Allegato F -dichiarazione costi sicurezza

Carta intestata o timbro impresa
Modello “F”
DICHIARAZIONE COSTI SICUREZZA
Dichiarazione sostitutiva di autocertificazioni e contestuale dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, resa in carta semplice, presentata unitamente a copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
Spett.le
Centrale Unica di Committenza
Comuni di Sannicandro di Bari – Binetto – Toritto – Santeramo in Colle – Casamassima – Modugno – Acquaviva delle Fonti – Cassano
delle Murge
Via Marconi n.2
Sannicandro di Bari (BA)
tramite piattaforma telematica EMPULIA
OGGETTO: Dichiarazione costi relativi alla sicurezza afferenti l’attività propria di impresa connessa alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori di “Manutenzione straordinaria della copertura della piscina grande del
complesso natatorio comunale”. - CIG: 67719115BD
Il sottoscritto………………………………………………………………., nato a …………………………………
il………………………… in qualità di ….…………………………………………………………………………….
della Ditta………………………………………………………………………………………………………………….
con sede legale nel Comune di………............................................................................................... Provincia....…………
Stato……………………..Via/Piazza……………………………………………………………………………………….
con codice fiscale n. ……………………….……………….. e con partita I.V.A. n………………………………………
con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art.76 del medesimo decreto,
le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
DICHIARA
in ottemperanza a quanto previsto dall’art.26, comma 5, del D.Lgs.n.81/2008 in materia di sicurezza sul lavoro e
dall’art.87, che i costi propri della ditta relativi alla sicurezza del lavoro, connessi alla specifica procedura di cui
all’oggetto, ammontano ad €._______________________________________.
Data……………………….
Timbro e Firma leggibile
……………………………………….
(sottoscrizione ai sensi del D.P.R. n.445/2000 e ss.mm.ii.- allegare copia fotostatica del documento di identità valido di
colui che sottoscrive)