Protocollo Eventi avversi/eventi sentinella e conflitti in

TAVOLO DI LAVORO FRA “RESPONSABILI SANITARI DI RSA/RSD”
Protocollo
Eventi avversi/eventi sentinella e conflitti
in
Residenza Sanitario Assistenziale
Protocollo redatto a cura dei componenti del Gruppo di Lavoro
“Conflittualità” del Tavolo di Lavoro dei Responsabili Sanitari di
RSA/RSD:
Barbara Crotti
Agnese Guerrini Rocco
Maria Antonietta La Scala
Maria Teresa Pelosi
Andrea Peveri
Mariagrazia Ventisette
Ottobre 2015
INDICE
Premessa
Parte prima
Eventi avversi ed eventi sentinella in RSA
1.
2.
3.
4.
5.
Definizioni
Identificazione degli eventi avversi e sentinella
Segnalazione degli eventi avversi e sentinella
Gestione degli eventi avversi e sentinella
Procedure per la gestione/prevenzione/risoluzione degli eventi avversi e
sentinella
6. Analisi degli eventi avversi/sentinella e strategie di prevenzione
Parte seconda
La gestione dei conflitti
Premessa ai conflitti
a) La comunicazione interpersonale
b) La capacità di osservazione
c) La relazione interpersonale
I conflitti in RSA
1. Aree a maggior rischio di conflittualità


All’interno dell’RSA
Con le realtà esterne alla RSA
2. Cause di conflittualità ed interventi proponibili
Conflitti interni alla RSA:
a) Fra operatori
b) Fra ospiti e personale della struttura
c) Fra operatori e familiari/assistenti personali
d) Fra operatori volontari/assistenti personali

Conflitti esterni alla RSA:
a) Fra la struttura e gli enti ospedalieri
b) Fra la RSA e MMG, specialisti o altri medici/operatori territoriali

3. Situazioni ad alto rischio conflittuale
a) Le dimissioni
b) Le situazioni di aggressività da parte di terzi o di ospiti con disturbo della
condotta
c) La gestione della lista di accesso alla RSA
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Premessa
La RSA ha subito nei lunghi anni di storia profonde trasformazioni, sia
organizzative sia dovute all’aggravamento degli ospiti.
Essi sono sempre più anziani e presentano gravi disabilità, un quadro severo di
comorbidità ed una perdita pressoché totale di autonomia.
Sono inoltre in aumento le persone con decadimento cognitivo ed affette da
demenza.
Il rapporto con la famiglia/caregiver dell’ospite ha assunto un ruolo centrale
nella gestione delle RSA, con incremento anche di situazioni conflittuali.
La condivisione con la famiglia/caregiver del percorso assistenziale per ogni
ospite richiede la definizione di tempi, modalità ed obiettivi. Una variabile di
rilievo della RSA è il costo del servizio offerto che spesso fa emergere, insieme
ad altre componenti di natura psicologica, aspettative elevate e poco aderenti
al quadro reale del congiunto.
In tale ottica l’intero nucleo familiare si profila come “cliente” e in tal senso è
centrale l’attenzione che il personale della RSA gli deve riservare.
Le grandi dimensioni di molte strutture, ma in particolare gli effetti della presa
in carico di persone anziane fragili, soggette a rapidi processi di aggravamento,
accanto ai costi elevati del servizio a carico dei familiari, oggi per altro resi
ancor più critici dalla crisi economica, hanno reso più frequenti e di maggiore
rilevanza anche legale, situazioni di conflittualità fra personale della RSA e
familiari, con un incremento di contenziosi legali.
Si ritiene pertanto che, benché non previsto dalle norme relative
all’accreditamento, sia utile aggiungere ai Protocolli in uso, un documento
dedicato al riconoscimento ed alle modalità di gestione di eventi
avversi/sentinella e dei conflitti in RSA.
Obiettivo principale è avviare un processo culturale di confronto anche su tali
tematiche da parte degli addetti ai lavori.
Il seguente documento, nato nell’ambito del Tavolo di lavoro composto da
rappresentanti dei Responsabili Sanitari di RSA, rappresenta una mappatura
dei rischi e degli eventi critici che potrebbero essere origine di conflittualità e di
contenzioso fra le parti e definisce alcune strategie di intervento preventive
utili a favorire la costituzione di alleanze.
La prima parte riguarda gli eventi sentinella e gli eventi avversi che potrebbero
verificarsi in RSA e la gestione degli stessi.
La seconda parte è attinente alle conflittualità e alle dinamiche relazionali.
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PARTE PRIMA
Eventi avversi ed eventi sentinella in RSA
1. Definizioni
a) Evento sentinella
Definizione: è un evento inatteso di particolare gravità, che comporta la morte
o un grave danno al paziente e che è un indicatore di possibile
malfunzionamento dell’azienda, può determinare sfiducia dei cittadini nei
confronti della RSA stessa.
b) Evento avverso
Definizione: è un danno o un disagio imputabile alle cure degli operatori che
causa un peggioramento delle condizioni di salute o la morte del paziente. Può
essere previsto o non prevedibile.
c) Near miss
Definizione: è un “quasi” evento avverso, si evita l’incidente per il tempestivo
intervento correttivo da parte di un operatore.
d) Rischio clinico
Definizione: è la probabilità per un paziente di rimanere vittima di un evento
avverso.
