Newsletter - ATS Bergamo

Progetto Collaborativo
Valutazione dell’efficacia di un intervento integrato per la razionalizzazione della
prescrizione e il controllo della spesa farmaceutica nel territorio della ASL di Bergamo
Newsletter
Numero 5 - Marzo 2007
In questo numero
Spesa farmaceutica 2006: poche novità…ma crescono i farmaci più costosi.
Dalla letteratura….. Pillole di buona pratica prescrittiva:
Glitazoni e rischio di fratture; NICE sull’uso di erlotinib. Farmaci equivalenti.
Glucosamina interazioni ed effetti collaterali. COXIB e EGES in Canada. Vitamine e
mortalità. Per un uso razionale di FANS e COXIB.
Dai gruppi di lavoro… IPP e FANS: Considerazioni critiche sullo studio MEDAL.
Bacheca dei siti internet utili: BANDOLIER.
Spesa farmaceutica 2006
Poche novità ma uno spostamento verso i farmaci più costosi
Bergamo: la Città Alta
Nonostante sia proseguito anche a dicembre il calo della spesa farmaceutica netta (- 12,3% rispetto a dicembre 2005) a carico
del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), già fatto registrare nel mese di novembre (- 8,9%), complessivamente nel 2006 la spesa
si è attestata a 12.327 milioni di Euro, con un aumento del + 4% rispetto al 2005, spendendo in media 212,95 Euro per ciascun
cittadino italiano. Nello stesso periodo il numero di ricette, pari a oltre 503 milioni, ha registrato un aumento del + 5,8%, con un
numero medio di ricette per cittadino pari a 8,7.
Tra i fattori che hanno condizionato l'andamento della spesa nel 2006 va ricordato anche il minor impatto dei ticket: l'incidenza
del ticket sulla spesa lorda è passata dal 3,8% del 2005 al 3,1% del 2006.
La tipologia prescrittiva non è cambiata rispetto al 2005: l'apparato cardiovascolare è al primo posto con il 36% della spesa
farmaceutica SSN e il 45% delle dosi prescritte die (DDD). Il Sistema nervoso centrale (SNC) continua a crescere sia come
spesa (9,7% del totale SSN) che dosi prescritte (5,9%) e sta per raggiungere gli antimicrobici per uso sistemico che occupano il
quarto posto della graduatoria delle prescrizioni (10,4% la spesa sul totale SSN e 2,7% le DDD). Rispetto al 2005 non vi sono
cambiamenti significativi nella distribuzione delle prescrizioni tra i raggruppamenti terapeutici principali.
Le statine rappresentano il 25% della spesa dei farmaci dell'apparato cardiovascolare e il 15% delle DDD, subito seguite dai
farmaci per l'ulcera peptica e il reflusso gastro-esofageo. Il 93,6% della spesa per questo gruppo terapeutico riguarda gli inibitori
della pompa protonica (IPP), dove l’omeprazolo continua ad essere il più prescritto, ma subisce una flessione di spesa del 6,2%
con una diminuzione delle 1,7% delle DDD e il suo isomero, l’esomeprazolo cresce del 24% in spesa e DDD. Un altro
sottogruppo in forte crescita, è quello delle insuline (+15% della spesa) a fronte di un aumento delle dosi prescritte solo del 4,6%.
Questi aumenti sarebbero dovuti anche ad uno spostando della prescrizioni da farmaci, ormai vicino alla scadenza brevettuale,
verso le nuove molecole molto più costose (oltre alle statine, questo trend è stato riportato anche per IPP e antiospeoprosi).
Un'altra categoria terapeutica in forte
Spesa farmaceutica netta SSN: confronto 2005 - 2006.
crescita è quella dei farmaci per la
mineralizzazione dell'osso (+18% della
spesa) e anche in questo caso le
prescrizioni si stanno spostando da
principi attivi "storici" ai nuovi e più
costosi prodotti: l'associazione di acido
alendronico e colecalciferolo, il sodio
ibandronato e lo stronzio ranelato.
Sebbene le misure adottate dall'AIFA
abbiamo contenuto la crescita della
spesa altrettanto non può dirsi per le
quantità prescritte che hanno continuato
a crescere. Sembra evidente che agire
solo sul fattore prezzo nelle sue varie
componenti sia di parziale efficacia.
Sarebbe, quindi, necessario affiancare a
questo tipo di interventi anche azioni per
promuovere
una
maggiore
appropriatezza della prescrizione.
Fonte: http://www.federfarma.it
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Dalla letteratura… e non solo: pillole di buona pratica prescrittiva
Tiazolindioni (glitazoni) e rischio di fratture
Sulla base dei dati ottenuti dallo studio clinico randomizzato
ADOPT (A Diabetes Outcomes and Progression Trial), condotto
in doppio cieco su 4.360 pazienti affetti da diabete mellito di tipo
II, trattati con rosiglitazione e seguiti per un periodo variabile di
4-6 anni, si è evidenziato un aumento significativo del rischio di
fratture nelle donne. L’obiettivo primario dello studio era di
confrontare il controllo della glicemia dopo somministrazione di
rosiglitazone rispetto a metformina e glibenclamide, utilizzate in
monoterapia. Dall’analisi dei dati di sicurezza è emerso un
aumento significativo del numero di fratture del piede, della
mano e dell’omero nelle pazienti di sesso femminile trattate con
rosiglitazone (9.30% delle pazienti trattate con rosiglitazone vs
5.09% metformina vs 3.47% glibenclamide) con indici di
incidenza/100 pazienti anno rispettivamente di 2.7 vs 1.5 vs 1.3.
