sentenza tar - Lo Spiffero

N. 01278/2014 REG.RIC.
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N. 01754/2015 REG.PROV.COLL.
N. 01278/2014 REG.RIC.
N. 00142/2015 REG.RIC.
R E P U B B L I C A
I T A L I A N A
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte
(Sezione Prima)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 1278 del 2014, integrato da motivi
aggiunti, proposto da:
Casa di Cura e di Riposo San Luca S.p.A. e del Policlinico San Luca S.r.l.,
rappresentati e difesi dall'avv. Federico Cipolla, con domicilio eletto presso
il suo studio, in Torino, Via Bligny, 15;
contro
Regione Piemonte, rappresentata e difesa dall'avv. Marco Piovano, con
domicilio eletto presso la sede dell’Avvocatura Regionale, in Torino, piazza
Castello, 165;
nei confronti di
Casa di Cura Villa Igea S.p.A.;
sul ricorso numero di registro generale 142 del 2015, proposto da:
Casa di Cura e di Riposo San Luca S.p.A. e del Policlinico San Luca S.r.l.,
rappresentato e difeso dall'avv. Federico Cipolla, con domicilio eletto
presso Federico Cipolla in Torino, Via Bligny, 15;
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contro
Regione Piemonte, rappresentato e difeso dall'avv. Marco Piovano, con
domicilio eletto presso Marco Piovano in Torino, piazza Castello, 165;
nei confronti di
Nuova Casa di Cura Sant'Anna S.r.l.;
per l'annullamento
I) quanto al ricorso n. 1278 del 2014:
della deliberazione della Giunta regionale piemontese 4.8.2014, n. 46-233,
con i relativi allegati, avente ad oggetto: "sospensione, revoca e
disapplicazione di atti relativi alla revisione della rete ospedaliera,
appropriatezza, attribuzione di incarichi di struttura nelle A.S.R.,
regolamentazione dei rapporti con gli erogatori privati";
di tutti gli atti o provvedimenti antecedenti, presupposti, preparatori,
successivi, consequenziali o comunque connessi, ancorchè non conosciuti;
- con i motivi aggiunti depositati il 7.2.2015, per l'annullamento
della delibera G.R. n. 22-916 del 19.1.2015, avente ad oggetto “
“definizione dei tetti di spesa provvisori per il 2015 per l’acquisto di
prestazioni sanitarie dai privati”,
di tutti gli altri atti presupposti, preparatori o conseguenti..
II) quanto al ricorso n. 142 del 2015:
della deliberazione della Giunta regionale piemontese 19.11.2014, n. 1-600,
avente per oggetto "adeguamento della rete ospedaliera agli standard della
legge 135/2012 e del Patto per la salute 2014/2016 e linee di indirizzo per
lo sviluppo della rete territoriale"
di tutti gli atti a quella presupposti, ovvero preparatori e conseguenti;
con motivi aggiunti depositati in data 12 marzo 2015
della delibera n. 1-924 del 23.1.2015, avente ad oggetto “integrazione della
dgr 1-600 del 19.11.2014”.
Visti i ricorsi i motivi aggiunti e i relativi allegati;
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Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Piemonte;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell'udienza pubblica del giorno 29 ottobre 2015 la dott.ssa Silvana
Bini e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
FATTO
I) La Casa di Cura e di Riposo San Luca s.p.a., è una struttura sanitaria
polispecialistica con 97 posti letto letti e poliambulatorio accreditati con dgr
del 22 settembre 2003 per l’attività di ricovero e con dgr dell’11.2.2008 per
l’attività ambulatoriale.
Il Policlinico San Luca gestisce un ambulatorio polispecialistico e day
Surger accreditato con dgr del 2 agosto 2006.
Le strutture, in quanto erogatrici di prestazioni sanitarie ai sensi dell’art 8
bis D .lgs. 502/1992, ricevono i rimborsi in base ai tetti di spesa calcolati
sul fabbisogno di prestazioni secondo la Delibera n. 25-6992 del 30
dicembre 2013 “approvazione programmi operativi 2013-2015 predisposti
ai sensi del d.l. 95/2012”.
In attuazione a detti programmi, la Giunta regionale, con DGR n. 23-6990
del 30.12.2013 (“Definizione dei criteri e modalità per la determinazione
dei volumi di attività e tetti di spesa per l’anno 2014 e 2015 degli erogatori
privati e degli istituti classificati”) ha stabilito un costo annuo complessivo
per l’acquisto di prestazioni sanitarie delegando la Direzione Sanitaria a
definire un budget per ogni struttura uguale a quello fissato per il 2013,
ridotto nella misura del 50% della incidenza percentuale delle economie
derivanti dalla applicazione delle tariffe adottate dalla regione
In particolare si legge che “per l’anno 2014 e 2015 deve prevedersi per i
contratti stipulati ai sensi dell’art 8 quinques del D.Lgs. n. 502/1992 per
l’acquisto di prestazioni sanitarie ospedaliere, un costo annuo complessivo,
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compreso quello dei p.l. di continuità assistenziale derivanti dalla
trasformazione dei .p.l. di post acuzie, pari a quello definito per il 2013 e
cioè € 668,034 mln”.
Al punto 7.6 (rapporti con gli erogatori privati) è stato approvato il nuovo
schema-tipo al fine di adeguarlo a quanto previsto dalle attuali disposizioni
di legge applicando a tutti i singoli contratti e a tutti i singoli accordi una
riduzione sull’importo complessivo del consuntivo del 3% sia per il 2013,
sia per il 2014 e 2015.
La stessa delibera ha autorizzato la Direzione Sanitaria a utilizzare le
economie- derivanti dall’applicazione delle tariffe, adottate dalla Regione per acquistare le prestazioni sanitarie per migliorare la distribuzione
territoriale e per ridurre i tempi di attesa.
