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PATHOLOGICA 2004;96:45-48
CASO
CLINICO
Carcinoma squamoso primitivo della mammella:
descrizione di un caso
Primary squamous cell carcinoma of the breast: a case report
T. MEGHA, A. D’AMURI, A. BENVENUTO, M.M. DE SANTI, F. DE LUCA, S. CIVITELLI 1
Dipartimento di Patologia Umana e Oncologia, Sezione di Anatomia Patologica; 1 Dipartimento di Chirurgia Generale
e Specialistica, Università di Siena
Parole chiave
Carcinoma squamoso primitivo della mammella • Carcinoma
metaplastico della mammella
Riassunto
Key words
Primary squamous cell carcinoma of the breast • Metaplastic
breast carcinoma
Summary
Introduzione
Il carcinoma squamoso primitivo (SCC) della mammella è
un’entità estremamente rara che ha un’incidenza molto bassa rispetto a tutti i carcinomi mammari.
Introduction
Primary squamous cell carcinoma (SCC) of the breast is an
extremely rare entity and it has a low incidence in comparison
with all other mammary cancers.
Materiali e metodi
Descriviamo un caso di SCC della mammella in una donna di 55
anni che presentava una tumefazione indolente a carico del quadrante esterno centrale (Q.E.C.) di sinistra. La neoformazione,
una volta asportata, veniva fissata in formalina tamponata e routinariamente processata per l’inclusione in paraffina. Le sezioni
venivano colorate con ematossilina-eosina e si eseguivano indagini immunoistochimiche e di microscopia elettronica.
Material and methods
We describe a case of SCC of the breast in a 55 year old woman
who presented with a painless mass located in the external
quadrant of the left breast. The neoformation, once removed,
was tamponate formalin fixed and routinely processed for inclusion in paraffin. Sections were stained with haematoxilin-eosin
and immunohistochemical and electron microscopy investigations were performed.
Risultati
All’esame istologico la neoplasia era caratterizzata da cavità cistiche rivestite da nidi e cordoni di cellule squamose scarsamente differenziate con aree di cheratinizzazione. L’attività mitotica
era elevata, così come l’indice di proliferazione cellulare valutato con l’anticorpo Mib1 (ki67). All’indagine immunoistochimica, gli elementi neoplastici risultavano diffusamente positivi per
cheratine ad alto peso molecolare e c-erbB-2, negativi per vimentina, estrogeni e progesterone. CD68 ed LCA marcavano
esclusivamente la componente infiammatoria di accompagnamento. L’esame ultrastrutturale confermava la natura epiteliale
delle cellule neoplastiche. Veniva posta diagnosi di SCC della
mammella, per cui si eseguiva una mastectomia radicale.
Results
Histologically, the neoplasia was characterized by cystic cavities covered by nests and sheaths of poorly differentiated squamous cells with keratinized areas. Mitotic activity was high, as
well as cellular proliferative index, evaluated by Mib-1 (ki 67)
antibody. At immunohistochemistry, the tumor cells were diffusely positive for high molecular weight cytokeratins and cerbB-2, negative for vimentin, estrogen and progesterone. CD68
and LCA were positive only in the inflammatory cells. Electron
microscopy confirmed the epithelial nature of the neoplastic
cells. A diagnosis of SCC of the breast was made, and a radical mastectomy was performed.
Conclusioni
Riportiamo una breve revisione della letteratura e discutiamo i
principali criteri istopatologici nella diagnosi differenziale con
l’adenocarcinoma mammario con metaplasia squamosa.
Conclusions
We make a brief review of the literature and discuss the main
histologic criteria for the differential diagnosis with adenocarcinoma of the breast with squamous metaplasia.
Corrispondenza
Dott.ssa M. Margherita de Santi, Dipartimento di Patologia Umana e Oncologia, Sezione di Anatomia Patologica, Via delle Scotte 6, 53100 Siena - Tel. +39 0577 233234 - Fax +39 0577 233235
- E-mail: [email protected]
T. MEGHA, ET AL.
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Introduzione
Il carcinoma squamoso primitivo (SCC) della mammella è un’entità estremamente rara di cui, sino ad oggi, sono stati descritti in letteratura poco più di 80 casi 1 2, con
una incidenza molto bassa rispetto a tutti i carcinomi
mammari.
Dalla maggior parte degli autori viene considerato come una variante del carcinoma metaplastico a differenza del quale, però, la quasi totalità delle cellule neoplastiche risulta di tipo squamoso e la lesione non coinvolge la cute della mammella 2 4.
Riportiamo un caso di SCC della mammella, descrivendo gli aspetti clinici e patologici di questa rara neoplasia e sottolineando l’importanza dell’indagine immunoistochimica e ultrastrutturale nel confermare questo tipo di diagnosi.