2. Identificazione degli eventi avversi e sentinella
La conoscenza e la segnalazione degli eventi critici consentono:

-
un miglioramento:
dell’attenzione del personale;
delle procedure organizzative e della qualità;
delle condizioni dell’assistito;
 una riduzione:
- degli eventi stessi;
- dei costi conseguenti ad errori e inefficienze.
Eventi sentinella
 danno grave o morte di un paziente in seguito a caduta durante le
manovre assistenziali;
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 suicidio di un paziente;
 morte o danno grave di un paziente in seguito ad allontanamento dalla
struttura;
 morte o danno per errata prescrizione o somministrazione dei farmaci;
Eventi avversi
Area medico-infermieristico:
 cadute;
 comparsa di lesioni da pressione;
 comparsa di lesioni generiche;
 peggioramento delle condizioni cliniche con necessità
ospedaliero;
 utilizzo non appropriato dei mezzi di protezione fisica;
 malnutrizione/disidratazione;
 errata prescrizione/somministrazione farmacologica;
 comparsa di infezioni “nosocomiali”;
 allontanamento di ospite dalla RSA.
di
ricovero
Area del nursing tutelare:
 carente applicazione delle procedure di igiene personale;
 carente cura degli indumenti personali.
3.
Segnalazione degli eventi avversi e sentinella
Tutti gli operatori devono essere informati ed adeguatamente istruiti in merito
all’importanza ed alle modalità della segnalazione degli eventi non adeguati.
Tale approccio deve favorire l’acquisizione della consapevolezza che gli errori
che si verificano nella pratica clinico-assistenziale possono costituire fonte di
apprendimento di una nuova e più attenta pratica assistenziale, con standard
di qualità elevati.
Ogni struttura deve dotarsi di procedure e strumenti di segnalazione; essi
devono essere conosciuti da tutto il personale e facilmente reperibili.
In allegato un esempio di “scheda di segnalazione criticità” (allegato A),
utilizzabile da tutti gli operatori e personale medico per segnalare l’evento al
Responsabile del procedimento.
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4. Gestione degli eventi avversi e sentinella
Per la gestione degli eventi critici deve essere individuato un Responsabile del
procedimento fra le seguenti figure:
 Responsabile Sanitario per eventi di area medico-infermieristica o di
nursing tutelare;
 Coordinatore infermieristico per eventi di area medico-infermieristica o di
nursing tutelare o tecnico organizzativa;
 Direzione Generale, di area nursing tutelare o tecnico organizzativa;
In caso di segnalazione di un evento critico il Responsabile del procedimento,
in accordo con la Direzione, procede a:
- avviare immediatamente un’indagine interna per rilevare i fattori e le
cause che hanno contribuito al verificarsi dell’evento. La pertinenza e
prontezza di risposta all’evento critico sono fondamentali;
- attivare le procedure di comunicazione ai parenti, o all’Amministratore
di sostegno, quando designato. La comunicazione dell’evento dovrà
essere trasparente e completa, evitando termini tecnici o specialistici,
informando anche degli eventuali provvedimenti adottati e mettendo a
disposizione la documentazione richiesta.
5. Procedure per la gestione/prevenzione/risoluzione degli eventi
avversi e sentinella
Per la gestione/prevenzione/risoluzione devono essere previste le seguenti
azioni da parte degli operatori:
a) Cadute
-
segnalazione su “scheda segnalazione criticità” (allegato A);
compilazione della scheda di registrazione cadute sul Fasas;
registrazione caduta SOSIA;
revisione terapia;
informazione a famiglia e/o all’Amministratore di Sostegno e
badante sulle manovre di prevenzione delle cadute. Là dove
possibile, la struttura garantisce a famiglia/badante un
addestramento/formazione adeguati sulle manovre di prevenzione
delle cadute.
Devono inoltre, a giudizio medico, essere effettuate:
5
-
visita dell’utente con eventuale somministrazione della scala
Tinetti;
prescrizione di eventuali accertamenti strumentali;
prescrizione di un percorso fisioterapico /riabilitativo (programma
motorio, prescrizione ausili).
b) Lesioni da pressione
-
segnalazione su “scheda segnalazione criticità” (allegato A);
compilazione scheda di monitoraggio lesione da pressione sul
Fasas;
registrazione sulla scheda SOSIA;
informazione alla famiglia o AdS;
programmazione di un adeguato nursing (es utilizzo di presidi,
schema di mobilizzazione, strategie nutrizionali);
prescrizione/revisione della terapia e dello schema di medicazione;
compilazione nuovo PAI.
c) Lesioni generiche
- segnalazione su “scheda segnalazione eventi avversi”;
- informazione alla famiglia o AdS;
- analisi delle condizioni che hanno determinato la lesione;
- interventi correttivi;
- strategie preventive.
d) Peggioramento delle condizioni cliniche ed eventuale ricovero
ospedaliero
compilazione del diario medico e infermieristico;
- informazione al familiare o AdS da parte del medico;
- scelta delle opzioni terapeutiche da condividere con il caregiver;
- in caso di infezione polmonare, delle vie urinarie o sepsi è
necessario registrare l’evento su “scheda segnalazione criticità
(allegato A)”.
