Sala operatoria NCH, di A.Granucci

Il posizionamento del paziente nel Comparto
Operatorio Neurochirurgico
Autore: Granucci Andrea
lavoro nel comparto operatorio della neurochirurgia dell'ospedale Maggiore di Parma, ed in questo periodo
(2012) svolgo un addestramento sul campo per divenire strumentista di sala operatoria neurochirurgica. al
momento nel comparto lavorano 13 infermieri e 4 O.S.S. su due turni per5 gg a settimana.
il mio elaborato chiamato " istruzioni operative interne", ha l'obiettivo di dare le basi affinchè venga garantito
il fine della migliore esposizione chirurgica durante il posizionamento del paziente che dovrà essere
sottoposto ad intervento di neurochirurgia.
Andrea Granucci
con la collaborazione dei colleghi
1
Posizionamento pz nel comparto operatorio
neurochirurgico
L’equipe operatoria, formata dal neurochirurgo, dall’anestesista, e dall’infermiere di
sala, condivide la responsabilità per il corretto posizionamento del paziente, in quanto
deve assicurare la migliore esposizione chirurgica possibile in relazione al tipo di
intervento alla tecnica chirurgica per garantire le condizioni ottimali di omeostasi
respiratoria e cardiovascolare, al fine di evitare danni fisici da compressione e/o
stiramento delle strutture nervose, articolazioni e tessuti, mediante l’uso di appositi
presidi e dispositivi.
A tale proposito si è sentita la necessità di stilare istruzioni operative interne per ogni
singolo intervento chirurgico per omologare il metodo di lavoro assicurando la
complementarietà degli infermieri e la corretta sequenza delle azioni ed il corretto
utilizzo dei dispositivi.
L’infermiere oltre a conoscere tutti i presidi ed il loro utilizzo, è necessario che
conosca lo strumentario chirurgico, i materiali, le attrezzature occorrenti, che li abbia
sempre a disposizione o di facile reperibilità per assicurare il buon fine
dell’intervento chirurgico, evitando magari in alcune fasi critiche affannose ricerche
degli stessi.
La posizione del paziente sul tavolo operatorio è un compromesso tra la capacità di
adattamento anatomico-funzionale del paziente e la necessità di ottenere un buon
accesso chirurgico, in quanto un errato posizionamento prolunga e complica la
procedura chirurgica e può valicare i limiti di tolleranza del paziente determinando
cosi deficit funzionali e danni anatomici.
Gli obiettivi del posizionamento sono:
• ottenere la migliore esposizione del campo operatorio;
• ridurre le compromissioni delle funzioni vitali;
• minimizzare lo stress meccanico alle articolazioni;
2
Tali obiettivi saranno perseguiti se si avranno conoscenze di:
• anatomia del sito chirurgico;
• tecnica di intervento;
• tecnica anestesiologica;
• tempo a disposizione per realizzare posizionamento;
• fattori di rischio del paziente;
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POSIZIONI PIU’ COMUNI IN NEUROCHIRURGIA:
PRONA
traumi cervicali, vertebrali, stabilizzazioni, lesioni
cerebellari;
GENUPETTORALE ernia discale, stenosi;
SUPINA
aneurisimi, lesioni cerebrali;
PARK BENCH
lesioni emisfero cerebellare parte posteriore, tumori
dell’angolo pontino, lesioni tentoriali;
SEDUTO
lesioni in fossa cranica posteriore, lesione
mediana(vermiana) lesione del IV ventricolo, tumori
del tronco cerebrale, lesioni sovracerebellare e
sottotentoriale;
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IL TAVOLO CHIRURGICO
Il tavolo chiururgico del comparto operatorio neurochirurgico è costituito da un
piantone con diversi segmenti che permettono di flettere-estendere le diverse parti del
corpo, migliorando cosi l’esposizione del campo operatorio.
