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SEMEIOTICA TROPICALE
SEMEIOTICA TROPICALE Matteo Morandi, Giordani Stefano Framework delle discipline SALUTE GLOBALE Determinanti sociali, diritti umani (accesso all’acqua potabile, accesso alle cure….) riscaldamento globale, diversità culturale, patologie croniche.... Medicina delle Migrazioni Medicina tropicale e salute internazionale Disagiati e poveri Rifugiati Medicina dei Viaggi Turisti Visite a parenti ed amici (VFRs) PAESI INDUSTRIALIZZATI Control of Neglected Tropical Diseases Hotez et al., NEJM 2007 Approccio sindromico • SINTOMO PRINCIPALE + • SINTOMI SATELLITI + • FATTORI DI RISCHIO (provenienza, contesto, ecc…) + • PREVALENZA ATTESA L’importanza dei fattori di rischio e del contesto migratorio: il paradigma della tubercolosi Il rischio di TB e la migrazione Rischio TB nel Paese d’Origine Effetto migrante sano Giovani sani Rifugiati politici, richiedenti asilo Condizioni di estrema precarietà Ricongiungimenti famigliari Adozioni internazionali Rischio TB durante la migrazione Condizioni di stress positivo Speranza in una vita migliore Responsabilità del nucleo di appartenenza Rischio TB In Italia Integrazione ACCESSIBILITA’, COMPETENZA E FRUIBILITA’ DEI SERVIZI SANITARI Condizioni di disagio Speranze disilluse Condizioni di disagio Malnutrizione, scarse condizioni igieniche, sovraffollamento, comorbidità, violenze, stress post-traumatico. Malnutrizione, scarse condizioni abitative ed igieniche,sfruttamento, comorbidità, violenze, stress post-traumatico, tossicosipendenza, alcolismo.... Il rischio di TB e la migrazione Rischio TB nel Paese d’Origine Incidenza Paese d’origine Variabilità interna ed individuale Effetto migrante sano Può essere molto inferiore Rischio TB durante la migrazione Può aumentare a causa delle difficili condizioni della migrazione Rischio TB In Italia Può aumentare ulteriormente a causa dei fattori di disagio in Italia O diminuire con l’integrazione e se i servizi sanitari sono accessibili, competenti e fruibili da parte della popolazione immigrata Ripartizione geografica delle principali malattie tropicali Malattie Afr. N Afr. CS MO As Am. C Am. S Oc Malaria Amebiasi Leishmaniosi Tripanosomiasi africana Tripanosomiasi americana Schistosomiasi intestinale Schistosomiasi urinaria Loiasi Filariosi di Bancrofti Oncocercosi Filariosi di Medina Vermi intestinali Echinococcosi Colera Tracoma Dengue Febbre gialla ++ + + + + ++ + + + + + + + + + + ++ - - + - - - - - - - - - + + - - + + + + + - +- + + - - - - - + - - - - - - + +- + +- +- + - + - - - + - - + + - - - - + + + + + + + + + +- + + + + + + +++- + + + + - + + + + + + + + + + + + - Sintomi all’arrivo o al rientro A. Febbre B. Diarrea C. Rash o lesioni cutanee D. Splenomegalia E. Ipereosinofilia F. Anemia A) Febbre • E’ fondamentale l’anamnesi per comprendere il contesto: • eventuale chemioprofilassi, vaccini, stile di vite, alimentazione, tempo dal rientro, paese visitato o di provenienza Caratteristiche della febbre: – febbre continua (es. ascesso amebico) – per accessi bruschi (es. febbre uro o bilio-settica, trypanosomiasi, malaria) – febbre periodica (es. malaria) – febbricola serotina (es. tubercolosi) – ondulante (es. brucellosi) – ricorrente (es. borreliosi) – a due poussée (es. dengue) – dissociata con FC (es. febbre tifoide, febbre gialla) – disarticolata (es. leishmaniosi) – attenzione alle febbri atipiche per automedicazione … ed