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La valutazione dei noduli polmonari
solitari
GEORGE E. KIKANO, Central Michigan University College of Medicine, (USA)
ANDRE FABIEN, ROBERT SCHILZ, Case Western Reserve University School of Medicine, (USA)
Il nodulo polmonare solitario rappresenta un reperto radiologico frequente, e viene spesso scoperto in maniera
incidentale; per la diagnosi definitiva può essere necessaria un’estesa valutazione diagnostica. Il nodulo polmonare solitario è una lesione rotondeggiante ben demarcata, di diametro pari fino a 3 cm, ed è circondato da
tessuto polmonare ben areato. Una volta individuato il nodulo, per determinarne le probabilità di malignità
possono essere utilizzati alcuni reperti clinici e radiologici ed alcuni modelli quantitativi. La valutazione del caso
deve basarsi sulle dimensioni del nodulo e sulla determinazione del rischio di malignità. I pazienti con noduli
polmonari solitari solidi o subsolidi, che presentano un chiaro aumento di dimensioni a valutazioni di imaging
condotte in maniera seriata, vanno sottoposti a resezione chirurgica o ad una biopsia non-chirurgica. Noduli
polmonari isolati che hanno mantenuto dimensioni stabili per almeno 2 anni non necessitano di ulteriori esami.
La valutazione dei pazienti con noduli polmonari solidi isolati di diametro superiore o pari a 8 mm, con noduli di diametro inferiore a 8 mm o con noduli subsolidi va impostata in base al rischio di malignità ed ai risultati degli esami di imaging; occorre inoltre una valutazione dei rischi e dei benefici dei diversi approcci. Il
trattamento va personalizzato, prendendo in considerazione anche i desideri e le preferenze del paziente. Negli Stati Uniti l’assicurazione sanitaria pubblica Medicare attualmente copre, nei pazienti ad alto rischio di età
compresa tra 55 e 77 anni, lo screening per il carcinoma del polmone mediante tomografia computerizzata
con basse dosi di radiazioni; lo screening deve essere condotto all’interno di strutture che siano in grado di offrire un approccio complessivo al trattamento del paziente. (Am Fam Physician. 2015; 92 (12): 1084-1091. Copyright© 2015 American Academy of Family Physicians).
La diffusione della tomografia computerizzata (TC) ha
reso più frequente l’identificazione di noduli polmonari
solitari. Nei pazienti con tali noduli l’incidenza di carcinomi è compresa tra 10% e 70%.1 Le recenti raccomandazioni di U.S. Preventive Services Task Force, riguardanti lo screening del carcinoma del polmone mediante TC, determineranno probabilmente in futuro un
ulteriore aumento dei tassi di individuazione di noduli polmonari solitari.2 È pertanto importante che il
medico abbia una certa familiarità con la valutazione ed
il trattamento di questi noduli.
Definizioni
Un nodulo polmonare solitario viene definito come una
singola opacità radiologica, con margini ben definiti,
diametro pari fino a 3 cm, completamente circondata
da tessuto polmonare ben areato.1,3 Lesioni polmonari
focali di diametro superiore a 3 cm vengono definite
masse polmonari, e vanno considerate di natura maligna fino a prova contraria. Secondo studi di screening
del carcinoma del polmone, condotti su soggetti fumatori esposti ad un rischio elevato di neoplasie maligne,
la prevalenza dei noduli polmonari solitari sarebbe compresa tra 8% e 51%.4,5
La diffusione della TC ha determinato anche un aumento dei casi diagnosticati di noduli multipli o diffusi.
Nelle linee-guida di American College of Chest Physicians
pubblicate nel 2013, per noduli multipli o diffusi si intende la presenza di più di 10 noduli.6 Benché i noduli
diffusi causino più frequentemente dei sintomi, essi rappresentano raramente una neoplasia maligna polmonare primaria.
