamica stabile.
LE LESIONI DA CINTURA DI SICUREZZA
Le lesioni intraddominali da compressione (traumi indiretti-chiusi tipo
contusione, lacerazione e rottura), con particolare riguardo alle anse intestinali ed elementi vascolari, seguono a:
– brusca compressione dei visceri tra la colonna ed il punto di applicazione
addominale della forza della cintura;
– repentino aumento della pressione endoluminale (la digestione è considerato un fattore favorente lo ‘scoppio’ dell’ansa per eccessivo aumento
della pressione endoluminale da compressione traumatica del lume);
– mobilizzazione violenta da decelerazione di tratti intestinali scarsamente
mobilizzabili che vanno incontro a traumi da strappamento;
– lacerazione dei foglietti vascolarizzati per il nutrimento delle anse intestinali.
Le lesioni toraciche (traumi chiusi) possono conseguire alla brusca compressione/schiacciamento del torace con il punto di applicazione della forza
della cintura (strutture vascolari, polmone); possono coinvolgere di127
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rettamente la clavicola, le coste, lo sterno (contusione, lussazione, fratture) e
raramente la mammella.
L’iperflessione della colonna cervicale e lombare (meccanismo indiretto
da contraccolpo) può provocare lesioni vertebro-midollari di tipo contusivo,
distorsivo, dislocativo e di rottura, interessando sia il corpo vertebrale e i processi spinosi, sia i legamenti corrispondenti e il midollo.
Le lesioni vescicali si possono riscontrare in seguito ad un meccanismo
di compressione violenta sulla parete pubica trattenuta dalla cintura in sede
bisiliaca.
LE LESIONI DA AIR-BAG
Le lesioni traumatiche da apertura-impatto da air-bag vengono distinte
a seconda del distretto interessato: lesioni cranio-facciali, toraciche, addomino-pelviche e di altre sedi come gli arti superiori e inferiori.
Le lesioni del volto sono le più frequenti per l’impatto diretto del viso
con il dispositivo in apertura. Sono stati documentati traumi diretti del setto
nasale, traumi diretti (orbita) e indiretti (retina e nervo ottico) dell’occhio,
traumi diretti dell’osso frontale (ematomi); le lesioni oculari sono influenzate dalla presenza degli occhiali sia per la deformazione della montatura sia
per la possibile frantumazione delle lenti contro l’air-bag. I traumi dell’orecchio, indiretti da detonazione e contraccolpo della testa sul dispositivo,
sono da riferirsi a danno meccanico e neuro-sensoriale: disfunzione o distruzione uditiva con danni cocleari (maggiore pressione esercitata rispetto
alla contenzione della staffa) e lacerazioni del nervo acustico (strappamento
da contraccolpo esercitato dal cervello, in movimento passivo verso l’avanti, sul nervo che passa attraverso il foro acustico formando un angolo di 90°).
Importante considerazione sul danno lesivo da air-bag è a livello dermatologico (cute del volto) in seguito ad un meccanismo diretto (contusione, ematoma) e di “frizionamento o sfregamento” con danno superficiale meccanico (abrasione, bruciatura); questo meccanismo può interessare anche il tratto toracico o addominale.
I traumi chiusi addomino-pelvici conseguono ad un meccanismo compressivo e possono determinare lesioni tipo contusione, lacerazione e rottura;
possono coinvolgere pancreas, fegato e VB, milza, strutture vascolari (cava,
sovraepatiche, porta, splenica, aorta), mesentere e intestino; in studi sperimentali è stata documentata la contusione e rottura cardiaca.
Le lesioni toraciche conseguono ad un meccanismo di compressione/schiacciamento (trauma chiuso) coinvolgendo le strutture vascolari e il
polmone; può interessare lo sterno, le coste, la clavicola (contusione, lus128
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sazione, rottura) e la mammella.
Il tratto vertebrale, cervicale e lombo-sacrale, subisce frequentemente lesioni traumatiche mediante un meccanismo di iperestensione (trauma indiretto da contraccolpo).