Il meccanismo relativo all’incremento delle fratture ossee
osservato non è al momento chiaro, ma è opportuno tenere in
considerazione questa possibile reazione avversa nella
gestione dei pazienti, soprattutto di sesso femminile, in
trattamento con i glitazoni o nelle quali è necessario avviare un
trattamento antidiabetico orale.
Infatti una recente analisi dei dati di sicurezza del pioglitazone, ottenuti dal sistema di rilevazione delle reazioni avverse dell’FDA,
MedWatch, ha evidenziato che anche questo tiazolidindione è associato ad un aumento delle fratture ossee, soprattutto nelle
parti distali degli arti superiori ed inferiori, rispetto ai trattamenti antidiabetici orali di altre classi terapeutiche, con un indice di
incidenza/100 pazienti anno pari a 1.9 vs 1.1 dei farmaci di confronto.
1.http://www.agenziafarmaco.it/aifa/servlet/wscs_render_attachment_by_id/111.115698.1173796072288.pdf?id=111.115215.1173795021533
2. Short R. Fracture risk is a class effect of glitazones. BMJ 2007;334;551
Raccomandazioni preliminari del NICE sull’utilizzo di Erlotinib
nel trattamento di pazienti affetti da carcinoma polmonare non
a piccole cellule (NSCLC) localmente avanzato o metastatico
Secondo il NICE l’erlotinib ha un rapporto costo-benefici sfavorevole nel
trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC)
localmente avanzato o metastatico, se confrontato con il docetaxel o con
le terapie di supporto e le cure palliative. Il NICE sostiene che l’erlotinib
non rappresenta un utilizzo razionale delle risorse della sanità pubblica
inglese ed auspica che vengano condotte ulteriori ricerche per evidenziare
in quali sottogruppi di pazienti il farmaco possa portare benefici
terapeutici. In Scozia, ad esempio, l’erlotinib viene impiegato e rimborsato
dal sistema sanitario nazionale solamente come terapia di seconda scelta,
dopo fallimento di un precedente regime chemioterapico, o nei pazienti ai
quali non può essere somministrato il docetaxel. Secondo quanto riportato
da PharmaTimes, Roche chiede comunque che in Inghilterra non venga
modificata la rimborsabilità del farmaco fino a quando non sarà conclusa e
pubblicata l’analisi finale del NICE.
http://guidance.nice.org.uk/page.aspx?o=414793
http://www.pharmatimes.com/WorldNews/
Farmaci equivalenti: è il momento delle statine!
Tra pochi giorni scadrà il brevetto della simvastatina: da aprile questo medicinale, che rappresenta la quarta voce di spesa del
SSN, sarà disponibile anche come farmaco equivalente (generico), e il suo acquisto come tale potrebbe portare a risparmi
considerevoli. In Italia si calcola che almeno 400mila persone ne facciano uso regolarmente e per esso il SSN ha speso nei primi
9 mesi del 2006 236 milioni di Euro. Altri 308 milioni sono stati spesi nello stesso periodo per l'atorvastatina, che è invece la
prima voce di spesa, e che, secondo alcuni studi non offrirebbe alcun sostanziale vantaggio rispetto alla simvastatina, al punto
che molte assicurazioni mediche americane rimborsano solo quest’ultima, il cui brevetto è scaduto negli Usa già a metà del
2006. I risparmi derivanti dall'utilizzo della simvastatina “equivalente” sono notevoli. Un recente studio pubblicato dal BMJ ha
stimato per il Regno Unito un risparmio pari a 4 miliardi di euro in 5 anni prescrivendo la simvastatina generica, il cui prezzo per
il NHS inglese è rapidamente diventato otto volte più basso di quella 'griffata'. Staremo a vedere cosa succederà da noi.
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Dalla letteratura… Pillole di buona pratica prescrittiva
Glucosamina: interazioni ed effetti collaterali
La glucosamina è uno zucchero naturalmente presente nella cartilaginee articolare ed è essenziale per conferire elasticità,
robustezza e resistenza alla cartilagine stessa, prevenendo eventuali danni alle articolazioni. Preparati a base di glucosamina,
spesso in associazione a condroitin solfato, sono comunemente somministrati a pazienti affetti da osteoartrite e danno articolare
nella speranza che l’assunzione esogena di glucosamina agisca da stimolante per la produzione di nuova cartilagine,
permettendone così la ricostruzione e la riduzione del danno. Nonostante questo zucchero sia naturalmente presente
nell’organismo ci sono comunque segnalazioni di interazioni con altri farmaci, la più importante delle quali, accertata a livello
clinico, è l’aumento dell’effetto della warfarina. Il meccanismo di questa interazione è sconosciuto, ma è consigliabile un attento
monitoraggio dell’INR in caso di cosomministrazione con warfarina o altri anticoagulanti orali. Vi è inoltre un rischio teorico di
riduzione dell’efficacia di agenti citotossici come doxorubicina, etoposide e teniposide ed in considerazione del potenziale esito
clinico di queste interazioni la cosommnistrazione è controindicata. Infine, non essendo disponibili dati sui pazienti diabetici, è
opportuno un più attento monitoraggio della glicemia nei pazienti in trattamento antidiabetico, anche se dai dati disponibili la
glucosamina non sembra modificare la glicemia.
