Patologia non Calcifica (Flogistico

FOCUS: LE PATOLOGIE DELLA SPALLA
La spalla é un’articolazione strutturalmente molto complessa e sicuramente, insieme al
ginocchio e alla colonna vertebrale, quella più frequentemente causa di patologia, di
morbilità e di richiesta di accertamenti diagnostici.
Per una più facile comprensione della patologia della spalla possiamo raggruppare i
diversi quadri in base all’eziologia: patologia traumatica, degenerativa, flogistica, calcifica
e spalla congelata.
Inquadramento diagnostico della patologia di spalla
Come per gran parte delle patologie muscolo scheletriche anche la spalla necessita di uno
studio radiografico combinato a una valutazione ecografica che, in mani esperte, cioè del
radiologo dedicato alla patologia muscoloscheletrica, ha sensibilità e specificità a volte
superiore alla Risonanza Magnetica.
Questo permette di giungere rapidamente a una diagnosi di natura mentre esami più
costosi e impegnativi, come RM o meglio artroRM, saranno utilizzati in casi più complessi.
Patologia degenerativa
È di gran lunga la più frequente ed è caratterizzata prevalentemente dalla sindrome da
impingement (SI) e dalla tendinopatia calcifica.
La SI è causata da uno sfregamento delle strutture tendinee contro quelle osteoarticolari
con infiammazione dei tendini che in una seconda fase si trasforma in un quadro
tendinosico cronico sempre più grave per giungere, infine, (terza fase) alla rottura parziale
o completa.
Tendinopatia calcifica
La tendinopatia calcifica (periartrite scapolo-omerale, malattia di Duplay) ha un’eziologia
non completamente conosciuta nella cui genesi potrebbe essere implicata anche una
componente ormonale (come dimostrerebbe una maggiore prevalenza nel sesso
femminile).
È caratterizzata da metaplasia condroide dei tenociti che depositano vescicole ripiene di
calcio nel contesto tendineo.
La calcificazione si accresce fino a raggiungere una dimensione massima che manterrà
per un tempo indefinito, in genere anni (fase di stato).
A un certo punto s’infiamma e causa una grave sintomatologia dolorosa con impotenza
funzionale completa che dura per diverso tempo, da qualche settimana a mesi.
La calcificazione va incontro a riassorbimento, per lo più parziale, in diversi anni (da 3 a 8).
La litoclasia (liθos = pietra, Klaσis = frattura) percutanea ecoguidata è una tecnica
estremamente efficace, rapida e sicura che si esegue in una sola seduta e consente di
eliminare il dolore, lavare via la calcificazione e riprendere rapidamente le proprie attività.
La possibilità di trattare le calcificazioni della spalla era una tecnica già in uso in America e
in Europa sotto guida fluoroscopica nel 1978.
Nel 1995 Farin e Jaroma mutuarono la tecnica fluoroscopica nella pratica ecografica
dando il via di fatto all’interventistica ecografica muscoloscheletrica.
Nella nostra esperienza quasi quindicinale abbiamo messo a punto una procedura,
assolutamente snella e veloce, che prevede una prima fase di disinfezione e
sterilizzazione del campo seguita dall‘introduzione di anestetico locale nella borsa
subacromiale; rottura meccanica e lavaggio con soluzione fisiologica 0,9%.
La distensione della borsa con anestetico locale ha 3 vantaggi:
1) permette un’efficace anestesia locale;
2) fornisce un’eccellente finestra acustica con migliore definizione ecografica delle
strutture da trattare;
3) scolla le pareti della borsa risolvendo le aderenze fibrose concausa della difficoltosa
mobilità.
Al termine della procedura iniettiamo un cortisonico nella borsa subacromiale per
consentire un miglior controllo della sintomatologia dolorosa.
Con la nostra tecnica abbiamo trattato calcificazioni di tutte le dimensioni e in tutti gli stati
di maturazione (in accrescimento, in fase acuta, parzialmente riassorbite) con risultati
molto più che soddisfacenti.
Le complicanze sono scarsissime, di lieve entità, come un senso di “vuoto” e di
stordimento dovuti all’anestetico locale al termine della procedura.
Non si sono mai verificate complicanze maggiori.
Non vi sono controindicazioni assolute alla procedura in sé, ma all’utilizzo dei farmaci
(anestetico e cortisone) per eventuali allergie.
La presenza di alterazioni della coagulazione va sempre indagata come per altre attività
interventistiche per evitare grossi sanguinamenti.
La procedura dura 45-60 minuti, si esegue in ambulatorio ecografico, non necessita di
ricovero ed è sufficiente una sola procedura per ottenere il riassorbimento della
calcificazione che non si riformerà più.
Eventuali ripetizioni della procedura si renderanno necessarie per la presenza di
calcificazioni vicine che non era stato possibile trattare contestualmente alla calcificazione
principale.
La procedura non è dolorosa per merito dell’anestesia intrabursale.
Passato l’effetto dell’anestesia (circa 2 ore) si può avere una modesta recrudescenza della
sintomatologia dolorosa che verrà controllata con ghiaccio e antidolorifici al bisogno.
Noi consigliamo sempre una settimana di attività leggera in cui il paziente svolge tutte le
sue normali attività senza carichi o sforzi particolari.
Dopo una settimana tutti i pazienti vengono indirizzati alla fisioterapia che nella nostra
esperienza è una fase obbligata del processo di miglioramento e di mantenimento dello
stato di buona salute delle strutture muscolo tendinee della cuffia dei rotatori.
RX PRIMA
ECO PRMA
RX DOPO
ECO DOPO
Trattamento della spalla non calcifica
Anche molte altre patologie oltre alla tendinopatia calcifica, che rientrano nei diversi gruppi
sopra elencati (capsulite adesiva, complicanze post chirurgiche, tenosinovite del CLB,
ecc.), possono beneficiare della terapia interventistica ecoguidata.
Il vantaggio assolutamente ineguagliabile dell’ecografia è che permette di guidare la
manovra terapeutica esattamente nel punto da trattare con un successo tecnico del 100%
contrariamente alla tecnica non ecoguidata, detta appunto “alla cieca” con la quale non è
possibile ottenere gli stessi risultati; questo migliora anche il successo terapeutico.
Nello specifico utilizzando la guida ecografica è possibile infiltrare e distendere la borsa
subacromiale (cavità normalmente virtuale e dello spessore di pochi millimetri), eseguire
cruentazione dei tendini degenerati ed eventuali iniezioni di sostanze terapeutiche
intratendinee (come il PRP), monitorare l’iniezione di acido ialuronico e altri farmaci
nell’articolazione, procedere all’infiltrazione dell’articolazione acromionclaveare.
Tutte queste procedure hanno un’efficacia sicuramente superiore se eseguite con la guida
ecografica e costituiscono presidi a volte sorprendentemente efficaci nella terapia delle
patologie e del dolore osteoarticolari.