In applicazioni a tali delibere, è stato sottoscritto il 28 marzo 2014, un
accordo con le associazioni di categoria, per l’utilizzo di tali economie, a cui
ha fatto seguito la sottoscrizione di un accordo in data 23 aprile 2014, per
“finanziare il maggior costo 2013 del Policlinico San Luca con le economie
derivanti dalla produzione 2013 di alcune strutture che risulta essere
inferiore al budget attribuito con determina n. 689 del 9 settembre 2013”.
Gli accordi furono recepiti nella dgr n. 11-7572 e della d.d.di attuazione n.
481 del 19 maggio 2014 che hanno fissato per gli anni 2014 e 2015 i volumi
di attività, i tetti di spesa e i budget coerenti con i dati dell’anno precedente.
Con delibera 11-7572 del 12 maggio 2014 “recepimento degli accordi per
budget 2014/2015 e approvazione per la consuntivazione e delle
prestazioni anno 2013” la Regione recepiva gli accordi tra le strutture e le
associazioni.
Nella delibera veniva stabilito che la stipula dei contratti, in ordine al 2014,
dovesse avvenire entro 30 giorni dall’assunzione della determina
dirigenziale di attuazione (la n. 481 del 19 maggio 2014), quindi il termine
per la sottoscrizione del contratto avrebbe dovuto scadere il 18 giugno
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Il Direttore Sanitario adottava il suddetto atto di attuazione, con determina
n. 481 del 19.5.2014 avente ad oggetto i volumi di attività e i tetti di spesa.
Con delibera del 21.5.2014 veniva approvato lo schema di contratto, ma il
contratto veniva però sottoscritto solo con alcune strutture, tra cui non
risulta la ricorrente.
2. Con delibera n. 46-233 del 4.8.2014 (pubblicata in data 28 agosto 2014),
la Regione ha disposto la “sospensione, revoca e disapplicazione di atti
relativi alla revisione della rete ospedaliera, disapplicando la determina
dirigenziale n. 481 del 19 maggio 2014”.
Si è trattato del primo passaggio del procedimento di revisione del piano
sanitario, avviato in esito alle valutazioni emerse in sede ministeriale di
verifica sull’attuazione del piano di rientro e di riorganizzazione per il
perseguimento dell’equilibrio economico, ai sensi dell’art 15 comma 20 del
D.L. n. 95/2012, convertito in L. 135/2012.
Detto art. 15, comma 20, stabilisce che “a tutti i singoli contratti e a tutti i
singoli accordi vigenti nell’esercizio 2012, ai sensi dell’articolo 8-quinquies
del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, per l’acquisto di
prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l’assistenza
specialistica ambulatoriale e per l’assistenza ospedaliera, si applica una
riduzione dell’importo e dei corrispondenti volumi d’acquisto in misura
percentuale fissa, determinata dalla regione o dalla provincia autonoma, tale
da ridurre la spesa complessiva annua, rispetto alla spesa consuntivata per
l’anno 2011, dello 0,5 per cento per l’anno 2012, dell’1 per cento per l’anno
2013 e del 2 per cento a decorrere dall’anno 2014”.
Se in attuazione del piano di rientro la DGR 28-7588 del 12 maggio 2014
aveva previsto un numero di posti letto massimo suddiviso per disciplina,
con la delibera n. 46-233 del 4 agosto 2014 la Regione ha sospeso gli effetti
della delibera del maggio 2014, ritenendo necessario “aggiornare i
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fabbisogni assistenziali regionali e rideterminare i fabbisogni dei posti letto
nelle varie aree della Regione articolandoli in tutti gli Istituti di Cura, entro
il massimo previsto di 3,7 posti per mille abitanti i cui 0,7 dedicati al post
acuzie”; a giustificazione di tale misura la delibera del 4 agosto 2014 ha
evidenziato che la precedente previsione dei posti letto non aveva tenuto
conto dei cambiamenti già intervenuti nell’organizzazione della rete
ospedaliera e che in sede di controllo, il Ministero dell’Economia aveva
rilevato come non fosse stato considerato l’elemento degli “abitanti pesati”.
Al contempo, oltre a sospendere le precedenti determinazioni in materia di
tetti di spesa e relativi rimborsi, la delibera del 4 agosto 2014 ha autorizzato
gli enti erogatori privati a proseguire l’attività per conto del SSR pro quota
parte “per non oltre un dodicesimo dei tetti di spesa deliberati per il 2013
per ciascun mese” (si veda punto 7 del dispositivo: “per il 2014 le strutture
private accreditate erogatrici di prestazioni ambulatoriali sono autorizzate a
proseguire l’attività per conto e a carico del ssr nei limiti del titolo di
accreditamento, per non oltre un dodicesimo per ciascun mese dei tetti di
spesa annuali corrispondenti a quelli fissati nell’allegato alla DD n. 481 del
19 maggio 2014 per un totale complessivo annuo di € 136.585.646,00,
come in dettaglio dell’all. A”).
Al punto 9 viene determinato il budget di € 325.839.746,00 per le attività di
ricovero ordinario e di day hospital.
Al punto 11 si stabilisce che “non è consentito l’utilizzo delle economie di
risorse destinate all’attività di ricovero per remunerare prestazioni
ambulatoriali e viceversa”.
