Miastenia Gravis e timo

Timectomia videotoracoscopica robotica per miastenia gravis
con Intuitive Da Vinci Surgical System
Miastenia Gravis e timo
Il timo spesso riveste un ruolo importante nella patogenesi della MG. E’ possibile
infatti individuarne una qualche alterazione nella maggior parte dei pazienti
con MG (80%): negli altri casi il timo risulta atrofico e compatibile con il tipico
quadro involutivo legato all’età.
Il timo nel bambino ha una struttura lobulare organizzata in uno stroma fibroso.
Ogni lobulo consta di uno strato centrale più sottile, la midollare, e di uno più
grosso e periferico, la corticale. I linfociti, di piccola taglia, occupano
soprattutto la parte corticale mentre la midollare contiene in gran parte cellule
epiteliali, disposte concentricamente, e pochi linfociti. I linfociti sono
interessati da una maturazione immunocompetente che progredisce via via che
le cellule migrano dalla parte corticale a quella midollare. Da quest’ultima
lasciano il timo migrando, in forma di linfociti T maturi, negli organi linfatici
periferici. L’involuzione che tipicamente si ha nell’adulto consiste in una
sostituzione da parte di tessuto adiposo maturo racchiuso in una capsula
fibrosa. Rimangono, sparse, solo piccole aree di parenchima timico.
Per iperplasia del timo generalmente si intende un ingrandimento dell’organo
oltre i limiti tipici dell’età, ma con caratteristiche istologiche di normalità. Nella
MG che esordisce nel giovane il timo è generalmente interessato da
modificazioni iperplastiche con alterazioni istologiche: risulta tipicamente
allargato e contiene molti centri germinativi con aree cellule B e T dipendenti
molto simili a quelle che si riscontrano nei linfonodi, con una prevalenza di
linfociti B che producono anticorpi AChRs. La produzione di anticorpi AchRs è
comunque condizionata dallo stimolo dei linfociti T: infatti nei pazienti con MG i
linfociti B, che in assenza di tale stimolo sintetizzerebbero anticorpi IgM,
sintetizzano IgG come documentato dal fatto che di tale tipo sono gli anticorpi
isolati sia nel siero, sia legati a livello della placca terminale.
Nella MG che esordisce nell’adulto-anziano (oltre i 40 anni), in assenza di timoma il timo
risulta generalmente atrofico, mentre in presenza di timoma, neoplasia che colpisce tra il
24 ed il 38% di questi pazienti, il tessuto timico è ricco di linfociti: i linfociti T
giocherebbero un ruolo strategico nel generare la MG in quanto verrebbero in qualche
modo attivati dalla componente neoplastica epiteliale. Una volta attivati lascerebbero la
ghiandola per stabilirsi perifericamente. Qui stimolerebbero la produzione di anticorpi
contro componenti della giunzione neuromuscolare, come quelli contro AChRs,
generando la malattia. Questo potrebbe spiegare la persistenza di MG anche dopo
rimozione radicale del timoma: le cellule permangono attivate in periferia, anche per
diversi anni.
La più recente classificazione WHO dei tumori del timo si basa sulla morfologia
delle cellule neoplastiche epiteliali e sul loro numero rispetto alla componente
cellulare linfatica non neoplastica. Tali neoplasie si suddividono pertanto in:
• Timomi di tipo A: cellule epiteliali fusate ed ovalari, prive di atipie nucleari,
scarsa o assente componente linfocitaria. Generalmente incapsulati, possono
tuttavia invadere, anche se infrequentemente, il polmone;
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Timomi di tipo B: caratteristicamente il quadro istologico richiama la tipica
struttura funzionale timica. Si suddividono in tre sottogruppi:
• Tipo B1: sostanziale sovrapponibilità al quadro istologico di un timo
normale: la componente neoplastica epiteliale è priva di evidenti atipie,
la componente linfocitaria è ben rappresentata.
• Tipo B2: il quadro istologico non rispecchia la normale architettura
corticomidollare, sono individuabili atipie cellulari; la componente linfocitaria è
ben rappresentata.
• Tipo B3: la componente epiteliale è predominante con cellule prive o con
moderate atipie. La componente linfocitaria è assente o scarsamente
rappresentata.
Timomi di tipo AB: la caratteristica istologica consiste nell’associazione di foci di
tipo B e di altri di tipo A.
Carcinoma timico (timoma di tipo C): le cellule sono di chiaro aspetto
neoplastico con caratteristiche citoarchitettoniche non specifiche del timo ma
analoghe a quelle dei carcinomi di altri organi. In contrasto con gli altri
timomi, qui mancano linfociti immaturi.