Caratterizzazione dei noduli
Il rischio di malignità aumenta con l’aumentare delle
dimensioni del nodulo (diametro massimo). Circa l’80%
dei noduli di dimensioni superiori a 20 mm è di tipo
maligno, mentre la malignità riguarda solo l’1% dei noduli di dimensioni comprese tra 2 e 5 mm.7,8 I noduli
polmonari solidi maligni presentano tipicamente un
tempo di raddoppio delle proprie dimensioni pari a 400
giorni; gli esperti concordano sul concetto che noduli
polmonari solitari solidi che mantengono le stesse dimensioni nell’arco di un periodo di 2 anni sono probabilmente benigni.6,9-11 Un periodo di follow-up più
lungo è indicato nei noduli di aspetto “a vetro smerigliato”, che in genere presentano un tempo di raddoppio delle dimensioni più lungo.
Il rischio di malignità è più elevato anche in presenza di
lesioni spiculate, lesioni con calcificazioni asimmetriche, lesioni localizzate a livello dei lobi superiori del polmone.8 Al contrario, presentano una maggiore probabilità di benignità lesioni con margini lisci ed un pattern
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
La tomografia computerizzata rappresenta la metodica di imaging di scelta per la rivalutazione di
C
6
noduli polmonari solitari evidenziati alla radiografia del torace, nonché per il successivo monitoraggio di eventuali modificazioni delle dimensioni dei noduli
I pazienti con un nodulo polmonare solido o subsolido che presenta chiare evidenze di un aumento
C
6
delle dimensioni a esami di imaging seriati vanno sottoposti (in assenza di controindicazioni specifiche) a un esame bioptico
Il medico deve discutere con i propri pazienti di età compresa tra 55 e 77 anni, con una storia di
B
2, 26
almeno 30 pack-year, attuali fumatori o che hanno smesso di fumare nel corso dei precedenti 15
anni, i rischi e i benefici di screening annuali per il carcinoma del polmone condotti mediante tomografia computerizzata a basse dosi
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
di calcificazione centrale o concentrico. I noduli possono essere suddivisi in noduli solidi ed in noduli subsolidi. I noduli solidi sono più comuni, mentre i noduli
subsolidi presentano un rischio di malignità più elevato.12 I noduli subsolidi possono essere ulteriormente
caratterizzati in noduli a vetro smerigliato puri ed in noduli parzialmente solidi. I noduli parzialmente solidi
comprendono un’associazione tra componenti a vetro
smerigliato e solide; queste ultime possono oscurare l’architettura del polmone.13
Diagnosi differenziale
Le cause dei noduli polmonari solitari possono essere
suddivise in cause di tipo benigno e di tipo maligno (Tabella 11,6). La prevalenza stimata di ciascuna eziologia
varia tra popolazioni diverse. Anche quando si prendono
in considerazione studi di screening di soggetti fumatori,
esposti ad un rischio più elevato di neoplasie maligne,
il numero di noduli maligni è basso. In uno studio di
Tabella 1. Eziologie dei noduli polmonari solitari
Benigne
Maligne
Granulomi infettivi (80% Adenocarcinomi (60% dei
dei casi)
casi)
Micobatteri atipici
Carcinomi a cellule squaCoccidioidomicosi
mose (20%)
Istoplasmosi
Metastasi solitarie (10%)
Tubercolosi
Mammella
Amartomi (10%)
Colon
Malformazioni arterioRene
venose (rare)
Carcinoma a piccole cellule
Linfonodi intrapolmonari
(4%)
(rari)
Tumori carcinoidi (rari)
Sarcoidosi (rara)
Linfomi extranodali (rari)
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1 e 6
grosse dimensioni condotto in Canada, tra 12.029
noduli solo 144 (1%) sono risultati di natura maligna.8
Valutazione iniziale
Le linee-guida del 2013 di AACP, riguardanti la valutazione dei noduli polmonari solitari, si basano sulla valutazione delle dimensioni del nodulo e sulla probabilità di malignità.6 Le linee-guida comprendono anche
la stratificazione del rischio, la scelta del metodo di imaging, la frequenza degli esami di imaging nel corso del
follow-up. Le linee-guida di American College of Radiology prendono invece in considerazione la scelta degli
esami di imaging ma non la frequenza del follow-up.14
La presente review riguarda soprattutto le linee-guida di
ACCP.