In tal modo risultano rimodulati i tetti di spesa, non solo riducendoli per la
ricorrente, ma anche introducendo nuove regole, quale quella del divieto di
compensazione tra tipologie di attività
III) La delibera n. 46-233 del 4.8.2014 è impugnata dalla ricorrente con il
ricorso n. 1278/2014, per i seguenti motivi:
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1) violazione dell’art 7 L. 241/90, in quanto non è stata data la
comunicazione di avvio del procedimento;
2) violazione dell’art 3 L. 241/90, eccesso di potere per carenza di
istruttoria, e di motivazione; travisamento dei fatti: l’atto impugnato
richiama un parere del Ministero della Salute di concerto con quello
dell’Economia che contesta la legittimità della metodologia per il calcolo dei
posti letto, evidenziando che gli standard dei posti letto non fanno
riferimento agli abitati pesati; detto parere sembra però estraneo alla
determinazione dei p.l.;
3) violazione del principio del legittimo affidamento, illogicità, violazione
dell’art 97 Cost: la delibera riporta i tetti del 2013 e non considera che
medio tempore sono stati erogati servizi e programmate prestazioni che
eccedono i nuovi limiti stabiliti;
4) eccesso di potere per contraddittorietà, illogicità e carenza di
motivazione: la delibera disapplica la determina precedente, ma lascia
intatte tutte le previsioni relative alle prestazioni ambulatoriali e travolge
quelle relative al ricovero e day hospital; senza motivazione esclude la
possibilità di compensazione.
IV) Il procedimento di revisione del piano sanitario ha continuato il suo
corso.
In attuazione al piano di riordino, la Giunta ha adottato la delibera n. 1-600
del 19 novembre 2014, avente ad oggetto “adeguamento della rete
ospedaliera agli standard L. 135/2012 e del patto per la salute 2014/2016 e
linee di indirizzo per lo sviluppo della rete territoriale”, con la quale, datosi
atto delle criticità evidenziate dai Ministeri dell’Economia e della Sanità, dal
Tavolo Tecnico per la verifica degli adempimenti regionali e dal Comitato
Permanente per la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza, in ordine alle
misure adottate con le delibere approvate nel mese di maggio 2014 e, di
conseguenza, nel revocare (o nel sospendere l’efficacia di) queste ultime, è
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stato approvato un “nuovo programma di revisione della rete ospedaliera
regionale” insieme ad apposite “linee di indirizzo per lo sviluppo della rete
territoriale”, dettagliatamente descritti negli Allegati alla delibera medesima,
dando altresì atto che queste nuove misure sono da considerarsi
“attuazione del Piano di rientro e dei Programmi Operativi 2013-2015”.
Nelle premesse dell’atto, in particolare, si fa riferimento all’intervenuta
intesa, in data 5 agosto 2014, in sede di Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, su uno schema di
decreto del Ministro della Salute, di concerto con il Ministro dell’Economia
e delle Finanze, concernente il regolamento recante “Definizione degli
standard
qualitativi,
strutturali,
tecnologici
e
quantitativi
relativi
all’assistenza ospedaliera”.
La delibera del 19 novembre, dunque:
- revoca la precedente 28-7588 del 12 maggio 2014, disponendo che le
previsioni
contenute in
ulteriori
provvedimenti
regionali
inerenti
l’individuazione dei posti letto e del fabbisogno di strutture organizzative
della rete ospedaliera siano disapplicate in quanto incompatibili con le
disposizioni della presente deliberazione;
- conferma, altresì, la sospensione della delibera 83-7673 del 21 maggio
2014, con cui erano stati approvati gli schemi di contratto per il 2014-2015;
- approva il programma di adeguamento della rete ospedaliera regionale e le
linee di indirizzo per lo sviluppo della rete territoriale, dettagliatamente
descritti negli allegati alla delibera medesima.
V) Quest’ultimo provvedimento è stato impugnato con un distinto ricorso,
(n. 142/2015), articolando le seguenti censure:
1) violazione dell’art 25 comma 2 e 28 comma 1 lett. a dello Statuto della
Regione Piemonte di cui alla L.R. 1/2005; violazione degli artt 3 comma 1
e 11 comma 2 L.R. 18/2007; incompetenza: il provvedimento è stato
assunto dalla Giunta, ma presentando natura programmatoria, rientra nella
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competenza Consiliare;
2) violazione dell’art 10 comma 1 L.R. 18/2007, vizi del procedimento: la
norma prevede la partecipazione delle associazioni che non sono state
consultate;
3) violazione dell’art 7 L. 241/90: non è stata data la comunicazione di
avvio;
4) violazione dell’art 15 comma 13 lett. c) d.l. n. 95/2012 convertito con
modifiche nella l. 135/2012; inesistenza del regolamento di attuazione e
difetto dei presupposti: la delibera viola i parametri nazionali dei posti letto:
a livello nazionale si prevede il numero di 3,7 posti letto per mille abitanti,
comprensivi di 0,7 posti letto per 1000 ab. per la riabilitazione e la
lungodegenza post-acuzie, mentre in base alla delibera de qua i posti letto
sono 2,6 per 1000 abitanti, per acuzie e 0,9 p.l./1000 per post acuzie.
Nella delibera si richiama il Regolamento di attuazione concernente gli
standard qualitativi, strutturali e tecnologici relativi all’assistenza, ma è un
regolamento non vigente ed è stato oggetto di rilievi critici da parte del
Consiglio di Stato, sez. Consultiva per gli atti normativi, del 23 ottobre
2014 n. 01989/2014;
5) eccesso di potere per carenza di istruttoria e di motivazione; violazione
dell’art 3 L. 241/90, eccesso di potere per travisamento dei fatti: la delibera
si fonda su elementi errati e non è possibile dagli atti comprendere le scelte
metodologiche e i fattori numerici utilizzati come fattori di calcolo per
individuare i posti letto e il relativo fabbisogno.