La glucosamina è generalemnete ben tollerata ed i più comuni effetti collaterali sono disturbi gastrointestinali, cefalea e vertigini.
Essendo però in commercio specialità in cui la glucosamina è estratta da conchiglie e da molluschi, dovrebbe essere usata
particolare cautela o evitata l’assunzione da parte dei soggetti allergici ai crostacei o ai molluschi. E’ inoltre sconsigliata
l’assunzione nei soggetti con insufficienza renale o in terapia con farmaci nefrotossici.
Glucosamine – Drug interaction. UKMI Q&A 144.1. Glucosamine – what are the adverse effects? UKMI Q&A 143.1
Variazioni dell’incidenza di emorragie del tratto
gastroenterico superiore dopo la commercializzazione
dei COXIB in Canada
Alla luce dell’incremento di emorragie del tratto gastroenterico
superiore (EGES) dopo la commercializzazione e la rapida
diffusione degli inibitori selettivi della COX-2 (COXIB), è stato
condotto uno studio che ha paragonato le variazioni dei consumi di
questa classe di farmaci tra 2 regioni canadesi: la British Columbia,
con una politica sui farmaci relativamente restrittiva e l’Ontario, con
una politica meno restrittiva. Sono stati raccolti i dati di circa 1,4
milioni di soggetti di età > 65 anni nel periodo gennaio 1996novembre 2002 e sono state esaminate le variazioni temporali nella
prevalenza d’uso di FANS al momento del ricovero per EGES. Nel
periodo in studio, la prevalenza d’uso di FANS nella popolazione
anziana della British Columbia è aumentata del 25% mentre
nell’Ontario del 51%. I ricoveri ospedalieri per EGES sono aumentati
significativamente nell’Ontario, in media del 16%, pari a circa 2
ricoveri/10.000 soggetti anziani, al di sopra di quanto atteso (p
<0.01). Un simile incremento non è stato registrato nella British
Columbia. Sulla scorta di questi dati, gli autori concludono che una
politica più restrittiva (razionale) sui farmaci potrebbe proteggere la
popolazione dagli effetti avversi ad essi correlati.
Mamdani M et al. Changes in rates of upper gastrointestinal hemorrhage
after the introduction of cyclooxygenase-2 inhibitors in British Columbia and
Ontario. CMAJ 2006; 175: 1535-8.
Supplementi vitaminici ed aumento della mortalità: risultati di una revisione sistematica
L’aggiunta di vitamine e di antiossidanti alla dieta è spesso praticata nelle speranza di contrastare e di ostacolare gli effetti
dannosi dello stress ossidativo, un processo ritenuto alla base dell’insorgenza di numerose patologie degenerative. Lo scopo di
questa revisione è di valutare se i supplementi di vitamine ad azione antiossidante influenza la mortalità per qualunque causa
negli adulti, inclusi negli studi clinici pubblicati. La revisione è stata condotta sugli RCT che confrontavano beta-carotene,
vitamina A, C, E e selenio assunti da soli o in associazione tra loro rispetto al placebo o a nessun trattamento. Gli studi, oltre ad
essere classificati come di prevenzione primaria o secondaria, a seconda che includessero soggetti sani o affetti da specifiche
patologie, sono anche stati suddivisi in base alla presenza o meno di selenio tra i supplementi somministrati ed a seconda dei
bias metodologici identificati. Gli RCT sono così stati divisi in studi ad alto e basso rischio di bias. Dall’analisi della letteratura
sono stati selezionati 815 studi clinici, molti dei quali però erano duplicati e così solamente 68 studi clinici sono stati inclusi nella
revisione. Da un’analisi generale considerando globalmente gli studi non emerge un effetto significativo dei supplementi
vitaminici sulla mortalità totale, ma considerando solamente gli studi con basso rischio di bias si ha un risultato opposto ed
escludendo gli studi in cui veniva somministrato selenio emerge che beta-carotene, vitamina E ed A da soli o in associazione tra
loro aumentano significativamente la mortalità. Non si osserva invece questo rischio per i supplementi di selenio e di vitamina C.
Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud L. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic
review and meta-analysis. JAMA. 2007;297(8):842-57
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Dalla letteratura… Pillole di buona pratica prescrittiva
Una guida pratica all’utilizzo del Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei COX-2 selettivi e non selettivi
Antman EM, Bennet JS, Daugherty A. Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Circulation 2007;115:19
I dati attualmente disponibili riguardo la sicurezza dei farmaci antinfiammatori non steroidei indicano che i COX-2 selettivi sono
associati ad importanti eventi avversi cardiovascolari che includono un aumentato rischio di infarto al miocardio, ictus,
scompenso cardiaco ed ipertensione. Il rischio di questi eventi avversi è notevolmente aumentato in pazienti affetti da malattie
cardiovascolari o ad alto rischio di insorgenza di patologie cardiache. In questo gruppo di pazienti l’utilizzo degli antinfiammatori
COX-2 selettivi dovrebbe essere limitato ai pazienti per i quali non vi sono alternative appropriate ed in questi casi solamente a
dosaggi ridotti per una durata di trattamento più breve possibile.