Qualora le condizioni richiedano un ricovero ospedaliero è necessario inoltre
provvedere a :
- redazione
della scheda di anamnesi/presentazione in PS
comprendente i recapiti utili della famiglia e della RSA;
- redazione della scheda terapia in atto.
-
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e) Errata prescrizione/somministrazione farmacologica
Gli errori possibili nella gestione della terapia sono rappresentati da:
- incongruenza tra quanto prescritto in cartella e quanto riportato
sulla scheda terapia;
- prescrizione di terapia a paziente sbagliato;
- prescrizione di farmaco al quale il paziente è allergico;
- somministrazione di terapia a paziente sbagliato;
- imprecisa prescrizione della via di somministrazione, della
posologia;
- sbagliata via o dosaggio di somministrazione.
Gli errori di terapia vanno registrati nella scheda segnalazione criticità (Allegato
A).
Al fine di limitare gli errori di prescrizione è utile che infermieri e medici della
struttura conoscano il protocollo sul corretto utilizzo della scheda terapia:
Il medico:
 effettui direttamente la prescrizione sulla scheda terapia del FaSAs; il
sanitario dovrà precisare posologia, orario di somministrazione, via di
somministrazione, durata del trattamento ( inizio e fine);
 segnali eventuali intolleranze/allergie ad un farmaco sulla scheda
terapeutica e sul fascicolo Fasas dell’ospite in modo ben evidente per
tutti gli operatori;
 riveda mensilmente, o al bisogno, le schede terapia di ogni singolo
ospite;
 motivi nel Diario dell’FaSAs la terapia prescritta, sia quella cronica che al
bisogno.
L’infermiere:
 segua attentamente la prescrizione medica durante le fasi di
preparazione e somministrazione della terapia;
 registri l’avvenuta preparazione, somministrazione e assunzione della
terapia.
Problematiche legate ai Farmaci LASA Look Alike/Sound Alike
Gli errori in terapia occorsi più frequentemente sono riferiti all'uso dei farmaci
che possono essere scambiati con altri per la somiglianza grafica e o fonetica
del nome o per l'aspetto simile della confezione. Devono quindi essere messe
in atto misure preventive che riducano il rischio di errore legati all'uso dei
farmaci LASA, anche attraverso la stesura e applicazione di un protocollo che
preveda:
 l’istruzione di infermieri e altro personale sanitario;
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 l’individuazione nel prontuario di farmaci simili;
 la disposizione separata dei farmaci simili;
 l’utilizzo di etichette che li identifichino come farmaci a rischio di errore;
 l’esposizione, sugli armadi farmacia, di una lista dei LASA periodicamente
aggiornata;
 la segnalazione di eventi avversi o near miss relativi all'utilizzo di
farmaci LASA;
 la compilazione di un report annuale di analisi dei dati.
f) Errato utilizzo di apparecchiature/dispositivi (per es. sollevatore,
mezzi di protezione, materassini antidecubito):
Al fine di ridurre il rischio di questa tipologia di errori è necessario mettere a
disposizione degli operatori:
-
manuale d’uso di apparecchiature/dispositivi;
procedure sul corretto utilizzo di apparecchiature/dispositivi;
elenco dei pazienti per cui vanno utilizzati i dispositivi;
piano di manutenzione preventiva e periodica delle apparecchiature;
censimento dei mezzi di protezione, presidi antidecubito e altro.
E’ inoltre buona pratica prevedere periodici Corsi/incontri di aggiornamento sul
corretto utilizzo delle attrezzature da realizzarsi da parte anche dei
fisioterapisti della struttura a tutti gli operatori.
Il corso deve essere senz’altro previsto per gli operatori neo-assunti
g) Suicidio/tentato suicidio
E’ uno tra gli eventi sentinella indicati dal Ministero delle Salute e pone la RSA
in condizioni di crisi per la gravità dell’evento, con potenziali ricadute negative
di varia tipologia.
Suicidio
Il Responsabile Sanitario deve:
allertare i Carabinieri ed informare i familiari, la Direzione Aziendale e/o il
Consiglio di Amministrazione della RSA;
disporre che il cadavere non venga spostato fino all’arrivo del magistrato;
mettersi a disposizione delle autorità competenti per la consegna di
documentazione o collaborare negli accertamenti. Generalmente viene
disposta l’autopsia per chiarire la cause della morte.