un accurato esame obiettivo • ricerca di sintomi d’accompagnamento – diarrea, – tosse e sintomi respiratori, – eruzioni cutanee e ittero, – disturbi neurologici, – adenopatia, – splenomegalia, – ipereosinofilia e/o anemia Incubazione Malattie Shigellosi Salmonellosi Trichinellosi Malaria Dengue, febbre gialla Febbre di Lassa Febbre da Ebola Borreliosi Leptospirosi Rickettsiosi Elmintiasi Leishmaniosi Morbo di Chagas Amebiasi epatica Epatite virale Incubazione 15 gg-2 mesi 2-24 mesi < 5gg + 5-15gg + + + + + + + + + + + + + + + + + > 2 anni + + + + + + + Provenienza geografica Malattie Afr N Aree tropicali Afr CS Am CS As Oc Febbre gialla + + Dengue + + + + Febbri emorragiche Malaria Amebiasi Leishmaniosi + +- + + + +- + + + + + + + + + Tripanosomiasi + + Filariosi + + Idatidosi + Schistosomiasi + + + + + + + + Sintomi associati alla febbre 1 Segni e sintomi d’accompagnamento FEBBRE ISOLATA FEBBRE + SUPPURAZIONE FEBBRE + DIARREA FEBBRE + SPLENOMEGALIA Eziologia Diagnostica Malaria Striscio sangue Amebiasi RX, ECO, immunologia Shigellosi Salmonellosi Epatite virale Trichinellosi Coprocoltura Coprocoltura + sierologia Transaminasi + sierologia Sierologia + biopsia muscolare Malaria (prima invasione) Malaria Borreliosi Bartonellosi Leishmaniosi Striscio sangue Striscio sangue Striscio sangue Striscio sangue >IgG, >VES, pancitopenia, mielogramma Salmonellosi Ascesso amebico Emocoltura Sierologia, ECO Mantoux, Rx polmonare, agoaspirato della milza Sierologia, agoaspirato della milza Formula leucocitaria, sierologia Sierologia, emocoltura Emocoltura Tubercolosi Istoplasmosi Mononucleosi Tifoide Setticemia Sintomi associati alla febbre 2 Segni e sintomi d’accompagnamento FEBBRE + ADENOPATIE FEBBRE + ERUZIONE CUTANEA FEBBRE + ITTERO Eziologia Diagnostica Tripanosomiasi africana Tripanosomiasi americana Filariosi linfatica Peste Toxoplasmosi Sifilide Meningococcemia Tifo Sifilide secondaria Dengue Rickettsiosi Lebbra Tripanosomiasi africana Febbre gialla Epatite virale LCR + agoaspirato linfonodale Goccia spessa, xenodiagnostica Goccia spessa Agoaspirato linfonodale Sierologia Sierologia LCR +emocoltura Emocoltura Sierologia Contesto epidemiologico Sierologia Striscio secreto nasale LCR + agoaspirato linfonodale Contesto clinico Transaminasi + sierologia Sintomi associati alla febbre 3 Segni e sintomi d’accompagnamento FEBBRE + SINTOMI NEUROLOGICI FEBBRE + IPEREOSINOFILIA FEBBRE + SINDROME POLMONARE Eziologia Diagnostica Meningite da eosinofili LCR Tripanosomiasi LCR Meningite cerebrospinale Malaria cerebrale LCR Goccia spessa Schistosomiasi Sierologia Distomatosi Sierologia Larva migrans Sierologia Trichinellosi Biopsia muscolare Idatidosi Filariosi Rx, sierologia, ECO, TC Goccia spessa Febbre Q Sierologia Legionellosi Sierologia B) Diarrea senza febbre Sintomi DIARREA ACUTA SENZA FEBBRE DIARREA CRONICA SENZA FEBBRE Eziologia Diagnostica “Del viaggiatore” Dissenteria amebica Colera Tossinfezione alimentare Botulismo Amebiasi Coccidiosi Giardiasi Balantidiosi Ascaridiasi Strongiloidiasi Anchilostomiasi Teniasi Tricocefalosi Distomatosi Schistosomiasi Candidosi Sprue tropicale Contesto Esame delle feci, rettoscopia Coprocoltura Coprocoltura Ricerca delle tossine Esame delle feci Esame delle feci Esame delle feci Esame delle feci Esame delle feci Esame delle feci Esame delle feci Esame delle feci Esame delle feci Esame delle feci Esame delle feci Micologia delle feci Bilancio elettrolitico