POLIZZA INCONVENIENTI DI VIAGGIO MODULO DI DENUNCIA

POLIZZA INCONVENIENTI DI
VIAGGIO
MODULO DI DENUNCIA
Indirizzo: ACE European Group Limited - Viale Monza 258 - 20128 MILANO
Tel. +39 02 27095431/ +39 02 27095557 - Email: [email protected]
Note Importanti:
- compilare il modulo rispondendo alle domande nel modo più completo possibile; ciò eviterà ritardi nel processo di gestione
del sinistro.
- accertarsi di aver incluso tutte le dichiarazioni, documenti ed ogni altra evidenza utile.
- accertarsi di aver compilato il modulo in maniera chiara e leggibile - Vi preghiamo di scrivere in stampatello.
- accertarsi inoltre di aver firmato il modulo dopo averlo compilato. Non potremo gestire moduli privi di firma.
- inviare il modulo debitamente compilato e firmato all’indirizzo sopra indicato nel più breve tempo possibile e comunque entro i
termini temporali previsti dalle Condizioni Generali di Assicurazione.
Tipo di sinistro:*
o Infortuni (completare sezione A e B)
o Malattia (completare sezione A)
o Costi ulteriori in caso di malattia infortunio (completare sezione C)
o Protezione del bagaglio (completare sezione D)
o Inconvenienti di Viaggio (completare sezione E)
o Annullamento del volo (completare sezione F)
o Responsabilità Civile (completare sezione G)
Numero di Polizza:
Contraente di Polizza:
omof
Cognome e Nome:
Indirizzo:
Codice postale e Città:
Data di nascita:
Numero di telefono
Casa:
Ufficio:
Indirizzo e-mail :
Dati bancari IBAN/SWIFT:
Assicurato: (chi ha sofferto il danno)
Cognome e Nome:
Indirizzo:
Città:
Data di nascita:
Numero di telefono
Casa:
Cellulare:
Data del viaggio
Andata:
Ritorno:
Viaggio di piacere
da:
a:
Viaggio di Lavoro
da:
a:
Dati del Viaggio:
ACE European Group Limited. Sede legale: 100 Leadenhall St., London, EC3A 3BP (UK) - Capitale sociale Lst.
544.741.144,00 i.v.- Rappresentanza generale per l’Italia: Viale Monza 258 - 20128 Milano - Tel. 02 27095.1 - Fax 02
27095.333 – P.I. e C.F. 04124720964 – R.E.A. n. 1728396 – Abilitata ad operare in Italia in regime di stabilimento con
numero di iscrizione all’albo IVASS I.00043 L’attività in Italia è regolamentata dall'IVASS, con regimi normativi che
potrebbero discostarsi da quelli del Regno Unito. Autorizzata e soggetta alla vigilanza del Prudential Regulation
Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA UK. [email protected]. www.acegroup.com/it
One of the ACE Group of Insurance & Reinsurance Companies
A. Malattia e/o infortuni
A1 Quando è stato effettuata la prima assistenza medica? Data (g-m-a)
Estremi di chi ha prestato le prime cure:
Quali sono i sintomi sofferti?
o sì o no
A2 Sta ancora ricevendo trattamenti medici ?
Se sì, segnalare il nome e l’indirizzo del
medico curante
o sì o no
A3 Le è stato consigliato uno specialista?
Se sì, quando e quale
specialista?
o sì o no
A4 Ha mai sofferto della medesima patologia?
Se sì, quali e quando si sono manifestati i primi
sintomi?
o sì o no
A5 Il decesso è conseguente ad un infortunio?
B. Infortuni
B1
Data dell’infortunio (g-m-a):
Ora (h:m):
B2
Luogo dell’ evento (Città e Via)
B3
Infortunio causato da:*
o Assicurato
o Sconosciuto
o Terzi
Estremi completi del Terzo
responsabile (includere
indirizzo e recapito telefonico)
B4
Ha denunciato l’evento alle Autorità competenti?
o sì o no
*se sì, allegare copia della denuncia
B5
Descrizione dettagliata delle circostanze/causa dell’infortunio (se necessario aggiungere un illustrazione
esplicativa dello scenario su un foglio separato)
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Dettagliare le spese mediche sostenute
Descrizione
Nome dello
specialista/farmacista*
Data
Importo
(Valuta
straniera)
Importo
in Euro
Importo rimborsato
dall’assicurazione
sanitaria
€
€
€
€
€
€
*Allegare alla presente tutte le ricevute fiscali dei costi sostenuti in originale, o la fattura ( o conteggi finali) finale della Sua
assicurazione sanitaria, nel cui caso potrà allegare le relative copie.