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La Direzione deve:
avviare una indagine interna
Tentato suicidio
Questo grave evento è da considerarsi come evento avverso, pertanto:
- l’operatore dovrà informare il medico;
- il medico, a suo giudizio, potrà richiedere una consulenza psichiatrica
per TS e dovrà informare i familiari di riferimento o l’AdS.
h) Malnutrizione/disidratazione
Uno degli aspetti a cui i familiari sono più attenti è la dieta dei loro cari, la
mancata assunzione di uno o più pasti li pone in allarme.
In effetti la malnutrizione calorico proteica è frequente nell’anziano ospite di
RSA ed è un indicatore di fragilità.
In questi casi gli operatori:
- monitorano l’assunzione di cibo e bevande registrandone la quantità su
un apposito diario alimentare;
- allertano il responsabile di nucleo ed il medico del quadro di inappetenza,
iporessia, o rifiuto di cibo e bevande.
Il medico in caso di
inappetenza:
- indagherà sulle eventuali cause (farmaci, infezioni, depressione,
condizioni patologiche..);
- disporrà idonei accertamenti di indagine sull’assetto nutrizionale se il calo
ponderale risulta superiore al 5%;
- prescriverà strategie dietetiche (integratori, diete ipercaloriche);
- informerà i familiari sul percorso effettuato;
disidratazione:
- prescriverà terapie correttive che dovranno
tempestività (per es infusioni reidratanti);
essere
attuate
con
Questi eventi dovranno essere registrati sulla scheda segnalazione criticità”.
i) Carenza nelle procedure igieniche e/o assistenziali
La responsabilità delle cure assistenziali ed igieniche alla persona è assegnata
in vigilando al personale infermieristico.
In caso di non conformità, l’IP è tenuto a informare il coordinatore
infermieristico.
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Al fine di facilitare il compito assistenziale degli operatori. Potrebbe essere utile
redigere una scheda assistenziale riassuntiva dei principali bisogni dell’ospite.
Al fine di consentire una tracciabilità delle azioni, l’operatore deve registrare
tutte le attività che non sono state eseguite e la relativa motivazione (es: non
eseguito bagno poiché febbre, non si è alimentato per…).
Le schede saranno compilate e aggiornate dal personale ASA/OSS con la
supervisione dell’infermiere.
j) Carenza nella cura degli indumenti personali
Al momento dell’ingresso in RSA ogni ospite porta con sé un corredo di
indumenti personali; al fine di non incorrere in lamentele per perdita o
danneggiamento di un capo è necessario:
-
-
identificare i capi di abbigliamento con un codice identificativo, o con un
microchip che consenta di tracciare l’indumento dell’ospite (numero di
lavaggi, nome dell’ospite e struttura di provenienza);
stilare un elenco dei capi dell’ospite da condividere con l’utente/famiglia/
AdS;
definire con la famiglia/l’AdS modalità e tempistiche per cambio/lavaggio
degli indumenti.
k) Allontanamento dell’ospite dalla Struttura
L’allontanamento di un ospite dalla RSA determina una situazione di allarme e
preoccupazione, in particolare se trattasi di ospite affetto da deficit
cognitivo/demenza.
Pertanto ogni RSA deve:
- predisporre una procedura di comportamento che gli operatori devono
conoscere e seguire in caso di allontanamento dell’ospite;
- informare i familiari, al momento dell’ingresso in RSA, che il regolamento
della struttura, pur non vietando di uscire agli ospiti in buona salute e
con conservate capacità di intendere e volere, prevede l’autorizzazione
preliminare all’uscita;
- individuare strategie/soluzioni disincentivanti la fuga (ad es: servizio di
portineria, segnalatori acustici, cancelli, telecamere alle porte di uscita).
L’allegato B è una proposta di Procedura da attuare in caso di allontanamento
dell’ospite.
6. Analisi degli eventi avversi/sentinella e strategie di prevenzione
Al fine di impedire il mantenersi delle condizioni che hanno determinato un
evento avverso è raccomandabile che il Responsabile Sanitario provveda alla
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creazione di un Focus Group, composto, da Medico di struttura, Coordinatore
Infermieristico, Infermiere di nucleo e, a giudizio suo, altre figure (ASA, FKT,
Educatori, Psicologo, Direttore Amministrativo…), per :
-
analizzare gli eventi che hanno condotto all’evento avverso/sentinella;
mettere a punto strategie di intervento indicando le azioni correttive;
stabilire modalità di monitoraggio per le situazioni ritenute più a rischio;
garantire la presenza, in luoghi a tutti accessibili, dei protocolli e delle
procedure da mettere in atto in caso di evento avverso/sentinella;
assicurare una adeguata formazione/informazione/aggiornamento di tutti
gli operatori anche al momento dell’assunzione.
