Transaminasi e malattie del fegato: liberiamo Prometeo

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Transaminasi e malattie del fegato:
liberiamo Prometeo
“Custodit vitam qui custodit sanitatem. Sed prior est sanitas quam sit curatio morbi”. Flos medicinae Scholae Salerni1.
Il Mito
sdebitò con l’eroe fornendogli utili consigli per le
sue imprese. L’energia contenuta nel fegato martoriato era tale che l’organo, rigenerandosi, conservava nel tempo la forma iniziale e la sua
funzione. E dal sangue che sgorgava dalle ferite
nacque il colchico; con la linfa velenosa di questo
fiore (il croco caucasico) Medea, perdutamente innamorata di Giasone, fabbricò un unguento
magico. Giasone, spalmato il portentoso unguento3 sul corpo e sulle armi, divenne invincibile, riuscendo a sconfiggere e aggiogare i tori
sputafuoco. Il colchico è stato utilizzato, nei secoli,
come veleno e come farmaco. Il medico bizantino
Alessandro di Tralles (VI sec.), infatti, l’impiegò
con successo per i dolori articolari: il rimedio prese
il nome taumaturgico di “ermodattilo” e fu inserito nella farmacopea4 dell’Ottocento per la cura
della gotta. Nel Novecento la colchicina – il suo
alcaloide, scoperto nel 1820 – è stata utilizzata
anche nella cura di alcune malattie del fegato con
risultati, però, non incoraggianti5.
rrivato in prossimità delle smisurate catene
A
montuose del Caucaso, Eracle poté vedere lo
sfortunato Prometeo, così come è rappresentato in
questo quadro di Jean Louis César Lair2. Il Titano,
infatti, si trovava già da trent’anni incatenato ad
una roccia, esposto ai raggi del sole e al vento
gelido, mentre un’aquila inviata da Zeus lo tormentava con i suoi artigli, divorandogli il fegato.
Eracle uccise l’aquila e liberò Prometeo che, grato
per la libertà e reso saggio dalle pene subite, si
Un quadro
J.L.C. Lair, pittore storico e ritrattista, nacque
il 25 aprile 1781 a Janville e morì, nella stessa cittadina francese, il 28 maggio 1828. Allievo di Jean
Baptiste Regnault e di Jacques Louis David,
realizzò, oltre a questo Supplice de Prométhée,
grandi opere per chiese. Il Prometeo di Lair, qui
scelto come icona del Mito per la fierezza e la solennità della sofferenza del Titano, è una delle
tante rappresentazioni che conosciamo. Rubens
mostra, ad esempio, un Prometeo sofferente a terra
– come lo dipingerà, incatenato da Vulcano, una
decina d’anni dopo Dirck van Baburen, sotto l’influenza di Caravaggio6 – ma già dilaniato dal
becco e dagli artigli dell’aquila. Troppo lontano,
per l’angoscia e la rinuncia, dalla personalità di
“colui che prevede” – come suggerito dall’etimologia (⌸␳␱␮␩␪⑀ú␵) – al quale affidare la protezione degli uomini presso gli dei.
La pena di Prometeo. Jean Louis César Lair (1781-1828).
Musée Crozatier, Le Puy en Velay, Francia.
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Chissà – possiamo chiederci oggi – se la quotidiana lacerazione del fegato avrà elevato gli enzimi
epatici dello sfortunato Prometeo, così come accade
nei traumi epatici7. Certo, se potessimo leggere il relativo case report, nella sezione Hepar dell’improbabile n. 1 del “Mount Olympus Journal of Medicine” (Editor-in-Chief, Asclepius), troveremmo la
sintesi clinica del caso e la sua interpretazione.