Esso di divide in :
LETTO DA TESTA cosi composto:
o 1°Telino di copertura aperto a formare rettangolo che copra il letto;
o 2°Telino di copertura aperto a formare rettangolo in orizzontale al letto;
o Materassino antidecubito;
o 3°Telino di copertura a rettangolo che ricopra il materassino antidecubito;
o Reggi braccia SX montato al letto nel 1° gancio;
5
Reggi braccia
sinistro
2° telino di
copertura verde
3°telino di
copertura verde
Materassino
antidecubito
o
1°telino di
copertura
verde
3°Telino di
copertura
verde
2° Telino di
copertura
verde
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LETTO DA SCHIENA cosi composto:
o Telino di copertura aperto a formare rettangolo che
copra il letto;
o Anello testa aperto (Presidio antidecubito giallo);
o Materassino antidecubito altezza spalle per tutta la
lunghezza del letto;
o telino di copertura piegato a formare un rettangolo
sopra il materassino antidecubito;
o Posizionare 3 telini di copertura piegati + 3 telini di
copertura piegati, a lisca di pesce v/esterno collocati
all’altezza spalle sotto il materassino antidecubito;
o 2 sacchetti di sabbia da posizionare sotto le creste
iliache del paziente(sollevare pz) in modo eretto;
o Rullo con fondo piatto antidecubito blu da mettere
sotto il collo del piede del paziente in quanto gli arti
inferiori si devono trovare altezza cuore;
Sacchetti
di sabbia
Rullo con fondo
piatto
antidecubito blu
Telini di
copertura
verdi
Materassino
antidecubito
Anello
testa
aperto
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Altra opzione al posto dei 3 telini di copertura verdi posti a lisca di pesce ,è il
presidio antidecubito, il cuscino per chirurgia discale;
Cuscino
per
chirurgia
discale
Anello
testa
aperto
Reggi
braccia
8
STABILIZZAZIONE = PAZIENTE PRONATO
DORSALE ALTO (TORACICO D3-D4) = LETTO DA TESTA
senza rotella nera sotto letto x brillanza
DORSALE BASSO (LOMBARE)
= LETTO DA SCHIENA
POSIZIONE PRONA = POSIZIONE SVANTAGGIOSA per il paziente, in quanto
si riduce l’escursione diaframmatica ed il ritorno venoso a causa di un incremento
della pressione al livello addominale, quindi si rende necessario collocare sostegni
sotto il torace e sotto e le creste iliache per detendere l’addome e favorire il ritorno
venoso.
IN SALA OPERATORIA (letto da schiena)
La barella si affianca al letto operatorio e si abbassano le sponde.
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Anestesista da ok per pronazione.
Due infermieri, una a lato dx ed uno al lato sx: l’infermiere al lato sx con una
mano tiene il braccio dx del paziente allineato al corpo e con l’altra effettua la
rotazione di 180° del cingolo scapolo-omerale ; l'altro infermiere effettua la
rotazione del cingolo pelvico assicurandone il buon fine della manovra.
Occorre prestare molta attenzione in quanto possono accadere incidenti durante il
cambio postura:
Estubazione;
Fuoriuscita di cateteri;
Lussazioni;
Danni midollari in caso di fratture vertebrali non stabilizzate;
Una volta pronato, gli arti superiori sono allineati al corpo, vengono fatte
ruotare di 180 gradi verso il basso in modo che siano sistemati a lato del capo,
abdotti con estensione ventrale della spalla e flessione del gomito.
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Se invece pazienti portatori di limitazioni funzionali delle braccia, gli arti
superiori saranno sistemati distesi lungo il corpo, con la superficie volare
dell’avambraccio libera.
Posizionamento dei SACCHETTI DI SABBIA SOTTO LE CRESTE
ILIACHE E SOTTO IL MATERASSINO ANTIDECUBITO i quali
devono essere messi in posizione eretta che non vadano a piegarsi od a
schiacciarsi;
RULLO CON FONDO PIATTO ANTIDECUBITO/BLU sotto il collo del
piede;
Una volta pronato, assicurarsi che:
• I talloni dei piedi siano al livello del cuore per favorire il ritorno venoso:
• La colonna vertebrale in asse;
Colonna
vertebrale
in asse
Talloni piedi
altezza del
cuore
Organi
genitali
Non
compressi
Gomiti fuori
dal reggi
braccia
• Il viso in posizione neutra per ritorno venoso;
• Le braccia “morbide” con angolazione < 90° da non intaccare il plesso
brachiale;
• I gomiti al di fuori dei reggi braccio per non ledere il nervo ulnare;
•Anello testa aperto accolga il viso senza intaccare occhi, naso, bocca per non
ledere nervi;
Avambracci
in linea con
il letto
A.Superiori
angolati <
90°
Viso
posizione
neutra
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Una volta controllato insieme all’anastesista ed al neurochirurgo che la posizione del
paziente sul letto operatorio sia corretta, passiamo a coprire il paziente con la
copertina termoventilata per schiena.
