MOD 04_ - Provincia di Verona

FAC-SIMILE DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE
La presente domanda va presentata in carta bollata oppure in carta semplice con marca da bollo da €
16,00
MOD. 04 - mezzi d’opera per trasporto di inerti – calcestruzzo – conglomerati bituminosi
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Spett.le PROVINCIA DI VERONA
Ufficio Trasporti Eccezionali
Via delle Franceschine, 10
37122 Verona VR
OGGETTO: Richiesta autorizzazione alla circolazione di veicoli eccezionali o trasporti in condizioni di eccezionalità. Autorizzazioni periodiche per transito di veicoli classificati mezzi d’opera a’ sensi dell’art.
54 del D.Lgs n° 285/92
Si prega di voler rilasciare alla sottoscritta ditta ...................................... con sede in ....................................,
tel. ............................ fax …………......................, l’autorizzazione per il trasporto di inerti. (specificare la natura del
carico: materiali inerti, conglomerati bituminosi, calcestruzzo, ecc. …)
I transiti saranno effettuati a decorrere dal
per il periodo massimo consentito con il seguente autotreno o autoarticolato tecnicamente idoneo e composto dalle seguenti unità abbinabili tra loro:
- Motrice: Marca e modello
Targa:
- Rimorchio: Marca e modello
Targa:
Riserve:
il complesso veicolare di cui sopra, compreso il carico, avrà le seguenti dimensioni massime:
larghezza massima ml.
lunghezza massima ml.
altezza massima ml.
peso ton.
I trasporti saranno effettuati su tutte le strade comunali e provinciali della Regione Veneto a’ sensi della L.R.
60/94, DL. 112/98 e L.R. 11/01
Si dichiara inoltre che l’impresa è in regola con la vigente normativa in materia di autotrasporto e di aver preso
visione dell’elenco delle strade non percorribili agli atti di codesto Ente.
,lÌ
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(firma e/o timbro)
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Allegati
Attestazione del versamento di € 47,29= su c/c postale n. 14958375 intestato Provincia Verona - Ufficio
Economato – Verona (causale sul retro: oneri amministrativi per trasporti eccezionali);
N. 1 marca da bollo da € 16,00 = per il rilascio dell’autorizzazione;
Copia autenticata dei documenti di circolazione oppure con autocertificazione e fotocopia di un documento d’identità del legale rappresentante della ditta, da cui risulti l'abbinabilità;
Copia dell’assicurazione del mezzo;
Copia ricevuta dell’avvenuto versamento Tassa della Città di Viterbo
Dichiarazione di responsabilità;
Busta affrancata e compilata per il ritorno a mezzo posta o indicazione corriere prescelto)
DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER
IL TRASPORTO ECCEZIONALE CLASSIFICATO MEZZO D’OPERA
Il sottoscritto
in qualità di
della ditta
residente in
proprietario dei veicoli per i quali è stata richiesta l’autorizzazione in oggetto,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità il rispetto di tutte le prescrizioni di cui all’art. 16 del
D.P.R. n° 495/’92 e successive modifiche, e dei limiti di massa fissati dall’art. 62
del D.L. n° 285/92 e successive modifiche fatto salvo il caso di franchigia prevista
dall’art. 167. (Come previsto dall’art. 13 comma 6 D.P.R. n° 495/92).
, lì
In fede.
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(firma leggibile)