La diarrea “del Viaggiatore” • Colpisce il 40% dei viaggiatori (il 20% devono modificare il loro programma, il 18% sono poco disturbati, il 2% rimangono allettati per almeno un giorno). • Compare nella prima settimana, senza sintomi anticipatori. • I sintomi vanno dalla semplice diarrea a una sindrome coleriforme, con dolori addominali e crampi muscolari. • E’ considerato importante il ruolo dell’Escherichia coli enterotossigena. • Il trattamento è per lo più sintomatico. Eziologia diarree croniche autoctone Sintomi DUODENITE COLITE DOLORI ADDOMINALI SOGGETTI HIV+ MUGHETTO BUCCALE Eziologia Diagnostica Anisakiasi Endoscopia Giardiasi Endoscopia Trichinellosi Endoscopia Ascaridiosi Esame delle feci Ossiurosi Esame delle feci Tricocefalosi Esame delle feci Teniasi Esame delle feci Giardiasi Esame delle feci Distomatosi Esame delle feci Criptosporidiosi Striscio delle feci, biopsia duodenale Microsporidiosi Striscio delle feci, biopsia duodenale Candidosi Micologia delle feci C) Rash e lesioni cutanee Rash maculopapulare diffuso Morbillo*, rosolia*, dengue*, chikungunya*, sifilide secondaria*, scabbia, pidocchi del corpo Rash maculopapulare rado Gonococcemia*, macule rosa (febbre tifoide)*, morsi di insetti, lichen planus Ipopigmentazione Post-infiammatoria, tinea versicolor, pityriasis alba, vitiligo, yaws, pinta, lebbra*, leishmaniosi dermica post-kala azar* Noduli Oncocercosi, lebbra*, eritema nodosum (tubercolosi, ecc…), leishmaniosi cutanea, micosi, sarcoma di Kaposi, gotta Placche/croste Micosi, leishmaniosi cutanea, lebbra, impetigine, sifilide primaria, pinta, sarcoma di Kaposi, tache noire (rickettsia), chancre (tripanosoma) Orticaria Farmaci, strongiloidosi, loiasi, schistosomiasi*, gnastostomiasi Petecchie Meningococcemia*, tifo esantematico*, febbre emorragica virale*, cause di CID Vescicole Varicella*, herpes zoster, herpes simplex, orf*, orticaria papulare,vasculite* Pustole *con febbre Infezioni batteriche*, follicoliti irritanti, psoriasi D) Splenomegalia senza febbre • La milza in condizioni di normalità non è palpabile al di sotto dell’arcata costale sinistra (STADIO 0) • In caso di ingrandimento si definiscono i seguenti STADI: – – – – – STADIO 1: palpabile solamente durante un’inspirazione profonda STADIO 2: milza appena debordante dall’arcata costale STADIO 3: milza che raggiunge quasi l’ombelico STADIO 4: milza che oltrepassa l’ombelico STADIO 5: milza che raggiunge la sinfisi pubica Eziologia della splenomegalia tropicale senza febbre Sintomi associati SPLENOMEGALIA + IPERTENSIONE PORTALE SPLENOMEGALIA + ADENOPATIA SPLENOMEGALIA ISOLATA Eziologia Diagnostica Schistosomiasi Esame delle feci, biopsia rettale Cirrosi Funzionalità epatica Tumori Eco, TC Leucemie Striscio sangue, biopsia midollare Morbo di Hodgkin Biopsia linfonodale Sarcomi Biopsia linfonodale Cisti idatica Sierologia, Eco, TC Emoglobinopatia ELF dell’Hb, emoscopia Collagenosi idiopatica Biopsia, >IgM, sierologia della malaria In caso di riscontro occasionale di…. - IPEREOSINOFILIA - ANEMIA E) Ipereosinofilia Si parla di ipereosinofilia con una conta eosinofili > 500 cel/µL ed è provocata da: - fenomeni reattivi ad agenti esterni (allergia), - intossicazione, - collagenosi - parassiti (elminti), avendo un ciclo complesso all’interno dell’organismo I protozoi non provocano ipereosinofilia Cause non parassitarie di ipereosinofilia Anamnesi Eziologia Contesto Professione Allergie Intossicazione da