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STABILIZZAZIONE = PAZIENTE PRONATO
DORSALE ALTO (TORACICO D3-D4) = LETTO DA TESTA
senza rotella nera sotto letto x brillanza
cosi formato:
o Ancoraggio struttura del mayfield;
o Telino di copertura aperto a formare rettangolo che
copra il letto;
o Posizionare 3 telini di copertura piegati + 3 telini di
copertura piegati, a lisca di pesce v/esterno collocati a
bordo esterno del letto;
o Materassino antidecubito dal bordo esterno del letto e
per tutta la sua lunghezza;
o telino di copertura piegato a formare un rettangolo
sopra il materassino antidecubito;
o 2 sacchetti di sabbia da posizionare sotto le creste
iliache del paziente(sollevare pz) in modo eretto;
o rullo con fondo piatto antidecubito blu da mettere
sotto il collo del piede del paziente in quanto gli arti
inferiori si devono trovare altezza cuore;
Corona
del
mayfield
3 telini di
copertura
verdi
Attacco
mayfield
Snodo
mayfield
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Arrivo in sala operatoria
La disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:
Il neurochirurgo alla testa del paziente;
L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx;
Il primo infermiere al fianco toracico sinistro del paziente;
Il secondo infermiere al bacino al lato destro del paziente;
Inserito la corona a tre punte del mayfield bagnate di betadine:
1)
2)
3)
4)
il neurochirurgo esegue la rotazione del capo;
l’anestesista sostiene il circuito di ventilazione meccanica;
il primo infermiere effettua la rotazione del cingolo scapolo-omerale;
il secondo infermiere la rotazione del cingolo pelvico;
Una volta eseguita la pronazione si passa alla stabilizzazione della posizione del
paziente su guida e visione del neurochirurgo e dell’anestesista.
• Si verifica che i telini di copertura abbiano una posizione ottimale, non
andando a comprimere vasi sanguinei ed a ledere nervi del plesso brachiale.
• Si posizionano i sacchetti di sabbia sotto le creste iliache, e sotto il materassino
antidecubito, per favorire l’espansione addominale evitandone la
compressione.
• Si solleva tramite il telecomando la parte finale del letto, al fine che i talloni si
trovino il linea con il cuore, posizionando il rullo con fondo piatto antidecubito
blu sotto il collo del piede.
• Gli arti superiori sono sistemati distesi lungo il corpo , con la superficie volare
dell’avambraccio libera, sostenuti da telini di copertura a dx del paziente per
evitarne stiramenti o lesioni dei nervi , mentre quello di sx è appoggiato sul
reggi braccia opportunamente montato.
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Ottenuta dal neurochirurgo la conferma della posizione si passa all’ancoraggio
definitivo della corona all’attacco del mayfield.
Superficie
avambraccio
libera
Materassino
antidecubito
3 telini di
copertura
verdi
E’ importante a questo punto controllare la stabilità e la sicurezza della posizione
desiderata dal neurochirurgo, posizionando cinghie di sicurezza ad evitare possibili
scivolamenti.
Da questo momento in poi è vietata qualsiasi modificazione della posizione, eccetto
che mediante telecomando si effettui movimenti di sollevamento di tutto il letto,
inclinazione in Trendelemburg od antiTrendelemburg, o rotazione di tutto il piantone
per consentire una migliore esposizione del campo visivo ed operatorio.
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OPERAZIONE GENUPETTORALE
LETTO DA SCHIENA
La posizione genupettorale viene utilizzata al fine di ridurre la lordosi lombare per un
migliore accesso chirurgico del rachide, riducendone maggiormente la pressione
sull’addome nei pazienti obesi.
IN SALA OPERATORIA
PREPARAZIONE LETTO:
Il letto da schiena viene spezzato nella sua ultima parte mediante la leva e con
il telecomando viene piegato al fine che il paziente assuma la posizione pronainginocchiata;
Un telino verde di copertura per il letto operatorio;
1 anello testa aperto, con l’apertura rivolta a dx;
2 rulli con fondo piatto antidecubito gialli per accogliere il torace;
1morsetto montato al 1° spazio a sx del letto;
1 reggi-braccia montato sul 2°spazio a sx del letto;
1 reggi-braccia smontato ai piedi del piantone;
1 dispositivo per chirurgia della colonna;
Reggi
braccia
Anello
testa
aperto
Rullo con fondo
piatto antidecubito
giallo
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La barella si affianca al letto operatorio e si abbassano le sponde, tenendo gli arti
superiori distesi lungo il corpo.