Questi i diversi profili del difetto di istruttoria e di motivazione:
5.1: errori nell’individuazione del fabbisogno: l’adeguamento della rete e la
conseguente determinazione dei posti letto doveva muovere dall’effettivo
fabbisogno espresso attraverso la domanda dell’utenza; al punto 2 dell’All.
a) risulta come non sia stata esaminata la domanda di servizi, tenendo
anche in considerazione i tempi medi di attesa, ma solo la produzione dei
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servizi erogati nel 2013, a prescindere dalla valutazione della adeguatezza e
della qualità;
5.2 utilizzo di criteri indefiniti: l’ all. A, al punto 2, pone al centro il criterio
dei “posti letto normalizzati”, concetto non rivenibile in nessuna atto
regionale;
5.3 errata estensione della nozione di unità operatoria complessa agli istituti
privati: la delibera prevede la riduzione dei posti letto mediante
soppressione delle unità operative complesse; la l.r.5/87 che disciplina le
strutture private non prevede le unità operatorie complesse, ma le unità
funzionali;
5.4 inadeguatezza dei parametri per le acuzie: la delibera fa riferimento ai
posti letto normalizzati, quantificando i posti letto per acuzie in un livello
inferiore rispetto a quello posto dalla disciplina nazionale: non 3 posti per
100 abitanti ma 2,6;questo compromette il soddisfacimento dei LEA, con
violazione della garanzia costituzionale;
5.5 ingiustificato sovradimensionamento dell’offerta post acuzie: la dgr
28-7588 del 12 maggio 2014, revocata, prevedeva il rispetto dello standard
nazionale di 0,7 posti letto ogni mille abitante per le post acuzioe; la Tabella
allegata alla delibera impugnata ignora questi dati, e fa riferimento al
coefficiente 1,1, senza tenenre in considerazione il dato del maggio 2014;
5.6 errata individuazione delle giornate di utilizzo delle strutture di day
hospital: i giorni di ricovero /anno per i day hospital sono individuati in
250: invero essendo day hospital e Day Surgery eseguiti solo in via
programmatica, vanno sottratti sabato e domenica : quindi sono 226, così
riducendo i giorni aumenta il numero dei posti letti necessari per garantire i
LEA;
5.7 errata indicazione dei posti letto nelle strutture day hospital: il ricovero
prevede al massimo una notte di pernottamento: mentre la delibera prevede
un tasso di occupazione di 1,5; dato irreale, perché nessun paziente può
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condividere lo stesso letto:
5.8 immotivata eliminazione di alcune specialità: non è previsto
l’affidamento alle strutture private di alcune specialità, quali ostetricia,
ginecologia e laboratorio analisi; mentre radiologia è prevista in una sola
struttura privata in tutta la regione.
6) eccesso di potere per carenza di motivazione, contraddittorietà
manifesta, violazione dell’art 15 comma 13 lett. c) del decreto legge n.
95&2012: la nuova programmazione prevede 2,6 posti letto per mille
abitanti per acuzie e 0,9 posti letto per mille abitanti per post acuzie; in
assenza di motivazione non si comprende per quale ragione siano violati i
parametri nazionali;
7) ulteriore violazione dei LEA: il lea nella sanità è di 3 posti letto per mille
abitanti: qui si abbassa a 2,6 facendo venir meno 1872 posti letto, per cui
non è garantito il livello adeguato e necessario di assistenza ospedaliera;
8) ulteriore violazione dell’art 3 L. 241/90; carenza di motivazione,
illogicità, violazione dell’art 11 delle disposizioni sulla legge generale: la
delibera propone la sospensione di contratti in corso.
VI) Nelle more del giudizio è stata adottata la delibera del 19 gennaio 2015
n. 22-916 avente ad oggetto “definizione dei tetti di spesa provvisori per il
2015 per l’acquisto di prestazioni sanitarie dai privati”, con cui si stabilisce
che transitoriamente, dal 1 gennaio al 31 marzo 2015 o alla data di
stipulazione del contratto, se anteriore, le strutture sanitarie accreditate
potranno erogare le prestazioni nei limiti dell’accreditamento entro il tetto
di spesa massimo di tre dodicesimi di quanto programmato nel 2014, alle
medesime condizioni della delibera 46-233 del 4.8.2014.
Questo ultimo provvedimento è stato impugnato con motivi aggiunti
proposti nel ricorso n. 1278/2014, articolando le seguenti censure:
5) illegittimità derivata;
6) nuova manifesta violazione dell’art 7 L. 241/90, non essendo stata
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inviata neppure in questa fase la prescritta comunicazione di avvio del
procedimento, al fine di consentire la partecipazione alle strutture sanitarie;
7) violazione dell’art 3 L. 241/90, eccesso di potere per carenza istruttoria e
travisamento dei fatti, carenza illogicità e contraddittorietà della
motivazione: la assenza di una istruttoria emergerebbe dai seguenti
elementi:
7. 1. estemporaneità degli obiettivi della delibera dell’agosto 2014;
7.2 mancata indicazione di istruttoria;
7.3 riferimento ad una fase di negoziazione, non definita;
8) violazione dei principi di buon andamento e imparzialità.
La Regione quindi ha adottato la delibera n. 1-924 del 23.1.2015, che
integra la dgr 1-600 del 19.11.2014, e sostituisce l’allegato B,
Quest’ultima delibera è stata impugnata con motivi aggiunti sul ricorso n.
142/2015, depositati in data 12 marzo 2015, per i seguenti profili di
illegittimità:
9) illegittimità derivata;
10) violazione dell’art 25 comma 2 e 28 comma 1 lett. a dello Statuto della
Regione Piemonte di cui alla L.R. 1/2005; violazione degli artt 3 comma 1
e 11 comma 2 L.R. 18/2007; incompetenza: il provvedimento è stato
assunto dalla Giunta, ma presentando natura programmatoria, rientra nella
competenza consiliare;
11) violazione dell’art 10 comma 1 L.R. 18/2007, vizi del procedimento: la
norma prevede la partecipazione delle associazioni di categoria, che al
contrario in questa fase non sono state consultate;
12) violazione dell’art 7 L. 241/90, in quanto il procedimento è stato
avviato senza alcuna comunicazione;
13) eccesso di potere per carenza istruttoria e di motivazione; violazione
dell’art 3 l. 241/90:
14) eccesso di potere per illogicità, travisamento dei fatti;
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15) eccesso di potere per illogicità e contraddittorietà;
16) violazione dell’art 15 comma 13 lett. c) d.l. 95/2012, violazione dell’art
32 Cost.
Si è costituita in giudizio la Regione Piemonte, chiedendo il rigetto del
ricorso.
