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EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Efficacia e limiti del trattamento riabilitativo in 6 pazienti
affetti da incontinenza urinaria post cistectomia radicale con
ricostruzione di neovescica ortotopica: nostra esperienza
F. MORELLI, M. BENNARDO, C. BURLATO, I. GRANDE, D.P. SPOSATO, G.L. PIO
Riassunto
La vescica è un organo che svolge una duplice funzione, di serbatoio
durante la fase di riempimento e di organo escretore nella fase di svuotamento. Tali funzioni soggiacciono comunque ad un complesso, duplice
sinergismo: durante la fase di riempimento il detrusore si rilascia mentre le
strutture sfinteriali si contraggono; nella fase di svuotamente si contrae il
detrusore e si rilasciano le strutture sfinteriali1.
La perdita di tale sinergismo determina incontinenza e/o ritenzione.
Descriviamo di seguito 6 pazienti giunti alla nostra osservazione dopo
intervento di cistoprostatectomia con ricostruzione di neovescica ileale ortotopica.
Introduzione
La cistectomia radicale con ricostruzione di neovescica ortotopica
ileale è un intervento chirurgico di ampia demolizione che consente
una corretta radicalità oncologica associata alla ricostruzione di un
serbatoio urinario mediante l’ utilizzo di un segmento intestinale2.
L’ incontinenza urinaria post-chirurgica è pertanto una eventualità
non rara e stimata tra 15 ed il 50% ed è da ricondurre in parte alla
rimozione dello sfintere interno nonché alla perdita dell’ inibizione
detrusoriale esercitata attraverso il nervo ipogastrico come conseguenza della deafferenzazione neurologica della neovescica. In una
tale condizione la continenza è pertanto garantita dalla funzione dello sfintere esterno con il supporto della muscolatura pelviperineale3.
Materiale e metodi
Presso la nostra Divisione sono stati arruolati consecutivamente 6
pazienti di sesso maschile giunti alla nostra osservazione per la comparsa di incontinenza urinaria dopo intervento di cistectomia radicale con ricostruzione di neovescica ortotopica ileale.
L’età dei pazienti era compresa tra i 61 ed i 73 anni.
All’ ingresso ed alla dimissione sono stati effettuati i seguenti esami:
Test di valutazione vescico-sfinterico;
PC-test;
Pad-Test di lunga durata (24 ore) modificato che valutava non la
pesata ma i soli cambi di pannolini sporcati nell’ arco delle 24 ore;
Il training riabilitativo ha previsto, con frequenza giornaliera (6
giorni/7):
– esercizi di chinesiterapia pelvi-perineale (30 min.);
– S.E.F. (stimolazione elettrica funzionale) con frequenza di 30-50
hz al mattino (30 min.)ed al pomeriggio;
La durata complessiva del trattamento è stata di 20 sedute.
Si è optato per un trattamento di S.E.F. ad alta frequenza per
potenziare l’ azione delle strutture sfinteriali.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Divisione di Riabilitazione Neurologica e Uro-ginecologica,
Casa di Cura “Madonna della Catena” Laurignano (CS)
Risultati
Caratteristiche cliniche dei pazienti a T0
1) Punteggio medio al PC-Test: 2/5.
2) Numero medio di cambi di pannolini al PAD test di lunga durata:
4/die.
3) Test di valutazione vescico-sfineterico ed esame flussimetrico:
Tutti i pazienti presentavano una perdita di sensibilità in fase di
riempimento con massima capacità cistovolumetrica media di 320 cc
ed assenza di compliance neo-vescicale.
Abbiamo altresì registrato in tutti i pazienti piccole perdite di urina in condizioni di stress (colpi di tosse);
Alla flussimetria: svuotamento della neo-vescica con uso di “torchio addominale” e residui post-minzionali con valori compresi tra i
45 ed i 110 cc.