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e, perché no, allo stato di salute di una data popolazione. L’Organizzazione Mondiale della
Sanità indica che la mortalità per cirrosi epatica
deve essere considerata “evitabile”, proprio
perché prevenibile. Forse è meno noto che «gli
antichi sacrificavano animali che si trovavano a
pascolare nei luoghi in cui si decideva di fondare
una città – come afferma Vitruvio10 nel suo De Architectura, scritto tra il 20 e il 30 a.C. – e ne esaminavano il fegato e, se alla prima prova questo
Transaminasi, malattie del fegato
risultava bluastro e infetto, sacrificavano altri
e prevenzione
animali, essendo in dubbio se l’organo fosse stato
danneggiato da una malattia o da un difetto delÈ certo che – oltre il Mito e questa interprel’alimentazione». Ricerche epidemiologiche
tazione – quando Wroblewski8 e de Ritis9 scocome lo studio Dionysos11, condotto su più di
prirono, nei loro rispettivi laboratori, il significato
6000 persone a Campogalliano e a Cormons tra
clinico dell’attività sierica delle transaminasi non
il 1991 ed il 1993, hanno evidenziato segni sugavrebbero mai pensato che il loro test, insostigestivi di epatopatia cronica in un quinto dei casi
tuibile oggi nel riconoscere la citolisi nelle maesaminati. Un dato che avrebbe amareggiato Vilattie del fegato, sarebbe stato inserito nelle
truvio, forse inducendolo alla conclusione che
batterie degli esami di screening eseguiti per i più
«se continuavano a trovare fegati malati, gli
svariati motivi. E così – a distanza di migliaia di
antichi avrebbero da ciò dedotto che l’acqua e il
chilometri e quasi contemporaneamente, era il
cibo offerti dalla natura in quei luoghi erano
1955 – nascevano le “transaminasi” che, con le
nocivi, e così sarebbe stato meglio cercare altrove
loro elevazioni, avrebbero interessato, spaventato,
il requisito della salubrità».
coinvolto, per almeno cinquant’anni, medici,
L’attuale nostra situazione epidemiologica è
biologi, pazienti e ricercatori.
caratterizzata da una prevalenza della infezione
Da allora, ma soprattutto da quando è stata
cronica da virus B (studio Dionysos, relatiscoperta l’utilità dei marcatori delle epatiti virali,
vamente alla popolazione tra i 12 e i 65 anni)
sono stati pubblicati numerosissimi studi sulla
dell’1,3%. A conferma di questo dato, la difdiffusione di queste alterazioni di “laboratorio”
fusione della positività per HBsAg nelle donne
(perché spesso descritte in persone asintogravide nate in Italia è risultata – in un più
matiche) e sulla prevalenza delle malattie del
recente studio condotto in sei regioni italiane –
fegato. Si è potuto stabilire che, ad esempio, la
dell’1,4%12. La bassa diffusione osservata tra i
soggetti di età compresa tra i 3 e gli 11 anni
presenza delle epatiti virali segue una distri(0,4%) fornisce l’ottimistica proiezione futura
buzione geografica non casuale, ma correlata alla
della prevalenza dell’epatite B nella popolazione
capacità dei servizi sanitari dei singoli paesi di
italiana, perché è nei primi anni di vita che si coattuare misure preventive nei confronti della difstituisce il pool dei portatori cronici
fusione – alimentare o parenterale,
di questo virus. La prevalenza comfuori o dentro gli ospedali – di
plessiva dell’infezione da virus C
queste malattie. Al contrario, le alsembra essere in media del 3%, con
terazioni delle transaminasi dovute
L’attuale
una maggiore diffusione nelle classi
alla steatosi non alcolica (NAFLD)
sono dovute alla incapacità di prenostra situazione di età più avanzate ed in particolari
geografiche. A Cittanova, citvenire, con stili di vita adeguati, la
epidemiologica è aree
tadina calabrese di 10.000 abitanti,
sindrome metabolica tra le popocaratterizzata da
la presenza dell’epatite C, fra 1600
lazioni più ricche. Transaminasi
individui studiati, è risultata suelevate, quindi, figlie della povertà e
una prevalenza
periore al 6%13. E in Italia, pur con
dell’arretratezza o, paradossalmente,
della
infezione
una grande variabilità fra regioni,
dell’agiatezza e del benessere.
cronica da virus
un terzo della popolazione consuma
La prevalenza delle malattie del
alcol in eccesso, con una prevalenza
fegato è, infatti, inversamente proB dell’1,3%
di alterazioni di laboratorio attriporzionale alla salubrità di un luogo
“
”
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buibili all’alcol superiore al 6%14: al contrario che
negli Stati Uniti, dove è stimata inferiore all’1%15.
In aggiunta alle epatiti virali e all’alcol, la NAFLD
(con la sua capacità di progredire anche verso l’epatite, la fibrosi, la cirrosi e l’epatocarcinoma) è
considerata una delle cause più importanti di
epatopatia nei paesi industrializzati. Nello studio
Dionysos la steatosi è stata evidenziata ecograficamente nel 16% della popolazione normale e
nel 76% degli obesi16. Considerando i soggetti
con enzimi epatici elevati, è stata riscontrata
steatosi nel 3,1% della popolazione di Cittanova,
nel 5% dei casi dello studio Dionysos e nel 5,5%
degli adulti negli Stati Uniti17,18. La stretta correlazione fra NAFLD, abitudini alimentari, obesità
e sindrome metabolica fa ritenere che la steatosi
stia diventando un fattore eziologico di epatopatia sempre più importante. E pare che le transaminasi elevate – come espressione di NAFLD e
non di epatite cronica virale o consumo di alcol
– possano indicare anche un maggior rischio di
cardiopatia ischemica19.