All’udienza del 14 maggio 2015 il ricorso è stato trattenuto in decisione.
Con ordinanza istruttoria n. 922 del 5 giugno 2015 il Collegio ha chiesto
chiarimenti alla Regione, in ordine ai vari istituti.
La Regione ha ottemperato, depositando una puntuale relazione,
contenente i chiarimenti richiesti.
In data 9.6.2015 le ricorrenti hanno proposto una nuova istanza cautelare,
che è stata respinta, con ordinanza n. 210 del 10 luglio 2015.
VII)
Contestualmente,
la
Regione
proseguiva
le
trattative
con
l’Associazione di categoria (Aiop) al fine di determinare i posti letto da
accreditare, i budget delle singole strutture e giungere poi alla
sottoscrizione dei contratti: il programma di revisione, già illustrato prima
della sua approvazione alla Conferenza permanente per la programmazione
sanitaria (seduta del 23 ottobre 2014), è stato presentato e discusso presso
la IV Commissione del Consiglio regionale, con i rappresentanti del
territorio e operatori pubblici e privati.
In riferimento a questi ultimi, il 18 marzo 2015 si è tenuta presso la lV
Commissione del Consiglio regionale l'audizione delle associazioni degli
erogatori privati accreditati Aiop, Aris e Anisap quindi, nel corso di
successivi incontri (26 marzo, 13 aprile, 5 maggio, 15 maggio, 26 maggio e
3 giugno), si sono illustrati i criteri di assegnazione di posti letto.
Sempre nelle more del giudizio:
- la bozza di regolamento approvata, nell'ambito della Conferenza
permanente Stato Regioni, il precedente 5 agosto 2014, è poi divenuta
regolamento, quale Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70, pubblicato in
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G.U. n. 127 del 4 giugno 2015;
- nei mesi di giugno e luglio, sono stati consultati i singoli erogatori per
concertare, con ciascuno di essi, i rispettivi posti letto e budget da porre a
base dei contratti ex art. 8-quinquies D.lgs. n. 502/1992;
- in esito a tali ultime consultazioni, su 47 strutture accreditate, 43 hanno
sottoscritto un verbale di accordo (nel caso specifico in data 26 giugno
2015) in cui sono indicati, distinti per disciplina, il numero di posti letto da
contrattualizzare con il SSR e i budget per il biennio 2015-2016;
- raggiunta l'intesa con la quasi totalità degli interessati, la Regione ha
adottato la D.G.R. 6 luglio 2015 n. 67-1716 (recante"Articolazione dei posti
letto per attività di ricovero in acuzie e post-acuzie e per prestazioni di
assistenza territoriale da contrattare con le strutture private accreditate con
il SSR erogatrici di attività di ricovero ed individuazione dei correlati tetti
massimi di spesa") con la quale ha determinato, per le esigenze non
soddisfatte dalle strutture pubbliche, il numero di posti letto da
contrattualizzare con il SSR e il budget di ciascun erogatore privato per il
biennio 2015-2016;
- è stata poi adottata la delibera n. 13-2022 in data 5 agosto 2015, con cui è
stato approvato lo schema di contratto per il triennio 2014-2016, con ogni
singola struttura accreditata.
Più nel dettaglio, con la delibera n. 67-1716 del 6 luglio 2015 la Regione ha
approvato:
- i criteri generali per la dotazione dei posti letto che, sulla base del
complessivo fabbisogno di attività di ricovero e di prestazioni assistenziali
stabilito dalle delibere n. 1-600 1-924/2015, “dovranno essere contratte con
i singoli erogatori privati, anche tenuto conto dei dati della modalità
regionale”;
- l’all. A che contiene per ciascuna struttura il numero dei posti letto, che
saranno oggetto di accordo;
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- l’all. B che definisce per ciascuna struttura accreditata il tetto massimo di
spesa sostenibile per le annualità 2015/2017, confermando il tetto per il
2014 definito dalla D.g.r. 46-233/2014;
ha demandato a successivi provvedimenti:
- l’adozione nell’ambito del fabbisogno programmato del provvedimento di
autorizzazione/accreditamento finalizzati, sulla base di presentazione di
apposita istanza da parte dei soggetti privati interessati, a variare il numero
dei posti letto attualmente accreditati per ciascun soggetto erogatore
privato;
- l’attivazione dei p.l. di continuità assistenziale a valenza sanitaria, nonché i
limiti dei CAVS previsti nella tabella A;
E’ stata poi adottata la delibera n. 13-2022 in data 5 agosto 2015, con cui si
approva lo schema di contratto per il triennio 2014-2016, con ogni singola
struttura accreditata.
Con memoria del 28 settembre 2015, la Regione, oltre a formulare
controdeduzioni nel merito alle argomentazioni avversarie, ha eccepito
l’improcedibilità del presente giudizio, atteso che la rinuncia espressa dalla
ricorrente circoscriverebbe il suo interesse ad agire alla sola delibera del 4
agosto 2014 n. 46-223, già impugnata con separato ricorso (R.G.
1352/2014) e a quella del 19 gennaio 2015, n. 22- 916, anch’essa oggetto di
separato ricorso (R.G. 332/2015).
La causa è stata discussa e trattenuta in decisione all’udienza pubblica del
29 ottobre 2015.
DIRITTO
1. In via preliminare si deve procedere alla riunione dei ricorsi, stante la
evidente connessione oggettiva e soggettiva.