Valutazione del rischio
La probabilità di una neoplasia maligna può essere valutata clinicamente, oppure utilizzando modelli predittivi quantitativi; il risultato può ricadere in una di tre
categorie di rischio: probabilità molto bassa (inferiore a
5%), probabilità bassa/moderata (tra 5% e 65%), probabilità elevata (superiore al 65%). Molti medici esperti
si basano sul giudizio clinico per stimare le probabilità
di malignità. Alcuni studi hanno valutato il livello di accordo tra giudizio clinico e modelli predittivi quantitativi, descrivendo un livello di accordo compreso tra modesto ed eccellente.15,16
I modelli predittivi quantitativi associano aspetti clinici
e radiologici. Il modello più diffusamente utilizzato,
proposto dalla Mayo Clinic, utilizza 6 predittori indipendenti: anamnesi riguardante il fumo, età avanzata,
storia di carcinomi extra-toracici a più di 5 anni di distanza dall’individuazione del nodulo, diametro del nodulo, presenza di spiculazione, localizzazione a livello
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SPED 14 16
Depositato presso AIFA in data 17/10/2014
Licensed by Vivus Inc. and Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation
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Tabella 2. Odds ratio per la malignità
di noduli polmonari solitari,
in base a modelli predittivi clinici
Tabella 3. Caratteristiche radiologiche che
suggeriscono una natura benigna o maligna
di noduli polmonari solitari
Fattore di rischio
Odds ratio
Modello Veterans Affairs
(noduli di diametro superiore a 7 mm)
Attuale fumatore o fumatore in passato
7,9
Età del paziente (incremento ogni 10 anni di età)
2,2
Diametro del nodulo (per ogni mm)
1,1
Tempo trascorso dall’interruzione del fumo
0,6
(incremento ogni 10 anni)
Modello Mayo Clinic
(noduli di diametro superiore a 4 mm)
Storia di carcinomi extratoracici
3,8
Morfologia spiculata
2,8
Attuale fumatore o fumatore in passato
2,2
Localizzazione a livello dei lobi superiori
2,2
Diametro del nodulo (per ogni mm)
1,1
Età del paziente (anni)
1,0
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 17 e 18
Caratteristica
radiologica
Margini
Calcificazioni
dei lobi polmonari superiori.17 La formula per il calcolo
del rischio è disponibile al sito http://reference.medscape.com/calculator/solitary-pulmonary-nodule-risk.
Esistono anche dei modelli di calcolo più recenti, di convalidata efficacia; tali modelli possono essere utilizzati
in pazienti ad alto rischio, e sono basati sui dati ottenuti
nello studio di screening Pan-Canadian Early Detection
of Lung Cancer e nello studio Veterans Affairs Cooperative.8,18 La Tabella 2 riporta gli odds ratio per la malignità dei noduli polmonari isolati, basati sui fattori di
rischio presi in considerazione dai due modelli.17,18
Esami di imaging
Nella maggior parte dei casi i noduli polmonari solitari
rappresentano riscontri incidentali durante esami di
imaging di torace, addome ed arti superiori. Secondo
uno studio noduli polmonari solitari vengono riscontrati nello 0,09-0,2% degli esami radiografici.19 In un
altro studio, che aveva previsto l’esecuzione di TC total body come esame di screening, noduli polmonari
solitari sono stati descritti in quasi il 15% dei soggetti
asintomatici.20 A volte radiografie del torace possono
evidenziare noduli di piccole dimensioni, pari fino a 56 mm. I noduli polmonari solitari possono essere seguiti
nel tempo con diversi esami, come radiografie del torace, TC, tomografia ad emissione di positroni (positron
emission tomography, PET) con fluorodesossiglucosio
(FDG-PET). Una volta identificato un nodulo ad un
esame di imaging è importante recuperare immagini
di studi precedenti, in modo da determinare se il nodulo è di nuova insorgenza o se era già presente; qualora
Suggerisce un nodulo
benigno
Lisci
Concentriche,
centrali,
o “a popcorn”
Solidi
Suggerisce un nodulo
maligno
Irregolari o spiculati
Tipicamente non
calcificati o con calcificazioni eccentriche
Densità
Non-solidi, a vetro
smerigliato
Tempo di
Inferiore a un mese Compreso tra un
raddoppio delle o superiore a un
mese e un anno
dimensioni
anno
Dimensioni
< 5 mm
> 10 mm
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5 e 6
il nodulo fosse già presente in passato occorre determinare se le sue dimensioni sono costanti oppure in aumento.