PARTE SECONDA
La gestione dei conflitti
Premessa ai conflitti
Come si evince da questo protocollo, molteplici sono i conflitti che si possono
creare in una realtà complessa come quella delle RSA. Le conflittualità possono
avere diverse connotazioni e a volte i tentativi di prevenzione di problemi non
sono sufficienti a garantire il non verificarsi di situazioni conflittuali. Perciò
appare necessario acquisire padronanza nella gestione di situazioni
problematiche al fine di evitare conseguenze negative che possono inficiare la
qualità di cura degli ospiti in RSA.
I conflitti si creano tra persone e si fondano spesso su complicate relazioni
interpersonali. In generale il superamento di un conflitto è l'esito di complessi
processi cognitivi, emotivi e relazionali e si fonda sul ristabilire fiducia nel
legame tra le persone coinvolte.
Le relazioni sono beni da tutelare e richiedono sforzo e capacità di investimento
a lungo termine.
A. La comunicazione interpersonale
Una buona capacità comunicativa è essenziale per curare la qualità relazionale
tra operatore e paziente, operatore e caregiver/familiari e tra operatori stessi
sia interni che esterni alla struttura.
Comunicare significa “trasmettere qualcosa agli altri” e perché avvenga una
efficace comunicazione è necessario che il destinatario del messaggio sappia
ascoltare e comprendere il messaggio che operatore, paziente, caregiver
stanno veicolando.
Un aspetto della comunicazione essenziale che gratifica, soddisfa e solidifica un
rapporto di fiducia tra persone è la consapevolezza di essere ascoltati.
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Ascoltare riduce lo stress e le tensioni e promuove la collaborazione perché
conferisce valore e dignità a chi sta comunicando un messaggio.
Comprendere il messaggio dell'interlocutore significa conoscere ed elaborare i
seguenti aspetti comunicativi:
 verbali: il codice verbale è veicolato dal linguaggio; è bene essere
consapevoli che i significati delle parole possono differenziarsi da persona
a persona. Perciò usare un linguaggio chiaro e semplice evita ambiguità
comunicative. Inoltre chiedere di spiegare il perché di certe affermazioni
riduce la possibilità di fraintendimenti e consolida la consapevolezza di
essere stati ascoltati;
 para-verbali: il volume della voce, il tono, le ripetizioni sono aspetti che
conferiscono diverse connotazioni ad un discorso;
 non verbali: i movimenti del corpo, i gesti e le espressioni facciali
comunicano spesso più delle parole.
Per fornire una buona attività di ascolto è bene evitare di:
Interrompere l'altro mentre sta parlando
Dare giudizi
Ridicolizzare
Imporre
Generalizzare
Interpretare
Svalutare
Consolare
Moralizzare
Preparare una risposta mentre l’altro sta parlando per offrire una soluzione
Per garantire una buona attività di ascolto è essenziale:
Ascoltare l'altro in silenzio senza interrompere
Ascoltare le proprie emozioni che predispone all'atteggiamento empatico
Guardare la persona che sta parlando
Mostrare interesse ed attenzione con cenni e parole di incoraggiamento
Fare domande di chiarimento
Riformulare, ricapitolare
Riflettere il vissuto senza giudicare
B. La capacità di osservazione
L'ascolto e l'osservazione dei comportamenti dei pazienti da parte degli
operatori in RSA sono strumenti potenti per la prevenzione di conflitti e
consentono una buona gestione assistenziale dell’ospite. Nel caso di patologie
neurodegenerative come le demenze, nelle quali il linguaggio dei pazienti è
compromesso e sono presenti disturbi del comportamento, la profonda
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comprensione dei bisogni deriva proprio dall'osservazione dei disturbi
comportamentali; in letteratura è ormai sottolineato come i disturbi del
comportamento nascondano sempre un messaggio di disagio da parte del
paziente. Gli operatori che lavorano a stretto contatto con questa tipologia di
pazienti e che sono tenuti a garantire loro le migliori cure, devono acquisire la
competenza nell'accogliere i bisogni del paziente dalla lettura del
comportamento.
C. La relazione interpersonale
E' fondamentale che venga instaurata una buona relazione di cooperazione tra
operatori e caregiver/familiari. Questo processo non è immediato poiché
spesso il caregiver vive l'istituzionalizzazione di un proprio caro come un
enorme fallimento personale nella sua attività di “datore di cura”, sebbene al
contempo capisca che sia inevitabile. La fragilità emotiva del caregiver è
caratterizzata da rabbia e senso di colpa e ciò può verosimilmente generare
conflitti con gli operatori che hanno preso il loro posto in struttura. Non è raro
che gli operatori vengano svalutati dai familiari per come conducono il proprio
lavoro, e ciò provoca spesso sentimenti di frustrazione negli operatori. Tali
disagi psicologici non possono essere ignorati, in quanto la loro trascuratezza
potrebbe influire negativamente sull'alleanza tra caregiver e operatore, e
conseguentemente sulla qualità di cura al paziente. E' importante essere
consapevoli che variabili affettive-emotive personali e tratti di personalità
entrano sempre in gioco nelle relazioni e che possono essere predominanti in
momenti di fragilità.