Altre sedi di lesioni sono rappresentate dagli arti superiori, lesioni cutanee da sfregamento e traumi diretti di radio-ulna e omero, e degli arti inferiori con trauma diretto del ginocchio-tibia-perone e indiretto del femore e
bacino (solitamente correlate con l’urto degli arti inferiori con il versante inferiore del cruscotto).
CONCLUSIONI
I traumi da cintura di sicurezza e da air-bag sono correlati alla velocità
e alla forza d’impatto oppure alle ripetute collisioni del corpo con il dispositivo di ritenzione o di apertura e sono direttamente proporzionali al tipo e
violenza di urto stradale; l’aumentata severità del trauma è correlata all’utilizzo del solo air-bag (protezione retraente incompleta) in quanto il dispositivo ha effetto momentaneo pari alla durata dell’inflazione del “sacco” rispetto alla durata del sistema di cintura che, invece, ha azione continua di riduzione della forza d’impatto con le strutture interne del veicolo, anche se
non scevro da conseguenze traumatiche.
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Si possono formulare alcune considerazioni a ‘sfavore’:
“dubbia” garanzia dei sistemi di ritenuta nelle lesioni più gravi in traumi
di grande entità (severo-critico: AIS 4-5);
l’utilizzo improprio dei dispositivi di ritenuta (ad es. malposizionamento
della cintura, bambino su sedile anteriore senza cintura) può provocare lesioni fatali: frattura cervicale, strangolamento, sezione della trachea o dell’asse vascolare carotideo;
in caso di urto, i sistemi di ritenuta possono aggravare le lesioni conseguenti a traumi di media e grande entità; i traumi da air-bag sono maggiori quando il dispositivo è utilizzato da solo in quanto il corpo, in aumentata energia cinetica, riceve “il colpo” dell’air-bag in apertura, aggravando l’impatto del conducente con lo stesso dispositivo;
secondo recenti studi dell’Università dell’Arizona, l’azoturo di sodio, composto utilizzato dalle case automobilistiche per l’insuffla-zione dell’airbag, sarebbe risultato altamente tossico; in forma di tavolette ricoperte da
involucri metallici, l’azoturo si decompone in seguito all’impatto, formando gas di azoto (presente nell’aria) e sodio metallico per gonfiare l’airbag. Quando sia inalato potrebbe uccidere una persona (pochi milligram129
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mi per determinare collasso e coma in soli 5 minuti) oppure, qualora venga ingerito, porterebbe alla morte in 40 minuti (possibile contaminazione
del terreno con inquinamento delle falde acquifere nel corso della demolizione e smaltimento dei veicoli);
– nell’annegamento o nella carbonizzazione i dispositivi di ritenuta potrebbero
influenzare negativamente i movimenti dei passeggeri ‘per la fuga’.
Pur tuttavia conviene ribadire la prevalenza delle considerazioni a ‘favore’:
– il presidio di ritenuta, quando correttamente utilizzato e adeguato alla statura (29-74%), svolge un ruolo ‘salvavita’ nei traumi di modesta e seria entità (AIS 2-3); l’associazione combinata con l’air-bag ha ridotto drasticamente la mortalità e la morbilità, intesa come riduzione delle lesioni di tipo cranio-facciali, toraco-addominali e della colonna dorso-lombo-sacrale;
– considerando che in area urbana avvengono la maggior parte degli incidenti (74%, con mortalità del 41%), l’urto stradale a 15 Km/h può causare traumi gravi ai passeggeri quando non si osserva l’utilizzo dei sistemi di ritenuta; l’urto a 30 Km/h ad ostacolo fisso provoca il “volo fuori
dalla macchina” del passeggero determinando traumi fatali;
– le cinture di ritenzione diventano un supporto fondamentale nel caso di urto in quelle auto dotate anche di air-bag per azione protettiva combinata,
riducendo le lesioni da trauma correlato all’urto in quanto evitano che il
corpo venga proiettato troppo velocemente verso il cuscino in azione;
– sulle strade europee, l’utilizzo dei dispositivi ‘salvavita’ consenti-rebbero
una riduzione di circa 7500 morti l’anno da incidente;
– in termini socio-sanitari, la cintura e l’air-bag determinano una riduzione
dei ricoveri e della spesa sanitaria (meno interventi chirurgici, meno cure
intensive, meno trattamenti riabilitativi).
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