Nei pazienti con accertata malattia cardiovascolare o a rischio di eventi ischemici è consigliabile utilizzare un approccio a gradini
nella gestione sintomi muscolo scheletrici, focalizzato sull’utilizzo dei farmaci di cui è noto il minor rischio di causare eventi
cardiovascolari e passando successivamente, in caso di insuccesso, ad altri principi attivi valutando costantemente il rapporto
rischio-beneficio del nuovo approccio terapeutico.
Per i pazienti nei quali è necessario iniziare un trattamento farmacologico per dolori all’apparato muscolo scheletrico è
consigliabile seguire il seguente approccio:
1. Paracetamolo ,
ASA,
tramadolo
o
analgesici
narcotici
(per il dolore acuto e per brevi
periodi)
2. Salicilati non acetilati
(es. lisina salicilato)
3. FANS non COX-2 selettivi
(es. naprossene)
4. FANS con moderata attività
COX-2 selettiva
(es. ibuprofene, diclofenac)
5. FANS COX-2 selettivi
Da. Circulation 2007;115:19
Secondo questo schema terapeutico si consiglia di iniziare il trattamento con paracetamolo o ASA ai più bassi dosaggi efficaci e
per il più breve tempo possibile o, nonostante il potenziale rischio di abuso, con analgesici narcotici per breve tempo. In pazienti
intolleranti a questi composti, che necessitano di un trattamento a lungo termine o nei quali questi interventi non risultano efficaci è
ragionevole passare all’utilizzo di FANS, tenendo presente che esistono differenze sotto il profilo di rischio gastrointestinale e
cardiovascolare, a seconda della selettività verso la COX-2. Aumentando la selettività verso questo enzima diminuisce la tossicità
gastrointestinale, ma aumenta quella cardiovascioloare. Il naprossene sembra essere l’agente di prima scelta in virtù del minor
rischio di eventi cardiovascolari. Nel caso in cui i sintomi non siano adeguatamente controllati il passo successivo è quello di
utilizzare FANS sempre più COX-2 selettivi, monitorando regolarmente la pressione sanguinea, la formazione di edemi e la
funzionalità renale, soprattutto se vengono utilizzati i coxib e nei soggetti con preesistente ipertensione, alterata funzionalità renale
e scompenso cardiaco.
Nei pazienti con pregressi sanguinamenti gastrointestinali o ad elevato rischio, soprattutto in relazione all’utilizzo di ASA e FANS,
la terapia dovrebbe iniziare con paracetamolo e nei soggetti in terapia con ASA a basso dosaggio dovrebbe prevedere l’utilizzo di
un PPI. Nel caso in cui questo approccio non sia possibile è ragionevole considerare l’utilizzo di un antinfiammatorio COX-2
selettivo, così come nei pazienti che ben tollerano i FANS non COX-2 selettivi, ma nei quali la risposta è inadeguata.
E’ opportuno inoltre tener presente
che
l’ibuprofene può
diminuire
Schema operativo
l’efficacia antiaggregante dell’aspirina
interferendo con la sua capacità di
Fattori
ASSENZA
PRESENZA
acetilare irreversibilmente la COX-1
di rischio GI
Fattori di rischio CV
Fattori di rischio CV
ed è in grado di ridurne in questo
modo l’effetto cardioprotettivo. Nel
NESSUN
FANS non COX 2 selettivi
FANS
caso dunque si rende necessario
rischio GI
(NO COXIB)
l’utilizzo dell’ibuprofene in pazienti che
Rischio GI
FANS non COX 2 selettivi
assumono ASA per la prevenzione di
FANS + MISOPROSTOLO
INTERMEDIO
+ MISOPROSTOLO
eventi cardiovascolari è importante
avvisare il paziente di assumere
Rischio GI
NO COXIB e NO FANS
l’ibuprofene almeno 30 minuti prima
ELEVATO (precedente ulcera
NO COXIB e NO FANS
se necessario
dell’ASA o almeno 8 ore dopo per
peptica o complicanze)
se necessario COXIB + PPI
FANS non COX 2 selettivi
ridurre il rischio di interazione.
+ PPI o MISOPROSTOLO
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Dai gruppi di lavoro…
Gruppo di Lavoro IPP e FANS: Lo studio MEDAL
Valutazione del rischio di effetti cardiovascolari in
pazienti con osteoartrite e artrite reumatoide trattati con
etoricoxib e diclofenac.
Valutazione del rischio di effetti avversi sul tratto
gastrointestinale superiore di etoricoxib e diclofenac in
pazienti con osteoartrite e artrite reumatoide.