Confrontarsi con empatia, fornire spiegazioni ed informazioni chiare e
pertinenti al discorso e ammettere le proprie responsabilità facilita la
risoluzione di situazioni conflittuali, predisponendo allo ristabilirsi di rapporti di
fiducia reciproca.
Sarebbe auspicabile che le RSA disponessero della presenza di uno PsicologoPsicoterapeuta in grado di fornire, proprio in situazioni critiche, supporto a
pazienti, caregiver ed operatori.
I conflitti sono lo specchio di ciò che ognuno di noi vive, diventano occasioni
per capire meglio se stessi, per trovare risorse dentro di sé, per implementare
le proprie capacità nel trovare risposte adeguate a difficili situazioni, per
crescere professionalmente e per apprendere a costruire buone relazioni.
I conflitti in RSA
In RSA il rapporto con ospiti e familiari è quotidiano e continuativo; in tale
contesto le occasioni di conflitto nascono da difficoltà ed errori di
comunicazione.
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Se dal punto di vista sanitario-assistenziale tutte le strutture operano nel
rispetto di procedure e protocolli che, nel tempo, hanno favorito il nascere di
una cultura assistenziale più omogenea e di maggior qualità, più difficile risulta
la gestione delle relazioni, della comunicazione e quindi dei conflitti. Pertanto
emerge il bisogno di individuare le possibili aree di criticità ed attuare nuove e
corrette strategie di comunicazione e relazionali che consentano, adottando un
modus operandi comune, di ridurre numero ed intensità di contestazioni e
situazioni conflittuali, anche di carattere legale.
1. Aree a maggior rischio di conflittualità
All’interno delle RSA:
a) Fra operatori
b) Fra ospiti e personale della struttura
c) Fra operatori e familiari/assistenti personali
d) Fra operatori volontari/assistenti personali
Con le realtà esterne alla RSA:
a) Fra la struttura e gli Enti ospedalieri
b) Fra la RSA e MMG, specialisti o altri medici/operatori territoriali
2. Cause di conflittualità ed interventi proponibili
Conflitti interni alla RSA
a) Fra operatori
Cause:
 mancanza di comunicazione/consegna non corretta;
 carente formazione/addestramento degli operatori;
 insufficiente competenza degli operatori;
 inadeguato supporto agli operatori da parte dei responsabili;
 assenza di linee guida-protocolli;
 mancata applicazione dei protocolli;
 inadeguate condizioni di lavoro relative a turni, stress, fatica;
 inadeguate condizioni ambientali;
 relazioni informali e personali tra colleghi favorite da vicinanza lavorativa
(lavoro su turni, lavoro in coppia) che possono influenzare il grado di
collaborazione e disponibilità.
Interventi possibili:
 selezione del personale attraverso la valutazione delle competenze;
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






definizione di un periodo di affiancamento/addestramento dei nuovi
assunti da parte di un collego esperto nominato Tutor;
condivisione degli obiettivi e definizione di processi valutativi del
personale;
creazione di uno spazio dedicato per l’ascolto, gestito dallo Psicologo (se
presente in RSA);
programmazione standardizzata di Riunioni d’equipe almeno mensili,
orientate anche a favorire una comunicazione di maggior qualità.
costituzione di un Focus Group;
pianificazione di percorsi di formazione anche in ambito relazionale e
delle comunicazioni;
razionalizzazione dei turni di lavoro e programmazione degli stessi
tenendo conto per quanto possibile del desiderio degli operatori.
b) Fra ospiti e personale della struttura
Cause:
 cambio di stanza;
 rispetto orari;
 rispetto regole comunitarie in vigore in RSA.
Interventi possibili:

informare ospiti e loro familiari che, nel corso della degenza presso la
struttura, potrebbe rendersi necessario cambiare la stanza, spiegandone
le motivazioni. Questa eventualità dovrebbe essere prevista nel modulo
di assenso all’accordo.
c) Fra operatori e familiari/assistenti personali
Il familiare, di norma è la persona che conosce meglio i desideri e bisogni
dell’ospite, quindi il suo contributo risulta vitale per garantire da subito una
assistenza adeguata. E’ fondamentale che il caregiver percepisca un buon
clima organizzativo, chiarezza di ruoli e compiti, una cultura comune del saper
fare secondo procedure ben definite, ed allo stesso tempo una organizzazione
attenta ai bisogni del singolo, aperta alla ricerca del confronto per costruire un
rapporto di fiducia, collaborazione e rispetto.
E’ importante che il percorso di cura venga gestito in collaborazione con i
caregiver dall’ingresso in RSA fino alla dimissione; informandoli e
coinvolgendoli nelle scelte importanti.