Anestesista da ok per pronazione.
Due infermieri, una a lato dx ed uno al lato sx: l’infermiere al lato sx con un mano
tiene il braccio dx del paziente allineato al corpo e con l’altra effettua la rotazione di
180° del cingolo scapolo-omerale; l'altro infermiere effettua la rotazione del cingolo
pelvico e ne assicura il buon fine della manovra.
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Occorre prestare molta attenzione in quanto possono accadere incidenti durante il
cambio postura:
Estubazione;
Fuoriuscita di cateteri;
Lussazioni;
Danni midollari in caso di fratture vertebrali non stabilizzate;
Una volta pronato , gli arti superiori sono allineati al corpo, vengono fatte ruotare
di 180 gradi verso il basso in modo che siano sistemati a lato del capo, abdotti con
estensione ventrale della spalla e flessione del gomito.
L’abduzione degli arti superiori non deve superare i 90°, in quanto provoca
stiramento e compressione e non solo, ma anche se il braccio giace su un piano
dislocato inferiormente rispetto in corrispondenza del tronco può dare uno stiramento
del plesso brachiale.
Il gomito a sua volta deve essere libero e flesso a 90°, al fine di evitare che sia leso il
nervo ulnare.
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I rulli a fondo piatto antidecubiti gialli posti a sostegno del torace devono essere posti
al di sotto della clavicola, e verso la gabbia toracica, in modo da lasciare libero lo
sterno, in quanto passaggio di vasi importanti che una loro ostruzione potrebbe
provocare l’ictus ischemico.
Un mal posizionamento di tali rulli a fondo piatto gialli possono far insorgere i
comuni e fastidiosi arrossamenti, 1° stadio delle pieghe da decubito come nella foto
riportata, sarà dunque nostra premura prevenire tali insorgenze.
Arrossamenti
da mal
posizione
Gli arti inferiori devono giacere sul piano del dispositivo chirurgico della colonna in
modo neutro, perchè un’impropria applicazione del dispositivo od uno scorretto
appoggio della gamba può determinare la lesione del nervo peroneo comune.
Si accerta inoltre, che il peso del paziente sia equamente distribuito nei punti
principali di scarico. L’esigenza chirurgica è quella di esporre al massimo la colonna
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vertebrale nel tratto lombo-sacrale, evitando compressioni addominali che potrebbero
favorire eccessivi sanguinamenti nel campo operatorio.
Il ginocchio non
stressato dal peso
del corpo e non
troppo flesso
Addome
Libero
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OPERAZIONE SUPINA
LETTO DA TESTA
IN SALA OPERATORIA:
La disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:
Il neurochirurgo alla testa del paziente;
L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx;
Il primo infermiere al lato sx del paziente;
Il secondo infermiere sarà al lato dx del paziente;
Per prima cosa si posiziona paziente in modo che gli arti superiori siano distesi
lunghi i fianchi, senza effettuare eccessive trazioni o compressioni dei gomiti,
ponendo dei telini verdi di copertura sotto il braccio dx del paziente. Si sistema
inoltre il braccio sx sul reggi breccia, già montato, in visione con l’anestesista in
modo che la perfusione della mano non venga compromessa.
Si passa dunque a posizionare dei telini verdi di copertura tra il gluteo e le cosce,
per una corretta postura degli arti inferiori, ed i talloni saranno salvaguardati
mediante il rullo con fondo piatto giallo o blu.
Importante che non ci sia contatto della cute con metallo, con conseguente ustione
in caso di impiego del bisturi elettrico, e che il fascio neurovascolare brachiale
non sia né stirato né compromesso a livello dell’ascella.
Possiamo avere il caso di utilizzo della struttura del mayfield, od utilizzo del poggia testa
già presente sul letto operatorio, che verrà fissata con un semplice cerotto.