Lo studio MEDAL (Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis
Long-term Programme) è stato progettato per stabilire l’incidenza di
eventi cardiovascolari trombotici in pazienti con osteoartrite o artrite
reumatoide randomizzati a etoricoxib (60 mg o 90 mg/die) o diclofenac
(150 mg/die). Sono stati arruolati 34.701 pazienti (24.913 con
osteoartrite e 9.787 con artrite reumatoide). La durata media del
trattamento è stata di 18 mesi: in 320 soggetti del gruppo etoricoxib
ed in 323 del gruppo diclofenac si sono verificati eventi trombotici
cardiovascolari (rispettivamente 1,24 e 1,30 su 100 pazienti/anno) con
un hazard ratio-HR 0,95 (IC 95%: 0,81-1,11). La percentuale di eventi
avversi del tratto gastrointestinale (GI) superiore (perforazione,
sanguinamento, ostruzione, ulcera) è risultata minore con etoricoxib
(0,67 vs 0,97 su 100 pazienti/anno) mentre quella di eventi GI
complicati è risultata simile tra i 2 farmaci (0,30 vs 0,32).
Complessivamente, l’incidenza di eventi sul tratto GI superiore è
risultata significativamente inferiore per etoricoxib (hazard ratio 0,69,
IC 95% 0,57-0,83; p=0,0001). Gli eventi GI non complicati
(sanguinamento, perforazione, ostruzione, ulcera) sono risultati
significativamente minori con etoricoxib (0,57, IC 95% 0,45-0,74;
p<0,0001), mentre non sono state rilevate differenze significative per
gli eventi complicati (perforazione, ostruzione, ulcera sanguinante,
emorragia significativa) (HR 0,91, IC 95% 0,67-1,24; p=0,561). Gli IPP
sono stati utilizzati in 13.862 soggetti (40%) per almeno il 75% del
periodo in studio, mentre l’aspirina a basse dosi è stata assunta da
11.418 pazienti (33%). In entrambi i casi, gli effetti del trattamento non
differivano significativamente. Con etoricoxib, la riduzione
dell’incidenza degli eventi non complicati si è mantenuta nei pazienti
trattati con PPI ed è stata osservata anche con l’uso regolare di
aspirina a basse dosi.
Cannon CP et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in
patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib
and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised
comparison. Lancet 2006; 368: 1771-81.
Laine L et al. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and
diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the
Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long- term (MEDAL)
programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369: 465–73.
Alcune considerazioni critiche a proposito dello studio MEDAL
La recente pubblicazione dei risultati relativi al rischio cardiovascolare e al
rischio di eventi avversi a livello gastrointestinale dell’etoricoxib, ha riacceso la
discussione sul ruolo terapeutico, sulla sicurezza e sul corretto uso di questi
nuovi farmaci (COXIB) rispetto agli antinfiammatori non steroidei tradizionali
(FANS non selettivi). A tale proposito, oltre a quanto riportato (nella pagina
precedente) sui criteri per una scelta razionale dei FANS, è opportuno
evidenziare alcuni aspetti critici dello studio MEDAL.
In particolare sul versante del rischio cardiovascolare (CV):
1. La scelta del diclofenac come farmaco “controllo” è stata fortemente criticata
in quanto esso avrebbe una selettività per la COX 2 molto simile a quella dei
nuovi COXIB, e questo potrebbe aver contribuito a non evidenziare le
differenze in termini di rischio CV di etoricoxib rispetto ai FANS tradizionali.
Sarebbe forse stato più opportuno e informativo scegliere come farmaco di
controllo un FANS meno selettivo per la COX 2 come naproxene o
ibuprofene.
2. L’aumento di incidenza di insufficienza cardiaca, di ipertensione arteriosa e
di edema nei soggetti trattati con etoricoxib devono essere attentamente
considerati nella valutazione globale del profilo di benefico/rischio.
3. La mancanza di un gruppo di controllo “placebo” o quanto meno con un
FANS meno selettivo del diclofenac (come per es. ibuprofene o naproxene)
costituisce un limite “clinicamente” significativo per la trasferibilità nella
pratica clinica dei risultati dello studio MEDAL.
Per la valutazione della tossicità gastrointestinale (GI), invece e opportuno evidenziare le seguenti criticità:
1. Lo studio MEDAL è stato disegnato per valutare il rischio cardiovascolare e quindi anche la selezione dei pazienti è avvenuta
tenendo conto principalmente dei fattori di rischio CV e non di quelli gastrointestinali. Attribuire quindi un vantaggio per un
trattamento su un obiettivo secondario non è del tutto corretto da un punto di vista metodologico.
2. L’assunzione di farmaci inibitori di pompa (IPP) e di basse dosi di aspirina, era lasciata libera e non soggetta a
randomizzazione, in modo da “favorire” un approccio pragmatico (real-life) al problema. Questo, assieme al fatto che
probabilmente l’uso di IPP era incoraggiato nei pazienti a maggior rischio GI, ha rappresentato un importante fattore di
confondimento per i risultati.
3. Le differenze in termini di tossicità GI a favore di etoricoxib riguardano soprattutto gli eventi GI “non complicati”, mentre non è
emersa nessuna differenza statisticamente significativa per gli eventi GI complicati (emorragie significative e perforazioni GI).
4. Se sulla base dei risultati dello studio MEDAL, si dovesse quantificare l’entità del vantaggio di essere trattati con etoricoxib
rispetto a diclofenac in termini di eventi GI evitati, per prevenire 1 evento GI “non complicato” si dovrebbero trattare 259
pazienti. Quindi anche se l’effetto ha la significatività statistica, è abbastanza evidente, la “scarsa” rilevanza clinica.