I metodi di imaging che possono essere utilizzati nella
valutazione dei noduli polmonari solitari comprendono
la TC del torace ed esami di imaging funzionale (solitamente FDG-PET). La TC del torace, condotta preferibilmente con sezioni sottili, andrebbe condotta in tutti
i pazienti con noduli polmonari solitari visibili all’esame
radiografico e scarsamente caratterizzabili.6 La TC del
torace possiede sensibilità e specificità superiori rispetto
alla radiografia, e può fornire informazioni specifiche
su localizzazione, dimensioni e caratteristiche di attenuazione dei noduli.6 Nella valutazione di un nodulo
solitario non è in genere necessario il rafforzamento dell’immagine con la somministrazione di un mezzo di contrasto. La TC del torace rappresenta la modalità di imaging di scelta per la rivalutazione di noduli polmonari
individuati alla radiografia del torace, nonché per la sorveglianza dei noduli alla ricerca di modificazioni delle
loro dimensioni.6 Alcune caratteristiche radiologiche,
come dimensioni, margini, densità, calcificazioni e crescita possono essere utilizzate per calcolare il rischio di
malignità (Tabella 3).5,6
Gli esami di imaging funzionale mediante FDG-PET
possono ulteriormente distinguere tra noduli maligni e
noduli benigni, a causa dell’aumentata attività metabolica descritta nei carcinomi. L’avidità del tumore
per FDG viene valutata determinando il cosiddetto valore standardizzato di captazione. Il valore ottimale di
cutoff per i noduli maligni non è peraltro noto in tutte
le circostanze. Nella maggior parte degli studi un valore
standardizzato superiore a 2,5 viene utilizzato per identificare i noduli con elevata probabilità di malignità.21
Il rapporto costi-benefici di FDG-PET è più favorevole
quando la probabilità di malignità definita clinicamente,
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prima dell’esame, ed i risultati di TC del torace sono discordanti (es. bassa probabilità clinica di malignità, e caratteristiche alla TC del torace chiaramente non benigne).22 Le linee-guida del 2013 di ACCP consigliano
l’esecuzione di FDG-PET in presenza di noduli solidi
indeterminati di diametro superiore o pari a 8 mm, e
con probabilità di malignità pre-esame compresa tra
bassa e moderata.6
Valutazioni di follow-up
Gli approcci clinici ai pazienti con noduli polmonari
solitari sono diversi, e spesso l’approccio clinico utilizzato non segue le linee-guida.23 Le opzioni disponibili
comprendono la diagnosi per via chirurgica, la biopsia
non-chirurgica (es. la biopsia ad ago transtoracica o per
via endoscopica), oppure la sorveglianza con l’esecuzione seriata di TC. Il trattamento va individualizzato
al singolo paziente, e deve tenere in considerazione le
probabilità di malignità e le caratteristiche del nodulo.