Cerotto
di seta
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Nel caso in cui si usi la struttura del mayfield, le azioni che dovranno essere eseguite
saranno le seguenti:
STRUTTURA MAYFIELD
Formata da:
Corona
Punte
Snodo
• Corona a 3 punte
• Snodi vari per le
diverse posizioni testa
del malato
• Attacco mayfield al
letto
Attacco
mayfield
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Il neurochirurgo tiene la corona nel mentre il primo infermiere con la mano sx sostiene il
tratto occipito-cervicale con appoggio dell’avambraccio o gomito sul bordo del letto
operatorio, e con l’altra mano, quella di dx libera lo scorrimento della corona su
disposizione del medico.
Una volta posizionato e fissato la corona alla testa del paziente, il neurochirurgo ne
sorregge il capo, ed il secondo infermiere toglie il reggi testa mobile e posiziona nelle
corsie del letto l’attacco del mayfield.
Confermata dal neurochirurgo la posizione corretta della testa, passiamo al fissaggio della
struttura del mayfield alla corona, controllando che tutti gli snodi siano ben chiusi.
Corona
mayfield
Telini di
copertura verdi
per gomito ed
avambraccio
Telini di
copertura verdi
sotto cosce
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PARK BENCH – LETTO DA TESTA
CONTROLLARE LATO LESIONE, DX o SX per la posizione sul letto
operatorio
DISPONIBILITA’ di tutti i presidi necessari per la posizione:
sostegni laterali;
cinghie di sicurezza;
reggi braccia smontati per sostenere il braccio del paziente, quello che si
troverà fuori dal letto operatorio;
grande quantità di telini di copertura verdi;
Cuscino
per gomiti
Sostegni
laterali
Attacco
mayfield
Reggi
braccia
IN SALA OPERATORIA
La disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:
Il neurochirurgo alla testa del paziente;
L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx;
Il primo infermiere si posizionerà tra il neurochirurgo e l’anestesista;
Il secondo infermiere sarà al lato destro del paziente;
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il neurochirurgo mette la corona con le punte spruzzate di betadine, il primo
infermiere toglierà il poggiatesta ed inserirà nelle due corsie della testata del
letto all’attacco del manfyeld senza fissarlo.
Con l’aiuto dell’anestesista, i due infermieri faranno sì che il paziente sia
portato sul bordo letto del lato della lesione e poi con le spalle e zona
ascellare fuori dal bordo letto, dopo di che è fatto ruotare di 180° (posizione
laterale opposta alla lesione), mentre il neurochirurgo tiene sempre la
corona, seguendo lo spostamento e controllando che la spina dorsale sia in
asse;
Il braccio del lato girato sarà tenuto dal primo infermiere in modo che non cada
giù dal letto a peso morto per non ledere l’articolazione.
Saranno posti dei telini piegati a rullo sotto le spalle agli angoli delle ascelle e
cuscino per gomiti tra l’ascella del pz e bordo del letto in modo che il
braccio del lato girato del paziente sia in posizione più naturale possibile senza
che possa avere degli stiramenti od altro.
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Il neurochirurgo darà cosi l’ok per fissare la corona all’attaccco del
manfyeld, che sarà coperto da telini verdi.
Una volta posto il paziente non potrà più essere movimentato per evitare
danni alla trachea ed alla spina dorsale.
Saranno poi messi 3 sostegni laterali:
1. Il primo che sostenga il torace, poggiato sullo sterno, e cuscino per gomiti.
2. Il secondo posteriormente che sostenga la zona lombare con presidio
antidecubito giallo;
3. Il terzo che sostenga la zona del bacino;
Si passerà ad avvolgere il braccio del paziente dall’avambraccio al polso
con il cotone di Germania e dopo di che si ancorerà all’asta orizzontale del
manfyeld con la benda elastomul per compressiva. Come alternativa, se
braccio supera attacco manfyeld porremo i reggi braccia come da foto.
Metteremo cinghie di sicurezza verdi/nere per fissare meglio la posizione del
paziente, sia bacino che arti inferiori.
Per prevenire arrossamenti da posizione, saranno messi dei telini verdi tra gli
arti inferiori precisamente sulle ginocchia e sui malleoli, i quali si troveranno,
l’arto inferiore del lato dove poggia il paziente, piegato e, l’altro steso.
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Una volta sistemato ed avuto ok per posizione paziente dall’ anestesista e
dal neurochirurgo passeremo a coprirlo con la copertina temoventilata ad
aria calda;
Riassumendo il paziente si presenterà nel seguente modo:
Il paziente è posto orizzontalmente sul fianco con l’anca ed il ginocchio d’appoggio
flesso a 90°, l’altro inferiore controlaterale è semi esteso e stabilizzato da telini verdi
posti tra le due ginocchia. Un rotolo di adeguate dimensioni fatto da telini verdi viene
posto sotto l’ascella inferiore per sostenere il torace evitando, in questo modo,
compressioni sulla spalla e sul fascio vascolonervoso dell’arto superiore.