L’impegno sul fronte dei fattori di rischio di
trasmissione porterà, quindi, a risultati che
potremo misurare completamente solo quando –
fra alcuni decenni – ad una coorte di persone
esposte negli anni passati ai virus dell’epatite B e
C si sostituirà una coorte vaccinata per il B e
protetta dal contagio parenterale con il C. Se accettiamo il sacrificio di più corrette abitudini alimentari e migliori stili di vita, potremo anche
ridurre il danno metabolico e da alcol.
descritta una prevalenza dell’epatite B che raggiunge il 5,9%12. Nel deserto algerino la positività
delle gravide per il virus B è superiore al 10%.
Quanto cammino si dovrà percorrere in quelle
terre per giungere alla relativa “salubrità” dei paesi
più ricchi?
Comunque, anche con un diverso approccio
tra le une e le altre aree geografiche, deve vivere
la speranza di prevenire e curare le malattie del
fegato, affinché la pena di Prometeo abbia fine e
anche oggi arrivi Eracle a liberare il Titano dalla
prigionia e dal supplizio e a trafiggere con la sua
freccia l’aquila inviata da Zeus. Se ci è concesso,
per seguitare il confronto con il mito di Prometeo
dobbiamo sviluppare per le malattie del fegato,
accanto alle potenzialità degli interventi preventivi, anche cure più efficaci di quelle attuali.
Ma queste, per quanto riguarda ad esempio la
terapia dell’epatite B e C o della NAFLD, sono
ancora ben lontane dalla one-shot therapy rappresentata dalla freccia di Eracle.
Nella faretra dei medici – per rimanere in metafora – troviamo farmaci21 (come lamivudina,
adefovir, interferoni, ribavirina) che richiedono
di essere somministrati per mesi o anni; e per la
NAFLD i provvedimenti terapeutici sono in gran
parte affidati alla compliance dei pazienti e di
assai più incerta efficacia. È affidata alla ricerca
la speranza di fornire a noi medici cure più efficaci per i pazienti e ad Eracle frecce più acuminate e precise per liberare Prometeo dall’aquila di Zeus.
Salvatore Ricca Rosellini, Enrico Ricci
U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva
Dipartimento di Medicina Specialistica
Ospedale “G.B. Morgagni - L. Pierantoni”
Azienda Usl di Forlì
Gli autori sono grati al Prof. Luigi Pagliaro per le riflessioni,
i consigli, il contributo e la revisione del manoscritto.
Una riflessione
Si può quindi ipotizzare che le epatiti virali, che
hanno anche caratterizzato con le malattie infettive l’epidemiologia del Novecento, lasceranno
il posto – nel secolo appena iniziato e nei paesi
ricchi – ai disordini metabolici epatici. Al contrario, nei paesi più poveri, dove la alimentazione
è spesso carente, le epatiti virali continuano a
colpire la popolazione e non è facile porvi rimedio.
Ricordiamo che nel 2001 la spesa pro capite per la
salute negli Stati Uniti era di quasi 5.000 dollari,
in Algeria di 44, in Sierra Leone di appena 7 e, nel
Niger, di soli 6 dollari20, quando una fiala di
vaccino anti-epatite B costa quasi 30 euro e quella
di immunoglobuline, per i nati da madre B positiva, più di 100 euro. Nelle donne gravide –
viventi in Italia, ma nate in Asia, Africa, America
Centrale o del Sud e nell’Europa dell’Est – è stata
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a proposito di…
Tramadolo
Il tramadolo e le composizioni medicinali che lo contengono sono stati esclusi rispettivamente dalla tabella II, sezione B e D,
delle sostanze stupefacenti e psicotrope1. Pertanto le specialità medicinali a base di tramadolo possono essere dispensate su
presentazione di ricetta medica non ripetibile (RNR) e sono rimborsabili, se classificate in fascia A, limitatamente alle condizioni
riportate nella Nota AIFA 3.
1
Decreto Ministero della Salute 19/06/2006, pubblicato sulla G.U. N. 147 del 27/06/2006.
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