piombo o benzene Gastrectomia, splenectomia, scarlattina Antibiotici, estratti epatici, sali d’oro, derivati arsenico, vitamina B12 L-triptofano Precedenti Trattamenti in corso Cause generiche Collagenosi, tumori, emopatie Andamento dell’ipereosinofilia • L’ ipereosinofilia è variabile nel tempo: – aumenta all’inizio dell’infestazione, può discendere gradualmente (ascaridiosi) o rimanere relativamente elevata (filariasi) – può avere evoluzione oscillante (strongiloidiasi) – il picco massimo e il tasso medio di eosinofilia corrisponde raramente all’emissione delle uova (ossiuri, schistosomi, distomatosi). Caratteristiche ipereosinofilia per parassitosi Parassita Picco massimo Trichinella 15g 20g, deboli oscillazioni 25g 20g 40g, oscillazioni 40g 60g 60g 80g 90g Ossiuro Tricocefalo Ascaride Strongiloide Botriocefalo Taenia Schistosoma Anchilostoma Distomatosi Tasso Emissione medio % di uova 50 30g cisti 15 20g 15 25 60g 60g da 30 40g larve 30 20 30 30 80 35g 90g 60g 40g 90g Distribuzione geografica delle parassitosi che danno ipereosinofilia Parassiti Nematodi intestinali Ascaride Ossiuro Anchilostoma Tricocefalo Strongiloide Trichinella Larva migrans Eu Afr. N Afr. CS Am. CS As Pac + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Altri nematodi Filariasi linfatiche Altre filariasi Angiostrongylus Cestodi Tenie Echinococchi Cisticercosi + + + Trematodi Distomatosi + Schistosoma intestinale Schistosoma urinario Ectoparassiti Myiasi + + Ipereosinofilia: provenienza dall’Europa Contesto Esami Diagnostica Scarsa igiene alimentare Carne di cavallo o di suino poco cotta + mialgie febbrili Carne di bovino poco cotta Carne di suino poco cotta Pesce Prurito anale Crescione selvatico Esame delle feci Ascaride Sierologia (+ biopsia muscolare) Trichinella Esame delle feci Taenia saginata Sierologia + radiografia Cisticercosi Esame delle feci Scotch test anale Duodenoscopia, esame delle feci Prossimità con animali Sierologia Massa epatica o Ecografia + sierologia, polmonare TC Ascesso sottocutaneo Esame micromacroscopico Botriocefalo Ossiuri Distomatosi Larva migrans Idatidosi Myiasi Ipereosinofilia: provenienza dall’Asia Contesto Esami Diagnostica Scarsa igiene alimentare Carne poco cotta Esame delle feci Nematodi intestinali Esame delle feci Taenia Bagni in acqua dolce Esame delle feci, biopsia rettale Schistosoma intestinale Sindrome digestiva (dopo ingestione di pesce) Sindrome polmonare Esame delle feci Distomatosi epatica o intestinale Esame dello sputo Distomatosi polmonare Sindrome linfatica Emoscopia Filariosi linfatica Carne poco cotta + mialgie febbrili Biopsia muscolare + sierologia Trichinellosi Ipereosinofilia: provenienza dal Pacifico Contesto Esami Diagnostica Scarsa igiene alimentare Esame delle feci Nematodi intestinali Carne poco cotta Esame delle feci Taenia Sindrome linfatica Emoscopia Filariosi linfatica Sindrome meningea LCR Angiostrongyloides Massa epatica o polmonare Ecografia + sierologia, TC Idatidosi Ipereosinofilia: provenienza dall’ America del Sud Contesto Esami Diagnostica Scarsa igiene alimentare Carne poco cotta Bagni in acqua dolce Esame delle feci Nematodi intestinali Carne poco cotta + mialgie febbrili Massa epatica o polmonare Nodulo sottocutaneo Sindrome linfatica Ascesso sottocutaneo Esame delle feci Taenia Esame delle feci, Schistosoma intestinale biopsia rettale Biopsia muscolare + Trichinellosi sierologia Ecografia + sierologia, Idatidosi TC Biopsia