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Talvolta si creano situazioni di conflittualità tra operatori e familiari/assistenti
personali in particolare per le seguenti cause:
 difficoltà ad accettare la cura del proprio familiare da parte di altri;
 presenza di sensi di colpa legati alla decisione di ricovero, con
conseguenti atteggiamenti di diffidenza verso la struttura;
 difficoltà di comunicazione/relazione con il personale che “cura”;
 diffidenza verso il medico della struttura, specialmente quando subentra
al MMG ritenuto di fiducia;
 aspettative eccessive di recupero e/o mantenimento delle funzioni del
proprio caro.
Interventi possibili:
 pianificare il primo colloquio con il familiare referente e l’ospite, alla
presenza del medico, del coordinatore infermieristico e dello psicologo
della struttura, quando ne disponga;
 condividere con la famiglia un contratto di ingresso, chiaro, dettagliato da
sottoscrivere;
 dedicare massima cura all’accoglienza in struttura, momento cardine per
l’adattamento al nuovo contesto;
 proporre al familiare un successivo colloquio, ad un mese dall’ingresso, al
fine di ricondividere il quadro completo dell’ospite dopo attenta
valutazione ed osservazione;
 dedicare spazio alla presentazione di tutti gli operatori;
 fornire dettagliate informazioni sui servizi offerti dalla struttura (es.
lavanderia, parrucchiere, riabilitazione, attività ricreative ecc.), la tipologia
del personale presente, gli orari della struttura (es. apertura, colloquio,
pranzi, ecc);
 chiedere al familiare informazioni che facilitino l’identificazione di
disponibilità, risorse e limiti familiari;
 condividere con la famiglia il PAI in cui vengono dettagliati la valutazione
clinica effettuata all’ingresso dal medico della struttura, la terapia
prescritta (conferme e variazioni), gli obiettivi raggiungibili e le attività
proponibili per il loro raggiungimento;
 prevedere la presenza di uno psicologo della struttura che si occupi
specificamente della componente relazionale ed emotiva;
 Individuare spazi fisici e temporali dedicati all’ascolto dell’ospite e dei
familiari;
 garantire sostegno e guida agli operatori ASA/OSS affinché possano
comprendere i segni del disagio emotivo dei familiari e gestire
emotivamente anche le criticità;
 fornire agli infermieri strumenti per la comunicazione efficace da applicare
in ambito assistenziale-infermieristico.
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d) Fra operatori volontari/assistenti personali
Queste figure, importanti nello svolgimento del quotidiano e per il
mantenimento delle relazioni degli ospiti con il mondo esterno alla struttura
hanno prevalentemente un compito di compagnia e socializzazione nelle
attività della RSA.
Cause dei conflitti:
 assenza di una chiara definizione del ruolo e dei compiti di
volontari/assistenti personali;
 scarsa competenza dei volontari/assistenti personali in merito alle attività
ricreative/assistenziali di base;
 mancato rispetto degli orari e del regolamento della struttura.
Interventi possibili:
 condividere la stesura di un “protocollo di intesa” che definisca ruoli e
competenze e chiarisca l’impossibilità di delegare ai volontari/assistenti
personali alcun compito assistenziale;
 organizzare corsi di formazione/incontri formativi aperti anche ai volontari
ed alla cittadinanza sulle principali tematiche dell’anziano in RSA (es come
relazionarsi con il soggetto demente, idratazione e nutrizione, la disfagia,
ecc.);
 predisporre un regolamento per gli orari di presenza e la pianificazione
degli eventi ricreativi;
 stipulare un’assicurazione.
Conflitti esterni alla RSA
a) Fra la Struttura e gli Enti ospedalieri
Il momento del ricovero ospedaliero di un ospite di RSA può presentare alcune
conflittualità causate dall’assente o insufficiente comunicazione fra medico di
RSA e medico ospedaliero, oltre che con i familiari.
Cause:
 invio al PS dell’ospite della RSA senza scheda anamnestica, scheda
terapeutica, numeri telefonici di riferimento;
 comunicazioni ai familiari da parte dei medici dell’Ente Ospedaliero che
possono involontariamente nuocere al rapporto fiduciario fra medico della
RSA e familiare, favorendo così la nascita di situazioni conflittuali.
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Interventi possibili:

redigere una procedura per il ricovero degli ospiti utile a tutti gli operatori
della RSA che preveda la creazione di una “cartella di ricovero” da
consegnare a ospiti/familiari/volontari ambulanze al momento del
ricovero.
La cartella deve contenere:
 scheda di anamnesi/presentazione in PS con il quesito diagnostico;
 scheda della terapia in atto;
 numeri telefonici del medico di RSA;
 numeri di telefono di familiari/AdS dell’ospite;
 documentazione o esami diagnostici effettuati.

effettuare una telefonata esplicativa da parte del medico di RSA ai
colleghi ospedalieri
b) Fra la RSA e MMG, specialisti o altri medici/operatori territoriali
Molte RSA accolgono ospiti su posti letto autorizzati o accreditati non a
contratto, per i quali la responsabilità della cura rimane in carico ai Medici di
Medicina Generale. In questi casi è necessario pianificare, in accordo con la
famiglia, le modalità di intervento del MMG e di interlocuzione dello stesso con
il medico della RSA.
