RICHIESTA PREVENTIVO RC AUTO /QUESTIONARIO DI

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Art.52 del Regolamento del Codice delle Assicurazioni
Spett.le DSI & ASSOCIATI Srl
Via Traversa Valdichiana Est,70/a
53049 TORRITA DI SIENA (SI)
Tel e fax + 39 0577.684156 e.mail : [email protected]
e.p.c. Spett.le Compagnia di Assicurazione
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RICHIESTA PREVENTIVO RC AUTO /QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA
Dati del Contraente:
Contraente:
Dati del Veicolo:
Tipo veicolo:
TARGA:
Marca/modello :
Gancio di traino
SI □
CC.
CV.
KW.
Q.LI COMPLESSIVI
C.T. □
C.P. □
ALIMENTAZIONE:
Immatricolazione:
All.to : libretto di circolazione
All.to : attestato di rischio
Intestario al Pra: (se diverso):
Residenza/ Sede legale:
PROFESSIONE:
Altro:
persona fisica
se fisica Luogo e data di nascita
C.F. /P.IVA
Bonus Malus
Tariffa Fissa
□
Compagnia di Provenienza
Sinistri verificatisi negli ultimi 5 anni
Massimale minimo di legge:
Altro massimale:
Tacito rinnovo ( 15 gg)
Rinuncia alla rivalsa
Totale:
Totale e parziale
Minimo e scoperti
NO □
RIMORCHIABILE
SI □ NO □
SI □ NO □
Valore del mezzo:
Forma tariffaria :
Classe di merito
prov
ass
c.u.
Franchigia : €
scadenza
frazionamento
Rateo al
Responsabilita’ civile
SI □
NO □
□ SI
□ NO
€ 774.884,00
□ SI
□ NO
€
□ SI
□ NO
□ SI
□ NO
Incendio e furto
SI □
NO □
□ SI
□ NO
Valore €
□ SI
□ NO
Valore €
□ SI
□ NO
%
VINCOLO A FAVORE DI
SCADENZA
Kasko totale
Collisione
Minimo e scoperti
Complementari
Cristalli
Eventi naturali
Eventi speciali
Infortuni
Assistenza
Tutela giudiziaria
Altro
Kasko
□ SI
□ SI
□ SI
SI □
NO □
□ NO
□ NO
□ NO
Valore €
Valore €
%
Garanzie complementari SI □
Minimo e scoperti
Massimale €
Minimo e scoperti
Minimo e scoperti
Massimali
Massimale
Massimale
NO □
□
□
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□
□
□
□
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
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NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NOTE
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Firma del contraente/assicurato
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I dati raccolti nel presente documento sono stati forniti direttamente dal cliente