Viene poi in rilievo l’eccezione di improcedibilità sollevata dalla parte
resistente con memoria del 28 settembre 2015.
Per coglierne l’esatta portata occorre enunciare sinteticamente i seguenti
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elementi, che ne costituiscono altrettanti presupposti logici.
Oggetto del presente giudizio sono la delibera n. 46-233 del 4.8.2014
(ricorso n. 1278/2014), la delibera n. 1-600 del 19 novembre 2014 (ricorso
n.142/2015), la delibera del 19 gennaio 2015 n. 22-916 (motivi aggiunti sul
ricorso n. 1278/2014) e la delibera n. 1-924 del 23.1.2015, (motivi aggiunti
sul ricorso n. 142/2015).
La ricorrente ha precisato di non aver aderito all’accordo, sottoscritto
invece dalla maggior parte degli operatori, il 26 giugno 2015 con la Regione
Piemonte, relativamente alla dotazione e all’articolazione dei posti letto (e
dei relativi budget) a decorrere dal secondo semestre 2015, nonché per gli
anni 2016 e il 2017.
Detti accordi sono stati successivamente recepiti nella deliberazione del 6
luglio 2015, n. 67-1716 (non oggetto del presente giudizio), che, a seguito
di una nuova istruttoria, ha quindi determinato i budget e i posti letto per il
secondo semestre del 2015 e per il 2016.
2. I tetti di spesa per l’anno 2014 e per il primo semestre 2015 sono stati
determinati, rispettivamente, dalla delibera del 4 agosto 2014 n. 46-223 e da
quelle del 19 gennaio 2015, n. 22-916 e 30 marzo 2015, n. 43- 1272.
Ed infatti:
2.1. con la delibera del 4 agosto 2014 n. 46-223 la Giunta Regionale, per
quanto qui rileva:
- oltre a sospendere fino al 31.12.2014 - o alla ridefinizione della rete
ospedaliera - gli effetti delle delibere della precedente Giunta Regionale (del
12 maggio 2014, n. 28-7588, del 21 maggio 2014, n. 83-7673), oltre che
delle delibere di approvazione degli schemi dei contratti per l'anno
2014-2015 con gli erogatori privati accreditati, i Presidi e gli IRCCS, e
conseguentemente, l'iter di sottoscrizione di tali contratti e gli atti assunti in
attuazione delle disposizioni sospese - ha disposto che "transitoriamente,
ovvero fino al momento dell'adozione di nuovo provvedimento di
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revisione, le dotazioni massime di posti letto dei presidi pubblici sono
quelle antecedenti la D.G.R. n. 28-7588 del 12.5.2014, mentre per gli
erogatori privati accreditati, i Presidi e gli IRCCS ex art. 42 e 43 della L. n.
833/1978 rimangono quelle in essere alla data di approvazione del presente
atto, in base ai vigenti provvedimenti di autorizzazione e accreditamento";
- ha altresì disposto che "per il 2014 le strutture private accreditate
erogatrici di prestazioni di ricovero ordinario e day hospital sono
autorizzate a proseguire l'attività per conto e a carico del S.S.R nei limiti del
titolo di accreditamento, per non oltre un dodicesimo dei tetti di spesa
deliberati per il 2013 per ciascun mese", precisando che "non è riconosciuta
alcuna remunerazione per eventuali produzioni eccedenti i tetti di spesa
massimi fissati per ciascuna struttura".
In buona sostanza, quindi, la delibera del 4 agosto 2014 n. 46-223 ha
sospeso
gli
effetti
delle
delibere
della
precedente
consiliatura,
predisponendo, al contempo, un regime transitorio per tutto il 2014, che è
stato integralmente confermato (come si vedrà di seguito) dalla successiva
delibera di giunta del 6 luglio 2015.
2.3. Per quanto concerne, invece, i tetti di spesa del primo semestre 2015:
- con le delibere in data 19 gennaio 2015, n. 22-916 e in data 30 marzo
2015, n. 43- 1272, la Giunta regionale del Piemonte ha provveduto alla
definizione dei tetti di spesa provvisori per il primo semestre 2015 per
l'acquisto di prestazioni sanitarie dai privati accreditati;
- dette delibere sono confluite nella deliberazione 6 luglio 2015, n. 67-1716,
la quale, in particolare:
- ha confermato per l'esercizio 2014, come già rilevato, l'articolazione dei
posti letto ed il budget stabiliti per ciascuna e per tutte le strutture sanitarie
pubbliche e private con la d.G.R. n. 46-233/2014;
- ha confermato altresì i contenuti programmatori (in termini di fabbisogno
complessivo di prestazioni del S.S.R., di articolazione di posti letto, di
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attribuzione di budget) delle dd.G.R. n. 1-600/2014 e n. 1-924/2015;
- ha approvato i "criteri generali che costituiscono parametro di riferimento
per la determinazione della dotazione di posti letto" delle singole strutture
e, in base a ciò, alla luce dei verbali di intesa nelle more sottoscritti con gli
operatori privati, ha determinato (nella tabella Allegato A) il numero dei
posti letto di acuzie, post-acuzie e continuità assistenziale a valenza
sanitaria-c.a.v.s. per il 2015- 2017;
- ha approvato (sub tabella B) "il tetto massimo di spesa sostenibile per le
annualità 2015-2016-2017 per la remunerazione delle attività di ricovero e
territoriali, sia a livello regionale che extraregionale, confermando per
l'annualità 2014 il tetto di spesa definito con D.G.R. n. 46-233/2014".
3. Da tutto quanto esposto consegue, come prima conclusione, che il
ricorso risulta improcedibile per la parte relativa al budget 2015-2016-2017,
in quanto nel presente giudizio non è stata impugnata la delibera 6 luglio
2015, n. 67-1716, che rappresenta il provvedimento conclusivo del
procedimento di revisione del piano sanitario, relativamente al suddetto
triennio e in cui, come sopra detto, sono confluite le dd.G.R. n.