C. Informazioni sulle prestazioni sanitarie
C1
In che cosa consistono questi
costi?
C2
Per quale motivo ha
sostenere questi costi?
dovuto
C3 Ha contattato la Centrale Operativa?
o sì o no
Se no, indicare le motivazioni
Le ricordiamo che è necessario produrre certificazione medica a supporto
D. protezione del bagaglio – perdita / danneggiamento
D1 Dettagliare i beni oggetto del sinistro
Oggetto
Acquistato presso*
Data
Prezzo
€
€
€
€
€
€
Danno/costi di
riparazione
(stima)*
€
€
€
€
€
€
* allegare la fattura in originale/biglietto e/o altre prove (evidenze) utili.
I beni sopra elencati sono di proprietà dell’assicurato?
I beni, oggetto del danneggiamento, sono riparabili?
o sì o no
o sì o no
Se no, indicare le motivazioni
D2 Dove si trovano i beni danneggiati?
D3 Dove e quando il danno può essere
verificato e valutato?
D4 Altre assicurazioni operanti per il bagaglio?
o sì o no
Se sì, con quale compagnia assicurativa e con
quale numero di polizza?
Ha denunciato il danno anche a questa Compagnia o intende farlo?
o sì o no
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D5 Informazioni aggiuntive
E. Inconvenienti di viaggio
E1 Quando e dove è occorso l’evento? Dove è occorso il ritardo e dove ha perso la coincidenza del volo?
o sì o no
E2 Si tratta di un volo di linea?
Estremi della Compagnia
Aerea:
In caso di perdita, danneggiamento o ritardata consegna del bagaglio rispondere alle seguenti
domande:
E3 Descrizione delle circostanze che hanno determinato il ritardo
E4 Data ed ora della
ricezione del bagaglio?**
Data
Ora
(g-m-a):
(h:m):
**Allegare il documento attestante data ed ora della ricezione del bagaglio unitamente al PIR (Property Irregularity Report)
F. Annullamento del volo:
F1 Data di prenotazione del viaggio
F2 Costo del viaggio
*allegare il documento di prenotazione
F3 Data di cancellazione del viaggio
F4
Quante sono le persone coinvolte
cancellazione/interruzione del viaggio?
nella
F5 Ammontare del danno
€
*allegare la documentazione della cancellazione del volo in originale
F6 Qual è la ragione della cancellazione del volo?
Rispondere alle seguenti domande qualora la causa della cancellazione fosse di natura prettamente
sanitaria.
F7 Quando si sono manifestati i sintomi della patologia?
F8 Il paziente è entrato in ospedale prima del viaggio?
F9 Dove è stato ricoverato e quando?*
o sì o no
*allegare una dichiarazione del medico
F10 Questa patologia e i relativi sintomi sono stati mai evidenziati precedentemente?
o sì o no
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Se così fosse, quando e chi è stato il medico all’epoca?
G. Responsabilità Civile:
G1 Data dell’evento
G2 Descrizione dell’evento
G3 Estremi completi delle parti coinvolte nell’evento
Cognome e Nome
Indirizzo:
Codice postale e Città:
o sì o no
G4 Ci sono evidenze documentali e/o testimonianze scritte ?
Se è così, allegarle alla presente
G5 Se il danneggiamento è stato causato a beni materiali, La preghiamo di compilare quanto sotto
Oggetto
Acquistato da*
Data
Prezzo
€
€
€
Danno/costi
riparazione (stima)*
€
€
€
di
*Allegare le fatture in originale.
G6 E’ stata presentata denuncia presso la Polizia o altre autorità competenti?
o sì o no
Se è così, indicare estremi ed allegare copia
G7
A suo parere, chi è responsabile del danno e per
quale ragione?
G8 Ha ricevuto formale lettera di responsabilizzazione dal Terzo?
o sì o no
Se è così, allegare copia
Il sottoscritto dichiara


di aver risposto alle domande di cui sopra e fatto le dichiarazioni in modo corretto e veritiero, e di non aver omesso
eventuali particolarità per quanto riguarda questo sinistro.
di fornire questo modulo di denuncia sinistro ed ogni informazione aggiuntiva per l'assicuratore in vista della
determinazione corretta del danno e del diritto all’indennizzo dello stesso

di confermare il contenuto del presente modulo di denuncia.