Ps.: controllare che i punti più sensibili del corpo, quali gomiti, talloni, malleoli,
ginocchia, siano in posizione ottimale per evitare arrossamenti, primo stadio delle
lesioni da decubito.
Tavolino
strumentista
a
Cinghie di
sicurezza
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Prestare maggior attenzione che il braccio, l’avambraccio ed il polso dell’arto
superiore che fuoriesce dal letto operatorio non siano a contatto con superfici
metalliche che per il medio e lungo periodo possono causare arrossamenti, ed a tale
scopo dovranno essere protette tutte quelle zone per il fine suddetto.
Ecco come si presenterà a posizione ultimata il paziente in parkbench.
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OPERAZIONE SEDUTO – letto da testa
L’elevazione della testa al di sopra del cuore comporta una serie di modificazioni
costituite da:
riduzione volume ematico intratoracico;
spostamento del volume ematico verso gli arti inferiori;
IN SALA OPERATORIA:
La disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:
Il neurochirurgo alla testa del paziente;
L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx;
Il primo infermiere al lato sx del paziente;
Il secondo infermiere sarà al lato dx del paziente;
Una volta assicurato che il paziente sia al centro del letto e ben esteso e non abbia pieghe
di telini di copertura sotto il corpo, insieme al neurochirurgo si posiziona la corona del
manfyeld, togliendo il poggiatesta e la parte nera dov’ è ancorato. La testa sarà tenuta dal
medico per consentire le manovre di posizionamento.
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Per prima cosa si sollevano gli arti inferiori utilizzando il telecomando che vengono
posti in corrispondenza del cuore mediante la spezzatura del letto che comporta la flessione
delle anche e delle ginocchia, previo posizionamento di calze elastiche antitrombotiche e
gambali pneumatici per ridurre il sequestro del sangue. E’ necessario porre un rullo con
fondo piatto antidecubito rettangolare giallo o blu, a seconda della corporatura del
paziente, sotto i glutei per proteggere i nervi sciatici da eventuali compressioni, in quanto
su questa zona si esercita lo scarico del corpo, ed escludere possibili scivolamenti. La
manovra viene effettuata in sollevamento per circa 45° rispetto alla linea orizzontale del
letto operatorio.
Rullo con fondo
piatto antidecubito
blu
Si sollevano in un secondo tempo la schiena in modo da fare assumere al paziente la
posizione seduta.
Successivamente si abbassa la parte finale del letto tramite la leva, in corrispondenza dei
polpacci, fino a raggiungere la posizione orizzontale. Gli arti inferiori in linea il più
possibile a livello del cuore. Il letto assumerà una posizione da V a
(segno radice
quadrata). Si posizionerà rullo con fondo piatto antidecubito giallo o blu sotto le
caviglie del paziente per proteggere i talloni.
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Il posizionamento deve avvenire in modo graduale e progressivo al fine di evitare traumi e
scompensi emodinamici al paziente, raggiungendo così la posizione desiderata dal
neurochirurgo.
Due infermieri procedono all’inserimento dell’archetto del mayfield nei morsetti fissi,
già posti nel secondo binario a livello lombare, facendolo partire dall’inizio e farlo
scorrere fino in fondo dove si trova il ferma archetto, in modo che il perno della corsia sia
ruotato nel senso del letto per un facile scorrimento del gancio archetto, e a tal punto
avvitare la rotellina nera per fissarlo.
Dopo di che si posizionerà il mayfield facendo scorre l’attacco
nell’archetto
precedentemente fissato. Il neurochirurgo corregge la posizione della testa per una migliore
esposizione chirurgica, e successivamente viene bloccato tutto il sistema e verificato snodo
per snodo.
Corona
del
mayfield
Archetto
Attacco
del
mayfield
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E’ importante a questo punto controllare la stabilità e la sicurezza della posizione
desiderata dal neurochirurgo.
Da questo momento in poi è vietata qualsiasi modificazione della posizione, eccetto
che mediante telecomando si effettui movimenti di sollevamento di tutto il letto,
inclinazione in Trendelemburg od antiTrendelemburg, o rotazione di tutto il piantone
per consentire una migliore esposizione del campo visivo ed operatorio.
