modulo richiesta fatturazione pedaggi

MODULO RICHIESTA FATTURAZIONE PEDAGGI
(a norma del D.P.R. 633/72 e del D.M. 20.7.79)
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AUTOSTRADA DEI FIORI S.p.A.
Cliente
Casella Postale 103
18100
IMPERIA
IM
ITALIA
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contempo di assumerci ogni e qualsiasi responsabilità in merito alla presente richiesta di fatturazione.
N.B. è necessario inviare gli originali delle ricevute di pagamento (scontrini)
N.
Data del
Transito
Percorso effettuato
entrata
uscita
Veicolo
tipo
Importo pagato
targa
Scontrini €
1
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2
,
3
,
4
,
5
,
6
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7
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8
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9
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10
,
11
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12
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13
,
14
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15
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16
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17
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18
,
19
,
20
,
Data
Totale generale della fattura €
Firma
,
Per l'invio a domicilio della fattura si prega allegare i francobolli secondo le vigenti tariffe postali.
Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/03 i dati da Lei forniti sono finalizzati alla fatturazione del pedaggio. Il trattamento avviene utilizzando strumenti
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