5. Infine, ancora una volta, rimane senza risposta il quesito se un COXIB sia più “sicuro” dell’associazione di un FANS non
selettivo a un IPP. Quest’ultima opzione meno onerosa sul piano dei costi, del rischio CV e vantaggiosa per quanto concerne il
controllo della dispepsia nei pazienti a rischio GI, andrebbe seriamente indagata in studi specifici.
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Dai gruppi di lavoro…
Gruppo di Lavoro antipertensivi
Utilizzo di analgesici e rischio di ipertensione arteriosa
Gli analgesici-antiinfiammatori non steroidei (FANS) rappresentano la classe di farmaci più utilizzata negli Stati Uniti. Ad oggi
non era noto se potesse esistere un’associazione tra questi farmaci, in particolare il paracetamolo, e il rischio di sviluppare
ipertensione nei soggetti adulti maschi. Per rispondere a questa domanda un gruppo di ricercatori del Dipartimento di
Medicina del Brigham and Women’s Hospital di Boston ha seguito prospetticamente una popolazione di oltre 16000 operatori
sanitari di sesso maschile con pressione arteriosa nella norma alla visita basale. I ricercatori hanno raccolto informazioni
dettagliate sul consumo di FANS nei 2 anni successivi alla prima visita. Durante questo periodo di follow-up sono stati
registrati 1968 casi di ipertensione. Dopo aver eseguito analisi statistiche che tenevano in considerazione tutti i possibili fattori
confondenti, i ricercatori hanno evidenziato che i soggetti che assumevano paracetamolo per almeno 6-7 giorni alla settimana
avevano un rischio relativo di sviluppare ipertensione superiore del 34% (rischio relativo 1.34) rispetto a chi non faceva uso di
questo farmaco. Dati analoghi sono stati riportati per gli altri FANS (rischio relativo: 1.38) e per l’aspirina (rischio relativo
1.26). Risultati simili sono stati ottenuti considerando il numero di compresse assunte per settimana anziché la frequenza di
assunzione. Questa ricerca dimostra che l’assunzione di FANS è associata in modo indipendente ad un moderato ma
significativo aumento nel rischio di sviluppare ipertensione. Considerando l’enorme diffusione di questi farmaci e l’alta
prevalenza di ipertensione che caratterizza la nostra società, i risultati di questa ricerca potrebbero avere importanti
implicazioni sulla salute pubblica.
Tratto da Forman et al, Arch Intern Med 2007, 167:394-399
Trattamento ambulatoriale dell’ipertensione,
intensificazione del trattamento e controllo
pressorio in Europa occidentale e negli Stati
Uniti
Le linee guida per il trattamento dell’ipertensione negli
Stati Uniti tendono ad essere più aggressive rispetto a
quanto suggerito dalle linee guida europee. Un gruppo
di ricercatori dell’Università di Philadelphia ha eseguito
un’analisi su una popolazione di 21000 pazienti ipertesi
seguiti da cardiologi e un gruppo di 1284 pazienti neoipertesi riferiti al medico di base: entrambi i gruppi
comprendevano pazienti sia americani che europei, con
lo scopo di valutare l’impatto delle diverse linee guida
sul trattamento e controllo dell’ipertensione tra le due
realtà geografiche. I principali parametri di outcome
sono stati i valori di pressione sistolica e diastolica
all’ultima visita, il controllo dell’ipertensione (< 140/90
mm Hg), le modifiche della terapia farmacologica
(aumento della dose, aggiunte o modifiche alla terapia)
necessarie per ottenere un controllo pressorio ottimale.
La ricerca ha dimostrato che almeno il 92% di pazienti
europei e americani aveva ricevuto un trattamento
antiipertesivo. I livelli di pressione arteriosa basali sono
risultati più bassi negli Stati Uniti, una condizione
associata ad un maggiore uso di farmaci antiipertensivi
in combinazione (2 o più classi di farmaci).
Le analisi multivariate – eseguite tenendo conto di variabili come l’età, il sesso, il fumo di sigarette, e il tipo di specialità del
medico curante – hanno documentato che, rispetto ai pazienti americani, quelli europei avevano all’ultima visita disponibile:
livelli più elevati di pressione sistolica (da 5 a10 mm Hg, a seconda del Paese europeo considerato) e diastolica (da 1.9 a 5.3
mm Hg), una minore probabilità di controllo pressorio adeguato (odds ratios: 0.27-0.50) e una minore probabilità di aumentare
la terapia farmacologica in presenza di ipertensione arteriosa non ben controllata (odds ratios: 0.29-0.65). Questa ricerca ha
dimostrato che l’utilizzo di target pressori più ristretti come suggerito dalle linee guida, e un trattamento farmacologico più
intensivo favoriscono un miglior controllo dell’ipertensione negli Stati Uniti rispetto a quanto si fa in Europa, questo potrebbe
avere un impatto significativo sulla morbilità e mortalità cardiovascolare o sull’incidenza di malattia renale cronica.
Tratto da Wang et al, Arch Intern Med 2007, 167:141-147
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Newsletter
Numero 5 - Marzo 2007
Dalla parte del paziente…
Informare, formare, far partecipare
Così sono stati riassunti gli obiettivi del progetto Partecipasalute “Costruire un’alleanza strategica tra associazioni di
pazienti&cittadini e comunità medico scientifica” nella riunione di presentazione di risultati e prospettive future che si è tenuta
mercoledì 7 marzo scorso presso l’Istituto per gli Studi di Politica Internazionale a Milano.