Nei pazienti in cui sono disponibili adeguati esami di
imaging precedenti occorre valutare l’aumento di dimensioni o la stabilità del nodulo. Un nodulo solido o
subsolido che evidenzia chiaramente un aumento
delle dimensioni ad esami di imaging seriati presenta
un’elevata probabilità di malignità, e va sottoposto ad
un’ulteriore valutazione mediante resezione o biopsia;
fanno eccezione i casi in cui esistono controindicazioni
specifiche, come ad esempio una grave disfunzione polmonare oppure altri rischi associati all’intervento chirurgico o all’anestesia generale.6
In pazienti con un nodulo solido di dimensioni superiori o uguali a 8 mm, nei quali esami precedenti siano
insufficienti per determinarne la crescita di dimensioni
o la stabilità, la definizione clinica di una probabilità di
malignità molto bassa (inferiore al 5%) consente un monitoraggio mediante TC seriate. Noduli con probabi-
lità di malignità bassa o moderata (compresa tra 5% e
65%) vanno seguiti mediante FDG-PET. Il riscontro
di una captazione moderata o intensa di FDG impone
una resezione o un esame bioptico.
Il trattamento ottimale dei noduli solidi di dimensioni
inferiori a 8 mm rimane incerto. Nei noduli di piccole
dimensioni la biopsia è difficoltosa, e la caratterizzazione
mediante FDG-PET non è affidabile. In considerazione
della prevalenza relativamente bassa di malignità, i rischi associati alla diagnosi chirurgica solitamente superano i potenziali benefici; i noduli solidi di dimensioni
inferiori a 8 mm vengono pertanto solitamente seguiti
da TC seriate, secondo intervalli definiti in base al consenso di esperti.24
La Figura 1 illustra le strategie terapeutiche consigliate
per noduli solitari a vetro smerigliato puri, noduli parzialmente solidi, noduli multipli.6,13 In termini generali,
un nodulo subsolido puro di dimensioni superiori a 5
mm andrebbe rivalutato con una sola TC condotta dopo
3 mesi; il trattamento successivo va definito in base alle
dimensioni oppure in base alla comparsa di una componente solida. I noduli subsolidi hanno maggiori probabilità di malignità, ed il trattamento va impostato in
base alle dimensioni della lesione.13
È importante che l’aggressività degli interventi diagnostici e terapeutici venga allineata con i desideri e le aspettative del paziente. Ad esempio, le preferenze espresse
da un paziente di 75 anni con patologia polmonare cronica ostruttiva di gravità tale da limitarne la sopravvivenza sono ovviamente diverse da quelle di un paziente
di 35 anni altrimenti sano.
La scelta della metodica di campionamento tessutale varia in funzione della sede e delle dimensioni del nodulo,
della disponibilità delle procedure, dell’esperienza dell’operatore. In presenza di lesioni di grosse dimensioni,
con localizzazione centrale nel polmone, vengono solitamente preferite tecniche endoscopiche; in presenza
Approccio al paziente con noduli polmonari subsolidi
Nodulo polmonare subsolido
Nodulo solitario a vetro smerigliato puro
<= 5 mm
>5 mm
Nodulo solitario parzialmente solido
TC di follow-up iniziale a 3 mesi,
per confermare la persistenza
Non è necessario
un follow-up
con TC
Follow-up iniziale a 3
Se il nodulo persiste e la componente solida
mesi per confermare la
<5 mm, sorveglianza annuale per 3 anni;
persistenza; sorveglianza
se il nodulo persiste e la componente solida
annuale con TC del torace
>=5 mm, resezione chirurgica o biopsia
per almeno 3 anni
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5, 6 e 13
Noduli multipli
Ciascun nodulo viene
valutato individualmente
per la probabilità di
malignità; sorveglianza
TC o biopsia
Figura 1. Algoritmo per il trattamento di noduli polmonari subsolidi. (TC = tomografia computerizzata).
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5, 6 e 13.