cutanea Oncocercosi Emoscopia alle ore 24 Filariasi di Bancrofti ore Esame microMyiasi macroscopico Ipereosinofilia: provenienza dall’ Africa del Nord Contesto Esami Diagnostica Massa epatica o polmonare Ecografia + sierologia, TC Idatidosi Scarsa igiene alimentare Esame delle feci Nematodi intestinali Bagni in acqua dolce Esame delle urine Schistosoma urinario Ipereosinofilia: provenienza dall’ Africa Centro-Sud Contesto Esami Diagnostica Scarsa igiene alimentare Esame delle feci Nematodi Intestinali Bagni in acqua dolce + sindrome intestinale Esame delle feci, biopsia rettale Schistosoma intestinale Bagni in acqua dolce + sindrome urinaria Esame delle urine Schistosoma urinario Noduli sottocutanei Biopsia cutanea Oncocercosi Edema fugace Emoscopia alle ore 12 Emoscopia alle ore 24 Loiasi Sindrome linfatica Ascesso “serosité” + uscita del verme Carne poco cotta + mialgie Biopsia muscolare + febbrili sierologia Filariosi di Bancrofti Filariosi di Medina Trichinellosi F) Anemia • Presso le persone di colore l’anemia è apprezzabile attraverso l’esame delle congiuntive e delle mucose ed è confermata dal dosaggio dell’emoglobina (Hb). Anemie parassitarie Anemia Orientamento diagnostico Eziologia Esami Esame delle feci Ferro sierico basso Anchilostomiasi Affezioni digestive Gravidanza Talassemia ELF dell’Hb Malaria Emoglobinopatia Emoscopia ELF dell’Hb Dosaggio del G-6-PD Mielogramma Ipocromica Ferro sierico elevato Emolisi Deficit di G-6-PD Normocromica Senza emolisi Macrocitica Emopatie Insufficienza renale Anemia di Biermier Botriocefalo Sprue Radiografia Test biologico Albuminuria Ricerca del fattore intrinseco Esame delle feci Dosaggio dell’acido folico Elenco quesiti da considerare in anamnesi 1. Ha bevuto acqua o bevande non imbottigliate? (amebiasi, epatite A, febbre tifoide, giardiasi, schistosomiasi, tripanosomiasi americana, ecc…) 2. Ha bevuto latte non pastorizzato? (brucellosi, tubercolosi, ecc…) 3. Ha mangiato a. carne poco cotta di: i. suino (tenia solium, cisticercosi, trichinellosi, toxoplasmosi) ii. bovino (tenia saginata) iii. cavallo (trichinellosi) iv. montone o coniglio (cenurosi) b. insalate o ortaggi freschi (distomatosi) c. pesce o moluschi poco cotti (epatite A, febbre tidoide, botriocefalo, anisakis, clonorchis, opistorchis) 4. Ha fatto bagni in acque stagnanti? (schistosomiasi) 5. Ha camminato a piedi nudi? (ancilostomiasi, Necator, strongiloidiasi) 6. Ha alloggiato e dormito in ambiente rurale, sovraffollato e/o in condizioni igieniche precarie? (malaria, tubercolosi, febbre tifoide, colera, tifo, nematodi e protozoi intestinali, ecc…) 7. Ha alloggiato e dormito in prossimità di animali? (leishmaniosi, tripanosomiasi, rickettsiosi, toxoplasmosi, ecc…) 8. E’ stato punto da insetti? Li saprebbe riconoscere? (patologie vettoriali) 9. Ha avuto rapporti a rischio? (HIV, sifilide, altre IST, pediculosi, scabbia) 10. Ha fatto le vaccinazioni raccomandate e/o assunto la profilassi per la malaria? Incubazione fino ad 1 anno ed oltre AIDS da 9 mesi a 5 anni o più AMEBIASI variabile (da 1 settimana a 1 anno) DRACUNCULOSI 12 mesi FILARIASI LINFATICA 1-15 mesi IDATIDOSI anni LEBBRA 6 mesi – 18 anni LEISHMANOSI CUTANEA 1 – 12 mesi LEISHMANOSI VISCERALE da 1 mese ad anni LOASI da 3 mesi a qualche anno ONCOCERCOSI 1 anno circa MALARIA da 2 settimane ad anni TENIASI da settimane ad anni TRIPANOSOMIASI AMERICANA da 5 -20 giorni a più anni TUBERCOLOSI da 3 mesi ad anni
