La contraccezione - Dott. Marco Sartori

La contraccezione
La scelta di un metodo contraccettivo può rappresentare un'importante decisione, che spesso
influisce sulla qualità della vita. La donna deve essere libera di decidere se e quando intraprendere
una gravidanza. Prevenire gravidanze indesiderate è un segno di responsabilità e di maturità
affettiva.
Sono soprattutto le adolescenti ad avere la convinzione che i primi rapporti siano assolutamente
sicuri anche se non protetti e ciò è falso e fuorviante.
E' importante quindi fornire informazioni puntuali e precise sui vari metodi contraccettivi per
permettere alle donne di assumere in prima persona la gestione delle proprie scelte.
Contraccezione ormonale: la pillola estroprogestrinica
Che cos'è?
E' un contraccettivo ormonale costituito dall'associazione di un estrogeno e di un progestinico.
Si presenta sotto-forma di compresse in numero diverso a seconda della formulazione farmacologia
(generalmente sono 21) da assumere ogni giorno possibilmente alla stessa ora sino al termine della
confezione.
Qual'è il meccanismo di azione della pillola?
La pillola impedisce che avvenga l'ovulazione mettendo le ovaie a riposo.
Altri meccanismi secondari sono:
• modificazioni a livello della mucosa uterina tale da renderla inadatta ad accogliere un uovo
fecondato
• ispessimento del muco cervicale che rende molto difficoltoso il passaggio degli spermatozoi
• aumento dei movimenti delle tube
Quando e come si assume la pillola?
Si inizia ad assumerla il primo giorno della mestruazione, continuando per 21 giorni generalmente,
si fa una pausa di sette giorni (senza assumerla) e si ricomincia dall'ottavo giorno con un'altra
confezione.
Nei sette giorni di pausa comparirà una perdita similmestruale, dopo 3-5 giorni dall'assunzione
dell'ultima pillola. Esistono sul mercato, come dicemmo prima, pillole con formulazione diversa
che si assumono tutti i giorni senza interruzione.
Cosa si deve fare in caso di dimenticanza?
Se ci si accorge di aver dimenticato di assumere una pillola entro 12 ore dall'ora consueta di
assunzione, è necessario prenderla immediatamente e proseguire il trattamento.
Se sono passate più di 12 ore, proseguire con la consueta assunzione delle restanti pillole, adottando
però un sistema contraccettivo supplementare.
Come comportarsi in caso di vomito o diarrea profusa dopo l'assunzione della pillola?
Se il vomito o la diarrea compaiono nelle quattro ore successive all'assunzione della compressa, vi è
la possibilità che essa venga eliminata, per cui è preferibile ingerire un'altra compressa, da una
confezione di riserva.
Quali sono i suoi vantaggi?
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reversibilità immediata degli eventuali effetti collaterali
riduzione delle emorragie uterine gravi
riduzione dell'anemia
regolazione del ciclo mestruale
riduzione della dismenorrea (dolore mestruale)
controllo della sindrome premestruale
controllo delle cisti ovariche funzionali
effetto positivo sull'artrite reumatoide
Esistono farmaci che possono ridurre l'efficacia della pillola?
Alcuni farmaci possono interferire con la pillola e ridurne l'efficacia: antibiotici, antiepilettici e
psicofarmaci, occorre consultare il medico curante nel caso sia necessario assumere un farmaco
appartenete alle tre categorie.
Quali sono le principali controindicazioni all'uso della pillola?
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precedenti episodi di trombosi venose
ipertensione grave
diabete non compensato
precedente carcinoma mammario e/o uterino
gravi malattie del fegato
obesità grave
Ipercolesterolemia significativa
gravidanza e allattamento
grave depressione
Quali sono i principlai effetti collaterali?
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dolore e tensione mammaria
cefalea ed emicrania
cloasma (pigmentazione della cute)
nausea, aumento di peso, ritenzione idrica
spotting intermestruale (perdite ematiche)
amenorrea alla sospensione del trattamento
Gli effetti collaterali sopra descritti spesso si riducono continuando l'assunzione oltre il primo mese;
altrimenti consultare il medico curante.
Quali precauzioni bisogna avere durante l'assunzione della pillola?
• Controllare mensilmente il peso corporeo e la pressione arteriosa; NON FUMARE (il fumo
aumenta il rischio di trombosi nelle donne che assumono un contraccetivo ormonale)
• pap test ogni 3 anni
La pillola interferisce con la fertilità futura?
A volte, dopo l'interruzione di un contraccettivo orale, la mestruazione spontanea tarda a comparire
( può ritardare di 10-15 giorni). Se si desidera un figlio, è sufficiente sospendere la pillola un mese
prima. Non sono mai stati dimostrati effetti contrari alla fertilità di ritorno.