A tre anni dall’inizio del progetto, i promotori del progetto hanno e discusso le attività svolte e quelle in corso. “Abbiamo raccolto
informazioni mancanti sul panorama delle associazioni di pazienti, sui loro bisogno formativi e informativi, oltre ad aver svolto
indagini con le società scientifiche riguardo al loro livello di collaborazione con i pazienti e le loro rappresentanze” spiega Paola
Mosconi, ricercatrice dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano, promotore e centro coordinatore del
progetto. “Questo ci ha permesso di definire meglio le aree ancora prive di dati che necessitano di ricerca”, prosegue, illustrando
le proposte formative del progetto, che a marzo organizza la seconda edizione di un percorso di formazione per pazienti e
cittadini e loro associazioni, e la parte informativa, con il sito Partecipasalute. Le difficoltà incontrate sono state diverse, spesso
culturali: “la prima difficoltà che abbiamo avuto all’inizio è stata di far capire che volevamo fare un progetto di ricerca” chiarisce
Alessandro Liberati, direttore del Centro Cochrane Italiano, partner del progetto. “Facendo una sintesi delle informazioni e
divulgandole si produce nuova conoscenza, si compie un atto di socializzazione del sapere che va contro la parcellizzazione
delle conoscenze” e aggiunge: “produrre sintesi di informazioni che inseriscano il punto di vista dell’utente finale, cittadino o
paziente, è il filo rosso che attraversa tutto il progetto. E proprio portare il punto di vista del cittadino ha un potenziale di
rivoluzione culturale ed è il valore aggiunto di Partecipasalute”, che trova una vetrina e un canale di informazione importante nel
sito, che presenta sezioni di approfondimento, rubriche e strumenti utili. “Il tentativo è di offrire strumenti e griglie di lettura di
informazioni su siti o carta stampata che aumentino il senso critico dei nostri lettori” sottolinea Roberto Satolli, giornalista e tra i
responsabili dell’Agenzia di giornalismo scientifico Zadig, altro partner del progetto. “Oltre agli strumenti, sono a disposizione sul
sito aree di servizio, tra le più innovative c’è lo spazio PARITA, aperto alle associazioni che vogliono discutere quesiti di ricerca
che ritengono rilevanti ma orfani di studi clinici”. L’obiettivo di questo spazio di confronto è definire quesiti di ricerca a partire dai
bisogno espressi dai pazienti e dalle loro rappresentanze, per strutturarli in progetti di ricerca da sottoporre per finanziamenti
indipendenti.
E proprio i coinvolgimento dei cittadini e dei pazienti nella ricerca viene ribadito da Silvio Garattini, direttore dell’Istituto di
ricerche farmacologiche Mario Negri, come punto di forza del progetto: “abbiamo trascurato per troppo tempo i pazienti, i cittadini
e le loro associazioni e il ruolo che possono avere nelle decisioni, in tavoli o commissioni dove si decide se un farmaco debba
essere rimborsato dal Servizio sanitario nazionale, o quali studi clinici vadano condotti. Per portare al centro della medicina ai
pazienti gli obiettivi che vogliamo perseguire con il progetto sono aumentare informazione, formazione e partecipazione alle
decisioni”.
Per Partecipasalute: Cinzia Colombo www.partecipasalute.it
Le dieci trappole dell’informazione sulla salute
"Troppo spesso la scienza appare sui mezzi di comunicazione più
come un tema di consumo che come un soggetto da sottomettere al
pubblico scrutinio, più come una fonte di divertimento che
d'informazione. Troppo spesso la scienza viene presentata come
un'attività arcana che sovrasta le capacità di comprensione umane,
e dunque anche di controllo. Troppo spesso la trattazione
giornalistica è di tipo promozionale e acritico, incoraggia un senso di
apatia, un senso di impotenza, e la tendenza diffusa ovunque di
delegare le decisioni agli esperti". Dorothy Nelkin, sociologa.
Col crescere dell'offerta informativa sui temi della salute aumentano
anche le lamentele sulla "disinformazione" in campo medico. E' utile
a questo proposito passare in rassegna le principali lacune
dell'informazione in medicina, individuate da vari ricercatori.
LE 10 TRAPPOLE
1. Fidarsi degli esperti
2. Interrogare lo specialista sbagliato
3. Confondere la fantascienza con la scienza
4. Farsi ingannare dai numeri
5. Prendere gli aneddoti come prove
6. Non porre le giuste domande a uno studio clinico
7. Estrapolare dalla ricerca pura alla pratica clinica
8. Enfatizzare le implicazioni cliniche di uno studio
9. Trasformare un fattore di rischio in una malattia
10. Presentare in modo alterato i rischi
Da Partecipasalute: Cinzia Colombo www.partecipasalute.it
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Newsletter
Numero 5 - Marzo 2007
Per approfondire…
“Spazio Aperto”
all'informazione dell'Industria
Le iniziative di formazione
Provider ASL Provincia di Bergamo
Il
Dipartimento
Funzionale
Interaziendale
di
Farmacologia Clinica degli Ospedali Riuniti di Bergamo,
in condivisone con la Direzione Aziendale, dal mese di
giugno del 2005 ha istituito presso i locali dell'USC
Farmacia un momento di incontro e dibattito settimanale con
l'Informazione dell'Industria (farmaci e dispositivi medici)
dove il personale sanitario (Medici, Infermieri, Farmacisti
dell'Ospedale e del Territorio) può accedere in modo libero e
collegiale.