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Raccomandazioni riguardanti lo screening mediante TC del carcinoma del polmone
TC a basse dosi del torace a scopo di screening
Negativa
Aspetto benigno
Assenza di noduli
o noduli certamente
benigni
Probabilità molto
bassa di malignità
Probabilità bassa
di malignità
Solidi: <6 mm o
<4 mm di nuovo
riscontro
Parzialmente
solidi: <6 mm di
diametro totale alla
valutazione iniziale
Aspetto a vetro
smerigliato: <20
mm o >=20 mm
e dimensioni non
modificate o a lenta
crescita
Solidi: >=6 e <8 mm
alla valutazione
iniziale o 4-<6 mm
di nuovo riscontro
Parzialmente solidi:
>=6 mm diametro
totale/componente
solida <6 mm o
diametro totale
<6 mm
Aspetto a vetro
smerigliato: >=20
mm alla TC iniziale o
di nuovo riscontro
Assenza di noduli
o noduli con
calcificazioni
specifiche: complete,
centrali, aspetto
“a popcorn”
Screening annuale con TC a basse
dosi a partire da 12 mesi
Probabilmente benigna
TC a basse dosi dopo
6 mesi
Sospetta
I reperti indicano la necessità
di nuovi esami/ottenimento di
campioni di tessuto
Solidi: >=15 mm o
Solidi: >=8 <15 mm alla
valutazione iniziale o in
di nuovo riscontro
crescita <8 mm o 6-<8 mm o in crescita, e
>=8 mm
di nuovo riscontro
Parzialmente solidi:
Parzialmente solidi:
<6 mm di diametro
>=6 mm con componente
solida >=6 mm <=8 mm
totale alla valutazioo di nuovo riscontro o in
ne iniziale
crescita componente solida
<4 mm
TC del torace con
Nodulo endobronchiale
o senza mezzo di
contrasto
TC a basse dosi dopo 3 mesi; FDG-PET con o
FDG-PET in presenza di una senza biopsia*
componente solida >=8 mm
*
In base alla probabilità di malignità ed alle patologie associate
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 27
Figura 2. Raccomandazioni sullo screening del carcinoma del polmone mediante TC (TC = tomografia computerizzata; FDG-PET = tomografia ed emissione di positroni con fluorodesossiglucosio). Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 27.
di lesioni più periferiche vengono in genere preferiti approcci transtoracici. La resezione chirurgica rappresenta
lo standard diagnostico per noduli polmonari solitari
maligni, e la procedura di scelta per noduli con elevata
probabilità di malignità (superiore al 65%).6
Nel 2014 è stato pubblicato da American College of
Radiology lo studio denominato Lung Imaging Reporting
and Data System, volto a standardizzare l’interpretazione
dei risultati ottenuti con lo screening mediante TC e le
raccomandazioni riguardanti il trattamento (Figura 2).27
Noduli polmonari solitari individuati
durante procedure di screening per
il carcinoma del polmone
Indicazioni per l’intervento di uno
specialista
In base ai risultati ottenuti dallo studio National Lung
Screening Trial,25 la U.S. Preventive Services Task Force
consiglia, in soggetti adulti di età compresa tra 55 e 77
anni, con una storia di almeno 30 pack-year (pacchetti
di sigarette al giorno moltiplicati per il numero di
anni che la persona ha fumato [NdT]), attualmente fumatori o che hanno smesso di fumare nel corso degli ultimi 15 anni, i seguenti interventi: una visita di controllo
per la discussione del caso tra medico e paziente, ed un
esame di screening annuale per il carcinoma del polmone
mediante TC a basse dosi.2,26 Lo screening per il carcinoma del polmone deve essere condotto presso centri
che siano in grado di offrire un approccio complessivo
al trattamento del paziente.26
Il paziente andrebbe inviato ad un pneumologo in presenza di lesioni che potrebbero essere sottoposte a biopsia mediante broncoscopia, oppure nei casi in cui l’approccio terapeutico più indicato non è chiaro. Radiologi interventisti e chirurghi possono eseguire biopsie
delle lesioni mediante ago-aspirato oppure, tra le altre
possibilità, mediante chirurgia toracoscopica video-assistita. La scelta dipende dalle caratteristiche del nodulo,
dalle preferenze espresse dal paziente, dalla presenza di
patologie associate.
Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica su PubMed (Clinical Queries), utilizzando le parole
chiave solitary pulmonary nodule, diagnosis, and management. La ricerca ha riguardato studi randomizzati e
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controllati, studi clinici, review e linee-guida cliniche.
Altre ricerche sono state condotte sui database Essential
Evidence Plus, U.S. Preventive Services Task Force, UpToDate, Centers for Medicare and Medicaid Services,
American College of Radiology. Date di esecuzione delle
ricerche: 16 Novembre 2014 e Maggio 2015.
Gli autori
Il Dr. George E. Kikano è Dean, Central Michigan University College of Medicine, di Mount Pleasant, Michigan (Stati Uniti). I Dr. Andre Fabien e Robert Schilz
sono, rispettivamente, Chief Fellow e Associate Professor,
Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, presso la Case Western Reserve University School
of Medicine, di Cleveland, Ohio.
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7.
Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, et al. Evalua-
Cosa c’è di nuovo sull’argomento:
Valutazione dei noduli polmonari solitari
Nel 2014 è stato pubblicato da American College of Radiology il documento Lung Imaging Reporting and Data
System (Lung-RADS), con l’obiettivo di standardizzare
la refertazione degli esami di screening del carcinoma del
polmone mediante tomografia computerizzata, nonché le
raccomandazioni riguardanti l’approccio al paziente
Lo screening del carcinoma del polmone andrebbe preferibilmente condotto presso centri che possono assicurare un’assistenza complessiva al paziente
tion of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd
edition). Chest. 2007;132(3 suppl):108S-130S.
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Le migliori pratiche cliniche in pneumologia: Raccomandazioni di Choosing Wisely Campaign
Raccomandazione
Società scientifica proponente
Non eseguire sorveglianza mediante TC, per la valutazione di noduli polmonari di American College of Chest Physinatura indeterminata, con maggiore frequenza o per periodi di tempo maggiori cians/American Thoracic Society
rispetto a quanto previsto dalle linee-guida accettate
Non eseguire esami di screening del carcinoma del polmone mediante TC in pazien- American College of Chest Physiti a basso rischio per il carcinoma
cians/American Thoracic Society
TC = tomografia computerizzata.
Fonte: Per maggiori informazioni su Choosing Wisely Campaign si veda il sito: http://www.choosingwisely.org. Per accedere alle
referenze bibliografiche di supporto ed alle raccomandazioni di Choosing Wisely Campaign rilevanti per l’assistenza primaria si
veda il sito http://www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm
6 - settembre 2016 - Minuti
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eTabella A. Calcolo della probabilità di malignità di un nodulo polmonare
Fattore predittivo
Età
Anamnesi per carcinomi
Valore
Età del paziente espressa in anni
1 se il paziente presenta una storia di carcinomi extratoracici diagnosticati più di 5 anni
prima dell’individuazione del nodulo polmonare (altrimenti = 0)
Diametro
Diametro del nodulo polmonare solitario espresso in mm
Localizzazione
1 se la localizzazione è a livello del lobo superiore (altrimenti = 0)
Anamnesi riguardante il fumo 1 se il paziente è attualmente fumatore o fumatore in passato (altrimenti = 0)
Margini spiculati
1 se sono presenti margini spiculati (altrimenti = 0)
*
NOTA: Probabilità di malignità = ex/(1 + ex), in cui x = -6,8272 + (0,0391 x età) + (0,7917 x anamnesi per fumo) + (1,3388
x anamnesi per carcinomi) + (0,1274 x diametro) + (1,0407 x margini spiculati) + (0,7838 x localizzazione). Il metodo di calcolo è
disponibile online al sito http://reference.medscape.com/calculator/solitary-pulmonary.nodule.risk.
*
e è la base dei logaritmi naturali.
Informazioni tratte da Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary
pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997; 157 (8): 849-855
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