Oltre al ciclo di cinesiterapia pelviperineale e la S.E.F. i pazienti
sono stati addestrati a vuotare loa vescica ogni 3-4 ore o comunque
alla sensazione di “gonfiore addominale”, ad effettuare autocateterismi per determinare e quantificare la presenza di eventuali residui
post-minzionali. In due pazienti, al fine di ridurre la produzione di
muchi, è stato necessario somministrare ranitidina (300 mg/die), è
stato altresì consigliato di ridurre l’ apporto di liquidi alla sera al fine
di ottenere un periodo di sonno asciutto e senza minzioni della
durata di 5-6 ore.
Caratteristiche cliniche dei pazienti a T1 (20 trattamenti riabilitativi)
1) Punteggio medio al PC-Test: 4/5;
2) Numero medio di cambi di pannolini al PAD test di lunga durata:
4 pazienti hanno raggiunto un controllo dell’ incontinenza, mentre 2 pazienti continuano a presentare piccole perdite di urina
con necessità di cambio di pannolino/die;
3) Test di valutazione vescico-sfineterico ed esame flussimetrico:
Per tutti i pazienti nessuna ripresa di sensibilità neovescicale in
fase di riempimento.
In tutti i pazienti, dopo opportuno addestramento allo svuotamento, hanno presentato un modesto aumento della capacita cistovolumetrica massima con una media che ha raggiunto i 345 cc
rispetto ai 320 dell’ ingresso sempre comunque in assenza di compliance neo-vescicale.
EUROPA MEDICOPHYSICA
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MORELLI
EFFICACIA E LIMITI DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN 6 PAZIENTI AFFETTI DA INCONTINENZA URINARIA POST CISTECTOMIA...
Solo un paziente continuava a presentare perdite di urina in condizioni di stress (colpi di tosse);
Alla flussimetria: i pazienti hanno presentato un netto miglioramento dello svuotamento neo-vescicale con residui post-minzionali
con valori compresi tra i 10 edi i 20 cc.
Conclusioni
I dati ottenuti evidenziano come il trattamento riabilitativo sia in
grado di determire un netto miglioramento delle funzioni sfinteriali
in pazienti operati di cistectomia radicale con ricostruzione di neovescica ortotopica ileale
Particolarmente significativi appaiono:
1) l’aumento di forza, tenuta e resistenza del muscolo pubo-coccigeo e di tutta la muscolatura pelvi-perieneale essenziali per
garantire la continenza;
2) il miglioramento della qualità di vita dei pazienti legato ad una
minore necessità nell’uso e nei cambi di pannolini;
3) un sia pur modesto miglioramento della capacità volumetrica della neo-vescica associata ad una migliore continenza e maggiore
capacità di svuotamento della stessa.
Discussione
I casi clinici da noi presentati evidenziano l’ importanza e la
2
necessità di iniziare un adeguato trattamento riabilitativo in pazienti
con incontinenza urinaria dopo intervento di cistectomia radicale
con ricostruzione di neovescica ortotopica ileale.
Il limite del trattamento è comunque rappresentato dalla perdita
completa di sensibilità vescicale, dell’ inibizione detrusoriale in fase
di riempimento, esercitata attraverso il nervo ipogastrico e dell’assenza di capacità contrattile della neo.-vescica in fase di svuotamento tutte condizioni conseguenti alla deafferenzazione neurologica.
Il trattamento riabilitativo determina comunque l’aumento di forza, tenuta e resistenza del muscolo pubo-coccigeo e di tutta la
muscolatura pelvi-perieneale essenziali per garantire la continenza,
migliora la capacità volumetrica della neo-vescica associata ad una
maggiore capacità di svuotamento della stessa il tutto con una notevole ricaduta positiva sulla qualità di vita dei pazienti.
Bibliografia
1. Paolini R, Viggiani F. L’incontinenza urinaria nella neovescica ileale ortotopica. Att 3° Convegno Regionale A.UR.O. Grosseto 1996.
2. Di Benedetto P. Riabilitazione uro-ginecologica 2: 31-53, Edizione Minerva Medica 1995 Torino.
3. Nervi S et al. The Rehabilitation of perineal level after radical cystectomy
and orthotopic ileal neobladder. International Journal of Proctological
and Perineal Diseases”, 1999.
EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008