L'iniziativa "spazio aperto" all'informazione dell'industria si
tiene presso la sala riunioni dell'USC Farmacia.
Gli incontri del mese di aprile si svolgeranno nei giorni:
Le trappole della letteratura: trovare, selezionare e leggere
un articolo scientifico
Villa Camozzi - Ranica
23 maggio 2007 dalle 9,30 alle 17,30
Mercoledì 4 aprile
Mercoledì 11 aprile
Mercoledì 18 aprile
dalle 16,00 alle 17,30
Per informazioni/iscrizioni: tel 035/4535313
Per ulteriori informazio n i e per conferma degli
appuntamenti si può contattare la Segreteria dell'USC
Farmacia (Tel. 035269737)
Percorso diagnostico terapeutico paziente con lombalgia
acuta
Distretti Val Cavallina,Basso-Alto Sebino, Val Seriana
14 aprile 2007 dalle 9,00 alle 13,00
Provider ASL Provincia di Bergamo
Appropriatezza diagnostico-terapeutica patologie
gastroesofagee e infezione helicobacter pylori
Distretti Valle Imagna, Valle Brembana, Isola Bergamasca, Treviglio,
Romano
14 aprile 2007 dalle 9,00 alle 13,00
Ricerca & Pratica - Dialogo sui farmaci
BACHECA DEI SITI INTERNET UTILI
BANDOLIER: rivista indipendente di Evidence Based Medicine
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ (sito in inglese)
Si chiama Bandolier (bandoliera), ma le munizioni che porta non feriscono, al contrario, permette di difendersi dai molti “opinion
leader” con le armi della Evidence Based Medicine (EBM). Il suo motto è: “Evidence based thinking about health care”.
Nasce come rivista indipendente sulla EBM nel 1994 grazie ad un gruppo di ricercatori di Oxford. Viene pubblicata mensilmente
e diventa la principale risorsa in Gran Bretagna sull’argomento sia per professionisti addetti ao lavori, sia per consumatori.
Oggi Bandolier è una fonte di risorse di qualità sull’EBM per pazienti, medici e associazioni. La filosofia con cui è realizzata la
rivista è quella di cercare informazioni sull’efficacia (o sulla mancanza di efficacia) e pubblicare i risultati trovati come semplici
elenchi puntati di cose che funzionano e cose che non funzionano. Le informazioni pubblicate provengono da revisioni
sistematiche, metanalisi, trial randomizzati e studi osservazionali di alta qualità.
La versione elettronica della rivista, on-line dal 1995, è consultabile attraverso il sito dell’Università di Oxford. Si tratta di un misto
fra i contenuti pubblicati nella rivista negli ultimi 11 anni e altro materiale scritto appositamente per la versione on-line.
Tra le sezioni del sito è curiosa la “Healthy Living Zone”, pensata per evitare che le persone incontrino i medici se non per
occasioni mondane. Le informazioni sono pubblicate suddivise per fasce d’età.Utile anche il glossario dedicato ai termini della
EBM. Contiene le definizioni di termini medici gergali utilizzati in diversi ambiti: epidemiologia, clinical trial, diagnosi, eccetera. In
qualche caso, oltre alla spiegazione dei termini, vengono forniti anche link ad altre pagine con descrizioni o definizioni più ampie.
Bandolier si definisce un’organizzazione indipendente che dichiara di accettare sponsorizzazioni solo da enti o aziende che
concordano sul fatto di non aver alcun controllo rispetto a quanto pubblicato nelle pagine della rivista. Bandolier accetta
finanziamenti da fondazioni e case farmaceutiche ma la politica delle sponsorizzazioni è assolutamente trasparente.
Riferimenti utili per l’informazione indipendente sul farmaco
E’ possibile avere informazioni indipendenti sui principali problemi nell’uso razionale dei farmaci
contattando gratuitamente i seguenti Servizi di Informazione sul Farmaco:
Per l’uso dei farmaci in gravidanza:
- Unità di Tossicologia Clinica - Centro Antiveleni AO Ospedali Riuniti di Bergamo.
Numero Verde 800 88.33.00
Per l’uso dei farmaci in età pediatrica:
- Centro di Informazione sul Farmaco e la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” di
Milano (dal lunedì al venerdì dalle 9.30 alle 15).
Telefono 02.3900.5070
Per l’uso dei farmaci negli anziani:
- Servizio di Informazione sull’uso dei Farmaci nell’Anziano, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario
Negri” di Milano (dal lunedì al venerdì dalle 10 alle 17).
Telefono 02.3570319
Questo numero è stato redatto a cura di Alessandro Nobili e Luca Pasina
del Servizio di Informazione sull’uso dei farmaci nell’anziano - Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” di Milano.
Si ringraziano tutti coloro che hanno contribuito a questo numero inviando o segnalando notizie e documentazione.
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