Una variante nella posizione seduta riguarderà in cui i pazienti siano bambini, di diverse
età, in quanto dovrà essere tolto la prima parte mobile del letto operatorio, oltre
all’appoggia testa comprensivo di attacco nero al fine di poter avere la migliore
esposizione chirurgica della zona operatoria.
Il reggi braccia di sinistra si presenterà rivolto verso il basso e verrà posizionato
orizzontale al pavimento al fine che il braccio sx del paziente assuma una angolazione a 90
gradi.
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L’arto superiore di destra sarà piegato in modo che il gomito sia flesso, saranno posti dei
telini di copertura verdi sotto il gomito e l’avambraccio in modo da sostenere il peso degli
arti ed evitarne lo stiramento dei nervi periferici.
Si controllerà che le cosce siano in leggero divaricamento tra loro, evitando che le
articolazioni del ginocchio debordino dal letto operatorio, per impedire il contatto o lo
strofinamento con le altre strutture utilizzate in sala operatoria, quale archetto e tavolino
dello strumentista, mediante delle cinghie di sicurezza, che fermino ma non stringano.
Si passerà al posizionamento del doppler sullo sterno del paziente.
Posizione finale del paziente seduto.
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LESIONI NERVOSE PERIFERICHE DA MALPOSIZIONAMENTO
Le lesioni nervose periferiche che compaiono durante l’intervento chirurgico sono
dovute a:
1)stiramento: provoca lesioni proporzionali alla sua entità: se modesto, provoca
rottura dei vasi epineurali con conseguente formazione di zone ischemiche del nervo;
se è tale da provocare anche la rottura del perinervio compare una vera e propria ernia
di fibre nervose con formazione di uno pseudo-neuroma.
In caso di erniazione estese, le fibre nervose possono andare incontro a necrosi, con
la conseguente formazione di un neuroma vero. Inoltre, la concomitante rottura dei
vasi intraneurali darà origine a ematomi all’interno del tronco nervoso, con
aggravamento del danno per compressione endoneurale. Lo stiramento coinvolge
soprattutto le strutture plessiche, che, solitamente, sono meno mobili ed estensibili
dei nervi.
2)Compressione/ischemia: può esser provocata da agenti esterni (piano di appoggio,
accessori del tavolo operatorio, ect) oppure da strutture anatomiche vicine, quali le
ossa. Anche se in questo caso l’entità della lesione nervosa è direttamente
proporzionale al grado ed alla durata della compressione. Ovviamente il danno che si
instaura è di tipo ischemico, sino a giungere alla necrosi neurale se la compressione si
protrae per un tempo sufficientemente lungo;
Zone a rischio di arrossamenti
• Rischio elevato:
Sacro
Bacino
Talloni
Anche
Gomiti
Seni
• I danni della compressione sono più
evidenti e devastanti nelle parti molli
schiacciate e spremute tra il piano di
appoggio da una parte e le preminenze
ossee dall’altra.
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Sacro
Seni
Talloni
Bacino/
Anche
Gomiti
3)lesioni da ago: quelle che riguardano il nervo mediano e sembrano legate a un suo
danno diretto ad opera dell’ago utilizzato per incanulare le vene periferiche in
corrispondenza della piega del gomito.
Ai meccanismi principali di danno nervoso si aggiunge una serie di fattori
predisponenti o facilitanti che possono aumentare la vulnerabilità delle strutture
nervose periferiche del paziente, rendendole meno resistenti nei confronti di
sollecitazioni anche modeste.
Non bisogna poi dimenticare i fattori legati all’anestesia ed al tipo di intervento.
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CONCLUSIONI
Evitare lacci stretti, attriti con cinghie
Mantenere sempre
vertebrale;
in allineamento la colonna
Imbottire tutte le sporgenze ossee;
Assicurarsi che le gambe non siano mai incrociate
per evitare compressioni sui nervi e vasi sanguigni;
Nessuna parte del corpo deve essere a contatto
con il metallo del letto operatorio;
Conservare la privacy del paziente evitando inutili
esposizioni del suo corpo nudo;
Mantenere la temperatura corporea con appositi
riscaldatori;
Garantire la sicurezza del paziente, dell’equipe
chirurgica ed ambientale;
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