1-600/2014, n. 22-916/2015, n. 1-924/2015 e n. 43- 1272/2015.
4. Rimane invece l’interesse alla decisione del ricorso principale n.
1278/2014, nella parte in cui viene impugnata la delibera del 4 agosto 2014
n. 46-223.
Va precisato proprio rispetto al regime di spesa del 2014, che le delibere
impugnate con il ricorso n. 142/2015 e con i relativi motivi aggiunti
(dd.G.R. n. 1-600/2014, n. 22-916 e n. 1-924/2015), non assumono
rilevanza, in quanto le stesse:
- non sono intervenute sul regime transitorio del 2014 (determinato dalla
d.G.R. n. 46-233/2014); - hanno tracciato delle linee di indirizzo di tenore
meramente programmatorio, successivamente concretizzate e implementate
(quanto a determinazione di posti letto e dei tetti di spesa) dalla
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deliberazione del 6 luglio 2015, n. 67-1716, alla luce degli accordi nelle
more raggiunti con le strutture private;
- chiara evidenza della parziale disomogeneità di contenuti tra le delibere
del 19 novembre 2014 e 23 gennaio 2015 (dd.G.R. n. 1-600/2014 e n.
1-924/2015), da un lato, e quella del 6 luglio 2015, n. 67-1716, dall’altro – è
data dal fatto che le prime hanno determinato macro-criteri di
riorganizzazione del sistema sanitario regionale tarati su base regionale e
per bacini territoriali di utenza (attraverso la individuazione del numero
complessivo delle dotazioni di strutture organizzative pubbliche e private,
per disciplina e in relazione ai bacini di utenza, oltre che, relativamente agli
erogatori privati, dei posti letto da assegnare a livello regionale e per
disciplina).
4.2 Si deve al contrario affermare - come seconda conclusione - che la
mancata impugnazione della delibera attuativa del luglio 2015, varata
all’esito di approfondimenti e di interlocuzioni con i privati poi conclusesi,
per alcuni operatori, con la stipula di accordi conciliativi, e recante, quindi,
upresupposti e contenuti almeno in parte innovativi rispetto alla precedente
fase istruttoria - rende carente di interesse il ricorso per la parte relativa alle
delibere programmatorie del 2014 e del 2015 (n. 1-600/2014, n. 22-916 e n.
1-924/2015), atteso che il loro eventuale annullamento non sarebbe idoneo
a determinare l’automatica caducazione del successivo segmento attuativo
della riorganizzazione sanitaria, realizzato, appunto, con la delibera del 6
luglio 2015.
Tale conclusione vale anche per i soggetti, come le strutture ricorrenti, che
non hanno sottoscritto alcun accordo, in quanto la delibera del luglio 2015,
come detto, ha un contenuto innovativo per tutti gli operatori del settore,
rispetto alle statuizioni precedenti.
5. Stante invece l’interesse alla decisione sulla delibera d.G.R. n.
46-233/2014, qui gravata con ricorso principale n. 1278/2014, che ha
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determinato i nuovi tetti di spesa per l’anno 2014, e come detto rispetto
alla quale la delibera del luglio 2015 si pone solo come atto meramente
confermativo, vanno esaminati i motivi di ricorso.
5.1 Nel primo motivo viene lamentata la violazione dell’art 7 L. 241/90, in
quanto la Regione ah adottato la delibera senza alcuna previa
comunicazione di avvio del procedimento: la delibera ha revocato
parzialmente la determinazione dirigenziale n. 481 del 19 maggio 2014,
sospendendo l’efficacia della definizione dei tetti previsti per il 2014-2015 e
revocando i budget, per cui già da questa fase avrebbe dovuto essere
garantita la partecipazione delle strutture sanitarie destinatarie dei nuovi
atti.
Il motivo non può trovare accoglimento, in quanto, trattandosi di un atto
di programmazione sanitaria, che introduce di misure di macroorganizzazione e di razionalizzazione del sistema sanitario, adottato tra
l’altro proprio per recepire i nuovi criteri nazionali, ricorre una ipotesi di
scuola di esclusione della comunicazione di avvio del procedimento.
Dalla stessa delibera si evince che la Regione ha avviato il procedimento di
revisione in attuazione alle linee di indirizzo ministeriali, con l’”obiettivo
dell’allineamento della rete ospedaliera del Piemonte ai parametri e agli
standard previsti dalla normativa statale di riferimento (adempimento
LEA)”.
Pertanto sia la natura vincolata del contenuto del provvedimento, sia la
stessa connotazione di atto generale di programmazione, escludono
l’obbligo di comunicazione di avvio del procedimento.
5.2 Nella seconda censura parte ricorrente lamenta la violazione dell’art 3
L. 241/90, la carenza di istruttoria e di motivazione, nonché il travisamento
dei fatti: sostiene parte ricorrente che la Regione avrebbe giustificato le
scelte sul presupposto di un parere del Ministero della Salute di concerto
con quello dell’Economia in materia di posti letto; tale parere tuttavia
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avrebbe rilevato “criticità nella metodologia” adottata dalla DGR n. 6-5519
del 14.3.2014, per il calcolo dei posti letto, evidenziando che gli standard
dei posti letto stabiliti dal comitato LEA non fanno riferimento agli abitati
pesati. La motivazione del provvedimento nella parte in cui sospende
l’efficacia della DGR 21 maggio 2014, disapplicando i criteri dei tetti di
spesa, è “inesistente”, perché si fonda su un erroneo presupposto, estraneo
alla situazione sulla quale il provvedimento incide.
In ogni caso, anche ipotizzando che i contenuti del parere incidono sulla
determinazione dei budget delle strutture di proprietà della ricorrente, il
profilo di illegittimità persiste, perché dalla delibera gravata non emerge il
nesso logico che collega il suddetto parere alla determinazione assunte in
ordine all’annullamento dei tetti di spesa.