Data ___________________ Città____________________
firma____________________
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Informativa resa all’interessato per il trattamento dei dati personali comuni e sensibili
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e in relazione ai dati personali che si intendono trattare per la corretta gestione del rapporto
assicurativo, La informiamo di quanto segue:
1.
I dati necessari per la gestione del rapporto assicurativo cui è interessato, (e che possono essere riferiti direttamente a Lei o a suoi
dante causa o a contraenti del contratto di cui Lei è beneficiario) saranno trattati da ACE European Group Limited – Rappresentanza
Generale per l’Italia – Viale Monza, 258 – 20128 Milano – titolare del trattamento – nonché dalle società appartenenti al medesimo
gruppo societario, per dare corso all’attività assicurativa e riassicurativa connessa al Suo contratto di assicurazione e per la quale la
Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge.
2. Il trattamento può essere effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati. e consisterà nelle operazioni
indicate all'articolo 4, comma 1, lettera a) della Legge e sue successive modifiche e/o integrazioni.
3. Il conferimento dei dati personali è necessario per dare corso all’attivazione del rapporto assicurativo e nella vigenza del contratto, è
obbligatorio qualora sia richiesto da specifiche normative, quali ad esempio quelle relative all’antiriciclaggio, Casellario centrale
infortuni, Motorizzazione civile.
4. L’eventuale rifiuto di rispondere può comportare l'impossibilità di stipulare o eseguire il contratto, ovvero di gestire e liquidare il sinistro
denunciato.
5. I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1), ad altri soggetti del settore assicurativo quali, per esempio,
assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, brokers e altri canali di distribuzione; periti consulenti e legali;
medici legali, fiduciari, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, campagne promozionali o di
telemarketing o attività esecutive delle stesse; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; banche dati
esterne; IVASS e Ministero dell'Industria, del commercio e dell'artigianato; CONSAP e UCI. In tal caso, i dati identificativi dei suddetti
altri titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso il Registro pubblico tenuto dal "Garante per la protezione dei
dati personali" e presso i suddetti soggetti.
6. Inoltre, i dati personali possono essere comunicati ad altre Società del nostro Gruppo (società controllanti, controllate o collegate anche
indirettamente), a pubbliche Amministrazioni ove richiesto dalla legge, nonché a terzi fornitori di servizi informatici o di archiviazione.
7. L’elenco aggiornato delle altre società a cui saranno comunicati i Suoi dati e dei responsabili potrà essere richiesto in qualsiasi
momento alla Società, al seguente indirizzo: Viale Monza, 258 – 20128 Milano – Tel. +39.02.27.095.1 - Fax +39.02.27095.333.
8. I dati personali non sono soggetti a diffusione.
9. I dati personali forniti potranno essere trasferiti fuori dal territorio nazionale per le finalità di cui al punto 1) nel rispetto della vigente
normativa ed in particolare degli articoli 42-45 del D. Lgs 196/2003.
10. Fermi restando gli effetti indicati al punto 4 che precede, Lei può in ogni momento e gratuitamente esercitare i diritti previsti dall’articolo
7 del D.Lgs. 196/03 – e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare o cancellare per violazione di
legge, o opporsi al loro trattamento – inviando una comunicazione scritta ad ACE European Group Limited – Rappresentanza Generale
per l’Italia, Viale Monza, 258 – 20128 Milano.
11. Titolare del trattamento dei dati è la Società i cui estremi identificativi sono descritti al punto 1 che precede. Gli ulteriori dati identificativi
sono stati comunicati alle competenti Autorità di controllo e sono disponibili presso la sede legale della Società.
ACE European Group Limited
Rappresentanza Generale per l'Italia
Il legale rappresentante
Orazio Rossi
Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili
Preso atto dell'informativa di cui sopra, con la presente dichiaro di prestare il consenso ai sensi del D.Lgs. 196/03 al trattamento dei dati
personali necessari per la gestione del rapporto assicurativo cui sono interessato ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa
per le finalità, con le modalità e nei limiti sopra descritti.
LUOGO E DATA
____________________
Dati identificativi dell’interessato ( nome e cognome)
_____________________________________________________________
(firma) _______________________________________________________
Le chiediamo inoltre di compilare la sezione sotto indicata ai sensi di quanto previsto dalla vigente normativa sull’antiriciclaggio:
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| data e luogo di nascita _________________________________
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