Per quanto si può proseguire il trattamento con al pillola?
Si consiglia di assumerla continuativamente; può essere vantaggiosa una periodica sospensione
dopo un lungo periodo di assunzione a discrezione del medico curante.
Come ci si deve comportare in caso di mancato flusso mestruale dopo la sospensione della
pillola?
Consultare il medico prima di iniziare una nuova confezione.
Qual'è l'indice d'insuccesso della pillola?
Se usata correttamente, la sicurezza contraccettiva è pressoché totale (anche nei sette giorni di
pausa) con un rischio dello 0,1% quasi del tutto concentrato nel primo mese.
Infine alcune raccomandazioni:
• prima di un intervento chirurgico di una certa importanza, è meglio sospendere la pillola da
4 a 6 settimane, per evitare un aumentato rischio tromboembolico
• nel periodo post parto o dopo un interruzione di gravidanza è meglio attendere la prima
mestruazione prima di iniziare l'assunzione della pillola.
Quali tipi di pillole sono disponibili in commerio?
Ne esistono vari tipi, per andare incontro alle esigenze femminili:
• pillola monofasica (le pillole hanno lo stesso dosaggio)
• pillola trifasica: fornisce tre dosaggi ormonali per le tre fasi del ciclo (pillole di colore
diverso)
• pillola a bassissimo dosaggio: per garantire il controllo del peso e impedire l'accumulo di
ritenzione idrica
• pillola antiandrogena: è una formulazione che contrasta lo sviluppo di acne, irsutismo,
seborrea e perdita dei capelli; da usare solo sotto controllo medico e per brevi periodi
• pillola indicata per l'allattamento: a sola componente progestinica, può essere assunta anche
durante l'allattamento.
Esiste inoltre un dispositivo a forma di anello flessibile che viene inserito in vagina dalla donna
all'inizio della mestruazione, viene mantenuto in sede per 21 giorni e viene sostituito ogni mese.
Funziona rilasciando in modo costante una bassa dose di estrogeno e progestinico, possiede le
stesse caratteristiche della pillola e la stessa efficacia contraccettiva.
Il dispositivo intrauterino o "IUD" o “Spirale” che cos'è?
E' un piccolo dispositivo di plastica associato ad un metallo (rame o argento) a forma di T o di ferro
di cavallo che viene inserito dal medico nell'utero e lasciato per 2-5 anni a seconda del tipo.
La sua parte inferiore termina con un filo molto sottile che protrude in vagina, utile per la rimozione
e per la verifica del corretto funzionamento.
Come funziona?
Il rame in essa contenuto contribuisce a permettere la soppressione degli spermatozoi rendendoli
incapaci di fecondare; un meccanismo secondario è la creazione di una reazione chimica all'interno
dell'utero che diventa poco idoneo all'impianto di un eventuale uovo fecondato.
Quando può essere inserita e rimossa?
L'inserzione è preferibile che avvenga sul finire di un ciclo mestruale quando il collo dell'utero è
ancora leggermente aperto e l'applicazione è più facile. Per alcune donne questa manovra può
risultare un po' fastidiosa, ma la sua durata è di pochi secondi; dopo l'applicazione, si può avvertire
qualche crampo similmestruale ( di solito questo scompare rapidamente dopo qualche ora, magari
con l'aiuto di un analgesico) o una perdita ematica modesta. Dopo il parto, può essere inserita anche
se la donna allatta e non ha le mestruazioni.
Per la rimozione, qualsiasi momento può essere indicato.
Quando è opportuno eseguire i controlli?
Dopo un mese dall'applicazione e successivamente almeno ogni anno. Anche la donna può sentire
con le dita il filo collegato alla base dello IUD. Se non riuscisse a sentirlo o se lo sentisse più lungo
del solito, deve contattare il ginecologo.
Il dispositivo può essere avvertito dal partner?
Normalmente il partner non dovrebbe sentire i fili di estrazione, ma se ciò dovesse verificarsi,
bisogna chiedere consiglio al ginecologo.
Qual'è l'indice di insuccesso dello IUD?
Si aggira intorno all' 1-4% ed è dovuto allo spostamento del dispositivo. Inoltre può essere espulso
senza che la donna se ne avveda; da ciò l'importanza dei controlli frequenti.
Quali sono le controindicazioni all'uso dello IUD?
Innanzi tutto lo IUD è poco indicata per le giovani donne. Inoltre è meglio evitare il suo uso in caso
di fibromi uterini, dismenorrea, emorragie mestruali e pregresse infezioni pelviche.
Quali sono i suoi effetti collaterali?
Lo IUD può causare irregolarità mestruali, mestruazioni abbondanti, dolori uterini e infezioni
pelviche.
Esiste un dispositivo intrauterino di tipo ormonale?
