si attesta - Libertas Basket Montale

Sede :
Montale, via F.lli Masini, 3
Palestra:
Montale, via F. Coppi, 8
P.ta IVA:
01293380471
Cod. fiscale: 90010750470
Telefono :
0573 959717
Telefax :
0573 951609
E-mail:
[email protected]
Sito internet: http://www.basketmontale.it
CENTRO BASKET LIBERTAS MISERICORDIA MONTALE
ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA
ISCRIZIONE MINIBASKET
Cod. FIP
008999
Cod. C.N.S.Libertas PT21
ANNO SPORTIVO 200 /200
MATRICOLA N. _________________
Io sottoscritto |__________________________________| | M | F | nato a |_________________________| |____|
(cognome e nome)
sesso
(città)
prov.
Il |____|____|____| telefono |_________|___________________| cellulare |_________|___________________|
giorno mese anno
(prefisso)
(n. telefono)
(prefisso)
(n. telefono)
residente in via |___________________________| n.|____| C.A.P.|_______| città |__________________| |____|
prov.
Codice fiscale |___________________________________________|
Chiedo di essere iscritto ai corsi di Minibasket organizzati dal “CENTRO BASKET LIBERTAS MISERICORDIA
MONTALE – ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA” affiliata al Centro Nazionale Sportivo Libertas e alla
Federazione Italiana Pallacanestro.
DICHIARAZIONE:
I sottoscritti dichiarano di conoscere ed accettare lo statuto dell’associazione ed i regolamenti federali e di uniformarsi ad essi.
Dichiara inoltre di conoscere ed accettare quanto segue:
1) Che ogni controversia derivante dall’attività sportiva è soggetta, per una non derogabile clausola compromissoria a norma dello
statuto federale, ad arbitrato, disciplinato dai regolamenti federali;
2) Che gli atleti sottoscrivono un rapporto di esclusiva con la propria società;
3) Che le società non rispondono degli eventuali danni diretti o indiretti subiti da atleti in gare, allenamenti od in itinere e che il rimborso è
dovuto nei soli limiti stabiliti dalla SPORTASS;
4) Che, sotto le loro responsabilità penali, civili e sportive, riconoscono l’inderogabilità dei rispettivi obblighi in materia di tutela sanitaria
dell’attività sportiva previsti dalle leggi dello Stato italiano, dal Regolamento esecutivo (art. 3), dal Regolamento sanitario e dal
Regolamento del controllo antidoping emanati dalla F.I.P. In particolare si impegnano a non svolgere e a non far svolgere
allenamenti o partite prima che l’atleta abbia ottenuto dalle competenti autorità sanitarie il “Certificato di idoneità” alla pratica sportiva
di pallacanestro.
5) Che il venir meno della idoneità alla pratica sportiva costituisce causa di automatica sospensione della efficacia del tesseramento;
6) L’atleta (o colui che esercita la potestà genitoriale), con la firma del presente modulo, autorizza incondizionatamente la società al
trattamento dei propri dati personali e ne autorizza la comunicazione alla F.I.P., al Centro Nazionale Sportivo Libertas, agli istituti
assicurativi e agli enti pubblici ai soli fini dello svolgimento dell’attività sportiva.
Data _______________________
Accetto esplicitamente le clausole di cui ai numeri 1, 2, 3, anche ai fini dell’art. 1341 C.C.
_________________________________
(firma leggibile dell’atleta)
per i minori ________________________________
(firma di chi esercita la potestà genitoriale per l’assenso)
Dichiaro che tutti i dati riportati nella presente richiesta sono veritieri e che le firme sono autentiche
(timbro della società)
Il Presidente della Società
__________________________________
CENTRO BASKET LIBERTAS MISERICORDIA MONTALE
Associazione Sportiva Dilettantistica affiliata alla Federazione Italiana Pallacanestro e al Centro Nazionale Sportivo Libertas