Anche questo motivo non può trovare accoglimento.
Dalla lettura della delibera emergono le ragioni della scelta della revisione
del sistema sanitario: l’obbligo di rientro dal disequilibrio finanziario, il
parere negativo sul criterio di calcolo degli standard dei posti letto, la
necessità di riallineare i parametri introdotti dalla normativa statale.
Al di là delle criticità rilevate dal Ministero della salute sul criterio dei
calcolo dei posti letto, è indubbio che la Regione fosse tenuta ad aggiornare
i fabbisogni assistenziali rideterminando i posti letto, come determinati
nella DRG 28-7588 del 12.5.2014.
L’iter seguito dall’Amministrazione è stato quindi quello di revocare la
delibera del maggio 2014 e di sospendere le delibere in materia di tetti di
spesa (tra cui in particolare la DGR n. 86-7376 del 21.5.2014), (questo
anche con le successive delibere, fino alla approvazione della ridefinizione
della rete ospedaliera), disapplicando gli atti di determinazione del budget.
5.3 La terza censura verte sulla violazione del principio del legittimo
affidamento: la Regione non si sarebbe posta alcun problema sulla
disciplina delle prestazioni medio tempore erogate, né di quelle
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programmate e prenotate, che eccedono i nuovi limiti stabiliti, con
conseguente violazione del principio di legittimo affidamento delle
strutture erogatrici.
Anche questa censura non può essere accolta.
Il profilo dell’affidamento delle strutture accreditate è stato già affrontato
da questo Tribunale, nella sentenza n. 1323/2015, in cui si evidenzia da un
lato che “la rimodulazione autoritativa del rapporto trova la sua fonte in
cogenti disposizioni finanziarie ed organizzative, di natura sia statale che
regionale, già ampiamente note, quantomeno, dal 2014.” Si precisa infatti
che “ la riduzione delle strutture private accreditate, anche per
l’emodinamica, trova la propria origine, per un verso, nella disposizione
statale che aveva imposto, a tutte le Regioni, già dal 2012, il taglio dei posti
letto effettivamente a carico del Servizio Sanitario Regionale (così il più
volte citato art. 15, comma 13, lett. c, del decreto-legge n. 95 del 2012,
convertito in legge n. 135 del 2012) e, per altro verso, nelle prescrizioni cui
la Regione stessa si è trovata assoggettata per effetto del Piano di rientro
dal disavanzo della propria spesa sanitaria, ai sensi dell’art. 2, commi 80 e
83, della legge n. 191 del 2009, prescrizioni che le erano state imposte sin
dalle valutazioni del Tavolo congiunto del luglio 2014. Tali prescrizioni,
peraltro,
trovavano
la
propria
origine
nel
precedente
assetto
dell’organizzazione della rete ospedaliera, quale varato dalla Regione nel
biennio 2012-2013, ed anzi già direttamente discendente dalle misure
dell’Addendum al Piano di rientro approvate nell’aprile del 2011, anche se
poi temporaneamente modificato, in modo non corrispondente ai vincoli
discendenti dal Patto di rientro, nel maggio del 2014.”
5.4 Non miglior sorte può avere l’ultimo motivo, in cui si lamenta la
contraddittorietà della delibera, nella parte cui non vengono modificate le
prestazioni ambulatoriali, ma travolte solo quelle concernenti le prestazioni
di ricovero e di day hospital, ripristinando le previsioni del 2013,
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introducendo il divieto di compensazione tra attività ambulatoriali e attività
di ricovero, ponendo così nel nulla anche gli accordi intervenuti sul punto
con le associazioni di categoria.
In disparte la carenza di interesse a questa censura, dal momento che la
stessa struttura ricorrente eroga servizi ambulatoriali, è tuttavia dirimente il
fatto che il settore ambulatoriale non è stato interessato dal programma di
revisione ospedaliera, trattandosi di ambiti distinti..
Contrariamente a quanto affermato da parte ricorrente inoltre il divieto di
compensazione tra i budget per attività di ricovero e ambulatoriali era già
previsto dalla DGR n. 83-7673 del 21.5.2014, per cui la delibera gravata si
limita solo a riconfermare detto criterio, che trova la propria ratio nella
necessaria correlazione tra il fabbisogno preventivamente rilevato e
l’impegno di spesa assunto per ogni tipologia di servizio.
6. Per tutto quanto esposto, l’eccezione di improcedibilità appare fondata e
meritevole di accoglimento relativamente all’impugnazione delle delibere n.
1-600 del 19 novembre 2014, 19 gennaio 2015 n. 22-916 e n. 1-924 del
23.1.2015.
Va invece respinto il ricorso n. 1278/2014 per quanto attiene
l’impugnazione della delibera n. 46-233 del 4.8.2014.
8. L’esito del giudizio e la complessità delle questioni trattate giustificano
l’integrale compensazione delle spese di lite.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (Sezione Prima)
definitivamente pronunciando sui ricorsi e sui motivi aggiunti in oggetto,
previa loro riunione, respinge il ricorso principale n. 1278/2014; dichiara
improcedibili i motivi aggiunti sul ricorso n. 1278/2014 e il ricorso n.
142/2015 e i relativi motivi aggiunti.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.
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Così deciso in Torino nella camera di consiglio del giorno 29 ottobre 2015
e del giorno 19 novembre 2015, con l'intervento dei magistrati:
Lanfranco Balucani, Presidente
Silvana Bini, Consigliere, Estensore
Ariberto Sabino Limongelli, Primo Referendario
L'ESTENSORE
IL PRESIDENTE
DEPOSITATA IN SEGRETERIA
Il 18/12/2015
IL SEGRETARIO
(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)
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