Si, questo tipo di IUD contiene una riserva di ormone (progestinico) che viene liberato
gradualmente; è indicato nei sanguinamenti abbondanti perché è in grado di ridurre notevolmente il
flusso mestruale e non è indicato per l'esclusivo uso contraccettivo.
Il diaframma che cos'è?
E' una sottile cupola di gomma flessibile che si inserisce in vagina fino a coprire il collo dell'utero.
Può essere di varie misure di diametro. E' un metodo che viene gestito dalla donna in completa
autonomia.
Come funziona?
Impedisce agli spermatozoi di risalire nel collo dell'utero.
Per aumentarne l'efficacia, andrebbe sempre usato in associazione con una crema spermicida
(sostanza che uccide gli spermatozoi).
Come si applica?
Va inserito prima di ogni rapporto insieme alla crema spermicida e va lasciato in loco almeno sei
ore dopo l'ultimo rapporto.
L'applicazione richiede comunque l'istruzione da parte di un medico o di un'ostetrica che stabilirà
anche la misura idonea.
Dopo l'uso, va rimosso, lavato accuratamente e riposto per essere riutilizzato in seguito.
Quali sono i suoi vantaggi?
La mancanza di effetti collaterali.
E i suoi svantaggi?
Va inserito ad ogni rapporto e va ricontrollata periodicamente la misura perché può modificarsi per
variazioni di peso rilevanti.
Qual'è l'indice di insuccesso del diaframma?
Si aggira intorno al 2-10%.
Il profilattico che cos'è?
E' una sottile guaina di lattice che ricopre il pene in erezione. Raccoglie lo sperma impedendone
l'entrata in vagina.
Va applicato sul pene eretto all'inizio del rapporto prima di introdurlo in vagina (e deve essere
retratto dalla vagina alla fine del rapporto, prima che il pene si riduca di volume, per evitare il
rischio che si sfili).
I vantaggi:
protegge dalle malattie sessualmente trasmesse.
Gli svantaggi:
• - può interferire con la spontaneità del rapporto e con la sensibilità maschile
• - può rompersi
• - si possono verificare allergie da contatto.
Qual'è il suo indice di insuccesso?
E' intorno al 3%.
La contraccezione d’emergenza (pillola del giorno dopo)
Per contraccezione d’emergenza si intende un metodo per prevenire una gravidanza
indesiderata a breve distanza da un rapporto sessuale non protetto da un sistema
contraccettivo, o a causa di un suo possibile fallimento (ad esempio la rottura di un
preservativo). La contraccezione di emergenza non è adatta ad un uso regolare e va utilizzata
quindi solo in casi di “emergenza”.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda per questo scopo la pillola a base di
levonorgestrel - meglio nota come “pillola del giorno dopo” - alla dose di 1,5 mg (una
compressa da 1,5 mg, oppure due insieme da 0,75 mg).
A chi serve la contraccezione di emergenza?
Ogni donna in età fertile può aver bisogno di assumere una contraccezione di emergenza in
determinate circostanze per evitare una gravidanza indesiderata. Alcuni esempi tipici sono:
• mancato utilizzo di un contraccettivo in occasione di un rapporto, ad esempio:rapporto sessuale
imprevisto, non protetto con un metodo di barriera o in periodo fertile per errore di "calcolo"
• violenza sessuale
• utilizzo scorretto o possibile fallimento del metodo contraccettivo adottato, ad
esempio:
• rottura di un preservativo, sua uscita, o uso sbagliato;
• spostamento, ritardo di posizionamento o rimozione troppo precoce di un cerotto o
anello contraccettivo;
• espulsione della spirale;
• spostamento, rottura, o rimozione troppo precoce del diaframma;
• dimenticanza dell’assunzione della comune pillola a base di estroprogestinico (anche di
una sola pillola nella prima settimana della confezione; nella seconda settimana la
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dimenticanza di 1-3 pillole non determina solitamente la perdita dell’effetto
contraccettivo; nella terza settimana, in caso di dimenticanza di una pillola, l’effetto
contraccettivo non si perde se si continua a prenderla senza fare l’interruzione di 7
giorni);
assunzione tardiva (dopo più di tre ore dal momento abituale) della pillola con solo
progestinico (“minipillola”);
fallimento del coito interrotto (eiaculazione in vagina o sui genitali esterni);
errore nel calcolo del momento dell’ovulazione con il metodo dell’astinenza periodica
(Ogino-Knaus) e rapporto intercorso in un giorno probabilmente fertile (ad esempio dal
10° al 16° giorno dopo la precedente mestruazione nelle donne con cicli regolari di 28
giorni);
in caso di violenza sessuale in una donna che non assumeva regolarmente la pillola o
comunque non coperta da un metodo contraccettivo sicuro.
