Esempio di questionario per il paziente sulla razza e sull

Esempio di questionario per il paziente sulla razza e sull'appartenenza etnica.
“Vogliamo essere certi di identificare e soddisfare le esigenze di ogni paziente e garantire a tutti i
pazienti le migliori cure possibili. Le chiederemo di rispondere ad alcune domande che ci aiuteranno
a prestare cure sanitarie appropriate e di elevata qualità ai nostri pazienti.
Manterremo le Sue informazioni riservate e le aggiorneremo all'interno della Sua cartella medica. Le
informazioni che condividerà non saranno utilizzate allo scopo di identificare o determinare il suo
status d'immigrazione e non saranno riportate alle autorità. Può scegliere di non rispondere a una o
più domande.
Ha a disposizione un elenco di Domande frequenti e definizioni utili per rispondere a eventuali
domande relative a questo modulo; i membri del personale di registrazione saranno comunque lieti di
rispondere alle Sue domande.
1. Appartenenza etnica
Lei è di origine ispanica, latina o spagnola? (È possibile selezionare una o più categorie)






Messicano/a
Messicano/a americano/a
Chicano/a
Portoricano/a
Cubano/a
Sconosciuta
 Un'altra origine ispanica, latina o
spagnola (Selezionare dall'elenco
nella Tabella Uno)
____________________________
 Non di origine ispanica, latina o
spagnola
2. Razza
A che razza appartiene? (È possibile
selezionare una o più categorie)
 Indiano americano o nativo dell'Alaska
 Nero o afroamericano







Indiano asiatico
Cinese
Filippino
Giapponese
Coreano
Vietnamita
Altra razza asiatica (Selezionare
dall'elenco nella Tabella Due)
________________________________
 Bianco
 Altra razza




Nativo delle Isole Hawaii
Guamaniano o chamorro
Samoano
Nativo di altra isola dell'Oceano Pacifico
(Selezionare dall'elenco nella Tabella
Tre)
___________________________________
Tabella Altra appartenenza etnica
Tabella Uno: altra origine ispanica, latina o spagnola
Spagnolo
La Raza
Sudamericano
Andaluso
Indiano messicano americano
Argentino
Asturiano
Centroamericano
Boliviano
Castigliano
Costaricano
Cileno
Catalano
Guatemalteco
Colombiano
Nativo delle isole Baleari
Honduregno
Ecuadoriano
Gallego
Nicaraguense
Paraguaiano
Valenzano
Panamense
Peruviano
Salvadoregno
Uruguaiano
Canario
Indiano dell'America centrale
Venezuelano
Basco spagnolo
Zona del Canale
Indiano del Sud America
Creolo
Latino americano
Dominicano
Tabelle Altra razza
Tabella Due: altra razza asiatica
Nativo del Bangladesh
Nativo di Okinawa
Butanese
Pachistano
Birmano
Nativo dello Sri Lanka
Cambogiano
Tailandese
Nativo di Taiwan
Nativo di Iwo Jima
Hmong
Maldiviano
Indonesiano
Nepalese
Laotiano
Singaporiano
Malaysiano
Madagascar
Tabella Tre: Nativo di altra isola dell'Oceano Pacifico
Micronesiano
Polinesiano
Nativo delle Marianne
Melanesiano
Tahitiano
Nativo di Saipan
Figiano
Nativo di Tonga
Nativo di Palau
Nativo della Papua Nuova Guinea
Nativo di Tokelau
Nativo delle Isole Caroline
Nativo delle Isole Salomone
Guamaniano
Nativo di Kosrae
Nuove Ebridi
Nativo di Kiribati
Nativo di altra isola dell'Oceano
Pohnpeiano
Pacifico
Chuukese
Yapese
Marshallese
Nativo delle isole Kiribati
Altro micronesiano
Definizioni di razza e appartenenza etnica
Appartenenza etnica
Ispanico o latino: si riferisce a una persona cubana, messicana, portoricana, sudamericana o
centroamericana o di altra cultura o origine spagnola indipendentemente dalla razza.
Sconosciuta: Selezioni questa categoria se il paziente non è in grado di rispondere fisicamente, non
è presente alcun parente o assistente che possa rispondere per il paziente o se, per qualsiasi
ragione, la parte relativa alle informazioni demografiche della cartella medica non può essere
completata.
Razza
Nero o afroamericano si riferisce a una persona avente origine in uno qualsiasi dei gruppi razziali
neri dell'Africa. Include le persone che hanno indicato come loro razza “Nero, afroamericano o negro”
o che si sono identificate come Afroamericano, Keniota, Nigeriano o Haitiano.
Bianco si riferisce a una persona avente origine in uno qualsiasi dei popoli originari di Europa, Medio
Oriente o Nord Africa. Include le persone che hanno indicato come loro razza “Bianco” o che si sono
identificate come Irlandese, Tedesco, Italiano, Libanese, Arabo, Marocchino o Caucasico.
Asiatico si riferisce a una persona avente origine in uno qualsiasi dei popoli originari di Estremo
Oriente, Sud-est asiatico o subcontinente indiano, inclusa, a titolo d'esempio, Cambogia, Cina, India,
Giappone, Corea, Malaysia, Pakistan, Filippine, Tailandia e Vietnam. Include le persone che hanno
indicato come loro razza “Asiatico” o che si sono identificate come “ Indiano asiatico”, “Cinese”,
“Filippino”, “Coreano”, “Giapponese”, “Vietnamita” e “Altra razza asiatica” o che hanno fornito altre
risposte dettagliate come asiatici.
Indiano americano/nativo dell'Alaska si riferisce a una persona avente origine in uno qualsiasi dei
popoli originari del Nord America o del Sud America (inclusa l'America centrale) e che mantengono
affiliazione tribale o attaccamento alla comunità. Questa categoria include le persone che hanno
indicato come loro razza “Indiano americano o nativo dell'Alaska” o che hanno indicato come loro
tribù di appartenenza o principale Navajo, Piedi neri, Inupiat, Yup’ik oppure gruppi indiani
dell'America centrale o gruppi indiani del Sud America.
Nativo delle Isole Hawaii/Nativo di altra isola dell'Oceano Pacifico si riferisce a una persona
avente origine in uno qualsiasi dei popoli originari di Hawaii, Guam, Samoa o altra isola dell'Oceano
Pacifico. Include le persone che hanno indicato come loro razza “Nativo delle isole dell'Oceano
Pacifico” o che si sono identificate come “Nativo delle Isole Hawaii”, “Guamaniano o chamorro”,
“Samoano” e “Nativo di altra isola dell'Oceano Pacifico” o che hanno fornito altre risposte dettagliate
come nativi delle isole dell'Oceano Pacifico.
“Altra razza” include tutte le altre risposte non comprese nelle categorie Bianco, Nero o
afroamericano, Indiano americano o nativo dell'Alaska, Asiatico e Nativo delle Isole Hawaii o Nativo
di altra isola dell'Oceano Pacifico sopra descritte o negli elenchi forniti.