Storia clinica
Donna di 55 anni, che presentava da qualche mese una
tumefazione indolente a carico del quadrante esterno
centrale (Q.E.C.) della mammella sinistra. L’esame
mammografico ed ecografico evidenziavano una lesione cistica espansiva, ovoidale, a limiti netti e regolari di
circa 7 x 6 x 5 cm di diametro. L’esame citologico del
liquido aspirato rivelava la presenza di saltuari granulociti neutrofili, linfociti e macrofagi. Nel corso dei
mesi successivi la lesione aveva presentato un progressivo aumento di volume, per cui si procedeva a nodulectomia. L’esame istologico rivelava un carcinoma
squamoso scarsamente differenziato primitivo della
mammella per cui si eseguiva una mastectomia radicale. A 6 mesi dalla diagnosi, la paziente non presenta
malattia.
Materiali e metodi
Il pezzo operatorio, fissato in formalina tamponata ed
incluso in paraffina, è stato estesamente campionato ottenendo 10 blocchetti di paraffina. Sono state poi allestite sezioni di routine dello spessore di 3 µm colorate
in Ematossilina-Eosina. Le indagini immunoistochimiche sono state eseguite utilizzando il sistema di rivelazione avidina-biotina-complex secondo Hsu et al. 5. Gli
anticorpi impiegati sono stati i seguenti: cheratine ad
alto peso molecolare (Dako, monoclonale, 1:150), vimentina (Dako, monoclonale, 1:200), LCA (Dako, monoclonale, 1:200), CD 68 (Dako, monoclonale, 1:500),
c-erbB-2 (Biogenex, monoclonale, 1:50), Mib-1 (Dako,
monoclonale, 1:50), Estrogeni (Neomarkers Bioptica,
monoclonale, 1:30), Progesterone (Neomarkers Bioptica, monoclonale, 1:30).
I campioni per l’indagine ultrastrutturale sono stati fissati in glutaraldeide tamponata al 2,5%, postfissati in
tetrossido di osmio all’1%, disidratati in alcool assoluto e inclusi in araldite. Sezioni ultrafini sono state con-
trastate con acetato di uranile e citrato di piombo e osservate con un microscopio elettronico a trasmissione
Philips EM208.
Risultati
Macroscopicamente si apprezzava una neoformazione
rotondeggiante di 6 x 6 x 5 cm. La superficie di taglio
appariva di consistenza molle, di aspetto solido-cistico
con aree bianco-giallastre e con aree gelatinose, a margini circoscritti.
All’esame istologico, la lesione appariva costituita da
cavità cistiche rivestite da nidi e cordoni di cellule
squamose scarsamente differenziate con aree di cheratinizzazione (Fig. 1a, b). La maggior parte delle cellule
neoplastiche mostrava un citoplasma intensamente eosinofilo con ampio nucleo centrale di forma rotondeggiante o ovoidale e con uno o due nucleoli molto evidenti. Singole cellule apparivano di forma fusata o po-
Fig. 1. A) Neoplasia caratterizzata da cavità cistiche ripiene di materiale amorfo e di cellule infiammatorie e rivestite da cellule
squamose cheratinizzate (EE). B) Particolare della figura precedente (EE).
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CARCINOMA SQUAMOSO DELLA MAMMELLA
Fig. 2. Positività delle cellule neoplastiche per cheratine ad alto
peso molecolare.
aggregati di tonofilamenti ed occasionali desmosomi
(Fig. 3). I tredici linfonodi ascellari repertati, i margini di dissezione ed il parenchima mammario extratumorale sono risultati microscopicamente indenni da
neoplasia.
In fase post-operatoria, al fine di escludere una eventuale neoplasia squamosa extramammaria, la paziente
veniva sottoposta a: valutazione otorinolaringoiatrica,
Rx del torace, broncoscopia, risonanza magnetica nucleare del cranio, tomografia computerizzata di torace
ed addome. Le indagini cliniche e strumentali eseguite
non riscontrarono né lesioni secondarie né tumori primitivi squamosi extramammari.
Discussione
ligonale e le cavità cistiche erano ripiene di materiale
amorfo e di numerose cellule infiammatorie con isolati
elementi neoplastici rotondeggianti con citoplasma eosinofilo. L’attività mitotica era alta (7/10 HPF), così come l’indice di proliferazione cellulare (> 60%), valutato immunoistochimicamente con l’anticorpo Mib-1 (ki67). I margini della lesione erano infiltrativi. La neoplasia appariva parzialmente delimitata, rispetto al parenchima sano, da una capsula fibrosa spesso interrotta
da cordoni neoplastici.
All’indagine immunoistochimica gli elementi neoplastici sono risultati diffusamente positivi per cheratine
ad alto peso molecolare (Fig. 2) e per c-erbB-2, negativi per vimentina, mentre CD 68 ed LCA hanno marcato esclusivamente la componente infiammatoria di accompagnamento. L’espressione dei recettori steroidei
per estrogeni e progesterone è risultata negativa.