Meccanismo di azione della “pillola del giorno dopo”
La pillola contraccettiva d’emergenza a base di levonorgestrel previene l’ovulazione e non ha
alcun effetto dimostrabile sull’endometrio (il rivestimento interno dell’utero). Non modifica i
livelli di progesterone quando viene data dopo l’ovulazione. La contraccezione di emergenza
con il levonorgestrel non funziona quando il concepimento è avvenuto, e non causa quindi
aborto.
Efficacia
In base ai dati degli studi effettuati, il levonorgestrel utilizzato entro 5 giorni dopo il rapporto
non protetto ha ridotto la probabilità di gravidanza del 60-90% (ciò significa che si verificano
dal 10% al 40% delle gravidanze che si sarebbero verificate senza la sua assunzione).
L’assunzione della pillola del giorno dopo è più efficace quanto più breve è l’intervallo di tempo
dopo il rapporto sessuale a rischio.
Effetti avversi
Il levonorgestrel è ben tollerato e solitamente non dà alcun effetto avverso di rilievo. Si può
verificare nausea.
Indicazioni
La pillola di emergenza non deve essere presa quando la gravidanza si è instaurata perchè non
può più avere effetto. Tuttavia gli esperti concordano sull’assenza di rischi per la donna o per il
feto se la pillola viene assunta quando la gravidanza è già iniziata.
La contraccezione di emergenza non deve essere usata come metodo contraccettivo regolare,
perchè è troppo poco sicura rispetto ad altri contraccettivi e perchè può provocare irregolarità
mestruali o effetti avversi con l’uso ripetuto. Tuttavia non vi sono rischi particolari per la salute
anche con l‘uso ripetuto.
La pillola del giorno dopo non è un metodo sicuro:
può fallire anche se presa a breve distanza dal rapporto non protetto,
se l’ovulazione era avvenuta nelle ore precedenti.
Se non si verifica la mestruazione al momento atteso,
effettuare quindi un test di gravidanza.
Solo il ginecologo può prescrivere la pillola del giorno dopo?
No: qualunque medico, incluso il medico di famiglia, può prescriverla facendo una normale
ricetta per acquistarla in farmacia.
In caso di rapporto non protetto, quanto tempo posso aspettare prima di prendere la
pillola del giorno dopo?
Il momento migliore di prenderla è entro le prime 12-24 ore. La pillola del giorno dopo
previene la gravidanza entro 72 ore dal rapporto, con alta percentuale di successo solo se
l’ovulazione non è avvenuta. L’efficacia è massima entro 24 ore, poi diminuisce a 48 e 72 ore,
principalmente perché aumenta la probabilità che l’ovulazione sia già avvenuta. L’utilità dopo
72 ore dal rapporto è minima, anche perché gli spermatozoi non sopravvivono così a lungo.
Perché ci vuole la ricetta per avere la pillola del giorno dopo se è pressoché innocua
e va presa rapidamente in caso di necessità?
Dal punto di vista medico, non c’è nessun motivo, infatti in molti paesi europei si può
acquistare senza ricetta. L’unica cosa che si può dire è che non deve essere usata come
metodo contraccettivo regolare, perché non funzionerebbe in modo accettabile, e quindi si
evita il rischio che qualche donna poco informata pensi di risolvere completamente il problema
dei rapporti a rischio in questo modo. Il medico che la prescrive dovrebbe perciò cogliere
l’occasione per consigliare alla donna l’uso di un metodo contraccettivo efficace per ridurre al
minimo il rischio di gravidanze indesiderate. Molte ragazze e giovani donne hanno una
scarsissima conoscenza dei metodi contraccettivi, non hanno mai ricevuto un’educazione
sessuale e non hanno informazioni sulle malattie a trasmissione sessuale: la richiesta di
contraccezione d’emergenza può essere un’occasione per il medico di intervenire per sopperire
a queste carenze.
I metodi naturali cosa sono?
Sono metodi che si basano sull'astinenza periodica dei rapporti sessuali intorno al momento
dell'ovulazione.
I giorni fertili si possono calcolare, sia valutando le variazioni della temperatura basale, sia le
variazioni del muco cervicale (Metodo Billings); il Metodo Sintotermico abbina i due metodi.
Necessitano dell'istruzione da parte di personale sanitario.
Sono utilizzabili quando nessun altro metodo è disponibile o accettabile (per scelta personale).
E' però difficile l'esatta previsione del momento dell'ovulazione per le donne con cicli irregolari o
con infiammazioni vaginali.
Indice di insuccesso: 16-30 %.
Sono oggi in commercio piccoli calcolatori da borsa che rendono più facile ed efficace la
valutazione del rischio reale e riducono quindi l'indice di insuccesso al 6% circa.