Nel caso il MMG continui ad assistere il proprio paziente, i medici di RSA sono
tenuti a garantire un rapporto deontologico di collaborazione, istruendo il
personale infermieristico a rispettare le indicazioni del MMG.
Interventi possibili
In questi casi è utile acquisire:
 terapia indicata dal MMG;
 anamnesi redatta dal MMG.
3. Situazioni ad alto rischio conflittuale
a) Le dimissioni
La dimissione di un ospite può avvenire verso altro servizio o verso il domicilio.
In questo caso il medico è tenuto a redigere lettera di dimissione che contenga
tutte le informazioni utili a garantire la continuità assistenziale. Quando la
dimissione è temporanea come in caso di ricovero ospedaliero, va gestita
come una situazione di criticità, il familiare deve essere informato sulla causa
del ricovero ed in seguito sulla diagnosi di dimissione. In particolare quando le
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condizioni dell’ospite hanno subito significativi cambiamenti il ritorno in RSA
deve essere gestito come un nuovo ingresso. Anche in questo caso Lo
psicologo può essere di supporto nella gestione delle relazioni con il familiare.
b) Le situazioni di aggressività da parte di terzi o di ospiti con
disturbo della condotta.
In RSA si rilevano episodi di aggressione verso gli operatori da parte delle
persone assistite o di familiari o visitatori. Tali episodi sono considerati sintomo
di vulnerabilità e richiedono misure di prevenzione e protezione. Gli stessi
ospiti accolti in ragione della loro disabilità (es.: patologie dementigene,
psichiatriche) possono manifestare atteggiamenti aggressivi nei confronti di
terzi, spesso anche verso altri ospiti, richiedendo una adeguata gestione dei
disturbi comportamentali da parte di chi assiste.
Al fine di esercitare una azione di contenimento e prevenzione va messa in atto
una strategia aziendale che preveda:


raccolta e segnalazione degli episodi di violenza;
formazione degli operatori sul significato e sulla gestione dei disturbi
della condotta nel paziente demente o psichiatrico e sulle strategie
comportamentali da attuare in caso di persone che manifestano
atteggiamenti aggressivi;

favorire un clima sereno e accogliente, diffondere la conoscenza di
strategie comunicative verbali e non verbali di qualità favorenti la
riduzione di atteggiamenti aggressivi;
individuazione degli ospiti più critici con indicazione nel PAI di azioni di
contenimento degli atteggiamenti violenti;
report annuale delle segnalazioni.


c) La gestione della lista di accesso alla RSA
Qualora non sia attiva una lista unica di accesso alle RSA con valutazioni preingresso a cura delle UCAM dell’ASL, la RSA si può dotare di una lista interna.
Al fine di evitare controversie, è opportuno individuare criteri oggettivi e
trasparenti per la creazione delle liste di attesa.
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Allegato A
Scheda segnalazione criticità
Data____________
 Alla Direzione
 Al Responsabile Sanitario
 Al Coordinatore/trice Infermieristico/a
Tipologia di evento avverso
o Area medico infermieristica
o Area nursing tutelare
o Area tecnico organizzativa
Descrizione dell’evento
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Circostanze dell’evento (data, ora..)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Possibili cause che hanno condotto all’evento
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Suggerimenti per evitare il ripetersi dell’evento
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Firma e qualifica dell’operatore
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Allegato B
ALLONTANAMENTO DI UN OSPITE DALLA STRUTTURA
Cosa fare in caso di allontanamento di un ospite dalla
struttura.
Se un ospite in condizioni di fragilità si allontana volontariamente o
inconsapevolmente dalla RSA, l’infermiere informato dell’assenza dell’ospite:
 coordina la ricerca del paziente da parte del personale ASA all’interno
della struttura;
 allerta le altre figure professionali se presenti (educatori, fisioterapisti,
medici, manutentore, ufficio amministrativo);
 allerta il Responsabile Sanitario od in sua vece il Medico reperibile;
 allerta il Responsabile Amministrativo o Direttore Generale.
La ricerca deve essere effettuata in tutti i locali della RSA: stanze di degenza,
bagni, bagni assistiti, cucinette, stanza personale, ecc.
In caso di ricerca infruttuosa all’interno della struttura, il Responsabile
Sanitario od in sua vece il medico reperibile:
 dispone le ricerche all’esterno della RSA in primo luogo nelle zone
adiacenti;
 avvisa i familiari;
 allerta il Pronto Soccorso dell’Ospedale più vicino;
 allerta i Carabinieri.
Sarà utile raccogliere informazioni sull’ora presunta di allontanamento, sul
vestiario indossato dall’ospite e riferire all’ospedale e ai carabinieri queste
indicazioni, unitamente alle caratteristiche fisiche del residente e allo stato di
salute dello stesso.
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