L’esame ultrastrutturale documentava cellule prevalentemente poligonali, con nuclei rotondeggianti e
cromatina dispersa. Nel citoplasma erano evidenti
Fig. 3. Elemento poligonale con nucleo con cromatina dispersa,
evidente nucleolo e fascetti di tonofilamenti (insert), prevalentemente in sede perinucleare (TEM).
Il SCC della mammella è un tumore molto raro che viene considerato come un’entità distinta da altri carcinomi mammari nella classificazione della Organizzazione
Mondiale della Sanità (WHO) 6.
Colpisce in genere donne in peri, post-menopausa (età
media: 53 anni) 1, anche se sono stati descritti dei casi
diagnosticati in periodo gestazionale 7 8. Può raggiungere dimensioni notevoli, generalmente superiori a 5
cm e può presentarsi come una lesione cistica tanto da
essere, a volte, confusa clinicamente con un ascesso
della mammella 9 10.
Mammograficamente la lesione non ha caratteri distintivi peculiari potendosi presentare come una massa rotondeggiante a margini circoscritti o, viceversa, a margini indistinti 1. L’unica caratteristica mammografica
più ricorrente è l’assenza di microcalcificazioni, che
sono state descritte solo in un caso 11. La diagnosi istologica di SCC della mammella richiede: a) di poter
escludere con certezza la presenza di un adenocarcinoma mammario con metaplasia squamosa; b) la presenza di tumori primitivi squamosi extramammari e c)
l’assenza di un coinvolgimento della cute della mammella 2. Sulla base di questi criteri molto restrittivi,
l’incidenza della neoplasia è estremamente bassa, con
una frequenza inferiore allo 0,1% fra tutti i carcinomi
mammari 12 13. La maggior parte degli autori ritiene che
l’SCC della mammella derivi da cellule epiteliali o
mioepiteliali dei dotti ghiandolari in metaplasia squamosa 14 15. Questa teoria sarebbe confermata dalle frequenti osservazioni di metaplasia squamosa dell’epitelio ghiandolare riportate in numerose patologie benigne
della mammella quali: fibroadenomi, tumori fillodi benigni, papillomi, papillomatosi duttale, ginecomastia,
malattia fibrocistica.
Altri autori, viceversa, sulla base di colture cellulari di
epitelio mammario, ritengono che sostanze in grado di
indurre metaplasia quali l’AMP ciclico e le prostaglandine, potrebbero giocare un ruolo importante nell’induzione spontanea della metaplasia squamosa sull’epitelio mammario 16. Altri ancora ritengono che l’adenocarcinoma mammario con metaplasia squamosa e il
SCC della mammella in realtà non rappresentino due
T. MEGHA, ET AL.
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entità diverse, ma differiscano tra loro solo per l’estensione della metaplasia a causa di modificazioni molecolari insorte in tappe differenti dell’oncogenesi 2. Dal
punto di vista clinico però, allo stato attuale, non c’è alcuna differenza tra i due tipi di tumori.
Nella maggior parte dei casi di SCC della mammella riportati in letteratura, non è stata documentata espressione di recettori ormonali e questo, insieme all’elevato indice di proliferazione cellulare valutato immunoistochimicamente con l’anticorpo Mib-1 (ki-67), ed insieme alla positività di membrana per l’oncogene cerbB-2 espressa dalle cellule neoplastiche, starebbe ad
indicare l’intrinseca aggressività del tumore. La prognosi è estremamente variabile nei diversi studi riportati. Secondo alcuni autori non sarebbe diversa da quella di altri carcinomi mammari 17; secondo altri invece,
sarebbe peggiore 18, probabilmente anche in ragione del
fatto che la maggior parte dei casi, al momento della
diagnosi clinica, sono già in stato avanzato.
Allo stato attuale, il trattamento del SCC della mammella è simile a quello degli altri tumori invasivi mammari. Per noduli di piccole dimensioni (≤ 2 cm) si esegue una nodulectomia allargata con linfoadenectomia
ascellare e trattamento radiante di tutta la mammella.
Per noduli più grandi, il cui diametro è maggiore di 5
cm, è indicata la mastectomia radicale o modificata associata a linfoadenectomia ascellare, data l’elevata percentuale di pazienti con metastasi ascellari. È da sottolineare però che, la maggior parte dei casi riportati in
letteratura, ha dimensioni maggiori di 5 cm e quindi la
mastectomia rappresenta il trattamento chirurgico di
elezione. La chemioterapia sistemica è indicata nelle
forme N+, rappresentando l’unico presidio postchirurgico utilizzabile nelle forme a maggior rischio.
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